MANEJO DE LA ENFERMEDAD MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR

Beatriz Garayoa Irigoyen EIR 1 Enfermería Familiar y Comunitaria

ÍNDICEÍNDICE

• Breve descripción de la patología• Código ictus• Protocolo del ictus en urgencias• Unidad de ictus• Valoración neurológica de Enfermería• Bibliografía

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) engloba todas las alteraciones producidas en el encéfalo que tienen su origen en una modificación de la función de los vasos.

Como generalmente se instaura de manera aguda, se le suele denominar genéricamente accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o Ictus.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de 120-350 casos por 100.000 habitantes/año

Incidencia de 2.500 casos al año, de los cuales, 750 ingresan en HUMS

• 1ª causa de discapacidad en el adulto• 1ª causa de mortalidad en mujeres, y 2ª en hombres• “Una de cada seis españoles sufrirá un ictus a lo largo de su vida”

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICACLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Isquémico: (80-85% de los casos)Interrupción súbita del flujo sanguíneo cerebral debido a la presencia de fenómenos aterotrombóticos o bien por un émbolo en alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICACLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Hemorrágico: (15-20% de los casos)Rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo, a un aneurisma congénito o a una malformación arteriovenosa.

FORMAS EVOLUTIVASFORMAS EVOLUTIVAS Accidente isquémico transitorio (AIT):Alteración momentánea del aporte sanguíneo cerebral, la sintomatología desaparece en las primeras 24h. Generalmente su duración es menor a una hora.Signo de alerta ante un futuro ictus.

Ictus instaurado:La clínica neurológica persiste durante 24-48h o más. Es el verdadero infarto.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOACVA Hemisferio Dcho.• Hemiplejia lado izdo. del

cuerpo• Déficit del campo visual

izdo.• Conducta impulsiva y

escaso entendimiento, fácilmente distraible

• Déficit espacial y de la percepción

• No es consciente de los déficit

ACVA Hemisferio Izdo.• Hemiplejia lado dcho. del

cuerpo• Déficit visual dcho.• Comportamiento lento,

cauteloso• Afasia expresiva, sensitiva o

global http://www.youtube.com/watch?v=EkuZxkzEYiI

• Déficit cognitivo (memoria y atención)

• Dificultad en la deglución

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES

Personal sanitarioPREVENCIÓN

Hipertensión arterial Tabaquismo Alcohol Dislipemias Diabetes mellitus Obesidad

NOMODIFICABLES

• Sexo• Edad avanzada• Raza negra• Herencia genética

TRATAMIENTO TRATAMIENTO En función de la evolución y etiología: AIT: prevención secundaria (antiagregante, control de los factores de riesgo), endarterectomía carotídea

Ictus isquémico: fibrinolisis intravenosa (alteplasa) o intraarterial “in situ”, o trombectomía mecánica.

Ictus hemorrágico: drenaje quirúrgico del hematoma, clipaje del aneurisma, embolización…

CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUSEs un sistema de alerta que se activa ante pacientes con sospecha de esta patología, para facilitar su traslado urgente al Hospital y acceder precozmente a sus recursos.Contempla dos niveles de actuación:- Prehospitalario: activación rápida de los sistemas de transporte de emergencias.- Intrahospitalario: realizar en el menor tiempo posible el diagnóstico clínico e instaurar cuanto antes las terapias generales y específicas adecuadas.

CÓDIGO ICTUSCÓDIGO ICTUSImplantado en el HUMS desde el año 2005, dado el gran peso asistencial que representa el ictus en nuestra área.

CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOCÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO

Paciente que acude al servicio de urgencias hospitalario…

TRIAJE:• Verificar con la mayor exactitud posible la hora de inicio de los síntomas• Situación previa de autonomía para las actividades de la vida diaria (AVD), mediante la escala de Rankin modificada• Determinación de tensión arterial y saturación de oxígeno por pulsioximetría

CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOCÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO

Escala de Rankin modificada: valora la autonomía para las AVD.Grado Descripción0 Sin síntomas1 Síntomas menores. Funcionalmente independiente2 Alguna limitación en el estilo de vida, pero independiente3 Limitación importante en el estilo de vida, o necesidad de alguna ayuda4 Dependiente, pero no requiere atención constante5 Dependencia completa: necesita atención día y noche6 Muerte.Forma de valoración: distingue dos categorías de evolución: buena (independencia funcional) y mala (dependencia funcional). Esta escala no es aplicable en la fase aguda del ACV

CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOCÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOSe activará el código ictus cuando se cumplan las siguientes circunstancias: Pacientes con una escala de Rankin previo menor o igual a 2 (situación de independencia) Siempre que se active el código ictus extrahospitalario Si el ictus se inició en las últimas 4 horas, para valorar la posibilidad de tratamiento fibrinolítico intravenoso en menos de 4 horas y 30 minutos (prioridad II, box vitales)

CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOCÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO

En los casos de < 6h de evolución y con contraindicación de fibrinolisis intravenosa, se podrá activar para aquellos casos susceptibles de fibrinolisis intraarterial

En los pacientes cuyo inicio de los síntomas fue superior a 4 horas e inferior a 6 y no son susceptibles de tratamiento fibrinolítico, se identificará como prioridad II pero se procederá a su asistencia en el área de Boxes

CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOCÓDIGO ICTUS HOSPITALARIOEn el caso de los pacientes cuyo inicio de los síntomas es superior a 6 horas se identificarán como prioridad III-IV, según la severidad de los síntomas, evolución y antigüedad de los mismos, así como el grado de autonomía previa del paciente

PROTOCOLO ICTUS EN URGENCIASPROTOCOLO ICTUS EN URGENCIAS• Retirada de prótesis dentales si precisa• Administración de oxigenoterapia si saturación < 92%, mediante gafas nasales a 2-3 litros por minuto.• Canalización de una vía venosa periférica con un catéter de 14-16 French en el lado no patético e iniciar perfusión de suero salino fisiológico• Determinación de glucemia capilar• Obtención de muestras para analítica• Determinar la temperatura timpánica o en su defecto axilar

UBICACIÓN PACIENTES CON ICTUSUBICACIÓN PACIENTES CON ICTUS

1. Planta de Neurología: ictus isquémico o hemorrágico estable de +24h de evolución.

2. Unidad de ictus: ictus isquémico o hemorrágico de -24h de evolución, también +24h pero con curso fluctuante o inestable, AIT de repetición.

3. Servicio de Neurocirugía: hemorragia intracerebral susceptible de tratamiento quirúrgico.

UBICACIÓN PACIENTES CON ICTUSUBICACIÓN PACIENTES CON ICTUS

4. Servicio de Cuidados Intensivos: ictus isquémico o hemorrágico con sospecha de hipertensión intracraneal grave o que precisen respiración asistida.

UNIDAD DE ICTUS (UI)UNIDAD DE ICTUS (UI)Fue inaugurada en 2007, tiene 5 camas.El paciente con ictus agudo debe ser trasladado desde urgencias hasta la UI lo antes posible. Generalmente permanecerá 72h.

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UIPROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UI

• Elevar la cabecera de la cama unos 20º• Colocación de vía venosa periférica si no se ha realizado previamente en el Servicio de Urgencias, con una llave de 3 pasos• Determinar TA, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y saturación de O2 por pulsioximetría• Evaluar la Escala Canadiense del Ictus• Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación adecuada

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UIPROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UI• Realizar ECG• Determinación de la glucemia capilar• Monitorización cardiaca continua de ECG, TA, y saturación de oxígeno mediante los monitores disponibles. Se programará en el monitor el control de la TA cada hora durante las primeras 24 horas, luego cada 4 horas • Se administrará 2000 ml de solución fisiológica isotónica en 24 horas, excepto si existe una orden médica diferente

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UIPROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UI• La monitorización neurológica se evaluará mediante la Escala Canadiense cada 4 horas las primeras 48 h, cada 8 horas durante el tercer día, en el día 7 y en el momento del alta hospitalaria.• Se realizará ECG cada 12 horas durante las primeras 48 h• Se determinará una glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 24 horas • Evaluación de la deglución

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UIPROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN UI• En el momento del alta de la UI se procederá a evaluar funcionalmente al paciente mediante el Indice de Barthel • Se registrarán los valores y técnicas en la hoja de enfermería

PROTOCOLO CUIDADOS DE PROTOCOLO CUIDADOS DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

VALORACIÓN NEUROLÓGICA VALORACIÓN NEUROLÓGICA ENFERMERÍAENFERMERÍA

Con una buena valoración neurológica obtenemos:

- Mejor planificación de cuidados- Actuación más rápida ante las complicaciones- Detección precoz del empeoramiento/recuperación- Aumento de la velocidad de rehabilitación- Mejora de la calidad asistencial

ECALA CANADIENSEECALA CANADIENSEEs una escala de valoración neurológica, sencilla, que comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación), y motores (Cote 1989).

Utilizada por enfermería en la unidades de ictus.

ESCALA CANADIENSEESCALA CANADIENSEESCALA CANADIENSE U.ICTUS FECHA

FUNCIONES MENTALES PUNTUACION MAÑANA TARDE NOCHE

CONSCIENCIA

ALERTA 3

SOMNOLIENTO 1.5

ORIENTACION

NORMAL 1

PARCIALMENTE DESORIENTADO 0.5

DESORIENTADO 0

LENGUAJE

NORMAL 1

DEFICIT EXPRESION 0.5

DEFICIT COMPRENSION 0.5

PUNTUACIÓN SOBRE 5

ESCALA CANADIENSEESCALA CANADIENSE

ESCALA CANADIENSEESCALA CANADIENSE

Y PARA TERMINAR…Y PARA TERMINAR…¿Por qué deben crearse más UI en los hospitales?La conclusión es gráfica:

Mueren menos pacientes Los supervivientes tienen menos discapacidad y son menos dependientes

Y PARA TERMINARY PARA TERMINAR

Antes de todo esto, debemos incidir en la PREVENCIÓN PRIMARIA del ictus.

Debemos educar a los pacientes en el control de los factores de riesgo asociados.

“Si se controlan los factores de riesgo se puede evitar hasta el 80% de los casos de ictus”.

Y PARA TERMINARY PARA TERMINARY a su vez debemos sensibilizar a la población en el reconocimiento temprano de los síntomas del ictus, ya que en esta patología “el tiempo es cerebro”.

http://www.youtube.com/watch?v=Tb078TioCFc

http://www.sen-ictus.es/

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

1. Guía Práctica. Manejo de la patología vascular cerebral. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

2. Moreno S. Enfermedad cerebrovascular. Hemorragias. En: Grupo CTO. Manual CTO de Enfermería. 5ª ed. Madrid: CTO editorial; 2012. p. 811-14.