Criterios de

Activación

Código

Ictus.

Revisión

ACVA

Dras V.Blesa/R.Sorando. Servicio de Urgencias Dra.M.Bosca. Servicio de Neurologia

El término ictus o enfermedades cerebrovasculares hace referencia a cualquier trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede ser consecuencia de la interrupción de flujo sanguíneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral).

DEFINICIÓN ICTUS:

Incidencia: 100-200 casos/100.000 hab/año.

Mortalidad elevada:

15-20% a los tres meses

Segunda causa de mortalidad

Primera en mujeres y tercera en varones

Primera causa de discapacidad en el adulto.

Al año <50% son independientes

IMPORTANCIA:

85% 15%

Isquemico Hemorragico

MANEJO EN URGENCIAS

• En fase hiperaguda el paciente debe permanecer en reposo con

el cabecero de la cama 30-45 grados

•Vía periférica en brazo no parético con SF 0.9% (nunca glucosado)

•Retirar prótesis dentales si fuera necesario

•Control de constantes vitales (TA, FC, FR, Tª, SaO2) y GD

• TA>220/120: Labetalol 20mg iv, SatO2 <92%: O2

•Analítica (hemograma, bioquimica, coagulación), indicar codigo ictus.

•ECG.

•Anamnesis: hora de inicio, ttos concomitantes y antec patológicos, situación actual

•Exploración física: NIHSS y peso

•AngioTAC cerebral urgente (aviso telefónico a radiólogo: tel, envio imágenes a PACS de H. la Fe).

Si cumple criterios CÓDIGO ICTUS llamar al Neurólogo de guardia de H.la Fe.

Informe del resultado al Neurólogo de guardia del H. la Fe, quien decidirá estrategia (fibrinolisis iv mediante teleictus +/- Trombectomia mecánica).

Aviso telefónico a CICU (112) para traslado con SVB.

No administrar AAS ni hipotensores sublinguales, ni tampoco realizar punciones arteriales ni sondaje vesical.

Realizar informe de alta de urgencias breve, indicando hora de inicio, signos viatales y pruebas complementarias efectuadas. Diagnostico CODIGO ICTUS. Destino: TRASLADO A OTRO CENTRO.

Rellenar la Hoja de Registro del Código Ictus (?)

MANEJO EN URGENCIAS

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

La deshidratación o la malnutrición pueden elentecer la recuperación tras un ictus

Administrar:

Aporte de 2000ml/24 horas de Suero salino isotónico

NUNCA GLUCOSADO AL 5%

Dieta absoluta 24h

GLUCEMIA

<60mg/dl: glucosa IV

>150mg/dl: insulina iv

CASOS CLINICOS

Paciente varón de 65 años que acude al SUH por ACVA. Presenta NIHSS 6 Tiempo de evolución: 12 horas TA: 210/110mmHg

Paciente varón de 65 años que acude al SUH por ACVA. Presenta NIHSS 6 Tiempo de evolución: 2 horas TA: 210/110mmHg

Paciente varón de 65 años que acude al SUH por ACVA: NIHSS 6 Tiempo de evolución: 2 horas TA: 210/110mmHg En TAC cerebral urgente : HIC

CONTROL TENSIÓN ARTERIAL (TA) Pacientes no candidatos a terapia de reperfusión: Se recomienda permitir una hipertensión arterial moderada Limite: TAS > 220mmHg o TAD > 120mmHG Pacientes que superen estos valores se debe intentar reducir la TA en un 15% las primeras 24 h tras el ictus. EXCEPCIONES:

• Disección aórtica • IMA • ICC • Emergencia hipertensiva

Si el paciente toma tratamiento antihipertensivo previamente se recomienda interrumpir temporalmente o reducir la dosis.

FÁRMACOS PRIMERA ELECCIÓN (preferiblemente utilizaremos la VO, evitaremos via SL) 1. Labetalol dosis inicial 50mg (ancianos) 100mg (adultos jóvenes) cada 12 horas. Dosis máxima 400mg cada 12 horas. 2. IECAS (captopril 25-50mg o enalapril 5-20mg)

La utilización de antihipertensivo IV se utilizan en caso que NO puede utilizarse VO y/o existe una emergencia hipertensiva.

LABETALOL (dos alternativas):

1. Bolos de 10-20mg en 1-2 minutos, repetible cada 20min. Si se necesitasen más de 3 bolos de 20mg, puede iniciarse la siguiente pauta:

- Labetalol 100mg en 100ml de suero fisiologico en 30min/6-8 horas

2. Infusión comenzar con 2mg/min (máx 10mg/min). Dosis máxima total 300-400mg

CONTRAINDICACIÓN LABETALOL: URAPIDILO

1. Se inicia con 10-50mg (se recomienda 25mg) iv en bolus lento repetible a los 5 min, si no hay control se pone perfusión de mantenimiento de 4-8mg/h IV.

ALTERNATIVA A LOS PREVIOS, NICARDIPINO: 1. Se inicia perfusión a 5 mg/h iv, aumentando 2.5 mg/h cada 5–15 minutos, máximo 15 mg/h; ajustar dosis cuando se alcance TA deseada.

Pacientes con ictus isquémico agudo candidatos a terapia de reperfusión:

*Previo al tratamiento con rtPA iv si TA >185/110 mm Hg: -Labetalol 10–20 mg iv en 1–2 minutos, repetible 1 vez; o -Nicardipino iv según pauta comentada previamente. -Si no se consigue mantener la TA debajo de 185/110 mm Hg, no adminstrar rtPA. *Tratamiento de la TA durante y tras el tratamiento con rtPA para mantener la TA <180/105 mm Hg: Monitorizar la TA cada 15 minutos las primeras 2 horas desde el inicio del tto con rtPA, luego cada 30 minutos durante 6 horas, y luego cada hora durante 16 horas. Si la TA>180/105 mm Hg: -Labetalol 10 mg iv seguido de infusión iv contínua a 2–8 mg/min; o -Nicardipino iv según pauta comentada previamente. -Si la TA no se controla o la TAD>140mm Hg, considerar nitroprusiato sódico.

NITROPRUSIATO SÓDICO: En caso de que los anteriores no consigan controlar las cifras de TA o estén contraindicados. 1. Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mg/Kg/min). 2. Aumentar 5 ml/h (10mg/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140. 3. Dosis máxima de 333ml/h (10 mg/Kg/min). 4. Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiato sódico y vigilar la hipotensión arterial. 5. Tras conseguir el control de la TA continuar con Labetalol o Urapidilo.

ANTIAGREGACIÓN

Ha demostrado ser eficaz en la prevención primaria y secundaria del mismo. Indicaciones: • AIT de cualquier etiología excepto la cardioembólica. •Ictus isquémico aterotrombótico, lacunar o indeterminado, o ictus cardioembólico en la fase aguda, antes de instaurar de forma segura la anticoagulación.

Tiempos: • Inmediatamente tras diagnosticar un evento isquémico no sugestivo de ser tratado de urgencia (trombolisis intravenosa y/o intrarterial). •24-48 horas después del tratamiento fibrinolitico de un evento isquémico, siempre tras realizar TC Cerebral de control.

El tratamiento de urgencia de un evento isquémico es la TROMBOLISIS !!!

Fármacos: • AAS: - Indicación: Antiagregante de elección. - Dosis: Entre 100-300 mg/día. Dosis de carga inicial de 300mg.

• Clopidogrel: - Indicación: Intolerancia, contraindicación o tratamiento previo con AAS. - Dosis: Carga 300 mg para posteriormente pasar a 75 mg/día. • Trifusal: - Indicación: Alternativa a AAS en pacientes con intolerancia gástrica a HTA mal controlada. - Dosis: 600mg/día o mejor 300mg/12horas. • AAS + Clopidogrel: - Indicación: Indicación cardiológica: stent coronario durante el primer año. Angioplastia y stent carotídeo durante 1-3 meses. Ictus por estenosis intracraneal demostrada (90 días). Ictus menor/AIT de repetición (90 días) - Dosis: 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel diarios.

ANTICOAGULACIÓN Paciente varón de 65 años que acude a PU por ACVA, presenta: NIHSS 6 Tiempo de evolución: 12 horas Ta: 210/110mmHg Se desactiva el código ictus. En el ECG aparece una FA no conocida…… Anticoagulación al ingreso????

¡¡¡SIEMPRE TAC PREVIO!!!

ANTICOAGULACIÓN •No se recomienda iniciar la ACO urgente para el tratamiento del ictus agudo con el objetivo de prevenir una recurrencia precoz, detener el empeoramiento neurológico o mejorar el pronostico a largo plazo (Clase III Nivel de evidencia A). •No se recomienda mantener la ACO en la fase aguda del ictus moderado o severo debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales (Clase III Nivel de evidencia A)

Indicaciones de ACO •FA no valvular Según la evidencia disponible las principales guías recomiendan un ACOD en lugar de Sintrom debido a su beneficio clínico neto. En nuestro entorno debemos seguir normativa de la Agencia Valenciana de Salud que restringe la financiación a la siguiente serie de indicaciones:

Criterios recomendados para el uso de los ACOD en la FAnv: (debe cumplir al menos uno) • Antecedentes de ictus hemorrágico, en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico. • Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC. Se define riesgo elevado de hemorragia intracraneal como la combinación de HAS-BLED > 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III/IV y/o microsangrados corticales múltiples. • Pacientes en tratamiento con Sintrom que sufren episodios tromboembólicos o hemorrágicos graves a pesar de un buen control INR. • Mal control de INR asegurando su evidencia del cumplimiento. • Contraindicación, alergia o intolerancia a los antagonistas de la vitamina K. • Imposibilidad para el seguimiento del INR.

En la fase aguda del ictus, aunque sin la suficiente evidencia, por consenso se anticoagula en las siguientes indicaciones:

• AIT de repetición a pesar de tratamiento antiagregante correcto. • Infarto cerebral progresivo de territorio vertebrobasilar. • Infartos cerebrales por trombosis de los senos venosos intracraneales. • Infartos cerebrales por disección carotídea o vertebral.

¿Cuánto esperamos para introducir la ANTICOAGULACIÓN?

•Entre el 4º y 7º día tras el ictus, previo TAC para descartar transformación hemorrágica. •En ictus extensos, demorar al menos 15 días •Precozmente en AIT o ictus minor. •Si transformación hemorrágica o hematoma intracraneal que mantengan la indicación de ACO, retrasarla al menos 2-4 semanas.