Prevención PrimariaDra. Nora Torales

Cardiologia

23/04/12

Definición: Manejo a largo plazo de individuos con

riesgos, pero sin evidencia de padecer enfermedad vascular aterosclerótica. (IAM, angina de pecho, muerte súbita, cardiopatía isquémica, ACV, AIT, vasculopatía periférica.

Los nuevos elementos propuestos para el cálculo del riesgo (proteína C-reactiva, detección de calcio intracoronario, índice íntima-media carotídea, índice tobillo/brazo) no mejoran la capacidad predictiva de los factores de riesgo clásicos. La alternativa más sólida parece entonces la identificación del «paciente vulnerable» basada en los marcadores de placa vulnerable (inestable o de alto riesgo), sangre vulnerable (tendencia a la trombosis) y miocardio vulnerable (eléctricamente inestable o arritmogénico).

Tratar a los pacientes en riesgo, no a los factores de riesgo.

Reducir LDL colesterol cada 38.6mg/dl, desciende ¼ de riesgo, reducir 5mmHg de PA desciende 1/3 el riesgo, y baja 1 unidad de IMC (3Kg aproximadamente reduce el riesgo en forma constante, e independiente del valor inicial.

Tratamiento antiplaquetario y/o antitrombótico

AAS a dosis baja (desde 75mg diarios) reduce el riesgo de un primer IAM. La posibilidad de efectos adversos (mayor riesgo de sangrado, ACV hemorrágico) y los resultados nulos sobre la mortalidad hacen que no pueda usarse en forma sistemática para prevención primaria.

La eficacia del uso de la Aspirina en dosis bajas para la prevención de un primer evento asociado con CVD está sustentada por seis estudios clínicos aleatorios realizados por investigadores independientes, así como por un metaanálisis colectivo de estos estudios.

BDT (British Doctors’ Trial, estudio de médicos británicos): En este estudio, la incidencia de accidentes isquémicos transitorios (TIA, transient ischemic attacks) se redujo de manera considerable al 15,9% en el grupo de la Aspirina en comparación con un 27,5% en el grupo de control.

PHS (Physicians’ Health Study, estudio sanitario en médicos): Los resultados demostraron, en un tiempo extraordinariamente corto, una reducción del 44% en el riesgo de padecer un primer MI (p< 0,0001), atribuible a médicos mayores de 50 años.

PPP (Primary Prevention Project, proyecto de prevención primaria): La Aspirina redujo la frecuencia de todos los puntos finales, alcanzando una relevancia estadística para muertes cardiovasculares (reducción del 44% en riesgo relativo, p= 0,049) y para cualquier evento cardiovascular, incluidos muertes cardiovasculares, MI no mortal, apoplejía no mortal, TIA, angina de pecho, enfermedad arterial periférica y procedimientos de revascularización (reducción del 33% en riesgo relativo, p= 0,014).

HOT (Hypertension Optimal Treatment Trial, estudio de tratamiento óptimo para la hipertensión): La Aspirina redujo todos los infartos de miocardio (MI mortal y no mortal combinados) en un 36% (p= 0,002) y todos los eventos CVD más importantes en un 15% (p= 0,03).

TPT (Thrombosis Prevention Trial, estudio de prevención de la trombosis): El principal efecto de la Aspirina en dosis bajas fue una reducción del 32% en MI no mortal (p= 0,004).

WHS (Women’s Health Study, estudio sanitario en mujeres): Una conclusión clave fue que las mujeres que tomaban la Aspirina experimentaron una reducción global del 17% en riesgo de apoplejía (p= 0,044).

Primary Prevention Project (PPP, proyecto de prevención primaria) El PPP investigó la eficacia de 100 mg de Aspirina al día, suministrada en

tabletas recubiertas entéricas y/o vitamina E (300 mg/día), utilizando un diseño factorial 2X2 controlado, aleatorio y abierto, en la prevención primaria de eventos asociados con CVD, además del tratamiento de factores de riesgo específicos. Este estudio incluía 4.495 sujetos con al menos un factor de riesgo cardiovascular (por ejemplo, edad avanzada, hipertensión, diabetes, obesidad, hipercolesterolemia e historial familiar de infartos de miocardio prematuros). El estudio se detuvo de forma prematura por razones éticas porque la evidencia obtenida a partir del estudio Thrombosis Prevention Trial y el HOT Study sobre los beneficios de la Aspirina en la prevención primaria era coherente con los resultados del segundo análisis provisional tras un seguimiento medio de 3,6 años. En concreto, la Aspirina redujo la frecuencia de todos los puntos finales, alcanzando una relevancia estadística para muertes cardiovasculares (reducción del 44% en riesgo relativo, p= 0,049) y para cualquier evento cardiovascular, incluidos muertes cardiovasculares, MI no mortal, apoplejía no mortal, AIT, angina de pecho, enfermedad arterial periférica y procedimientos de revascularización (reducción del 33% en riesgo relativo, p= 0,014).

The Lancet, Vol. 357. 13 Jan. 2001.

Women’s Health Study (WHS, estudio sanitario en mujeres) En el WHS, mujeres aparentemente sanas de más de 45 años

tomaron 100 mg de Aspirina o placebo, cada dos días combinado con vitamina E o placebo y siguieron durante 10 años, evaluando los primeros eventos asociados con CVD importantes. En el estudio participaron casi 40.000 mujeres. Aunque no se apreció una tendencia relevante en la reducción del riesgo de eventos asociados con CVD importantes (9%, P=0,13), una de las conclusiones clave fue que las mujeres que tomaron Aspirina experimentaron una disminución general del 17% en el riesgo de apoplejía (p= 0,044), principalmente debido a las considerables reducciones de apoplejía isquémico (24%, p= 0,009). Además, las mujeres que tomaron Aspirina experimentaron una reducción del 19% de riesgo de apoplejía no mortales (p= 0,02) y se obtuvo una reducción del 22% en el riesgo de TIA (p= 0,01).

N Engl J Med. 2005; 352.

Anticoagulación oral: La evidencia proviene de un ensayo clínico

randomizado que indica que la warfarina tiene eficacia similar a la aspirina para prevenir ECV. Este beneficio está desequilibrado por el mayor riesgo de sangrado, mayor complejidad para su uso, y costos más elevados. se podría considerar como alternativa a la AAS en pacientes de alto riesgo que por algún motivo no puedan recibir AAS, INR no debe superar 1,5 y la PA estrictamente controlada.

Tratamiento con agentes hipolipemiantes.

El beneficio es mayor cuanto mayor es el riesgo del paciente y se relaciona con el grado de descenso de colesterol y no con el valor absoluto inicial.

WOSCOSP AFCAPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA MEGA

ESTATINAS y DIABETES1.- ¿Hay que tratar con hipolipemiantes a todos los diabéticos?.

Vijan S. R Sistemática.Ann Intern Med 2004.

(AFCAPS, ALLHAT-LLT, HHS, ASCOT-LLA)

(PROSPER y HPS).

El resultado es favorable a las estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares. Debido a la heterogeneidad de la población diabética no queda muy clara la población en la que se demuestra esta diferencia.

Análisis de subgrupos de diabéticos

En HPS y ASCOT-LLA los pacientes incluidos son diabéticos de alto riesgo cardiovascular

Reducción de LDL colesterol con las estatinas demostraron una reducción significativa del 7% de mortalidad total, 11% de mortalidad cadiovascular, 54% mortalidad coronaria y 15% de cualquier evento vascular mayor.

Fibratos y resinas de intercambio No hay evidencia actualizada en prevención primaria

que recomienden estas indicaciones. Si bien en un metaanálisis, que incluyó a los estudios de estatinas, un ensayo clínico con el gemfibrozil y otro con colestiramina, se demostró una reducción global del 29% para el punto final de eventos coronarios en el seguimiento, sin diferencia significativas cuando se compararon los estudios que emplearon estatinas con

los otros 2 incluidos en el análisis.

Acidos grasos poliinsaturados.

La diferencia del punto final primario se debió a una reducción de los eventos coronarios no fatales y en angina inestable, en cambio en muerte súbita y la mortalidad coronaria o total no difería entre ambos grupos.

Yokoyama M et al. Lancet 2007; 369:1090-1098.

JELIS: Hazard ratios of clinical end points

Outcome Statin alone (%)

Statin plus EPA (%)

HR (95% CI)

All patients      

•Major coronary events

3.5 2.8 0.81 (0.69–0.95)

•Sudden cardiac death 0.2 0.2 1.06 (0.55–2.07)

•Fatal MI 0.2 0.1 0.79 (0.36–1.74)

•Nonfatal MI 0.9 0.7 0.75 (0.54–1.04)

•Unstable angina 2.1 1.6 0.76 (0.62–0.95)

•CABG or PTCA 2.4 2.1 0.86 (0.71–1.05)

Yokoyama M et al. Lancet 2007; 369:1090-1098.

JELIS: Hazard ratios of clinical end points Outcome Statin

alone (%)

Statin plus EPA (%)

HR (95% CI)

Primary prevention of CAD

     

•Major coronary events

1.7 1.4 0.82 (0.63–1.06)

•Sudden cardiac death 0.1 0.1 1.25 (0.34–4.67)

•Fatal MI 0.1 0.1 1.00 (0.32–3.11)

•Nonfatal MI 0.6 0.5 0.80 (0.52–1.24)

•Unstable angina 0.9 0.8 0.85 (0.60–1.19)

•CABG or PTCA 1.0 0.9 0.87 (0.62–1.21)

Yokoyama M et al. Lancet 2007; 369:1090-1098.

JELIS: Hazard ratios of clinical end points

Outcome Statin alone (%)

Statin plus EPA (%)

HR (95% CI)

Secondary prevention of CAD

     

•Major coronary events

10.7 8.7 0.81 (0.66–1.00)

•Sudden cardiac death 0.7 0.7 1.02 (0.47–2.19)

•Fatal MI 0.4 0.3 0.64 (0.21–1.94)

•Nonfatal MI 2.1 1.4 0.70 (0.42–1.14)

•Unstable angina 6.7 4.8 0.72 (0.55–0.95)

•CABG or PTCA 8.0 7.0 0.87 (0.69–1.10)

Criterios para indicación de tratamiento hipolipemiante.

Tanto el WOSCOSP, AFCAPS/TexCAPS, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA Y MEGA demostraron beneficio con la reducción de los niveles de colesterol LDL entre 15 a 35% y en el JUPITER de 50% independiente de los valores iniciales basales. Un metanálisis de prevención primaria con estatinas excuído el JÚPITER, disminuyen los eventos y la mortalidad cardiovascular y total.

IECAUn ensayo clínico demostró que en el subgrupo de pacientes con DM >55años y con algún otro factor de riesgocoronario, el empleo de ramipril redujo la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad global.

En otro ensayo con DM, independiente de la PA, el perindopril + indapamida disminuyó significativamente la muerte cardiovascular (18%) y la muerte total 12%).

ADVANCE y PROGRESS

Terapia de reemplazo hormonal luego de la menopausia.

El estudio WHI mostró aumento significativo del cáncer de mama, de enfermedad cardiovascular y de ACV, por lo tanto no deben utilizarse en prevención primaria.

Estrategias de intervención para dejar de fumar. No se disponen de ensayos clínicos

aleatorizados de grandes dimensiones que hayan evaluado esta intervención. El abandono del cigarrillo redunda en mayor beneficio cuanto mayor riesgo absoluto tenga el individuo.

Beneficio del abandono del cigarrillo.

Un ECR demostró la reducción del consumo de 53% en grupo intervención.

Intervenciones no farmacologicas para dejar de fumar. Consejo médico: una revisión de 17 ECR

de conseo médico breve vs cuidado habitual reveló un pequeño pero significativo aumento del cese del tabaquismo.

Tto farmacológico: nicotina, clonidina, bupropión, varenicline.

Tratamiento para el sobrepeso y la obesidad.

El objetivo inicial es reducir el peso en un 10 % el peso original, en un lapso de 6 meses. El peso se vuelve a recuperar si no se implementa una estrategia de dieta, actividad física y terapias de conductas continuas.

Varios estudios utilizaron drogas como dexfenfluramina, sibutramina, orlistad, phetermina/fenfluramina combinadas con cambios de conductas, produjeron pérdida de peso en obesos en 6 meses a 1 año de 4Kg promedio. Ninguna droga fue superior a otra. El rimonabant, se asoció con 6,5Kg de pérdida de peso.

La cirugía bariátrica ha demostrado disminución de la mortalidad en pacientes con IMC > 35-40 Kg/m2 fundamentalmente debido a la reducción de la mortalidad por diabetes, enfermedad coronaria y cáncer.

Ejercicio físico Existen evidencias observacionales

que indican que la actividad física moderada a intensa reduce el riesgo de padecer enfermedad coronaria y ACV. Cohortes observacionales han demostrado que el riesgo de padecer muerte súbita luego de relizar una actividad física extenuante es mínimo, y no contrarresta los beneficios

observados.

Ingesta de alcohol En estudios observacionales el consumo de uno o dos

medidas por día se asocia con una reducción de 30 a 50% de incidencia de enfermedad coronaria. En estudios de cohorte mostraron que para los hombres es de 63gr por día y para las mujeres 27gr de alcohol.

La mortalidad por otras causas como ACV, distintos tipos de cáncer, cirrosis, pancreatitis, accidentes, suicidios y homicidios aumentan con el aumento de la ingesta de alcohol. El consumo excesivo de alcohol tb

es una causa de hipertensión.

FIN!!!