NEUROINTERVENCIONISMO EN EL CDIGO ICTUS

NEUROINTERVENCIONISMO EN EL CDIGO ICTUSAlicia Alonso JimnezR 2 de NeurologaRotacin en Hospital Universitario Marqus de Valdecilla

Cdigo IctusCriterios de inclusin: 1.7)Fibrinolisis ineficaz y ventana teraputica abiertaAcceso vascular adecuado.

Fibrinolisis no necesaria para iniciar trombectoma

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Dispositivos

Solitaire / PresetPenumbraCanaliza a. Fem.5

Tras la intervencinBox de U. De IctusControl ctes y situacin neurolgEvitar sd. De reperfusinMantener introductor6CASOS CLNICOSCASO 1Mujer 58 aos. Fumadora 10 cigarrillos/da

Enferdad actual: Sobre las 20.30 presenta cada al suelo, con debilidad de miembros derechos e imposibilidad para emitir lenguaje.

E. Neurolgica: Mirada desviada a la izda, mutismo, no (21:50)obedece rdenes, hemiplejia, anestesia y Babinski dcho. NIHSS 18.

Analtica: Normal. ECG: FA a 86lpm

Sospecha: Ictus isqumico ACM izquierda completa Cdigo IctusCumple criterios clnicos y cronolgicos, con lo que se activa cdigo ictus. 8Tcnicas de ImagenTAC basal: Normal

AngioTC: Defecto de replecin de 7,7 mm en bifurcacin de la ACM izquierda en relacin con trombo en esta localizacin.

Perfusin: Mismatch significativo en territorio ACM izquierda.

MISMATCH: En los mapas del TC de perfusin: TTM aumentado, FSC: disminudo. VSC: Conservado.9Cdigo Ictus!Se inicia FIBRINOLISIS IV (a los 105min del comienzo de la clnica)

Se contacta con el equipo intervencionista de guardia: Neurorradilogo intervencionistaEnfermera Residentes rotantes frikis

A su llegada la paciente ha mejorado ligeramente:Mirada centradaLenguaje incomprensible Arteriografa

Rama superior de la bifurcacin de la ACM izda, Embolismo en arteria calloso-marginal izda. 11Trombectoma

Catter en cartida. Microcateter en bifurcacin. 12Trombectoma

Preset en posicin. Vista lat: permeabilizar la rama sup de ACM13

Tras tratamientoPretratamientoA la izda: tras tto. A la dcha: pre-ttoAdems de la repermeabilizacin de la ACM, se observa un desplazamiento distal en el mbolo de la ACA. 14Evolucin de la paciente

AsintomticaAl da siguiente de la intervencin: asintomtica. Se confirma el origen cardioemblico y se inicia anticoagulacin oral. 15CASO 2Mujer 52 aos

Antecedentes personales:HTA, DL, FumadoraTratamiento: Valsartan/hidroclorotiazida, atorvastatina

Enfermedad actual: Despierta a las 5.00 am con mareo con giro de objetos, inestabilidad (precisa de ayuda para ir al bao) nauseas y vmitos. Vuelve a dormirse y despierta a las 11.00 con la misma sensacin y hormigueo en extremidades izdas.CASO 2E. General: soplo sistlico en foco artico

E. Neurolgica: Disartria, desviacin ocular izda, facial izdo, hemiparesia izda, hemihipoestesia izda, babinski izdo, dismetra con miembro superior izdo.

Analtica y ECG: normal

Sospecha: Infarto en territorio vrtebro-basilar Cdigo IctusClnica compatible con infarto en territorio posterior, que adems es fluctuante, con lo que se activa cdigo ictus.

SI ESTA PACIENTE HUBIERA ESTADO EN SALAMANCA17Tcnicas de imagenTC basal: Sin signos de isquemia ni hemorragia aguda.

AngioTC: oclusin de la arteria basilar proximal, con trombo de unos 13mm que se extiende por ambas arterias vertebrales. Vertebral derecha hipoplsica. Estenosis distal de la vertebral izquierda.

Perfusin: alteracin en el mapa de flujo y tiempo de trnsito medio en la regin caudal de ambos hemisferios cerebelosos. El mapa de volumen est conservado18Cdigo Ictus!

Se inicia fibrinolisis IV y se comenta el caso con los radilogos neurointervencionistasSe inicia fibrinolisis IV y se comenta el caso con los radilogos neurointervencionistas, decidindose la realizacin de trombectoma mecnica.

19Arteriografa

bajo vigilancia anestsica y con puncin retrgrada de la arteria femoral comn del lado derecho, se realiza cateterismo selectivo de arteria vertebral izquierdavisualizndose estenosis significativa en el origen de V4 previo a la arteria cerebelosa posteroinferior de este lado.Defecto de replecin en tronco basilar. 20Trombectoma

Se realizan dos pases con dispositivo tipo prest 4 x 20 con completa recanalizacin.21Trombectoma

Sin embargo, en una serie de control realizada al finalizar el proceso, se observ una reoclusin a nivel de la vertebral izquierda. El radilogo realiz cateterismo de la ACI derecha, observando la permeabilidad de la A. Basilar, y que por tanto se trata de una oclusin de la estenosis.

22Angioplastia

Se hace progresar microgua sobre punto estentico y con baln Gateway 2x15mm se realizaATP con buen resultado.23Angioplastia

Este es el baln en posicin. La segunda imagen corresponde a una serie simultnea en ACI derecha y AV izda, donde se observa la permeabilidad completa. 24Evolucin de la pacienteAsintomtica

Ingreso programado para angioplastia con colocacin de STENT intracraneal

Tratamiento: adiro, clopidogrel, atorvastatina 80mg

La paciente evolucion favorablemente encontrndose asintomtica al alta. Una semana despus la paciente ingres de forma programada para colocacin de STENT intracraneal a nivel de la estenosis. Se dio de alta con doble antiagregacin y estatinas a dosis altas. 25Angioplastia con STENT

Imgenes de la colocacin del stent: La primera es previa y la segunda con el stent en posicin. 26Qu dicen los artculos?No hay evidencia cientfica que demuestre superioridad de la trombectoma frente a la fibrinolisis IV

Estudios muy controvertidos

Desarrollo tecnolgico y mejora de la destreza de los profesionales

Endovascular treatment for acute ischemic stroke--still unproven.Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B.N Engl J Med 2013; 368:952-955

Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for StrokeJoseph P. Broderick, M.D et al.N Engl J Med 2013; 368:893-903En el momento actual todava no hay evidencia cientfica que muestre superioridad de la trombectoma mecnica frente a la fibrinolisis intravenosa. Los estudios publicados comparan el tratamiento fibrinoltico IV frente a fibrinolisis + trombectoma. Sin embargo han sido muy criticados Por un lado, no han sido aleatorizados correctamente, por otra parte, el grupo de trombectoma siempre parta de la desventaja de comenzar el procedimiento con ms tiempo de evolucin de isquemia, ya que previamente a la intervencin se administraba fibrinoltico. Adems, se tratan de estudios llevados a cabo durante varios aos: aos en los que la tecnologa ha evolucionado rpido, apareciendo nuevos dispositivos que han demostrado superioridad a los previos. As mismo, la habilidad de los profesionales tambin se ha ido incrementando. Todo esto confiere a dichos estudios una dudosa credibilidad.

IGUALDAD DE CONDICIONES

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ReflexionesDicho todo esto, Me gustara comentaros un poco lo que esta rotacin me ha hecho pensar. Los mdicos muchas veces infravaloramos nuestro trabajo, y comentamos que no curamos a nadie, que solo cronificamos las enfermedades y atiborramos a los pacientes con tantas pastillas. Pues bien, esto es de las cosas q salva vidas. Cuando ves a alguien entrar al hospital hemipljico y afsico y le ves salir al da siguiente andando, esto te hace pensar. Y cuando no lo ves una vez, sino en una gran mayora de casos, os aseguro que da muchsima rabia comparar con otros centros en los que no realizamos este tipo de intervenciones. Creo que todos tenemos el deber moral de trabajar para conseguir desarrollar estas tcnicas en nuestro hospital, y as conseguir la mejor atencin para nuestros pacientes, no solo alargndoles la vida, sino manteniendo su calidad previa. 28Los protagonistas

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Muchas gracias