Sesión Clínica - SERAM · Medios de contraste órgano específicos hepáticos, experiencia en el...

Medios de contraste órgano específicos hepáticos, experiencia en el HUCA (2005-2015)

Sesión Clínica

Rafael Menéndez de Llano Ortega Servicio de Radiología. Sección abdomen. HUCA.Oviedo Servicio de Salud del Principado de Asturias - SESPA

Palma de Mallorca 8 de Octubre de 2015

Medios de contraste en RM Hepática 2005 • Extracelulares inespecíficos (Gd)

– Distribución en el compartimento vascular

– Eliminación renal

• Intracelulares específicos

– Del hepatocito (Mn): Teslascan ®

– Del SRE: Fe superparamagnético:

• Endorem ®

• Resovist ®

• Combinados (Gd)

– Multihance ®

– Primovist ®

Medios de contraste en RM Hepática 2015 • Extracelulares inespecíficos

– Distribución en el compartimento vascular

– Eliminación renal

• Intracelulares específicos

– Del hepatocito: Teslascan ®

– Del SER: Fe superparamagnético:

• Endorem ®

• Resovist ®

• Combinados

– Multihance ®

– Primovist ®

¿Por qué usarlos?

• Prescripción

• Información adicional

–Patología metastásica

– Lesiones hepatocelulares

– Imagen funcional biliar

–Hepatocarcinoma

Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias

• Teslascan desde 2005

• Gd- BOPTA desde 2006

• Gd EOB-DTPA desde 2007

GE. Signa Lx 1,5T

Siemens Aera (1,5T), Skyra (3T)

Contrastes Extracelulares Inespecíficos


Contrastes Combinados (Gd-EOB-DTPA, Gd BOPTA)


Gd BOPTA Multihance ®

5 % 95 %


Gd EOB-DTPA Primovist ®

50 % 50 %


Protocolo adquisición

15-20 min 20 - 60 - 120 seg

Fase Hepatobiliar o

Celular

AR

TE

RIA

L

PO

RTA

L

EQ

UIL

IBR

IO

Gd-EOB-DTPA (Primovist®)

Dosis: 0,025mmol/kg. Inyector 1-2 mL/sec.

Goodwin M D et al. Radiographics 2011;31:1547-1568

OATP 8

• Captarán contraste en fase hepatobiliar o celular: – HNF/R-nodulos cirróticos – Lesiones quíticas comunicantes con el árbol biliar – CHC (pocos en función de la expresión del OATP en el

hepatocito)


• Aplicaciones:

– Paciente oncológico (metástasis)

– Caracterización de lesiones hepatocelulares benignas (HNF)

– Imagen biliar funcional

– Detección de CHC Ac.Gadoxetico

Aspectos técnicos

• 1 Estudio dinámico

– Dosis gadolinio (0,025 mmol/Kg):

• Artefactos

• Fase arterial tardía óptima

– Disnea transitoria

– Realce hepatocítico en la fase de equilibrio

ARTERIAL TARDIA

PORTAL

EQUILIBRIO

Aspectos técnicos

• 1 Estudio dinámico

– Dosis gadolinio (0,025 mmol/Kg):

• Artefactos

• Fase arterial tardía óptima

Detección bolo

1 ml / seg

Contraste Extracelular. Magnevist

Primovist

Aspectos técnicos

• 2. Fase hepatobiliar:

– Optima:

• 10 minutos (no enfermedad hepática)

• > 30 minutos (cirrosis)

– No óptima:

• Fallo hepático /cirrosis muy avanzada

• Esteatosis severa

• Sobrecarga férrica

• Fibrosis hepática

Potential clinical factors affecting hepatobiliary enhancement at Gd-EOB-DTPA-

enhanced MR imaging. Magn Reson Imaging 2012 Jun; 30(5) :689-93.

Ámbitos

1. Caracterización de lesiones hepatocelulares

2. Paciente oncológico: Metástasis

3. Paciente cirrótico: Hepatocarcinoma

4. Imagen biliar


1. Imagen biliar

Imagen biliar

• Adquisición T1 3D GRE pre y tras admon de Gd-EOB-DTPA (20 min)

• Complementaria de la colangioRM T2

• Debe realizarse tras la adquisicion T2


Imagen biliar

• Información:

– Variantes

– Funcional (estenosis)

– Comunicación con colecciones (fístula biliar)

– Pacientes operados:

• Protesis

• Derivaciones bilio-entéricas


• Mujer 62 años, trasplante hepatico hace 3 años


• Varón 33 años, pancreatitis previa con colecciones peripancreáticas

• Colecistectomía laparoscópica con mala evolución en el postoperatorio


• Varón 29 años

– Von Hippel Lindau

– Duodenopancreatectomía

– Nefrectomía izda

– Tras cirugía renal derecha, lesión yatrogénica sobre derivación bilio-entérica con fístula biliar

– Se precisa valorar punto de fuga y estado de la anastomosis bilio-entérica


• Mujer 56 años

– Colangiocarcinoma intervenido con hepatectomía derecha ampliada y hepatoyeyunostomía

– Acude con disnea, insuficiencia respiratoria y expectoración de aspecto “biliar”


Aspectos técnicos

• Obtener imágenes retardadas multiples (axial y coronal)

• Flip angle (30º)

• Valorar función hepática antes de realizar la prueba (Brb total, AST)


2. Lesiones hepatocelulares benignas

• Hiperplasia nodular focal / regenerativa

• Adenomas

• Son lesiones benignas pero:

– HNF no se asocian a complicaciones (hemorragia o degeneración a HC)

– Adenomas si


3. Lesiones hepatocelulares benignas

• Hiperplasia nodular focal / regenerativa

• Adenomas

• Son lesiones benignas pero:

– HNF no se asocian a complicaciones (hemorragia o degeneración a HC)

– Adenomas sí

• Importante su diferenciación


HNF

• Lesiones hepatocíticas constituidas alrededor de una malformación vascular previa. Pueden tener cicatriz y fibrosis.

• Patrones: Hiper en fase arterial, iso/hiper T2

– Fase equilibrio: la cicatriz será hipo respecto al resto de la lesión.

– Fase Celular: • Realce homogeneo /heterogeneo, iso/ hiper

• Cicatriz hipocaptante

• En ruedas de carro


ARTERIAL PORTAL EQUILIBRIO

FASE

HEPATOCELULAR

Gd – DTPA Magnevist

Gd –EOB-DTPA

Primovist

Patrones de realce HNF en fase hepatocelular

Hipercaptante

homogeneo sin

cicatriz

Hipercaptante

con cicatriz

central

Isocaptante.

Cicatriz.Ruedas de

carro

Isocaptante.

No cicatriz

Isocaptante.

Cicatriz.

Adenomas • Mujeres jóvenes, ACO, esteroides, enf. por depósito glucógeno

• Inmunohistoquímica : – Adenoma inflamatorio (>50%): Mujeres. Obesos, ACO

• Realce arterial persistente.

• Riesgo de sangrado (30%)

– Mutación HNF-1 a: ACO, diabetes juvenil

• Asintomáticos. No riesgo

• Depósito graso

– Mutación b Catenina: Varones. Esteroides, glucogenosis

• Alto riesgo de HC, puedes ser indistinguible

• Hallazgos inespecíficos. Puede ser igual que un HC.

– No clasificable

Katabathina. Genetics and imaging of hepatocellular adenomas: 2011 update.

Radiographics 2011 Oct; 31(6) :1529-43.

HNF vs Adenomas • Grazioli L, Morana G, Kirchin MA, Schneider G. Accurate differentiation of

focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine– enhanced MR imaging: prospective study. Radiology 2005;236(1):166–177

– 96.9% sensibilidad, 100% especifidad, VPP 100%, NPV 96.4%.

• Grazioli L, et al. Hepatocellular Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia: Value of Gadoxetic Acid–enhanced MR Imaging in Differential Diagnosis. Radiology 2012; 262:2, 520-529

– HNF: 91,2 % iso-hiper en HBP

– AH: 93% hipo en HBP

• Grazioli L, et al. MR Imaging of Hepatocellular Adenomas and Differential Diagnosis Dilemma. International Journal of Hepatology vol. 2013, Article ID 374170, 20 pages, 2013. doi:10.1155/2013/374170.

FASE

HEPATOCELULAR

Varón 28 años

Dolor súbito en hipocondrio derecho

Aspectos técnicos

• Hemangioma

– Pseudo-washout

• HNF

– 2 % hipocaptantes en HBP

– cicatriz


3. Paciente oncológico

• Metástasis: cambio en el tratamiento y pronóstico del paciente.

– No todas las lesiones focales serán metástasis

– Ante un nódulo hipervascular permite diferenciar lesión hepatocitaria de la no hepatocitaria como las metástasis.

– Facilita la detección de lesiones pequeñas, al aumentar el contraste lesión-parénquima.


Hammerstingl R, Huppertz A, Breuer J, et al. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid (Primovist)-enhanced

MRI and spiral CT for a therapeutic strategy: comparison with intraoperative and histopathologic

findings in focal liver lesions. Eur Radiol 2008;18 : 457–467

Zech CJ, Herrmann KA, Reiser MF, et al. MR imaging in patients with suspected liver metastases: value

of liver-specific contrast agent Gd-EOB-DTPA. Magn Reson Med Sci 2007;6 : 43–52

Eq

uil

ibri

o

p

ort

al

a

rteri

al

T

2

Fase

Fase hepatobiliar (20 min)

• Varón de 66 años

– Intervenido de neoplasia de recto en 2005 (T3 N0 M0)

– Radioterapia y quimioterapia previa neoadyuvante

– Quimioterapia posterior (Oxaliplatino / capecitabina)

– No otros antecedentes


TC al diagnóstico

4 años más tarde

Diagnóstico diferencial

• Lesiones focales hipercaptantes en fase arterial:

– Angiomas

– Metástasis hipervascular

– Hepatocarcinoma

– Lesiones hepatocelulares benignas: • Adenomas

• Hiperplasias nodulares regenerativas o focales

Brisse H. Hepatic regenerating nodules:a mimic of recurrent cancer in children.

Pediatr Radiol (2000) 30: 386-393

• Marcadores tumorales: normales

• PET: negativo

• Octreoscan: negativo

• Actitud: seguimiento

– RM control (3 meses): sin cambios

– 2ª RM control (6 meses)


9 meses después

Actitud?

• Cirugía y tumorectomía de las dos lesiones de mayor tamaño

Hiperplasia nodular focal


• Mujer de 42 años

– Neoplasia mama 2004

– Tratamiento con Tamoxifeno, gloserelina (LHRH)

– Estudios ecográficos seguimiento normales

– 2010: 2 LOES en ecografía de 10 y 12 mm


equili

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port

al

art

erial

RM

T2

TC

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Hepato

bili

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20 m

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al

art

erial

¿? • ¿puede existir realce en la fase hepatobiliar de

una metástasis?


4. Paciente cirrótico

• Hepatocarcinoma: su correcto diagnostico y estadificación es crucial para el tratamiento y pronóstico del paciente (<2 cm)

• 5º tumor maligno

– Factores de riesgo: • -Cirrosis, inflamación crónica, alcohol, tabaco, esteatohepatitis,

historia familiar…

• Origen en células madre intrahepáticas

– Hepatocitos: HEPATOCARCINOMA

– Colangiocitos: COLANGIOCARCINOMA

• Pronóstico: depende del estadio diagnostico

– Precoz: Tratamiento curativo, • Ablación, resección quirúrgica o trasplante

– Avanzado: tratamiento paliativo • Quimioembolización

• Sorafenib

Muy inicial (0) Único < 2cm

Carcinoma in situ

Presión portal/ bilirrubina

Okuda 3, PST >2, Child-Pugh C

Estadio Terminal (D)

Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B

Estadio A - C Estadio D

Normal

Único 3 nódulos <3cm

Enfermedades asociadas Aumentada

No Sí

Estadio inicial ( A) Único ó 3 < 3 cm, PS 0

Estadio intermedio ( B) Multinodular, PS 0

Estadio avanzado (C) Invasión portal, N1,M1, PS 1-2

Estadio 0 PST 0, Child-Pugh A

CHC

Trasplante hepático TACE Sorafenib Resección PEI/RF Tratamiento

sintomático

Tratamientos curativos Tratamiento paliativo

Recomendado por BCLC 2012

Potencial candidato a trasplante

no si

Ablación

• Diagnóstico:

– Ecografía: seguimiento en pacientes de riesgo

– TC / RM (contraste, dinámica): diagnóstico no invasivo

NR NDAG HCbD NDBG HCmD HCi

Flu

jo a

rteri

al

Flu

jo p

ort

al

Flujo portal

Flujo arterial

Flujo arterial anormal

Expresión OATP

Matsui et al. Hepatocelluar nodules in liver cirrhosis: hemodynamic evaluation

(angiography-assisted CT) with special reference to multi-step hepatocarcinogenesis.

Abdominal Imaging 2011;36(3):264-272

TC • Disponibilidad y precio

• Rapidez

• Robustez

• Se requiere menos experiencia

• Radiación

• Baja resolución de contraste

RM • Mejor resolución de contraste

• Detección de sangre/ grasa / metales

• No radiación

• Baja disponibilidad/precio

• Contraindicaciones

• Estudios largos

• Experiencia

Sensibilidad tamaño TC RM

68-91% 77-100%

> 2 cm 100 % 100 %

1-2 cm

<1 cm

40-44% 44-47%

10-33% 29-43%

EXCELENTE

MODESTA

POBRE

Yoon Jin Lee et al. Hepatocellular Carcinoma: Diagnostic Performance of Multidetector

CT and MR Imaging—A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology: Volume

275: Number 1—April 2015

80% MR vs 68%, Rm metodo diagnóstico preferido en pacientes

con enfermedad hepática crónica.

En lesiones de menos de un cm la utilización de contrastes

organo-específicos podría aumentar la detección de los

mismos

31% 48%


• 30-40 % de HC no van a tener un patrón típico de realce

– Hepatocarcinoma temprano / bien diferenciado (in situ)

• Gd-EOB-DTPA del HC. Fase HB.

– Hipocaptación

– Iso/hipercaptación

Según expresion OATP8

OATP 8


Coi, JW. Hepatocellular carcinoma: imaging patterns on gadoxetic acid-enhanced

MR Images and their value as an imaging biomarker. Radiology. 2013 Jun

;267(3):776-86. doi: 10.1148/radiol.13120775. Epub 2013 Feb 11 .

304 HC


Rhee. Et al. Differentiation of early hepatocellular carcinoma from

benign hepatocellular nodules on gadoxetic acid-enhanced MRI. Br J

Radiol. 2012 Oct ;85(1018):e837-44. doi: 10.1259/bjr/13212920. Epub

2012 May 2 .

34 pacientes, 29 HCC, 31 nódulos benignos

6 criterios: Realce arterial, lavado, hipointensidad T1, hiperintensidad T2, hiperintensidad DW,

hipontensidad en fase HB

• Varón de 58 años

• Contagio profesional Virus C en 1987. Tratamiento con interferón y ribavirina con negativización del virus y RNA negativo desde 2004.

• Seguimiento ecográfico en la consulta de Ap.Digestivo sin hallazgos.

• Elevación de aFP


• Cirrosis enolica. 71 años

• Hallazgo en Ecografía de una lesión sospechosa


• 72 años. Cirrosis alcohólica Child A

• Ecografía de cribado de hepatocarcinoma

• TC no concluyente


PRECONTRASTE ARTERIAL PORTAL EQUILIBRIO

Rimola J, Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, BruixJ. Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in

delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2009;50:791–798

Vilana R, Forner A, Bianchi L, Garcia-Criado A, Rimola J, Rodriguez de Lope C, et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis

patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasound. Hepatology 2010;51:2020–2029

PRECONTRASTE FASE HEPATOBILIAR (20min)

OATP 8

Gd-EOB-DTPA, ac gadoxetico (Primovist®)

• No especifico

• No util en disfunción severa hepática

• Sobrecarga férrica y fibrosis

• Fase arterial no óptima – Dosis: 0,025 mmol/kg

– Disnea transitoria

• Realce hepatocítico en la fase equilibrio

• Hallazgos complicados

Experiencia

Ajuste de dosis y flujo

Preparación previa del paciente

Interpretación conjunta de los hallazgos

Gd-EOB-DTPA (Primovist ®)

• Permite detectar mas lesiones pequeñas (HC-metastasis)

• Permite caracterizar lesiones hepatocelulares benignas

• Uso potencial como cuantificación de la función hepática-biomarcador

• Imagen biliar funcional

• Gracias por vuestra atención


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