ICTUS:ATENCION URGENTEPREVENCION EN ATENCION PRIMARIA

Joaquín Millán PérezSandra Lozano Royo

El cerebro humano sólo supone del 2% del peso corporal, sin embargo necesita casi un 20% de la circulación para cubrir sus necesidades. Añadimos ha este hecho que carece de reservas energeticas

Es por ello muy sensible a la disminución del flujo sanguíneo, es un tejido poco tolerante a la isquemia

Necesita un aporte elevado y constante de oxigeno y

nutrientes

AITEn el accidente isquémico transitorio (AIT) se produce una disminución del aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de forma transitoria, desapareciendo los síntomas, por definición antes de 24 horas, generalmente antes de una hora.

ECVDefinimos ECV como cualquier trastorno de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro , ya sea por isquemia o hemorragia.

ICTUSDisminución del aporte sanguíneo más persistente con infarto celular y déficit funcional permanente.

TIPOS DE ICTUS

EPIDEMIOLOGÍA

Según el estudio “Actuación domiciliaria dirigida al cuidador del hemipléjico tras un ictus”, publicado en febrero de 2012 en Nure investigación

• entre 120 y 350 casos anuales por 100.000 habitantes en España.

• hasta el 90% sufre secuelas que en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria

• Importante gasto sanitario y social

Otros estudios europeos recientes

•aprecian un incremento de la incidencia de ictus en pacientes jóvenes, con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años

•Además supone la causa más importante de discapacidad a largo plazo y la segunda más frecuente de muerte y demencia. Además es la causa más frecuente de epilepsia en el anciano y motivo muy frecuente de depresión grave.

ESPAÑA EUROPA

¿Y EN EL FUTURO?

El ictus es y será un gran problema sociosanitario. Proyección de eventos de ictus en mujeres y hombres. Unión Europea 2000-2025.

ATENCION URGENTE ANTE SOSPECHA DE ICTUS

ANAMNESIS

• HORA DE INICIO

• HTA, DM, tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus previos,

• En jóvenes no olvidar tóxicos, anticonceptivos orales, migrañas.

• Situacion basal previa

• Forma de inicio y curso evolutivo

• Sintrom

EXPLORACION

-Constantes frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia respiratoria

-Exploración de cabeza y cuello:- laceraciones, contusiones: ¿traumatismo? - Ingurgitación yugular: ¿Fallo cardiaco

congestivo?

-Exploración cardiológica: ¿isquemia miocárdica, patología valvular, alteraciones del ritmo , disección aórtica?

-Exploración abdominal y respiratoria: comorbilidad

-Inspección de la piel: ictericia, púrpura, petequias … ¿disfunción hepática, coagulopatías, alteraciones plaquetarias?

EXPLORACION NEUROLOGICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-ANALÍTICA BÁSICA: sistemático de sangre, estudio de coagulación, ionograma con creatinina y urea, glucemia y gasometría arterial.-ECG: buscando alteraciones del ritmo, signos de IAM y de hipertrofia de cavidades cardiacas.-RX. TÓRAX: neumonías aspirativas, signos EPOC, insuficiencia cardiaca o cardiopatía.-TAC CRANEAL: SIEMPRE , determina la actitud terapéutica

En la fase hiperaguda (3 PRIMERAS HORAS) del ACV isquémico sólo es positivo en el 60% de los casos.

¿Y que pasa con la RNM? objetiva mejor y más precozmente que el TAC áreas isquémicas sin embargo falla en la visualización de sangrado agudo. También tiene mayor definición en la patología vertebrobasilar.

-PUNCION LUMBAR: si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, o clínica sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meníngeo.

-ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS: se realizará urgente ante la sospecha de disección carotidea, ACV progresivos y AIT de repetición en el mismo territorio.

-ARTERIOGRAFÍA: se utiliza para valorar patologías vasculares causantes de hemorragias: MAV, aneurismas, También antes de la cirugía de la estenosis carotidea, la cual confirma.

-ECOCARDIOGRAMA: en pacientes con cardiopatía conocida y cuyo cuadro clínico sugiera etiología cardioembólica, así como en pacientes mayores de años sin factores de riesgo cardiovascular.

MEDIDAS GENERALES

•Mantenimiento de la vía aérea: Cama elevada 30-45º para evitar broncoaspiraciones y favorecer el retorno venoso. Ante disminución del nivel de conciencia, aspirar secreciones, cánula de Guedel, Intubación

•Si la Saturación baja del 92% administrar oxigeno a 2-4 l/min con GN o mascarilla (35-50%)

•Dieta absoluta y vía venosa periférica con suero fisiológico

•Mantener control de glucemia, pues hipo e híper aumentan el área afectada

•Como norma general, no se aconseja el descenso de la PA Si cifras de TA 220/120 en ACV isquémico o 190/120 en ACV hemorrágico se reducirá de forma cuidadosa preferentemente con medicación vía oral (IECAS de elección: Captopril 25/50 mg). De necesitar via iv: Labetalol

Antibioterapia si existe infección, pauta de Paracetamol intravenoso si temperatura mayor a 38º, manitol si importante edema cerebral, antipsicóticos si agitación psicomotriz, insulina si hiperglucemia

2. ANTICOAGULACIONDe forma general, en ictus isquémicos se usa heparina 0.4cc/12 horas,

aunque realmente solo existe acuerdo en usarla en I. Cardioembolicos y ACV en progresión.

•Evitar en ancianos e infartos extensos por riesgo de transformación a ictus hemorrágicos. 3. ANTIAGREGACION

En todos aquellos ictus isquémicos en los que no este indicada ni fibrinólisis ni anticoagulación. Se utiliza AAS (Adiro 100-300mg/24 horas; Tromalyt 150-300/24 horas o Trifusal/Disgren /8 horas) o Clopidogrel (Plavix /24 horas).

1. FIBRINOLISIS: “tiempo es cerebro” Consiste en la administración intravenosa de activador del plasminógeno en el infarto cerebral

plasminógeno plasminadegradación de la fibrina y disolución del coagulo

CRITERIOS DE INCLUSION -FIBRINOLISIS-

• Edad entre 18 y 80 años

• Déficit neurológico medible

• Comienzo de los síntomas dentro de las 3 horas previas al inicio del tratamiento trombolítico

• Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento

• Consentimiento informado

• Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento.

CRITERIOS DE EXCLUSION -FIBRINOLISIS-

• Tiempo de inicio > a 3 horas o desconocido

•Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente

•Ictus grave según la valoración clínica (NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagen apropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).

•Convulsiones

•Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal.

•Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina que supere el límite superior de la normalidad para el laboratorio.

•Ictus dentro de los 3 meses previos

•Plaquetas por debajo de 100.000, hemorragia o tratamiento ACO

•Pancreatitis aguda, endocarditis, pericarditis y otras enfermedades.

PREVENCION PRIMARIA DE LA ECV

• Hablar de prevención de la ECV es hablar de riesgo vascular

• La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, pero la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar el factor de riesgo más importante de ictus es la hipertensión arterial (HTA) con un riesgo relativo mayor a 4.

El médico de atención primaria debe dominar las tablas para calcular el riesgo

vascular más ampliamente utilizadas

FRAMINGHAMREGICORSCORE

RIESGO VASCULAR

Ante tal variabilidad ¿Es alguna tabla más apropiada que las demás?

FRAMINGHAM Está basada en el estudio de Framingham, una población americana con una mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que la nuestra. Sobreestima el riesgo en poblaciones de riesgo bajo, mientras que ocurre lo contrario en poblaciones de riesgo más elevado. En el caso de España el riesgo esta sobreestimado.

REGICOR son la calibración de la ecuación de Framingham en nuestro entorno. Estas tablas estiman el riesgo de morbimortalidad coronaria en individuos de 35 a 74 años, diferencian a los pacientes diabéticos de los que no lo son, e incluye la valoración del colesterol HDL.

SCORE incluye población de distintas regiones europeas y estiman la probabilidad de muerte vascular en población de hasta 65 años. incluyen el ictus en la estimación del riesgo vascular. Es por ello que son las más adecuadas para el cálculo del riesgo de ictus en nuestros pacientes.

CASO CLINICO:Varón, 58 años fumador 20 cigarrillos / día , asintomático, TAM 140/75, tras analítica de control , colesterol 248,

8%

¿Cómo traducimos la expresión riesgo vascular elevado?

Riesgo estimado superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10 años según las tablas de scoreenfermedad vascular riesgo vascular elevado

¿Cada cuánto debemos valorar el riesgo vascular de nuestros pacientes?

•A partir de los 40 años, al menos una vez cada 5 años•En pacientes con riesgo vascular elevado, se debe valorará al menos anualmente

¿Cumplimos correctamente con estos requisitos a día de hoy? Estudio europeo:

13% de forma sistemática43% de forma ocasional

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

• EDAD principal factor de riesgo de ictus

• SEXO mayor riesgo en población masculina

• RAZA: afroamericanos e hispanoamericanos - concretamente en la población negra fue un 38% superior

• FACTORES GENETICOS

• BAJO PESO AL NACER

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

HIPERTENSION ARTERIAL el más importante

OBJETIVOS:•Valores inferiores a 140/90 mmHg •En pacientes con diabetes valores inferiores a 130/80 mmHg.

FARMACOS: Diuréticos, IECAS, ARA II, ACAS como fármacos de primera línea, sin mostrar claramente mayor eficacia unos que otros

-Si las cifras fuesen superiores a 160/100 mmHg o en pacientes con diabetes se debe considerar la combinación de más de un tratamiento antihipertensivo.

- En prevención secundaria, las guías recomiendan iniciar tratamiento tanto en pacientes hipertensos como normotensos y establecen en 130/80 las cifras a alcanzar

DIABETES MELLITUS

se la considera un equivalente al riesgo de la enfermedad coronaria, y se aplican medidas de prevención secundaria

•Mantener la PA <130/80 en pacientes diabéticos •Prescripción de estatinas como prevención del riesgo de ictus especialmente en los pacientes con otro factor de riesgo vascular

OBJETIVO:Hgb A1c menor a 7 %

DISLIPEMIA

¿Cuándo aplicar fármacos?-riesgo vascular elevado-colesterol en sangre (>240 mg/dl)-cardiopatía isquémica, diabetes mellitus

Estatinas

PREFERENTEMENTE NO ASOCIAR A FIBRATOS: aumento de la incidencia de rabdomiólisis afectación de la función renal. Si fuera necesario NUNCA GEMFIBROZILO y realizar controles de función hepática y CK

En prevención secundaria: Todos los pacientes con AIT o infarto cerebral de etiología aterotrombótica o por enfermedad de pequeño vaso: atorvastatina 80 mg/día independientemente de las cifras de colesterol (rec. Grado A) frente a atorvastatina 40mg /rec. grado B)

-OBJETIVO: Colesterol < a 100 mg/dl

TABACOUna revisión sistemática de estudios observacionales mostró que el riesgo

de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad fue un 50% superior al riesgo entre los no fumadores. Asimismo, otra revisión sistemática de estudios observacionales mostró que el consumo de tabaco se asocia de forma consistente a un riesgo de dos a tres veces superior de sufrir ictus hemorrágico, principalmente una hemorragia subaracnoidea

ALCOHOL•una revisión sistemática de 19 estudios de cohortes y 16 casos y controles mostró un importante aumento del riesgo de ictus con consumos importantes y efectos probablemente beneficiosos con consumos leves–moderados•Comparado con las personas abstemias, el consumo de menos de 12 g/d o<1 unidad al día de alcohol se asoció a una reducción del riesgo de ictus total

ANTICONCEPTIVOS ORALESLos anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmente

isquémico, aunque el riesgo absoluto es bajo. Parece relacionarse con las dosis de estrógenos, y es superior para los anticonceptivos con altas dosis o de primera generación y para las fumadoras

Deben evitarse en:-fumadoras-antecedentes de migraña-antecedentes de episodios tromboembólicos-trombofilias

TERAPIA HORMONAL SUSTITUVIVA

La terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) aumenta el riesgo de ictus y otros episodios vasculares como el tromboembolismo venoso. Parece, además, ser proporcional al tiempo de tratamiento

Deben evitarse en toda mujer postmenopáusica

ESTENOSIS ASINTOMATICA CAROTIDEA

En estenosis significativa (>70%) de la arteria carótida siempre que se acredite una mortalidad perioperatoria inferior al 3%. Independientemente de si el paciente presenta o no síntomas

En todos los pacientes con una estenosis de la arteria carótida se recomienda el tratamiento con antiagregantes

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

SI

NO En pacientes asintomáticos con estenosis leves de la arteria carótida

CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS:La más frecuente: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular

NIVEL DE RIESGO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

0 Bajo AAS 75-325 mg/dl

1 Bajo a moderado AAS 75-325 mg/dl o ACO INR 2-3

<= a 2 Moderado a Alto a Muy alto ACO INR 2-3

Calcular el riesgo, Tabla CHADS• 1 punto: edad avanzada (>75 años), hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes.• 2 puntos: ictus previo.

La combinación de un tratamiento antiagregante y un anticoagulante no ha demostrado una mayor eficacia y presenta un mayor riesgo hemorrágico

IAM. Actitud tras IAM

• SCASEST, sobre todo si han recibido una intervención percutánea con implantación de un stent farmacoactivo, doble antiagregación con aspirina y clopidogrel durante 12 meses.

• SCACEST, independientemente de si reciben reperfusión aguda con fibrinolisis o una intervención percutánea, se recomienda la doble antiagregación durante un período mínimo de 4 semanas.

- Asociado a una discinesia o un aneurisma ventricular, se debe considerar el tratamiento con anticoagulantes orales.

HIPERHOMOCISTEINEMIA Homocisteína: El aminoácido que anuncia el ictus y el infarto

▪ En el estudio Framingham, demuestran que la homocisteína es un factor de riesgo independiente para el infarto cerebral. Estudiaron a 1947 hombres y mujeres con edad media de 70 años con un seguimiento de 13 años y observaron que el riesgo relativo para un ACV isquémico de los pacientes que tenían concentraciones de homocisteína

- entre 9.26 y 11.43 1.32;- entre 11.44 y 14.23 µmol/l 1.44 - entre 14.24 y 21.9 µmol/l 1.82.

SEDENTARISMO

DIETA

OBESIDAD

DROGAS

ICTUS. ORIENTACION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

“Hace dos meses a mi madre le dio un ictus isquémico. Ahora se encuentra estable y fuera del hospital pero no mueve el lado izquierdo ni el tronco, además se le ha ido un poco la cabeza. Soy joven, todos mis hermanos son mayores y es desesperante como de ser la niña mimada he pasado a tener que ocuparme de casi todo. Encima veo con desesperación que no mejora y le duele el lado izquierdo a rabiar. A nivel cognitivo tiene muchas lagunas... encima se pone nerviosa y se arranca los pañales. Si os soy sincera no concibo que eso le haya pasado a mi madre y es lo que peor llevo, pues ya no puedo hablar con ella como antes y me siento muy sola.”

“Hola mi nombre es Antonia, tengo 50 años y sufrí un Ictus hace un par de meses del cual voy más o menos mejorando, eso sí con una rabia que ni yo me aguanto pues me veo muy torpe para lo que yo era. Solo pido que los que están a mi lado tengan paciencia, no sé cómo hacer para alegrar un poco la vida, aunque sé que no puede ser como ante, espero que mejore.”

“El ocho de abril de este año sufrí un ictus. Tengo tres niños y estoy desesperado a pesar de que se han portado muy bien conmigo, sobre todo mi mujer, pero tengo miedo, a que me deje me he hecho muy egoísta”

• para el paciente es importante COMPRENDER EL PROBLEMA PARA PODER SUPERARLO. Debemos permitirles expresar lo que sienten, escucharles y resolver sus dudas

• Cuando el paciente o el familiar se ven desbordado por la patología económica o físicamente, debemos informarle de los distintos recursos sociales y ayudas disponibles.

TRABAJADORA SOCIAL

Ayudas socialesAyuda a domicilio

• GUIAS destinadas a orientar a pacientes y cuidadores

“Después del Ictus” creada por la Asociación Española de Ictus, la Sociedad española de Neurología y el Grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares.

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-EL ASEO PERSONAL: Es importante destacar que mantener un buen aspecto nos hace sentirnos mejor, por ello, el aseo personal y el baño deben realizarse a diario y, siempre que sea posible, en el cuarto de baño y de forma autónoma; sólo se trata de convertir esta habitación en un lugar seguro. Algunos consejos son instalar barandillas, retirar las alfombras, poner una silla en el interior de la bañera si el paciente presenta dificultades para la movilización, comprobar la temperatura del agua para evitar quemaduras y tras el baño, secar e hidratar bien la piel.

GRACIAS