Sesión Clínica Fístulas rectouretrales

Dra. Housari

• Varón de 70 años

• Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro

• Sin afectación extraprostática y márgenes quirúrgicos negativos

• 17 día postquirúrgico:– Neumaturia– Fecaluria

• Cistouretrografía ascendente y miccional

• Sonda vesical• Tratamiento con ciprofloxacino • Colostomía transversa lateral izquierda

Remitido a nuestro hospital2 meses

• Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso

• Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason (aposición de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior)

• Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas

3 meses

• Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacino

• Al mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas

• A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control

• Pendiente de cierre de colostomía

Fístulas recto-uretrales

EtiologíaCongénitas

Enfermedad inflamatoria intestinal

Infecciones

Neoplasias

Traumatismos pélvicos

Iatrógenas

Iatrógenas• Patología prostática (60%):

Prostatectomía radical – Radioterapia/Braquiterapia– HIFU (high-intensity focused ultrasound

therapy)– Criocirugía

• Patología colorrectal

Prostatectomía radical• “Rare complication that can lead to

disastrous consequences for the patient”• Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%)• Factores predisponentes: – Enfermedad localmente avanzada– Radioterapia– Prostatitis bacterianas– RTU (resección transuretral) – Biopsias múltiplesRectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer:

etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5

• Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:

– Sutura primaria

– Derivación urinaria

– Dieta de absorción alta vs colostomía de protección

• Si no se visualiza la lesiónFístula

rectouretral

ClínicaNeumaturia

Fecaluria

Salida de orina por el recto

Disuria e infecciones urinarias de repetición

Diarrea

Exploración física

Exploración general

Tacto rectal

Pruebas complementariasUrología:– Entrevista clínica y niveles

de PSA – Cistoscopia– Cistouretrografía

retrógrada y miccional

Proctología:– Escala de Wexner– Manometría– Rectoscopia

BiopsiaRMN abdominal

Tratamiento

Conservador

Quirúrgico

Conservador

• Derivación urinaria:– Sonda vesical– Talla suprapúbica

• Colostomía de protección ?Inflamación local extensa y sepsis

• Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomía

• Primeros 2 meses

• Ninguno asociaba fecaluria

Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15: 297-300

QuirúrgicoDepende de:– Etiología y morfología– Condición basal del paciente– Experiencia del cirujano– Existencia de patología urinaria o rectal

Momento de la intervención: 6 meses

“RESOLUCIÓN PREVIA DE CUALQUIER PROCESO INFECCIOSO”

Quirúrgico

Transanal

Transesfinteriana posterior

Perineal

Transanal

• Técnica de reparación transanal de Latzko

• Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológica

• “Microcirugía transanal endoscópica (TEM)”

• “Sellantes biológicos de fibrina”

Transanal67% de éxito

Mínimo dolor postoperatorio

Posibilidad de repetir el procedimiento (83%)

No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas

Rectal advancement flap repair of rectourethral fistula: a 20 year experience. Garofalo TE, Delaney CP. Dis Colon Rectum. 2003; 46:762-9.

Transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason

Técnica de Bevan-York MasonAcceso a través de tejidos no cicatrizalesBuen campo de exposición con menor sangradoIncontinencia fecal <1% (biofeedback)

Imposibilidad de interponer tejido vascularizadoDolor postoperatorio, complicaciones de la herida,

fístula rectal Contraindicaciones:– Radioterapia previa– Incontinencia fecal

• Éxito 100% (seguimiento 24 meses)• 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con

estenosis uretral • No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un

paciente con soiling)• No complicaciones de la herida ni fístula rectal

Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011;

54: 1008-1013

Perineal

PerinealBuena exposición de la uretra

Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor)

Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas

Tratamiento concomitante de la estenosis uretral

Presencia de tejido cicatrizal

Impotencia por lesión neurovascular

Estenosis uretral o incontinencia urinaria

Complicaciones del pedículo muscular

• 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos• 35 a cirugía:– 100% éxito (20 meses seguimiento)– No estenosis uretral– 1 infección herida y 1 parestesias en muslo

• 39 a RT (34 parche de mucosa oral):– 84% éxito– 7 estenosis uretral– 10% derivación urinaria permanente– 31% colostomía permanente– 1 infección herida

Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J,

Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4

Indicaciones de Cirugía• Estadio I: < 4cm del margen anal

• Estadio II: > 4cm del margen anal No

irradiadas

• Estadio III: < 2cm diámetro

• Estadio IV: > 2cm diámetro

• Estadio V: gran tamaño y complejidad

Irradiadas

Transanal

York Mason

Perineal con colgajos

PostoperatorioCistouretrografía control

Retirada de sonda vesical a las 6-8 semanas

Cierre de colostomía a los 3 meses

ConclusionesMúltiples procedimientosEstudios heterogéneos con pocos casos y

corto período de seguimientoIndividualizar el tratamientoPrimer intento de reparación debe ser el

definitivo

Bibliografía1. Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L , Abbas MA.

Tech Coloproctol (2011) 15:297–3002. Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal

Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1008-13

3. Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4

4. Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology. 2010; 183: 608-12

5. Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483-7

6. Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir Esp 2008; 84: 323-7

7. The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: 699-704