CÓDIGO ICTUS Y EL PAPEL DE ATENCIÓN PRIMARIA

M. PILAR ROCA. TUTORA MFYC

MA. EUGENIA CAPRILES R4 MFYC

CS: REPÚBLICA ARGENTINA

DEPARTAMENTO CLÍNICO-MALVARROSA

ICTUS

Segunda causa de muerte global en España.

Primera causa de muerte en mujeres.

Primera causa de discapacidad del adulto .

Causa más frecuente de hospitalización neurológica.

Tasa de incidencia global: 132-187 casos/100.000.

Prevalencia en España en mayores de 70 años: 7,3% en varones y 5,6% en mujeres.

Prevalencia del AIT entre los mayores de 65 años: 2%.

ECV AGUDA O ICTUS

• Déficit neurológico (DN) encefálico agudo secundario a un trastorno circulatorio cerebral, que altera el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo.

• Puede ser:

a) Isquémico (80-85%)

b) Hemorrágico (15-20%).

CLASIFICACION

Los ictus isquémicos se dividen en:

A. Accidente isquémico transitorio (ait): déficit neurológico, focal, transitorio y reversible de menos de 24 horas de duración (generalmente menor de 1 hora) que no llega a establecer lesión o necrosis en el parénquima cerebral.

B. Infarto cerebral: Lesión tisular irreversible tras una isquemia mantenida (más de 24 horas) puesta de manifiesto en neuroimagen.

CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA

1.Pérdida de fuerza repentina (cara, brazo o pierna).

2.Disartria, afasia o apraxia.

3.Pérdida repentina de visión en uno o en ambos ojos.

4.Dificultad repentina para caminar, mareos, o pérdida del equilibro o de la coordinación.

5.Cefalea fuerte, repentino, sin causa conocida.

6.Trastorno de la sensibilidad repentino en cara, brazo o pierna de hemicuerpo.

Antecedentes médicos relevantes: a) Ictus o AIT previos, b) CI, EAP, FA, HTA, c) Migrañas, convulsiones, hipoglucemias,d) Infecciones, traumatismos o embarazo.

Factores de riesgo a) Cardiovasculares b) Específicos de ecv.

Fármacos consumidos: a) Antiagregantes plaquetarios, Anticoagulantes,

antihipertensivos b) hipoglucemiantes e insulinas.

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Hora de comienzo de los síntomas: dato más importante de la historia clínica. Determina la viabilidad de ventana terapéutica (primeras 6 horas) para recibir un tratamiento trombolítico intravenoso.

Circunstancias de presentación de los síntomas.

Síntomas de presentación: establecen el carácter vascular del Dx y pueden orientar a localizar el territorio arterial y cerebral afectado.

Perfil evolutivo de los síntomas: AIT, ictus establecido o en progresión.

Grado de funcionalidad del paciente: escala de rankin para valorar el grado de discapacidad del paciente

EXPLORACIÓN FISICA

A. Constantes vitales:a) FR, FC, PA, tª, glucemia y sat o2

B. Cabeza y cuello:a) Valorar signos de traumatismos b) Pulso y soplos carotídeosc) Ingurgitación yugular

C. Exploración cardiológica: a) Signos de bajo gastob) Soplosc) Alteraciones del ritmo

D. Exploración abdominal y respiratoria: búsqueda de comorbilidades.

E. Inspección de la piel.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAA. Nivel de consciencia (escala de glasgow) y orientación.

B. Lenguaje: comprensión, expresión, articulación y respuesta a órdenes sencillas. Valorar agnosias.

C. Pares craneales: fundamentalmente movimientos extraoculares (Desviación oculocefálica) movilidad y sensibilidad facial.

D. Déficit motor: completo (plejia) o incompleto (paresia). Pérdida de Fuerza, alteración del tono muscular y rcp extensora.

E. Déficit sensitivo: habitualmente contralateral a la lesión encefálica

F. Alteraciones cerebelosas: ataxia, incoordinación e hipotonía.

PLAN DE ATENCION AL ICTUS EN

LA CV 2011-2015

PROTOCOLO DE ACTUACION EN EL

PACIENTE CON ICTUS AGUDO

ENERO 2014. DPTO CLÍNICO - MALVARROSA

OBJETIVOS

• El tratamiento del ictus encaminado a prevenir las complicaciones precoces y a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra).

• Una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas

• Optimización de la asistencia en la fase aguda: “tiempo es cerebro” motor de la dinámica asistencial, dado el tiempo de respuesta limitado del cerebro (tres - cuatro horas) ante la agresión

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

¿QUÉ ES CÓDIGO ICTUS?

Protocolo de actuación multidisciplinario que permite:

• Identificación de los síntomas y signos del ictus,

• Notificación y el traslado inmediato de los pacientes con ictus al hospital más idóneo,

• Establecer mecanismos que faciliten la coordinación entre los servicios y que posibiliten un mejor pronóstico para el paciente candidato a beneficiarse de un tratamiento precoz y de cuidados especiales en una unidad de ictus

CODIGO ICTUS.OBJETIVO

• Conseguir un acceso rápido de la persona que sufre un ictus al medio hospitalario para pautar el tratamiento correspondiente, (antes de las 4h 30min del comienzo de los síntomas) realizar las medidas diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado

CODIGO ICTUS. QUIEN LO ACTIVA?

• Los profesionales sanitarios, ante la sospecha de un posible caso de ictus. Todo contacto personal o telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de salud, urgencias, emergencias u hospital, activará la derivación inmediata a los equipos y unidades adecuadas a sus necesidades

CÓDIGO ICTUS

CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

Es el procedimiento de actuación pre-hospitalaria, basado en :

A.El reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus,

B.La priorización de cuidados

C.El traslado en el menor tiempo posible a un hospital (previamente alertado).

D. Posibilita que pueda ponerse en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mientras llega el paciente.

CODIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

• Consecuencia de la aplicación del código extrahospitalario o a la llegada de un ictus a la puerta de urgencia del hospital.

• Pone en funcionamiento un equipo de facultativos específico que prioriza al paciente con ictus y supone la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos prefijados en el hospital

• Es útil en la fase aguda del ictus, permitiendo el tratamiento de reperfusión con fibrinólisis a un mayor porcentaje de pacientes de forma más precoz, lo que se traduce en una mejor evolución clínica del paciente.

CRITERIOS DE INCLUSION PARA LA ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS

1. Edad >18 años.

2. Diagnóstico clínico de sospecha de ictus isquémico mediante la escala de cincinnatti .

3. El momento del comienzo de los síntomas ha sido confirmado suficientemente por la unidad de emergencias sanitarias desplazada y es inferior a 4 horas y 30 minutos (270 minutos) (En nuestro dpto se habla de 6 horas)

4. El traslado hasta el hospital adecuado para el tratamiento del ictus puede efectuarse en menos de tres horas y media desde el inicio de los síntomas.

CRITERIOS DE INCLUSION PARA LA ACTIVACIÓN DEL CODIGO

ICTUS

5. Autosuficiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD). Se valora como autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes:

• ¿caminaba solo/a?

• ¿Se vestía solo/a?

• ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba sólo/a?

CRITERIOS EXCLUSION PARA LA ACTIVACION DEL CODIGO ICTUS

1. Paciente en coma: valoración del nivel de conciencia mediante la escala de coma de glasgow < 9.

2. Crisis epiléptica al inicio de ictus. Si no se presencia preguntar si el paciente ha tenido convulsiones.

3. Cirugía mayor o traumatismo grave en las últimas 2 semanas. Descartar preguntando si ha sido operado o ha tenido un traumatismo grave en las dos últimas semanas.

4. Hemorragia cerebral o infarto cerebral en últimos 3 meses. Descartar si ha tenido un “ataque CEREBRAL”.

5. Sangrado gastrointestinal o urinario en el último mes a través de la boca (hemoptisis o hematemesis) recto/ ano (melenas) o la orina (hematuria).

6. Tratamiento actual con anticoagulantes (acenocumarol ó dabigatran). INR > 1,7

7. Descartar la hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia en las fases tempranas pueden presentar signos neurológicos focales que pueden imitar el ACV. ( dpto: GLUCEMIA<50 ó >400)

EQUIPOS DE ICTUS EN LA CV

ALGORITMO GENERAL DE ATENCIÓN AL ICTUS

ACTUACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA

1. Identificación, tratamiento inicial y traslado al hospital del paciente con sospecha de ictus.

2. La prioridad es el traslado inmediato. Todos los pacientes con sospecha de AIT o ictus agudo deben remitirse de forma urgente a un hospital en coordinación con el CICU.

3. Mientras se produce el traslado, en los centros de atención primaria y en los PACs se confirmará que el paciente cumple los criterios de inclusión de un “código ictus” extrahospitalario y se avisará de inmediato a CICU para traslado al centro hospitalario adecuado.

ACTUACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA

Las circunstancias que sugieren un ictus son:

- Inicio reciente de un déficit motor o sensitivo en cara o extremidades.

- Alteraciones del lenguaje de reciente comienzo: dificultad para hablar o entender.

- Pérdida súbita de la visión en uno o ambos ojos.

- Cefaleas de inicio repentino y sin causa aparente muy intensa: “la peor que he tenido”.

- Dificultad brusca para la deambulación o alteraciones del equilibrio y coordinación.

Se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico más preciso como la escala de cincinnati, que valora la asimetría facial, alteraciones del lenguaje y parálisis del brazo

IDENTIFICACIÓN

• Mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias deben recogerse los síntomas y signos observados, así como la hora de inicio de los mismos y el grado de afectación del nivel de conciencia y del déficit observado en el momento de atención

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

• La escala de coma de Glasgow consta de tres subescalas que puntúan la MEJOR respuesta ocular, motora y verbal de forma independiente.

• Sumando los valores obtenidos en cada subescala se obtiene un solo valor numérico que representara el nivel de conciencia.

• Una suma menor de 9 desactiva una preactivación de un código ictus.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW: CONSIDERAR LA MEJOR

RESPUESTACRITERIO PUNTUACIÓN RESPUESTA OCULAR (O)

APERTURA ESPONTÁNEA 4 APERTURA CON LAS ÓRDENES VERBALES 3 APERTURA DE OJOS CON EL DOLOR 2 NO RESPUESTA 1

RESPUESTA MOTORA.(M) EVALÚA LA MEJOR RESPUESTA MOTORA DE CUALQUIERA DE LAS EXTREMIDADES

OBEDECE ÓRDENES 6 LOCALIZA EL DOLOR 5 RETIRADA AL DOLOR 4 RESPUESTA FLEXORA AL DOLOR 3 RESPUESTA EXTENSORA AL DOLOR 2 NO RESPUESTA 1

RESPUESTA VERBAL (V) ORIENTADO 5 CONFUSO 4 LENGUAJE INAPROPIADO 3 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 NO RESPUESTA VERBAL 1

TOTAL (O + M +V) 3-15

MANEJO SITUACIONAL

• Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxigenación.

• Mantener al paciente semiincorporado (35-45º) siempre que no haya disminución del nivel de conciencia, para evitar la broncoaspiración. Retirar las posibles prótesis dentarias que lleve el paciente.

• Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).

• Si existe una saturación de oxígeno < 92% administraremos oxígeno en gafas nasales (2-4 l/min.) ó mascarilla

COMPROBAR EL ESTADO CARDIOCIRCULATORIO

• No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con ictus en atención primaria excepto si ponen en peligro la vida del paciente.

• Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en el traslado del paciente.

• Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado en caso de hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen, sobre todo en pacientes con patología cardiaca de base.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en las zonas perilesionales y nunca se reducirá de forma brusca.

• Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si

sistólica >185 y diastólica > 110 mmhg.

• Mantener la presión arterial por encima de 110-70, por debajo el ictus tiene per pronóstico.

• Se evitarán descensos mayores del 20% .

• La hipotensión arterial es rara en el ictus agudo; se debe intentar localizar la causa y tratarla porque puede aumentar el tamaño de la lesión durante la fase aguda. Administrar soluciones cristaloides

CONTROL DE LA GLUCEMIA

• Se recomienda la medición de glucemia digital en todo ictus. Descartar la hipo o hiperglucemia.

Mantener la glucemia por debajo de 140

• Tratar su elevación, con insulina rápida, con el objetivo de conseguir la euglucemia, por ser un factor de mal pronóstico o un factor de riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad tras el accidente cerebrovascular.

• Las hipoglucemias pueden asemejarse a un ictus, y si aparecen deben tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%- 20% hasta conseguir cifras normales

CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL

• La fiebre empeora el pronóstico, por lo que se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºc se recomienda iniciar el tratamiento antipirético si la temperatura axilar es >37,5ºc.

• No utilizar AAS en ningún caso.

• Investigaremos las posibles causas subyacentes

CONTROL DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Es excepcional ,

• Si aparece, se utilizará haloperidol 2.5-5 mgrs intravenoso, repitiendo si fuera necesario.

PROTOCOLO TELEFÓNICO QUE UTILIZA EL CICU ANTE LA

DETECCIÓN DE LA SOSPECHA Ante una sospecha telefónica de ictus, el teleoperador CICU cumplimentará el protocolo telefónico de detección de la sospecha de ictus.

En el interrogatorio telefónico, en caso de duda sobre el cumplimiento de algún criterio, se considerará que el paciente lo cumple.

Al finalizar las preguntas se comunicarán los siguientes consejos:

1. Si el paciente está inconsciente y respira, colocarlo en posición lateral de seguridad.

2. No dar medicamentos ni líquidos.

3. No dejarlo sólo. Necesita vigilancia constante.

4. Aflojar la ropa que le oprima.

5. Si presenta convulsiones, tratar que no se golpee la cabeza. No meter nada a la fuerza en la boca.

6. Que reúna todos los medicamentos que esté tomando el paciente y los informes de alta del hospital

PRE-ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS (PRECÓDIGO ICTUS)

• Cumplimentado el protocolo telefónico , el médico-coordinador CICU hablará personalmente con el neurólogo de guardia informándole de la sospecha y del tiempo aproximado de confirmación o no de la sospecha.

• Los médicos coordinadores del CICU deberán disponer de un listado telefónico permanentemente actualizado de los neurólogos de los hospitales.

• Teniendo en cuenta estas consideraciones el CICU pondrá a disposición el recurso más avanzado y rápido posible.

ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO DE NIVEL DE

PRIORIDAD

• PRIORIDAD l. Los pacientes con ictus hiperagudo (< de 4 horas y 30 minutos; < 6 en nuestro dpto) que cumplan los criterios de inclusión en código ictus, serán subsidiarios de (rt-pa ) tratamiento fibrinolítico .El neurólogo estará en urgencias en < 15 minutos a partir de recibir el aviso. Ingreso unidad ictus.

• PRIORIDAD ll. Pacientes con ictus agudo (de 4 horas 30 minutos a 24 horas de evolución, no subsidiarios de tratamiento fibrinolítico, pero sí de otros tratamientos específicos. Pacientes con más de 24 horas de evolución y estables. Ingreso unidad ictus

• PRIORIDAD lll. Pacientes con mas de 48 horas de evolución y estables.Se seguirá la misma pauta de la prioridad II, con ingreso en la sala general de neurología.

LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS

La rehabilitación (RHB) del paciente con ictus es un proceso terapéutico

limitado en el tiempo que intenta que la persona afectada desarrolle de

nuevo su máximo potencial físico, psicológico y social.

La rehabilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y

favorece la rápida reincorporación del paciente al entorno familiar, social y

laboral, reduciendo además los costes globales debidos a la enfermedad.

Se precisa un equipo multidisciplinario integrado por médicos

especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,

logopedas, psicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales

Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan: proporcionar el correcto posicionamiento postural, evitar las complicaciones derivadas de la inmovilidad, mantener eficazmente las funciones respiratoria, deglutoria y esfinteriana, e iniciar medidas de estimulación precoz.

Los pacientes que han sufrido un ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible y lo permita su situación clínica, en la primera semana tras el ictus y, a ser posible, en las primeras 24-72 horas.

Hay evidencia de que la intensidad del tratamiento rehabilitador influye en el resultado funcional. La intensidad debe ser la máxima que el paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir

Volver a casa tras el ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente y su familia. Tener en cuenta las circunstancias familiares, las barreras arquitectónicas así como los recursos de atención médica, rehabilitación y sociales. Importancia del trabajador social

. Especial interés la función de la enfermería para asegurar la transferencia correcta de los cuidados y manejo del paciente a los servicios comunitarios tras el alta hospitalaria.

Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes deben ser evaluados para ‘‘determinar los equipamientos’’ o ‘‘adaptaciones’’ que pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional.

Deben evaluarse regularmente las ‘‘necesidades de soporte social’’, tanto de pacientes como de cuidadores.

El mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en

los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis

primeros meses.

No existe evidencia científica en la actualidad de que en la fase

crónica, considerada a partir de los doce meses después del ictus se

pueda recomendar tratamiento rehabilitador.