EL CÓDIGO ICTUS EN ASTURIAS Sergio Calleja Puerta

Servicio de Neurología HUCA

scallejap@gmail.com

@Montecoya

UN GRAN EQUIPO•Montserrat González Delgado

•Lorena Benavente Fernández

•Davinia Larrosa Campo

•Nuria Riesco Pérez

•María Rico Santos

•Sergio Calleja Puerta

•Carmen García Cabo

•Ángel Pérez Álvarez

•José María Mongelos Jiménez

•Ricardo Navarro Izquierdo

•Carlos Hernández Lahoz

•Isabel García García

•Isabel Prieto Álvarez

•Y tod@s l@s demás

•Pedro Vega Valdés

•Eduardo Murias Quintana

•Edison Morales Daza

•Alberto Gil García

•Y todo su equipo

•Los compañeros de Anestesia y UCI

•Los compañeros del SAMU

•Los compañeros de Urgencias

•Los compañeros de Atención Primaria

•La gente de ADIPA y SOS Ictus

•El grupo de ictus de la SNA

SUMARIO DE LA SESIÓN

1. El ictus. Conceptos generales

2. Tratamientos recanalizadores de fase aguda

3. Organización territorial de la asistencia en fase aguda: el Código Ictus

4. El futuro ya es pasado

EL ICTUS: CONCEPTOS GENERALES

EL ICTUS: DEFINICIÓN (OMS)

Signos clínicos de trastornos focalesde la función cerebral, que se

desarrollan rápidamente, con síntomas que duran 24 horas o más o que llevan a la muerte, sin otra causa

aparente que un origen vascular

EL ICTUS: SUBTIPOS ETIOLÓGICOS

Alteración neurológica aguda que sigue a la interrupción del riego sanguíneo a una parte específica del cerebro.

20% hemorrágico 80% isquémico

- Europa (GBD, 2000)

• Segundo lugar en cuanto a carga de enfermedad

- España (INE 2002)

• Incidencia:

• En España, 100.000 casos nuevos cada año (uno cada seis minutos)

• ¾ partes afectan a mayores de 65 años, por lo que se prevé un incremento de la incidencia en los años venideros

• Mortalidad:

• Segunda causa de muerte global (35.947 casos/año) y primera en la mujer

• 12% de españoles muere por ictus

• Discapacidad

• Causa más importante de invalidez o discapacidad a largo plazo en el adulto

• Segunda causa de demencia

• Recursos: consume 3-4% del gasto sanitario de España

IMPACTO SOCIOSANITARIO

IMPACTO SOCIOSANITARIO

• Enfermedades vasculares:

• Principal problema de salud de la población asturiana

• Principal causa de muerte en Asturias

• Ictus:

• Comunidad con mayor incidencia de ictus

• 3.200 ingresos hospitalarios al año

• 311 casos nuevos por 100.000 hab en la actualidad (media española, 211)

• Responsables de la quinta parte del gasto farmacéutico regional

• 15% de los afectados tienen menos de 45 años

• Coste sanitario medio: 5.048 Euros/paciente/año

• Coste social: 10.319 Euros/paciente/año.

ESCENARIOS DE ACTUACIÓN

Unidad de Ictus

Código Ictus

SUPERAR EL NIHILISMO

UN ESPEJO EN QUE MIRARSE

1995: LA FIBRINOLISIS

• Ventana: 3 horas

• Fármaco: rt-PA

• Vía: intravenosa

• Dosis: 0.9 mg/kg

• Modo de

administración: 10%

en bolus (1 minuto)

• Resto en perfusión

durante una hora

LA PENUMBRA ISQUÉMICA

LA PENUMBRA ISQUÉMICA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Control 1 h 3 h 6 h 24 h

Necrosis

Isquemia

Intactas

Cambios neuronales

Tiempo después de la oclusión arterialGarcía et al. Stroke 1995

Julio H. Garcia, años 90

LA PENUMBRA ISQUÉMICA

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

Flujo sanguíneo cerebralmL / 100 g / min

Flujo normal

Oligohemia

Necrosis10

Penumbra

LA PENUMBRA ISQUÉMICA

LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO

Cada minuto el cerebro

pierde:

1.9 millones de neuronas

14 millones de sinapsis neuronales

12 km de fibras mielínicas

Y el paciente envejece tres semanas de vida

LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO

EL FLUJO COLATERAL Y LA MEDICINA PERSONALIZADA

↑↑↑ Variabilidad individual

EL TIEMPO ELÁSTICO Y LAS UNIDADES DE ICTUS

≤ 185/105

≤ 180

≥ 93%

≤ 37.5º

salvo hipoglucemia

EL TIEMPO ELÁSTICO Y LAS UNIDADES DE ICTUS

Se establecen y cumplen protocolos de atención a las

eventualidades que se presentan.

La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en

las primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en

un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena

evolución al alta

CADENA DE CUIDADOS EMERGENTES

Identificación

Tratamiento

1 hora

Traslado-Recepción

Diagnóstico

3 horas

CADENA DE CUIDADOS EMERGENTES

HUCA

HUCA / Cabueñes

H. Area

1. Identificación

2. Activación3. Traslado

4. Tratamiento

SAMU

CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIOM.A.P. URGENCIAS HOSPITAL COMARCAL

MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE

URGENCIAS DEL SAMU

CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA

PROTOCOLO ICTUS

CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA

ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO

NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL

BÁSICO)

PACIENTE

INTERVENCIONES PREHOSPITALARIAS

Reconocimiento de los signos de alarma

por la población y profesionales

Escala de Cincinnati: 1 item prob ictus

72%

Asimetría facial

Pérdida de fuerza en brazo

Anomalías del lenguaje

Registro del momento exacto de inicio

de los síntomas

INTERVENCIONES PREHOSPITALARIAS

• Estabilización hemodinámica evitando en lo posible sueros

glucosados y antihipertensivos

• Monitorización ECG y pulsioximetría

• Oxígeno al 35-50% si sat < 90%

• Insulina si glc > 200 mg/dl

• Antitérmicos si Tª > 37.5º C evitando AAS

• Tto antiHTA si PAS > 185 o TAD > 105 mm Hg

• Rápido traslado.

¡ OPERATIVO CERRADO ANTES DE 30 MINUTOS!

EN URGENCIAS

•Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asitencial de

agudos

•Protocolo ABC y evaluación neurológica (Glasgow, NIHSS)

•Evaluar criterios de inclusión y exclusión.

•Determinación de constantes vitales

•Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria

•Pulsioximetría

•Glucemia capilar

•Temperatura

•Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala Rankin

EN URGENCIAS

•Activación del Código Ictus si aún no se ha hecho

•Obtención y evaluación de neuroimagen.

•Actuación paralela de enfermería:

•EKG

•Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales

•Obtener muestras para hemograma, coagulación y

bioquímica

EN URGENCIAS

•Terapéutica aún antes del TAC craneal:

•Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90%

•Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl

•Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS)

•Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg

•Realización de Doppler transcraneal y carotídeo.

•A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones

terapéuticas necesarias.

NUEVOS CAMINOS

CEREBRO EN RIESGO = CEREBRO SALVABLE

“Desajuste”

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)

ICTUS AGUDO 18-85 años

EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)

TC CRANEAL

ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN

OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM

FIBRINOLISIS INTRAVENOSA

OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP

TPA 0,9 MG/KG IV

CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO POSIBLE LA INTRAARTERIAL*

CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

LA NEUROLOGÍA EN ASTURIAS

Servicio de Neurología Secciones de Neurología

Neurólogo

LA NEUROLOGÍA EN ASTURIAS

En el Hospital Central y en el Hospital de Cabueñes se dispone de guardia de

Neurología

UNIDADES DE ICTUS• Dos en funcionamiento:

Cabueñes (2009) y HUCA (2010)

• Una cama de U.Ictus por cada 100.000 habitantes

• Se realiza monitorización de la mayoría de los pacientes con ictus agudo, tanto isquémico como hemorrágico, de acuerdo con protocolos de enfermería específicos.

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

• Se dispensa en HUCA y Cabueñes:• Desde la primavera de 2002 en el HUCA, por

vía endovenosa, bajo un protocolo de uso compasivo y para la población del área sanitaria IV

• Desde el año 2005 bajo el protocolo europeo SITS-MOST

• Desde enero de 2005 se amplía la indicación para todos los posibles candidatos de la comunidad

• En enero de 2006 se inicia el intervencionismo intraarterial en fase aguda.

• En el año 2009 Cabueñes inicia su programa de fibrinolisis

CÓDIGO ICTUS

• Puesto en marcha, limitado al área IV, en el año 2002.

• Ampliado para incluir a cualquier potencial candidato de toda la comunidad autónoma en enero de 2005, centralizando todos los tratamientos en el HUCA

• A partir del año 2009 Cabueñes se incorpora al protocolo de Código Ictus

CASOS TRATADOS

CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIOIctus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en

paciente de 18-85 años

Mayores de 80 añosMenores de 80 años con NIHSS <10

Menores de 80 años con NIHSS ≥10Anticoagulados

Todos

Adams HP. Neurology 1999; 53: 126-131

CÓDIGOS ICTUS JUNIO-NOV 2013

ANÁLISIS DEMOGRÁFICO

• 199 pacientes recibidos en el HUCA como Códigos Ictus

• Edad media 67 años (22-85)

• 92 mujeres (45.7%) y 107 hombres (54.3%)

UVI móvil

71%

Ambulancia

17%

Helicóptero

3%

Coche

particular

4%

Intrahospitalari

os

5%

Traslado

Isquémicos

74%

Hemorrági

cos

14%

No

ictus

12%

Tipo de ictus

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

Arriondas

9%

Avilés

12%

Cangas

1%

Gijón

13%

Jarrio

6%Mieres

6%Nalón

6%

Oviedo

47%

ÁREA SANITARIA

Domicilio

71%

HUCA

5%

Otros

hospitales

24%

PROCEDENCIA

RESULTADO DE LOS ANGIOTAC

• En 31 casos no se realizó.

No oclusión

47%

Oclusión

posterior

4%

Oclusión anterior

49%

TRATAMIENTOS REALIZADOS

DESTINO DE LOS PACIENTES

ANÁLISIS DE TIEMPOS

• Tiempo medio prehospitalario: 120 minutos (21-300)

• Tiempo intrahospitalario: 84 minutos (20-200)

ANÁLISIS DE LA CALIDAD DEL TRIAJE

SAMU NEUROLOGÍA

NIHSS MEDIO 10 10

ERRORES NIHSS 5-10 9.5% 6.3%

ERRORES NIHSS 10-15 6.3% 8.3%

ERRORES NIHSS >20 0% 0%

Analizamos la concordancia entre la medición de la NIHSS en ambos

grupos mediante el índice de correlación de Pearson y el índice de

correlación interclase

ICP: 0.874, ICE: 0.873 CORRELACIÓN PERFECTA: 1

CONCLUSIONES

• Los resultados del tratamiento intervencionista son muy buenos

• Algunas áreas sanitarias están muy infrarrepresentadas

• Nuestro tiempos son muy mejorables

• La correlación SAMU-Neurología en la escala NIHSS es muy alta

• El mejor punto de corte NIHSS para detectar oclusión de gran vaso es 8

• La escala NIHSS ofrece mejores resultados que LAMS

• Varios cambios en perspectiva: edad, ictus del despertar, NIHSS