ANALISIS DE LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES TRATADOS CON FIBRINOLISIS DESPUÉS DE UN PRIMER EPISODIO DE ICTUS. ESTUDIO EBRICTUS.

Mº R.Ripollés Vicente , JL. Clua Espuny , T. Forcadell Arenas , A. Panisello Tafalla, J. Lucas Noll , C. Calduch Noll.

UUDD. TORTOSA –EST-1.

•Si bien la incidencia está disminuyendo en muchos países desarrollados por un mejor control de los factores de riesgo, el número absoluto de ictus continúa aumentando por el envejecimiento de la población, así como el porcentaje de muertes atribuible y los DALY asociados.

•Es la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en hombres.

•"Plan director enfermedades vasculares” del Departamento de Salud de Cataluña. Nace la perspectiva territorial equitativa y sostenible que permita un mejor abordaje de las ECV: CÓDIGO ICTUS ; en el 2006 extensivo a todo el territorio catalán.

•La fibrinólisis es un tratamiento coste-efectivo: no incrementa los costes del proceso y es eficiente. El factor principal para ello es la disminución de la incapacidad, mejor calidad de vida del paciente y una reducción de los costes sanitarios a largo plazo.

LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Marco actual

DETECCIONSOSPECHA DE CASO

061/112

<3 h inicio síntomas iCRITERIOS CODIGO

ICTUS-Síntomas focales-Sin comorbilidad

elevada

Transporte Sanitario prioridad máxima < 30 minutosAlertar neurólogo guardia: ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS

Hospital referenteUnidad ictus/Equipo ictus

Criterios exclusión activación Código Ictus

En coma

Tratamiento actual TAO

Crisis epiléptica al inicio del ictus

Cirugía reciente (2 semanas) o hemorragia cerebral previa

CÓDIGO ICTUS

JUSTIFICACIÓN-HIPOTESIS

• ¿Existen diferencias en la supervivencia después de un episodio de ictus tratado con fibrinólisis ? Estudios previos han aportado la existencia de diferencias entre hombres y mujeres.

• Las mujeres parecen tener un pronóstico funcional menos favorable, pero una mejor supervivencia a los 6 meses y a los 3 años después del evento.

• Diferencias en la edad, en la prevención secundaria, en la severidad clínica y la recurrencia de eventos cardiovasculares han sido utilizadas como factores explicativos de las mismas.

• Nuestro objetivo es actualizar los resultados de un estudio previo, en una cohorte de pacientes tratados con fibrinólisis desde la implantación del código ictus, cuyos resultados iniciales apuntaban en el sentido de una mayor supervivencia en las mujeres.

METODOLOGIA

• Tipo de estudio: seguimiento observacional y longitudinal de una cohorte fija.

• Población de estudio. Criterios de inclusión:

– que haya padecido un primer episodio de ictus definitivo que hallan recibido fibrinolisis entre 01/04/2006 y 30/10/2012 registrado (CIAP/9 G45 o I63) en cualquiera de los centros sanitarios del territorio, incluyéndose el registro de defunciones.

– entre ≥ 14 años y ≤ 90 años de edad,

– población residente en el territorio y asignada en cualquiera de los centros participantes por un periodo inmediatamente anterior al inicio del estudio de al menos cinco años.

• Ámbito: atención primaria y hospitalaria, territorio SAP Terres de l’Ebre. Comarcas del Baix Ebre y Montsià.

• Multicéntrico: desarrollado en OCHO áreas básicas de salud (ABS) y el ÚNICO centro hospitalario referente del código Ictus en el territorio: hospital Verge de la Cinta de Tortosa.

• Recogida de datos: mediante protocolo definido. Se realizó una explotación automática y revisión manual cruzando los sistemas de registro utilizados en los centros de atención primaria (e-cap), base de datos específica del código ICTUS, y la base de historias clínicas propia del hospital (“echos”).

VARIABLE RESULTADO: Haber recibido fibrinólisis después de un primer episodio Ictus (AVC) en le periodo estudio 01-04-2006 al 30-10-2012.

VARIABLES PREDICTORAS O DE CONTROL:

Socio-demográficas, pre-episodio: edad, sexo, médico y EAP asignados.

Factores de riesgo claramente relacionados con el riesgo de sufrir un AVC i registrados sistemáticamente en la historia clínica: se utilizan los datos registrados existentes en el año previo más cercanos al episodio de ictus y, posteriormente, los más cercanos a los 3 y 12 meses posteriores al mismo: enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, diabetes, fibrilación auricular, dislipemia, IMC, consumo alcohol, drogas ilegales y hormonoterapia.

Farmacología activa para cada uno de los factores de riesgo detectados pre, 3-12 meses.

Estratificar según RCV en prevención primaria mediante las tablas Framingham y REGICOR (<74 años), y CHAD2 (en presencia de fibrilación auricular); y en prevención secundaria mediante CHAD2 y Essen modificada (0-2 bajo <4%, 3-6 alto >4%; 7-9 muy alto). Se considera “recurrencia del ictus” cuando aparece un nuevo episodio transcurrida al menos una semana del episodio inicial.

Características del episodio: tipo de AVC (isquémico, hemorrágico, TIA), fecha suceso.

Si/no hubo contacto hospitalario (urgencias, ingreso) en el episodio previa activación o no del código ICTUS y si se realizó o no fibrinólisis: realización y resultados del TAC i/o IRM, valor NIHSS, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, estancia media hospitalaria, complicaciones, y resultado: mortalidad, derivación a centro de mayor complejidad, necesidad de institucionalización en convalecencia o larga estancia, y episodios agudos después del alta hospitalaria 3-12 meses. Si no se completó el código ICTUS, se definirán las causas en cada caso.

Autonomía funcional previa y 12 meses: índice de Barthel según la siguiente clasificación: <20 (dependencia total); 20-35

(dependencia grave); 40-55 (dependencia moderada); >60 (dependencia leve).

Situación funcional del paciente: 3-12 meses: domicilio con/sin cuidador, ingreso en centro convalecencia o larga estancia

Evaluación de la mortalidad general: inmediata (al mes), 12 meses; y seguimiento del estado vital hasta 31/01/2013.

PERIODO DE ESTUDIO

EPISODIO AVCCaracterísticas

FECHA INDICE

¿Código ICTUS?Características

Periodo BASAL:FRCV pre-AVC

Tratamiento pre-AVC

Periodo SEGUIMIENTO:FRCV post-AVC

Tratamiento post-AVC

Estado funcional

Cronograma estudio

El 13,9% (IC95 9,2-19,8) de los pacientes con código Ictus activado recibieron fibrinólisis.

La Odds ratio de recibir fibrinólisis en los pacientes que llegan al hospital <1h de haber iniciado sus síntomas es 2,7 veces superior a los que lo hacen entre >1 ≤2 h, y 3,2 a los que llegan entre >2 ≤ 3h .

Las causas más frecuentes de exclusión de recibir tratamiento fibrinolítico son:

TIA + NIHSS<4TIA + NIHSS<4 42,5(IC95% 30,9-56,4)

Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico 16,116,1

(IC95% 10,7-22,8)(IC95% 10,7-22,8)

> 3h desde inicio de los síntomas o > 3h desde inicio de los síntomas o tiempo desconocidotiempo desconocido

19,4(IC95% 13,4-25,3)

Resultados: Tratamiento fibrinolítico

Pacientes EDAD MEDIA(años ± DE)

RECIDIVA CARDIOVASCULAR

N (%) (0-3m)

RECIDIVA CARDIOVASCULAR

N (%) (1 a)

p

Con fibrinólisis (N = 78) 66,7± DE 11,9 7 (10,7%) 11 (18,6%) 0,323

HOMBRES

Con fibrinólisis (50,6%) (N = 39) 68,3± DE 10,4 3 (9,09%) 5 (18,5%)

0,492

MUJERES

Con fibrinólisis (49,4%) (N = 38) 65,3± DE 13,3 4 (12,5%) 6 (18,7%) 0,730

p 0,965 0,176

Resultados mortalidad

• En relación a la mortalidad, el tiempo medio de seguimiento fue de 29,7 DE: 3,4 meses (0,03-50,4).

• De los 553 pacientes totales, el 9,9% (IC95 7,5-12,7) mueren al mes, y al finalizar el periodo de seguimiento

habían muerto el 26,6% (IC95 22,9-30,4).

TIEMPOSEGUIMIENTO

N (%) (% acumulado)

1 año 87 (59,2) 59,2

2 años 35 (23,8) 83,0

3 años 15 (10,2) 93,2

4 años 10 (6,8) 100

TOTAL 147 (100)

• En relación a la mortalidad, el tiempo medio de seguimiento fue de 34,8 meses.( 2,92 años )

• De los 78 pacientes con fibrinólisis, el 10,1% (IC95 7,5-12,7)?? mueren al 1 año, y al finalizar el periodo de seguimiento habían muerto el 19,2% (IC95 22,9-30,4)??.

TIEMPOSEGUIMIENTO

N (%) (% acumulado)

1 mes 2 (2,5%) 2 (13,3%)

1 año 6 (7,6%) 8 (56,6%)

3 años 5 (6,4%) 13 (86,6%)

6 años 2 (2,5%) 15 (100%)

TOTAL 15 (19,2%)

RESULTADOS MORTALIDAD

Curva de SUPERVIVENCIA en fibrinólisis diferencias mujeres-hombres.

El tiempo medio de seguimiento fue 34,8 meses (Fig. 1. Curva supervivencia). Durante el periodo de seguimiento se produjeron 15 defunciones, de las cuales 10 (68,7%) fueron hombres, sin diferencia significativa con el número de defunciones en las mujeres (p 0,099).

-La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,95--La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,95-0,97) en el primer mes y de 0,68 (IC95% 0,60-0,76) al final estudio.0,97) en el primer mes y de 0,68 (IC95% 0,60-0,76) al final estudio.

FIBRINOLISISProbabilidad de

supervivencia inmediata

Probabilidad de supervivencia al

año

Probabilidad de supervivencia

al final estudio

Hombres 0,92 ±0,04 0,84 ±0,05 0,44±0,19

Mujeres 1 0,91 ±0,04 0,82±0,07

TOTAL 0,96 ±0,01 0,88 ±0,03 0,68 ±0.08

PROBABILIDADES DE SUPERVIVENCIA

CONCLUSIONES 1

-En la regresión lineal aparecieron como factores significativamente asociados a la supervivencia de forma individual el sexo (p 0,049), el valor en la escala Essen (p 0,32), y estado funcional después del episodio (p 0,009).

-En la regresión de Cox después de ajustar por sexo, edad, riesgo cardiovascular previo al episodio, valor en la escala NIHSS, valor en la escala Essen, recidiva de nuevo episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica o ictus) , estado funcional a los tres meses del episodio, y tipo de prevención secundaria cardiovascular, tan solo la edad (OR 1,08 IC95% 1,01-1,16) y la recidiva de un nuevo episodio vascular (OR 4,3 IC95% 1,38-13,6) aparecieron como factores pronósticos asociados a un mayor riesgo de mortalidad .

-Podemos resumir con estos resultados que no se objetivó una diferencia significativa en la mortalidad después de un episodio de ictus tratado con fibrinólisis. Aunque sí se detecta una tendencia mayor en la mortalidad de los hombres que se incrementa con el tiempo de seguimiento en relación a las mujeres.

-La edad y la recidiva de un nuevo episodio vascular son los factores pronósticos asociados a la mortalidad.

-De aquí la importancia de la Atención Primaria en la prevención secundaria de nuestros pacientes con el fin de evitar la recidiva cardiovascular .

CONCLUSIONES 2

GRACIAS GRACIAS POR SU POR SU

ATENCIONATENCION