Parto Pretérmino

Dr. Abel Hooker Hawkins

Incidencia y Prevalencia

Los nacimientos pretérmino constituyen la primera causa de morbi-mortalidad perinatal.

70% de la morbi-mortalidad perinatal son secundarios a prematuridad.

La morbi mortalidad perinatal de los recién nacidos pre término se relaciona de manera

inversa con la edad gestacional y peso al nacer.

Definiciones

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO PARTO PRETÉRMINO INDICADO

Inicio espontáneo de la labor de parto antes

de cumplir las 37 semanas de gestación

Interrupción del embarazo antes de las 37 semanas por causas médicas que afectan a la madre o el neonato.

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO

No recurrente: causas biológicas que conducen a isquemialesión o disrupción en la unión de la decidua

materna conel corión fetal. Se presentan únicamente en la

gestación afectada.

Recurrente: Precoz (< 32 sem) se asocia con acortamiento

cervical presencia de fibronectina fetal en la secreción cervico-vaginal, evidencia clínica o sub

clínica de infección. Tardío (> 32 sem) se asocia a aumento de la contractilidad uterina y aumento de la secreción

materna de estriol de manera similar a lo que ocurre en un parto de término.

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO No recurrente

FACTORES DE RIESGO:Sangrado II trimestre

Anomalías volumen de líquido amniótico

Gestación múltipleDrogodependencia

Traumatismo

Las contracciones prematuras y/o rotura de membranas pueden ser

secundarias a la hemorragia decidual con producción de trombina.

El volumen uterino excesivo provoca actividad uterina

excesiva por aumento en la

formación de uniones comunicantes

receptores de oxitocina y Producción

de prostaglandinas y colagenasas

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO Recurrente

FACTORES DE RIESGO:Parto pre término previo

(< 32 sem) Afroamericanas

ITUAcortamiento longitud

cervical(bajo el décimo percentil)Fibronectina fetal (+) en secreción cervico vaginal

Comparación de factores de riesgo para el parto pre término espontáneo e indicado

Parto pre término espontáneo Parto pre término indicado

Parto prematuro previo (4)

Sangrado II trimestre (2)

Infección tracto urinario (2)

Raza negra (2) Bajo peso previo a

embarazo (2) Menor 18 años (2) Tabaquismo (1,5) Contracciones

frecuentes (1,5)

Anomalías Müllerianas (7)

Proteinuria (5) Hipertensión (4) Óbito previo (3,5) Enfermedad pulmonar

(2,5) Mayor 30 años (2,4) Bacteriuria (2)

( ) : riesgos relativos

Antecedentes obstétricos y parto pre término recurrente

Un parto pre término previo aumenta el riesgo, a mayor número de partos pre

término aumenta más el riesgo.La edad gestacional del último parto

pretérmino predice mejor el riesgo.Cuanto mas prematuro el parto previo

mayor riesgo en embarazo actual.

Parto pre término previo aumenta el riesgo

Raza materna y parto pre término recurrente

Mujeres afroamericanas tienen el doble de riesgo con respecto a otras razas.

Tasa de parto prematuro disminuye conforme mejora nivel educativo de la

madre.Mayor prevalencia de infecciones vaginales

en población negra podría favorecer el riesgo.

Mujeres negras tienen mayor riesgo

Infección y parto pre término recurrente

Se ha relacionado: ureoplasma, mycoplasma, clamydia, tricomonas, E.Choli, estreptococo del

grupo B, y anaerobios (bacteroides, mobiluncus).Relación entre infección clínica y corioamnioitis aumenta conforme disminuye la edad gestacional

en la que se produce el parto (30-32 sem)

Controversia en cuanto al tratamiento antibiótico y disminución o no del riesgo de parto prematuro

Infecciones vaginales aumentan riesgo

Longitud cervical y parto pre término recurrente

Variable biológica más relacionada con parto pre término recurrente.

Relación inversa entre longitud cervical y riesgo de parto pre término.

A menor longitud cervical mayor riesgo de parto pre término.

La longitud cervical es un indicador de competencia cervical.

Acortamiento cervical predice riesgo de parto pre término

Fibronectina y parto pre término recurrente

La fibronectina es una proteína de matriz extracelular que funciona como

“pegamento que une las membranas fetales a la decidua uterina subyacente”

Normalmente se encuentra en la secresión cervico vaginal antes de la semana 20-22 y de

nuevo al final del embarazo. No se encuentra entre las semanas 23 y 37. Fibronectina presente entre 23 y 37 sem se asocia con disrupción deciduocorial y vaginosis bacteriana por lo que predice riesgo de parto

pretérmino.

Vías patogénicas del parto prematuro

Intervenciones para prevenir el parto pre término

Educación a las mujeres con riesgo sobre los signos y síntomas del parto prematuro.

Asistencia social y mejora del acceso a los cuidados prenatales

Cerclaje profiláctico en mujeres con parto pre término previo

Medicación profiláctica

Reposo en cama y modificación de actividad físico

Evaluación clínica de las pacientes con posible trabajo de parto prematuro

Signos a síntomas de trabajo prematuro: contracciones, sangrado,

secreción vaginal

Examen físico general: temperatura,

PA, FC, FCF

Exploración con espéculo estéril:

patrón helecho, cultivos

Examen ecográfico: Placenta, ILA, PFE,

bienestar fetal

Tacto vaginal: D>3 cm B≥ 80% hace el

DX

D>2 cm B≥ 80% monitorizar dinámica uterina

y revalorar. Longitud cervical:

< 20 mm + DU hace el DX

20-30 mm + DU probable APP

> 30 mm improbable APP Si cumple con criterios

de APP se debe iniciar tocólisis solo si existe

indicación

Tratamiento del trabajo de parto prematuro: finalidad y eficacia del

tratamiento

El objetivo del tratamiento es el parto de un recién nacido que no tenga las secuelasde la prematuridad.

Se debe intentar prolongar el embarazo hasta 32-34-36-37 semanas.

La mayoría de los estudios indican que los tocolíticos no previenen el parto prematuroPero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas lo que permite hacer algunas

intervenciones importantes

Traslado de la gestante a un hospital que ofrezca soporte neonatal adecuadoProfilaxis antibiótica de la infección neonatal por estreptococo del grupo BAdministración de corticoesteroides para reducir riesgo de: Síndrome de

Dificultad Respiratoria, Hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro

Elección de un agente tocolítico

Son razonablemente seguros si se utilizan bajo ciertos protocolos

Sulfato de MagnesioEs un fármaco seguro con efecto tocolítico limitado.

Se puede usar si el diagnóstico detrabajo prematuro es precoz

y dudoso y si otros tratamientosestán contraindicados

IndometacinaTocolítico eficaz

bien tolerado por la pacienteSe debe utilizar por períodos cortosy antes de las 32 semanas por el riesgo para el feto luego de este

período.

B-miméticosRitodrine es el único autorizado por la FDA

Terbutalina se administra en inyección subcutánea unaÚnica vez para trasladar a las pacientes.

Tratamiento oral o subcutáneo prolongado no ha demostrado beneficios

Bloqueadores canal de calcioBaja incidencia de efectos

secundarios maternos.Seguro en humanos

Actualmentees medicamento de

elección en muchos centros.

SULFATO DEMAGNESIO

INDOMETACINA

B-MIMÉTICOS

ConclusionesSolo podrá llevarse a cabo la prevención

cuando se conozcan los factores subyacentes.

La prematuridad es la causa aislada más importante de morbimortalidad perinatalEl parto prematuro espontáneo es un síndrome en el cual múltiples factores de

riesgo interactúan a través de la lesión del interfaz materno fetal.

ConclusionesEl parto prematuro se puede iniciar por la

presencia de infección, isquemia, hemorragia, distención uterina o ciertos

factores endocrinos.Los principales factores de riesgo son: antecedente de parto prematuro previo, gestación múltiple, sangrado II trimestre,

IMC bajo. Esto explica solo 50% de los partos prematuros.

PREGUNTAS