ICTUS AGUDO: ICTUS AGUDO: Conceptos y manejoConceptos y manejo

Dr Eugeni Fernández, Dra Eva Mª Calvo

ABS Canet de Mar

Diciembre 2013

Alteración brusca, transitoria o permanente, de la circulación

cerebral en una zona de parénquima encefálico

2ª a una alteración de los vasos sanguíneos que lo irrigan

¿QUE ES UN ICTUS?

EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA SOCIOSANITARIOSOCIOSANITARIO

• Primera causa mortalidad y discapacidad en ♀ > 65 y ♂ > 75 años, y la segunda de demencia

• Incidencia 200-500/100.000 habitantes entre 45 y 84 años

• 12000 ingresos por enfermedad vascular cerebral en Cataluña

Después del ictus:

• 22% imposibilidad caminar, 30-50% dependencia, 12-18% afasia, 30% depresión

• Gastos directos: 5324 € por paciente durante el primer año (1996)

Clasificación

ICTUS ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

ISQUÉMICO HEMORRÁGICO

85%

15%15%

ICTUS ISQUÉMICOICTUS ISQUÉMICO

ICTUS HEMORRÁGICOICTUS HEMORRÁGICO

ICTUS ISQUÉMICO

INFARTO CEREBRAL

-Infarto establecido por oclusión permanente

-Clínica en función de la arteria afectada

- Duración < 1 hora

- Sin lesión cerebral en RM/TC

Situación de riesgo,

alta probabilidad de recurrencia (5-10% en la primera semana)

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ICTUS HEMORRÁGICO

Hemorragia intracerebral

H. subaracnoidea

H. subdural

H. epidural

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Atención inmediata: TA, FC, ECG, glicemia

• Determinar la hora del inicio (posibilidades de tratamiento)

• Evaluar la intensidad del déficit: Escala

• Localización topográfica

ESCALAS NEUROLÓGICAS

NIHSS 0 sin sintomas / 1-4 ictus minor / 5-10 ictus moderado />11 ictus grave

ESCALA CINCINATIDebilidad facial / Caida de un brazo / Alteración del habla

RANKIN (estado funcional)0 sin limitaciones / 1-2 independiente/ 3-5 dependiente / 6 muerte

ESCALAS NEUROLÓGICAS

Semiologia cortical

Afasia

Negligencia

Hemianopsia homónima

Deficit motor y/o sensitivo contralateral

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Hemiparesia pura

Síndrome sensitivo puro

Síndrome sensitivomotor

Hemiparesia-ataxia

Disartria-mano torpe

LACUNARES

Hemianopsia homónima

Disfunción cerebelosa

Semiología de tronco cerebral

TERRITORIO POSTERIOR

Alteraciones visuales

(hemianopsia)

Vértigo Náuseas-Vómitos

Ataxia

Alteraciones oculomotoras

Pares craneales Vigilia

NEUROIMAGEN: TC CRANEAL

ISQUÉMICOISQUÉMICO HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO

Manejo Urgencias

TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO

El manejo de los pacientes con ictus agudo ha cambiado en los últimos años gracias a la aprobación del

tratamiento trombolítico

Manejo hiperagudo:

Traslado inmediato a 3er nivel (061).

No medicalizado

El mantenimento estricto de la situación hemodinámica adecuada evita la progresión del infarto cerebral durante los primeros días

• Control de la glucemia

• Tratamiento de la hipertermia

• Manejo adecuado de la presión arterial

• Tratamiento de la hipoxemia

• Tratamiento de la hipertensión intracraneal

• Prevención complicaciones médicas

(disfagia, trombosis venosa, infecciones, edema...)

MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO

Tratamiento. Medidas generales

• En general, SIEMPRE derivación a hospital (también AIT)• Via periférica. Si fluidoterapia, NO SOLUCIONES

GLUCOSADAS• Constantes / 6h, incluida glicemia• O2 si Sat O2 < 90%• Tª > 37.5 paracetamol vo o iv• Glicemia > 150, iniciar pauta de insulina rápida• NO dar AAS, sin TC

Correcto manejo de TA:

• TRATAR SOLO si TAS > 220 O TAD >120

- 2 tomas separadas 15 minutos

- (TAS > 185 o TAD > 105 en: hemorragia cerebral, tto trombolítico, disección de aorta, IAM, fallo cardiaco o renal,encefalopatia hipertensiva)

• NUNCA VIA SUBLINGUAL

•Si tenemos que tratar captopril ORAL

• Tto de elección: Labetalol iv (NO vasodilatación cerebral, aumento PIC, alteración autorregulación cerebral), bolo (10-20 mg en 1-2 minutos y repetir cada 10-20 minutos hasta respuesta) o en perfusión (2 mg/min, aumentar hasta respuesta satisfactoria o max. 10mg/min). Dosis máxima total 300-400 mg/día

• Si no respuesta actualmente Urapidilo (Nitroprusiato en UVI)

Tratamiento anticoagulante

SIEMPRE TAC PREVIO

Indicaciones:– AIT con fuente cardiaca de embolos

– AVC establecido con fuente cardiaca de émbolos (Si datos de TAC o exploración sugestivos gran tamaño, diferida > 72 h.)

– AIT de repetición en paciente ya antiagregado

– Infarto cerebral progresivo territorio posterior

– Infarto por trombosis venosa

– Infarto por disección carotidea o vertebral

– ¿Ictus progresivo?

Heparina sódica en perfusión continua. Inicio 400 UI/kg/día. Ajuste cada 6h. Según TTPA. Objetivo TTPA 1.5-3 valor control

Paso a anticoagulación oral a partir de las 48 h.

• Tratamiento antiagregante

Indicaciones:– AIT o ictus isquémico sin evidencia de

cardiopatía emboligena– AVC cardioembólico con signos clínicos de

infarto extenso

AAS 300. Si contraindicación o fracaso de esta, clopidogrel 75

Manejo Tercer nivel

INGRESO EN UNIDADES DE ICTUS

El ingreso de los pacientes en Unidades de Ictus ha demostrado

mejorar el pronóstico funcional

Tiempo después del ictus (semanas)

1 2 3 4 6 12 16 26 52

Mor

talid

ad %

10%

20%

Sala general

Unidad de Ictus

La diferencia se establece a partir de la 1ª semana

BENEFICIO DE LAS UNIDADES DE ICTUS

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

• ÚNICO TTO “CURATIVO” EN FASE AGUDA< 3 horas de inicio ictus (Cuanto más precoz mejor) rtPA 0.9 mg/kg

(Max. 100) iv• Contraindicado:

– Hemorragia en TC– Ictus o TCE 3 meses antes– Cirugia mayor 14 días antes– Hª hemorragia intracraneal o subaracnoidea– Hemorragia GI o urinaria 21 días antes– Punciones arteriales donde no posible compresión 7 días

antes– Convulsiones al inicio de ictus– Tto con anticoagulantes orales (o INR > 1.4 otras causas)– TTPA alargado si heparina 48 h. antes– Plaquetas < 100000

• No anticoagulación o antiagregación hasta 24 h. después

TRATAMIENTO COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

HTIC– Sospecha si:

• Disminución del nivel de conciencia• Vómitos• Midriasis pupilar uni o bilateral sin respuesta a la luz• Ausencia de reflejo corneal

– Infartos extensos, habitualmente entre 3er y 5º día– Manejo:

• Reposo a 30º• Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipertermia, estimulos externos,

soluciones hipoosmolares, hipo o hipertensión• TAC cerebral urgente (Descartar hidrocefalia)• Farmaco: Manitol 20%, 125 ml/6h a pasr en 30’. No más de 5 días• Otros ttos (hiperventilación, relajantes musculares, coma barbitúrico,

…) en UCI• No útiles corticoides

Crisis epilépticas:

• No antiepilépticos parenterales en crisis única

• Descartar metabolopatías y fármacos

• Si crisis recurrente: Valproato iv. Si CI (alergia, hepatopatía grave) fenitoina iv.

• En status epiléptico (crisis más de 30’ o 2 crisis sin recuperación de conciencia entre ellas)

- Diazepam 10 mg. iv en bolo lento.

- Si a los 10’ no cede repetir diazepam e iniciar fenitoina iv bajo monitorización cardiaca. Si CI fenitoina (alergia, hipotensión, arritmia) valproato iv

- Si no cede, intubación y traslado UCI

• Ventana terapéutica estrecha (3 horas): 4-8% de pacientes

• Recanalización arterial completa 30% / parcial 40%

• Complicaciones hemorrágicas

• Pacientes excluidos por riesgo hemorrágico

• Pacientes excluidos por > 80 años

Sistemas de aviso y traslado urgente: CODIGO ICTUS

Trombolisis intraarterial

Trombolisis según criterios de RM

Sonotrombolisis

Nuevos fármacos o asociaciones

LIMITACIONES TROMBOLISIS ev

SELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIASELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIA

DIFUSIÓN

MISMATCHMISMATCH

RM MAGNÉTICA MULTIMODAL

PERFUSIÓN

Infusión del trombolítico a nivel local mediante técnicas intervencionistas

TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

Situaciones de contraindicación de trombolisis con rtPA: anticoagulación, plaquetas, cirugia o hemorragias recientes,…

Extracción del trombo de los vasos intracraneales mediante dispositivos mecánicos.

TROMBOLISIS MECÁNICA

MERCI trial. Stroke 2005

TERAPIAS DE REPERFUSIÓN

¿Tiempo desde inicio síntomas?

6-8h4.5-6h< 4.5 h >8h

CIRCUITO CÓDIGO ICTUS

PACIENTE ICTUSPACIENTE ICTUS

CIRCUITO CODIGO ICTUS

ATENCIÓN PRIMARIA LLAMADA 061 HOSPITAL

COMARCAL

TRASLADO HOSPITAL

REFERENCIAGermans Trias i PujolHospitalUnitat d’ictus

Germans Trias i PujolHospitalUnitat d’ictus

LLAMADA 061ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITAL

COMARCAL

Deficit neurológico permanente

Menos de 6 horas de evolución

Edad ≤ 80 años

Calidad de vida aceptable (Rankin <3)

CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS

• Coma

• Tratamiento con anticoagulantes orales

• Crisis epiléptica al inicio ictus

• Cirugia reciente (15 días) o hemorragia cerebral previa

(Si duda, hablar con neurólogo de guardia)

Criterios de exclusión:

OBJETIVOS Código IctusOBJETIVOS Código Ictus

1.Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el

acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado

2. Incrementar el número de pacientes con infarto

cerebral tratados con trombolisis

3. Incrementar el número de pacientes que accedan a

cuidados semi-intensivos en una Unidad de Ictus

agudos

Capacitación específica del 061• Coordinación por áreas de población• Selección de centros y alerta al equipo de ictus• Acortar los tiempos de intervención

1. Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento

especializado

Sistemas de transporte de emergencias quegaranticen el traslado inmediato (The Stroke Chain)

• Atención urgente por neurólogos (Equipo de Ictus)• Neurólogo de guardia 24 horas:Experiencia en el tratamiento del ictus y en el diagnóstico ultrasonográfico y de neuroimagen• Coordinación con los Servicios de Urgencias y Radiología: protocolización de actuaciones

2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con

trombolisis

Criterios de tratamiento con t-PA

1. Horario conocido

2. Tiempo desde el inicio < 3 horas

3. Edad 18 – 85 años

4. Buena calidad de vida (independencia)

5. No tratamiento anticoagulante (Sintrom)

6. No trastornos hemorrágicos < 3 meses

7. Localizar a un familiar/responsable

¿Y DESPUES QUÉ?

Estudio etiológico:

-Vascular: DTSA, angioRMN,…

-Cardiaco: ETT, ECG-Holter, ETE

-Estudios analíticos: Trombofilia, antifosfolipidos,…

Tratamiento preventivo adecuado según etiologia:

-Cardioembólico, estados protromboticos => Anticoagulación

-Resto => Antiagregación (AAS, clopidogrel, triflusal, dipiridamol)

-Estenosis carotidea > 70% sintomatica => Endarterectomia o terapia endovascular

Tratamiento rehabilitador: Fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional

Soporte socio-sanitario

GraciasGracias