CÓDIGO  ICTUS  Actualización  2014  Galiano  Blancart  R*,  Noceda  Bermejo  JJ**,  Alonso  Benavent  M**,  Muguerza  Eraso  I***,  Soler  Otte  S**  *SECCIÓN  DE  NEUROLOGÍA  **SERVICIO  DE  URGENCIAS  ***SERVICIO  DE  RADIODIAGNÓSTICO  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

 

   

 

 

 

 

 

2014  

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ÍNDICE  

   

1.  INTRODUCCIÓN  

2.  CRITERIOS  DE  ACTIVACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS  

3.  INDICADORES  DE  CALIDAD  EN  LA  ATENCIÓN  

4.  CLASIFICACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS  

5.  MANEJO  DEL  PACIENTE  

 

ANEXOS:  

I.  ESCALA  DE  RANKIN  (MODIFICADA)  

II.  ESCALA  NIHSS  DE  VALORACIÓN  DEL  ICTUS  ISQUÉMICO  

III.  TROMBOLISIS  SISTÉMICA  CON  rtPA  

IV.  TRATAMIENTO  ENDOVASCULAR  

V.  HOJA  DE  REGISTRO  DEL  CÓDIGO  ICTUS  

VI.  ALGORITMO  GENERAL    

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1.  INTRODUCCIÓN  

    La   incidencia   de   los   ictus   se   estima   en   nuestra   comunidad   entre   100   y   200  nuevos   casos   por   cada   100.000   habitantes   por   año,   claramente   ligada   a   la   edad   y  factores   de   riesgo   cardiovascular,   constituyendo   la   segunda   causa   de   muerte   en  hombres  y  la  primera  en  mujeres  tras  las  enfermedades  cardiovasculares.  Se  trata  de  una  enfermedad   con  una  mortalidad  elevada  que  alcanza  entre  el   15-­‐20%  a   los   tres  meses.   El   impacto   social   de   esta   enfermedad   no   se   debe   medir   únicamente   por   la  pérdida  de  años  de  vida  sino  que  constituye  la  primera  causa  de  discapacidad,  la  mitad  de   los   pacientes   quedan   severamente   afectados   requiriendo   ayuda   para   sus  actividades   diarias.   La   enfermedad   cerebrovascular   en   aquellos   pacientes   que  sobreviven,  tiende  a  repetirse.       La  existencia  de  información  científica  relevante  sobre  el  manejo  de  los  pacientes  con   ictus   nos   permite   en   el   momento   actual   disponer   de   guías   de   actuación  desarrolladas   por   sociedades   científicas   y   aceptadas   a   nivel   internacional.   Éstas  aportan  dos  conceptos  básicos:   la  asistencia  organizada  y  específica  de   los  pacientes  con  ictus  mejora  los  resultados  y  el  tratamiento  con  trombolisis  sistémica  endovenosa  con   rtPA   o   la   recanalización   arterial  mediante   el   abordaje   endovascular   (trombolisis    farmacológica  a    nivel    de     la    oclusión    trombótica    o    con    trombectomía    mecánica    mediante   distintos   dispositivos   de   extracción)  mejoran   el   resultado   funcional   de   los  pacientes.         En  las  guías  clínicas  aparece  el  papel  de  los  Servicios  de  Urgencias  y  Emergencias  claramente  especificado,  considerando  el  ictus  como  una  emergencia  médica.  El    Plan    de     atención     al     Ictus     en     la     Comunidad     Valenciana     2011-­‐2015     “Código     Ictus”    organiza    los  recursos    asistenciales    para    prestar    la    atención    al    ictus    en    el    menor    plazo     posible,     bajo     el     lema   “Tiempo   es   cerebro”   y   propone   la     TROMBOLISIS    SISTÉMICA   IV   CON   rtPA   como   tratamiento   de   elección   en   pacientes   con   ictus  isquémico   agudo,   de   menos   de   4.5   horas   de   evolución,   que   no   presenten  contraindicación.   Se   trata   de   un   proceso   tiempo-­‐dependiente,   pero   no   sólo   para  beneficiarse  de  un  posible  tratamiento  fibrinolítico,  sino  para  el  control   inmediato  de  complicaciones   que   agravan   el   daño   neurológico   (problemas   derivados   de   la  ventilación,  el  mal   control  de   la   tensión  arterial,   la  hipertermia,   la  hiperglucemia,   las  arritmias   cardiacas,   las   convulsiones   y   la   broncoaspiración),   comprometiendo   la  recuperación   de   la   zona   de   penumbra   isquémica,   provocando   daño   neurológico  secundario  y  empeorando  en  definitiva  la  situación  del  paciente.         La   incorporación   de   nuevas   técnicas   de   ABORDAJE   ENDOVASCULAR   DEL   ICTUS  obliga  a  actualizar  el  circuito  asistencial  establecido    de    forma    que    permita    aplicar    el    

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tratamiento     necesario     lo     antes     posible     e     identificar   correctamente   aquellos  pacientes  que  puedan  ser  candidatos  a  tratamiento  endovascular,  ampliando  con  ello  la  ventana  terapéutica  y  haciéndolo  aplicable  a  un  mayor  número  de  pacientes.       Nuestra   Unidad   de   Ictus   de   referencia   se   encuentra   en   el   Hospital   Clínico   de  Valencia,   mientras   que   la   Neurorradiología   Terapéutica   se   realizará   en   el   Hospital  Clínico  de  Valencia  (en  horario  de  jornada  ordinaria  y  de  atención  continuada  del  16  al  31  de  cada  mes)  y  en  el  Hospital  La  Fe  de  Valencia  (en  horario  de  atención  continuada  del  1  al  15  de  cada  mes).  Nuestras  actuaciones  en  el  Servicio  de  Urgencias  del  Hospital  de   Sagunto,   deben   ser   lo   más   ágiles   posibles,   eliminando   las   medidas   menos  relevantes  para  con  ello  facilitar  el  traslado  precoz.        

2.    CRITERIOS  DE  ACTIVACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS      • Edad  mayor  de  18  años.  

• Presencia  de   síntomas   focales:   escala  de  Cincinnati   (sólo   si   es   valorado  por  enfermería  en  Triaje).  

• Paciente   con   buena   calidad   de   vida   previa,   independiente   para   ABVD  (Rankin  ≤ 2).  Se  considera  autosuficiente  si  para  el  periodo  inmediatamente  anterior  al  inicio  de  los  síntomas  contesta  “SÍ”  a  las  tres  preguntas  siguientes:    

¿Caminaba  solo/a?   ¿Se  vestía  solo/a?   ¿Se  aseaba  solo/a?  

• Comienzo  de  síntomas  <  6  horas  (desde  la  última  vez  que  se  vio  al  paciente  bien.  En  caso  de  ictus  del  despertar  se  contará  desde  la  última  vez  que  se  vio  al  paciente  en  condiciones  normales  antes  de  acostarse):    

• <  4.5  horas:  Se  valorará  trombolisis  sistémica  IV  con  rtPA,  si  no  existen  contraindicaciones.  

• 4.5-­‐6  horas:  Se  valorará  tratamiento  endovascular.  

• >  6  horas:  Se  considerarán  las  indicaciones  más  tardías  de  tratamiento  endovascular  (ictus  por  oclusión  arteria  basilar).  

 

 

 

El  manejo  extrahospitalario  del  ictus  implica  el  traslado  directo  al  hospital  con  capacidad  de  trombolisis  sistémica  IV  con  rtPA,  dentro  de  la  ventana  de  4.5  

horas  de  este  tratamiento  

   

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3.    INDICADORES  DE  CALIDAD  EN  LA  ATENCIÓN      

Se  recomiendan    los  siguientes  tiempos    para    los  pacientes  subsidiarios  de  fibrinolisis  a  su  llegada  al  hospital,  como  indicador  de  calidad:      

 

 

 

 

 

4.    CLASIFICACIÓN  DEL  CÓDIGO  ICTUS      • QUEJA:    Código  Ictus  (si  cumple  criterios):  

o Edad  mayor  de  18  años.  

o Ictus  evidente  o  Escala  Cincinnati  (≥1  signo).    

o Síntomas  de  menos  de  6  horas  de  evolución.  

• MOTIVO  DE  CONSULTA:    Adulto  con  Mal  Estado  General  

• DISCRIMINADOR:    Nivel  de  Conciencia  Alterado  

• TOMA  DE  SIGNOS  VITALES:  Tª,  TA,  FC,  SatO2,  glucemia  digital    

• PRIORIDAD:    Nivel  2  (Naranja)  

• DESTINO:      BOX  6      

 

ESCALA  CINCINNATI  Debilidad  facial  Un  lado  de  la  cara  no  se  mueve  tan  bien  como  el  otro  al  sonreír  

Caída  del  brazo  Un  brazo  no  se  mueve  o  cae  en  comparación  con  el  otro  al  colocar  ambos  brazos  elevados  

Trastorno  del  lenguaje  Emite  palabras  mal  pronunciadas,  utiliza  palabras  inapropiadas  o  no  puede  hablar  

 

 

 

 

 

§ Evaluación  por  un  médico  <  10  minutos.  § Contacto  con  el  neurólogo  <  15  minutos.  § Realización  de  TAC  craneal  <  20  minutos.  § Traslado  <  40  minutos.    

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5.    MANEJO  DEL  PACIENTE  (BOX  6)    • Desvestir  al  paciente  y  proporcionarle  ropa  hospitalaria.    

• Toma  de  signos  vitales  (TA,  FC,  SatO2,  temperatura)  y  glucemia  capilar:  si  no  se  habían  tomado  en  Triaje.    

 

 

 

 

• Vía   periférica   en   brazo   no   parético   con   Suero   Salino   0.9%   63ml/h   (nunca  suero  glucosado).  

• Extracción   analítica   (Hemograma,   bioquímica   y   coagulación).   En   volante  indicar  como  diagnóstico:  “Código  Ictus”  y  remisión  inmediata  al  laboratorio.  

• ECG    

• Anamnesis:   hora   de   inicio   de   síntomas,   tratamientos   concomitantes   y  antecedentes  patológicos,  comorbilidad  y  situación  basal.  

• Exploración  física.  Recoger  la  puntuación  NIHSS  y  el  peso  del  paciente.  

• Si  cumple  criterios  de  activación  aviso  telefónico  a  Neurólogo  de  guardia  del  HCU  Valencia  (441662).    

• Aviso   telefónico   a   CICU   (112)   para   traslado   con   SVB.   Es   recomendable  adelantar  la  llamada  al  CICU  antes  del  resultado  del  TAC  para  evitar  demoras  en  el  traslado.  

• TAC  craneal  urgente.    

 

 

 

 

• Informe  del   resultado   a  Neurólogo  de   guardia   del  HCU  Valencia   (441662),  quien   decidirá   estrategia   (trombolisis   sistémica   IV   con   rtPA   o   tratamiento  endovascular).    

• Regreso  del  paciente  a  la  Sala  de  Observación  hasta  traslado  en  SVB.  No  se  deben   administrar   AAS   ni   hipotensores   sublinguales,   ni   tampoco   realizar  punciones  arteriales  ni  sondaje  vesical.    

• Realizar  informe  de  alta  de  Urgencias  breve,  especificando  hora  de  inicio  del  cuadro,   signos   vitales   y   pruebas   complementarias   efectuadas.   Diagnóstico:  “CÓDIGO  ICTUS”.  Destino:  “TRASLADO  OTRO  CENTRO”.  

• Rellenar  la  Hoja  de  Registro  del  Código  Ictus.  

TAS>220  ó  TAD>120  →  Labetalol  20mg  iv  SatO2<92%  →  Oxigenoterapia  

 

Acompañar  al  paciente  desde  BOX  6  a  Radiodiagnóstico  Aviso  telefónico  a  radiólogo:  441372  

Envío  de  imágenes  por  PACs  a  HCU  Valencia  

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ANEXO  I.  ESCALA  DE  RANKIN  (modificada)      

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ANEXO  II.  ESCALA  NIHSS  DE  VALORACIÓN  DEL  ICTUS  ISQUÉMICO      

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ANEXO  III.  TROMBOLISIS  SISTÉMICA  CON  rtPA    A.  INDICACIONES  

 • Edad  mayor  de  18  años.  

• Diagnóstico  clínico  de  ictus.  

• Rankin  previo  ≤ 2.  

• Tiempo  de  evolución  inferior  a  4.5  horas.  

 B.  CONTRAINDICACIONES  

 • Hemorragia  intracraneal  en  el  TAC.  Sospecha  de  hemorragia  subaracnoidea  

aunque  TC  normal.  Signos  de  infarto  extenso.  

• Crisis  epiléptica  al  comienzo  del  ictus.  

• Resolución  o  rápida  mejoría  de  los  síntomas.  

• Déficit  neurológico  ligero  (NIHSS<3)  o  extenso  (NIHSS>25)  

• Glucemia  <50  mg/dl  ó  >400  mg/dl.  

• Plaquetas  <  100.000/mm3.  

• HTA  grave  no  controlada.  

• Tratamiento  con  acenocumarol  (si  INR>1.7)  o  tratamiento  en  las  últimas  12  horas  con  nuevos  anticoagulantes  orales  o  HBPM  (a  dosis  anticoagulantes).  

• Cirugía  mayor  o  traumatismo  grave  en  las  últimas  2  semanas.  

• Hemorragia   grave   manifiesta   en   los   últimos   21   días   (incluyendo   sangrado  gastrointestinal  o  urinario).  

• Sospecha   o   historia   conocida   de   hemorragia   cerebral,   hemorragia  subaracnoidea  o  después  de  hemorragia  por  aneurisma.  

• Cualquier   historia   de   lesión   del   Sistema   Nervioso   Central   (neoplasia,  aneurisma,  cirugía  intracraneal  o  espinal).  

• Ictus  (excepto  AIT)  o  TCE  grave  en  los  últimos  3  meses.    

• Ictus  isquémico  previo  y  diabetes  mellitus.  

• Aneurismas  arteriales,  malformaciones  arteriales/venosas.  

• Punción   de   vaso   sanguíneo   no   compresible   (yugular   o   subclavia)   en   los  últimos  10  días.  

• Punción  lumbar  en  los  últimos  7  días.  

• Neoplasia  con  riesgo  de  hemorragia  aumentado.  

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• Retinopatía  hemorrágica   (puede   indicarla,  por  ejemplo,   alteración  visual  en  diabéticos).  

• Masaje  cardíaco  externo  traumático  en  los  últimos  10  días.    

• Infarto  de  miocardio  en  las  últimas  4  semanas.    

• Endocarditis  bacteriana.  Pericarditis.  

• Pancreatitis  aguda.  

• Biopsia  hepática  o  pulmonar  en  los  últimos  14  días.  

• Enfermedad   hepática   grave:   Insuficiencia   hepática.   Cirrosis.   Hipertensión  portal.  Varices  esofágicas.  Hepatitis  activa.  

• Enfermedad   gastrointestinal   ulcerativa   documentada   durante   los   últimos  tres  meses.  

• Embarazo.  Parto  obstétrico  en  el  último  mes.  

 

 

Si  no  hay  ninguna  respuesta  positiva  o  existen  dudas  acerca  de  un  criterio  o  información  insuficiente,  continuar  con  el  protocolo  y  activar  traslado  al  hospital  Clínico  

   

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ANEXO  IV.  TRATAMIENTO  ENDOVASCULAR    A.  INDICACIONES  

 • Ictus  isquémico  agudo  producido  por  la  oclusión  demostrada  de  una  o  varias  

arterias  cerebrales  de  gran  calibre   (Carótida   interna,   tronco  de  ACM  (M1),  arteria  basilar).    

• Déficit  neurológico  moderado-­‐grave  (NIH  igual  o  superior  a  6).  

• Ictus  en  los  que  concurra  una  o  varias  de  las  siguientes  condiciones:    

o Evolución  superior  a  4.5  horas:    

§ Ictus  hemisféricos:  el  límite  superior  es  6  horas.  

§ Ictus   por   oclusión   de   arteria   basilar:   el   límite   superior   es   12  horas  en  el  caso  de  que  se  trate  de  cuadros  con  déficit  máximo  establecido  desde  el   inicio  y  hasta  48  h  en  el  caso  de  cuadros  de  instauración  fluctuante  o  progresiva.    

o Contraindicación  para  trombolisis  intravenosa  por:    

§ Anticoagulados    con    heparina    y    tiempo    de    cefalina    elevado,    que    hayan  recibido    HBPM    o    nuevos    anticoagulantes    orales    en   las  12  horas  previas  o  en   tratamiento  con  dicumarínicos  e  INR  >1.7.    

§ Plaquetas  <  100.000/mm3.  

§ Cirugía  mayor  previa  reciente  (14  días).    

§ Punción    arterial    en    lugar    no    compresible    o    procedimiento    invasivo  recientes  (7  días).  

§ Patología  sistémica  con  riesgo  de  sangrado.  

§ Ictus  en  los  tres  meses  previos.  

§ Puerperio.  

§ Historia  previa  de  hemorragia  del  sistema  nervioso  central.  

o Fracaso     de     trombolisis     IV     (persistencia     de     oclusión     arterial     y    déficit  neurológico    transcurridos    40    minutos    desde    el    inicio    de    la    perfusión   de   r-­‐TPA)   dentro   de   ventana   terapéutica   para  procedimiento  endovascular.  

           

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B.  CONTRAINDICACIONES    • Generales  para  cualquier  procedimiento  endovascular:  

o Evidencia  de  hemorragia  cerebral  en  TC.  

o En    general,    se    consideran    candidatos    los    pacientes    hasta    80    años,  individualizándose  su  contraindicación,  a  partir  de  esa  edad,  según  la  situación  del  paciente.    

o Situación     de     dependencia     (Rankin   ≥   3     debido     a     lesión     cerebral    previa)    demencia  previa  o  enfermedad  concomitante  grave  o  con  mal  pronóstico  vital  a  corto  plazo.  

o Evolución    o    demora    hasta    el    inicio    del    tratamiento    superior    a    las    ventanas  terapéuticas  mencionadas.  

o Ausencia  de  oclusión  arterial  en  gran  vaso.  

o Datos    clínicos    o    de    pruebas    complementarias    que    indiquen    escasa    o    nula  posibilidad  de  recuperación:  

§ Déficit  grave  establecido  (NIHSS>  25,  salvo  en  ictus  de  territorio  posterior,   coma   prolongado   >6h   o   abolición   completa   y  persistente  de  reflejos  de  tronco).  

§ Evidencia   de   ausencia   de   tejido   recuperable   en   técnicas   de  neuroimagen  (una  o  varias  de  las  siguientes  condiciones):  

• Tiempo  de  evolución  dentro  de  ventana  terapéutica:  

o Pacientes     con     hipodensidad     franca     en     TC    >1/3    del  territorio  de  la  ACM.  

o ASPECTS  <  7  en  TC  simple.  

o En    ictus    de    territorio    posterior    con    evidencia    de    lesión  extensa  en  tronco  por  TC  o  RM.  

• Tiempo    de    evolución    desconocido    o    límite    (además  de   los   puntos   del   apartado   anterior     los   siguientes  pueden  ser  de  utilidad  en  la  toma  de  decisiones):  

o Pacientes     con     lesiones     en     difusión-­‐RM     que    superen    2/3  del  territorio  de  la  arteria  afectada.  

o Mismatch     <20%     en     TC-­‐perfusión     o     en    RMdifusión/perfusión.  

o Síntomas    menores     o     en    mejoría     franca     antes     de     empezar     el    procedimiento    y  ausencia  de  oclusión  arterial  demostrada.  

o Ictus  isquémico  extenso  en  el  mismo  eje  vascular  en  las  seis  semanas  previas   (Ictus   en   otro   territorio   permitiría   el   tratamiento  endovascular).  

- 13 –

o Hipertensión   arterial   >   185/105  mmHg   al   inicio   del   procedimiento   y  que   se   mantiene     a     pesar     de     tratamiento     o     que     requiere    tratamiento    agresivo    para    su  reducción.  

o Hiperglucemia    >    400    mg/dl    o    hipoglucemia    <    50    mg/dl    mantenida    a    pesar  de  tratamiento  adecuado.  

o Insuficiencia  renal  con  creatinina  >  3  mg/dl.  

o Inestabilidad  hemodinámica.  

o Imposibilidad  para  acceso  vascular.  

o Sepsis  y  Endocarditis  bacteriana.  

o Vasculitis.  

o Disección  aórtica  aguda  tipo  1  (ascendente).  

o Alergia  al  contraste  iodado  con  riesgo  vital  (algo  más  que  una  reacción  cutánea).  Si  la  función  renal  es  adecuada,  a  juicio  del  neurorradiólogo,  se  valorará  la  utilización  de  Gadolinio  como  contraste  intravascular.  

• Específicas   para   la   trombolisis   farmacológica,   pero   que   no   excluyen   la  trombectomía  mecánica:  

o Historia     previa     de     hemorragia     intracraneal.     (En     caso     de    hemorragia    de    causa  conocida    y    tratada    con    resolución    completa    puede    plantearse    trombectomía  mecánica).  

o Cirugía  reciente  del  SNC  o  traumatismo  craneoencefálico  grave  en  los  tres  meses  previos.  

o Lesión   conocida   del   SNC   con   riesgo   de   sangrado   (aneurisma,   MAV,  neoplasia).   En   estos   casos   podría   individualizarse   la   decisión   de  trombectomía  mecánica)  

o Recuento  de  plaquetas  <  100.000/mm3.  

o Tratamiento    con    heparina    y    TTPa    >  1.5    veces    el    control;    HBPM    a    dosis  anticoagulantes    en    las    12    horas    previas,    Anticoagulación    oral    eficaz    (INR>2;  nuevos  anticoagulantes  orales)  

• Específicos  para  trombectomía  mecánica:  

o Recuento  de  plaquetas  <  30.000/  mm3.  

o Tratamiento  con    Heparina  y  TTPa  >2.  Tratamiento  con    anticoagulan-­‐tes    orales    e  INR  >  3.  

 

- 14 –

ANEXO  V.    HOJA  DE  REGISTRO  DEL  CÓDIGO  ICTUS       !"#$%&'%(')*+,("%&'-%./&*)"%*.,0+%

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- 15 –

 

ANEXO  VI.    ALGORITMO  GENERAL      

   

TRIAJE  (Enfermería)      

a) Edad  >  18  años    b) Ictus  evidente  o  Escala  Cincinnati    c) Tiempo  <  6  horas  

   

                   BOX    6    

 

     CÓDIGO  ICTUS      (Urgencia  Nivel  2)  

   

ENFERMERIA    

Toma  de  signos  vitales  y  glucemia  digital  

 

Vía  periférica  con  SF    

Extracción  analítica  y  remisión  inmediata  a  

laboratorio    

ECG    

Tratamiento  (si  procede)  

   

MÉDICO    

Historia  clínica  breve    

Puntuación  NIHSS    

Solicitud  analítica    (Código  Ictus)  

 

Valorar  tratamiento    

Revisar  indicaciones/  contraindicaciones  

 

Neurólogo  (441662)      

Aviso  a  CICU  (112)    

   

           TAC  CRÁNEO      

Aviso  a  Radiólogo  (441372)  Envío  de  imágenes  por  PACS  a  HCUV  

   

OBSERVACIÓN  Y  TRASLADO  SVB  

   

Neurólogo  (441662)  Informe  de  Alta  de  Urgencias    Rellenar  Hoja  de  Registro  

No  esperar  al  resultado  de  los  análisis  para  el  traslado.  Si  la  realización  de  cualquier  prueba  (incluida  la  TAC)  va  a  suponer  una  

demora,  se  procederá  al  traslado  al  HCUV  sin  realizarla.