INSULINIZACIN EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN DM TIPO 2. INSULINIZACIN.ALBERTO R. SEVILLANO TRIPERO R2 MFYC C.S. PROFESOR JESS MARN ( MOLINA DE SEGURA )CONCEPTOS CLAVEDeterminar la HbA1C objetivo.

Historia natural de la enfermedad ; ajuste dinmico del tratamiento.

Terapias Hipoglucemiantes:Componentes del tratamiento de la DM2No Farmacolgico.FarmacolgicoFase de la enfermedad.Manejo en fases iniciales.Manejo en fases avanzadas.

Determinar la HbA1C objetivo.

La terapia Hipoglucemiante Intensiva reduce la aparicin complicaciones en el futuro ?Determinar la HbA1C objetivo. Evidencia disponible sobre contol glucmico.

Riesgo de complicacionesMICROVASCULARES

Riesgo de complicaciones MACROVASCULARES.Objetivos de control glucmico en el DM2Reduce el riesgo de complicaciones Microvasculares ( Cada reduccin de 1% en la A1C se asocia a reduccin del riesgo de desarrollar complicaciones MICRO ).Respecto a complicaciones MACRO no hay evidencia clara de que la terapia intensiva reduzca el riesgo de desarrollo de complicaciones MACRO en el futro:A da de hoy solo un RCT ha demostrado efecto beneficioso de la terapia intensiva respecto a la reduccin de riesgo de desarrollar complicaciones MACRO en el futuro; encontrandose varios ensayos que no muestran beneficio alguno e incluso uno RCT que sugiere que podra ser incluso perjudicial la intensificacion de la terapia hipoglucemiante con objetivo de reduccin de riesgo complicaciones Macro.4

HIPOGLUCEMIACOMPLICACIONES MICROVASCULARESDeterminar la HbA1C objetivo. Beneficio Vs Riesgos.Objetivos de control glucemico en DM2Balance beneficio riesgo : Reduccin de complicaciones micro VS riesgo de hipoglucemia.

5Determinar la HbA1C objetivo. Caractersticas del paciente

Objetivos de control glucmicoCaractersticas del paciente:Para la mayora de pacientes ; La glicada objetivo ser menor o igual a 7%Para paciente aosos; con comorbilidades asociadas o con una esperanza de vida menor ; podemos ser menos estrictos y una Glicada entre 7.5-8 en ausencia de complicaciones podra ser aceptable.

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Evidencia disponible:Reduce el riesgo de complicaciones MICROVASCULARES Respecto a complicaciones MACROVASCULARES no hay evidencia clara.

Sopesar el balance Beneficios Vs Riesgos.Adaptarse a las caractersticas del paciente.

Determinar la HbA1C Objetivo. ResumenCONCEPTOS CLAVEDeterminar la HbA1C objetivo.

Historia natural de la enfermedad ; ajuste dinmico del tratamiento.

Terapias Hipoglucemiantes:Componentes del tratamiento de la DM2No Farmacolgico.FarmacolgicoFase de la enfermedad.Manejo en fases iniciales.Manejo en fases avanzadas.

Cronicidad y ajuste de tratamiento

Siguiendo la Historia natural de la diabetes tipo II , observamos que progresivamente se va a ir agotando la reserva de celulas b-pancreaticas ( lo que conlleva una cada de la produccin de insulina ) y a su vez se va a producir un incremento de la resistencia periferica a la insulina.El resultado es un incremento de la glucemia en ayunas as como de la glucemia posprandialComo podemos observar, en fases avanzadas el pancreas ya no porduce insulina, por lo que en estas fases los ADO carecen de utilidad y se requiere inevitablemente la insulinizacin.

10Cronicidad y ajuste de tratamiento

Data from: Intensive bloodglucosecontrol with sulphonylureas or insulincompared with conventional treatment and risk of complications in patients withtype 2 diabetes .(UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet 1998 352:837.En esta grfica desarrollada a partir de los datos obtenidos en el estudio UPKDS ( en el que pacientes con recien diagnosticados de DM 2 eran asignados de forma aleatoria en dos grupos, grupo A reciba terapia intensiva ( SU o insulina ) y el grupo B recibia tratamiento convencional con modificaciones del estilo de vida en la fase inicial.Posteriormente conforme avanzaba el estudio se aada medicacin si la glucemia en ayunas era mayor de 270.Como se puede apreciar en el grupo que reciba tratamaiento intensivo os niveles de Glicada eran menores que en el grupo de tratamiento convencional pero en ambos se produca un incremento progresivo de la glicada.De este estudio tambien se deduci;-Aproximadamente 50% de los DM 2 pasaban en tres aos de 1 ADO a 2 ADO.-Aproximadamente el 75% de los DM2 a los 9 aos de seguimiento requeran multiples combinaciones de farmacos.(Poda ser explicado ) asociado a la evolucin natural de la enfemeredad con la progresiva perdida de clulas B y e incremento de la glicada )

11A pesar de conseguir el objetivo de control glucmico marcado con la terapia inicial, conforme avanza la enfermedad los pacientes diabticos tipo 2 fallan en el mantenimiento de la A1C objetivo

Cronicidad y ajuste de tratamientoAJUSTE DINMICO DEL PLAN TERAPUTICOA pesar de conseguir el objetivo de control glucmico marcado con la terapia inicial, conforme avanza la enfermedad los pacientes diabeticos fallan en el control glucmico, requiriendo el ajuste de la medicacin adaptandola a las nuevas necesidades del paciente de manera que se pueda mantener la glicada objetivo.Por eso es necesario el ajuste de la medicacin hipoglucemiante de forma dinmica y adaptandolo a la consecucin del onjetivo de control gucmico.12CONCEPTOS CLAVEDeterminar la HbA1C objetivo.

Historia natural de la enfermedad ; ajuste dinmico del tratamiento.

Terapias Hipoglucemiantes:Componentes del tratamiento de la DM2No Farmacolgico.FarmacolgicoFase de la enfermedad.Manejo en fases iniciales.Manejo en fases avanzadas.

Terapias Hipoglucemiantes

NO FARMACOLGICAS FARMACOLGICASTerapias Hipoglucemiantes. No Farmacolgicas.

Terapias Hipoglucemiantes. No Farmacolgicas.

Terapias no farmacolgicas:- Educacin diabetolgica; -Conocer su enfermedad.-Autocontrol.-Evitar complicaciones.- Cambios intensivos en el estilo de vida:-Dieta equilibrada.-Si peso OK; Mantener el peso OK-Si sobrepeso IMC>25 o obeso IMC>30, el objetivo es la reduccin caloras en la dieta y la perdida de peso.- La restriccin calrica se asocia a una reduccin del glucgeno almacenado en el higado, por lo que se reduce la liberacin de glucosa heptica a la sangre que es el principal determinante de la glucemia en ayunas.- El ppal determinante del xito de la dieta en el control glucemico es la glucemia en ayunas; as por ejemplo para conseguir normalizar la glucemia en ayunas en un paciente que parte de una glucosa en ayunas 100-150 hay q perder 10Kg.- Pero ojo cualquier poeridad de peso se asocia a mejora ene l control glucmico y menos necesidad de medicacin.-Ejercicio Fisico; GOAL; 180 minutos a la semana de Ejercicio de intensidad moderada 70-75% FC MAX ( 220-Edad ).

Resultados; Mejora el control glucemico al reducir la resistencia a la insulina y al mejorar la secrecin endogena de insulina.

Problema; la falta de adherencia en la mayoria de DM2, Excepto los muy motivados Y que esta terapia se muestra insuficiente por si sola, Hay que aadirle Farmacos. 16

Retrasar la insulinoterapia en DM2 Peor control glucmico.Incremento de efectos adversos.Elevado coste econmico. NO SUPONE BENEFICIO A LARGO PLAZO PARA EL PACIENTE PREMISA EN EL MANEJO DE LOS FARMACOS EN DM2-Retrasar la insulinoterapia en DM2, siendo esta la terapia hipoglucemiante ms potente:A costa de : peor control glucmico, incremento de efectos adversos y elevado coste econmico.NO SUPONE UN BENEFICIO A LARGO PLAZO PARA EL PACIENTE.

A partir de la historia natural de la DM 2 hemos comprobado:Conforme evoluciona la enfermdad se va a producir un deterioro progresivo de la capacidad de las celulas B pancraticas para producir insulina.lo que va a determinar que los niveles de insulina endgena vayan decreciendo hasta su desaparicin. Esto como se manifiesta clinicamente:Todos los DM2 a lo largo de su evolucin van a fallar en la consecucin de los objetivos de control glucmico lo que va a determinar la necesidad de adaptar el esquema terapeutico a las necesidades que vayan apareciendo ( aadir mas farmacos )Antes o despus TODOS LOS DM2 VAN A ACABAR INSULINIZADOS Hay que preparar al paciente para que lo acepte desde el principio.No podemos encarnizarnos en la asociacn de ADO.19TRES MOMENTOS PARA INSULINIZAR A UN PACIENTE DIABTICO TIPO 2

**FASE 1: AL DIAGNOSTICOEn ausencia de contraindicaciones IH/IR sugerimos la Metformina como tratamiento inicial de la mayoria de los DM2Debe ser iniciada en el momento del diagnostico asociada a cambios en el estilo de vida.Xq ?Eficacia en el control glucmico.Asociado a perdida de peso.No produce hipoglucemia en monoterapia.Relacin coste/beneficio +.Es el nico hipogluceimiante que ha demostrado reducir la mortalidad ( CV y Cualquier otra causa ) en paciente DM2.Si contraindicada la metformina:Iniciar Sulfonilurea.Si contraindicada metformina y sulfonilurea:Repaglinida; es una muy buena opcin en paciente DM2 anciano y con ERC.Pioglitazona, es otra opcin pero:Aumenta el riesgo de perdida sea.Aumenta el riesgo de ca de vejiga.Se asocia a insuficiencia cardiaca.Otros; No hay evidencia.Ojo Si en el momento del diagnostico el paciente:A1C >10%.Glucemia en ayunas >250Glucemias al azar mayores de 300 de forma frecuente.Cetonuria.Clnica en el momento del diagnstic..No puedes distinguir si es una DM2 o DM LADAINICIAR INSULINA BASAL+METFORMINA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA.

21FASE 1: AL DIAGNSTICOIndicaciones de Insulinoterapia como terapia inicial si en el momento del diagnostico:A1C >10%.Glucemia en ayunas >250Glucemias al azar mayores de 300 de forma frecuente.Cetonuria.Clnica en el momento del diagnstico.No puedes distinguir si es una DM2 o DM LADA

Pauta: BASAL+METFORMINAFASE 2: TRAS FRACASO DE LA MONOTERAPIA

Si empezaste con metformina, la segunda lnea ser:Si cercano a la glicada diana:METFORMINA+SU ( mejores Gliclazida y glipizida).METFORMINA + REPAGLINIDA; sobretodo en paciente aoso.Otros:Metformina+i-DPP4:Ajuste fino ( muy muy cercano al objetivo)Son caros.Poca experiencia clnica.Metformina+ aGLP1Paciente en los que prioriza Perder pesoEvitar hipoglucemias.Glicada cerca del objetivo.Relacin coste/beneficio no es una barrera.Mertformina + PioglitazonaSobretodo si no tolera SU.Frmaco controvertido.FX, IC, Ca vejiga.EvitarSi alejado del objetivo de control glucemico:A1C>8.5%Mucha clnica hiperglucemica.BASAL+METFORMINA.SI EMPEZASTE CON SU, LA SEGUNDA LINEA SER.Si cercano a la glicada objetivo:SU en combinacin con otro ADO/a GLP-1.Si alejado de la glicada objetivo ( A1C>8.5 o clnica)PASAR A INSULINA:Suspender SUBasal mas otro ADOBolo Basal.

23Indicaciones de insulinoterapia tras el fracaso de la monoterapia.Muy mal control glucmioA1C > 8.5%Clnica.Pautas:Si al inicio Monoterapia con MetforminaMetformina+Basal.Si al inicio Monoterapia con SU.Suspender SU.Basal ms otro ADO.Bolo-Basal.

FASE 2: TRAS FRACASO DE LA MONOTERAPIA

FASE 3: FRACASO 2 ADO25 Por qu insulinizar en vez de usar 3 ADO ?Ms Barato.Menos efectos adversos.Mejor control lipidico-> Mejora el perfil aterognico.Control glucmico mejor que con 3 ADO.Pauta:BASAL + ADO / INTENSIFICARLA.BOLO+BASAL.

FASE 3: FRACASO 2 ADOTRATAMIENTO DE ELECCIN: INSULINIZARSEGUNDA OPCIN: 3 ADO/2 ADO+aGLP1TRES MOMENTOS PARA LA INSULINIZACIN EN DM212327INSULINOTERAPIA EN DM 2.INSULINOTERAPIA EN DM2INDICACIONES.

TIPOS DE INSULINAS.

EFECTOS ADVERSOS.

PAUTAS DE INICIO.

TIPOS DE INSULINAS

Prandiales:RpidasUltrarpidas: Son algo ms caras pero como punto positivo aportan que el paciente se las puede poner justo antes de empezar a comer y no tienen que esperar 30 como con las rpidas.

Basales:Las de accin prolongadas ( Glargina y Detemir ) tienen pocas diferencias respecto a las intermedias NPH Menos incidencia de hipoglucemias nocturnas.A costa de un mayor peso.30Farmacocintica

INSULINOTERAPIA EN DM2INDICACIONES.

TIPOS DE INSULINAS.

EFECTOS ADVERSOS.

PAUTAS DE INICIO.

EFECTOS ADVERSOS

AUMENTO DE PESOHIPOGLUCEMIASAumento de peso con el uso de insulina:Segn la pauta:Aquellos paciente que requieren Insulinizacin intensiva ( Bolo Basal ) A1C 8-9 aumentan ms de peso ( Aprox 7kg en 10 aos )Respecto a los que pueden llevar una pauta ADO+BASAL 3.5-4.8 KG en tres aos.33INSULINOTERAPIA EN DM2INDICACIONES.

TIPOS DE INSULINAS.

EFECTOS ADVERSOS.

PAUTA DE INICIO.

ELECCIN DE PAUTA.Pocas diferencias entre las diferentes pautasLas diferencias en el control glucmico se compensan con los efectos adversos.Falta de evidencia clara que sugiera una pauta respecto a las dems:La mayora de los estudios aportan informacin sobre control glucmico pero ninguno aporta informacin sobre los efectos sobre complicaciones micro o macrovasculares de las diferentes pautas.

Pauta ADO+BASALEs la mejor pauta para los DM2 que van a iniciar la insulinizacin.Justificacin:Mecanismo de accin: Suprimir la produccin heptica de glucgeno.Al mantener el ADOReduce la necesidad de insulina exgena.La ganacia de peso asociada a la insulina es menor.Excepto las SU que se recomienda suspender, el resto de ADO y aGLP1 se pueden mantener asociados a la basal. Usar una Basal Vs usar Bolos Prandiales.Menor riesgo de hipoglucemias.Mayor satisfaccin del paciente.

INSULINAVIALESJERINGA PRECARGADA (bolgrafos)*InicioPicomximoDuracinAspecto

PRANDIALESULTRARRPIDASASPARTaNovoRapid Flexpen10-15 m1-2 h3-5 hClaro

LISPROaHumalogHumalog KwikPen

GLULISINAaApidraApidra Solostar

RPIDAActrapidHumulina RegularActrapid Innolet30 m2 - 4 h6 hClaro

BASALESINTERMEDIASNPHInsulatardHumulina NPHInsulatard FlexPenHumulina NPH KwikPen1-2 h4 - 8 h12 hTurbio

ILPaHumalog Basal KwikPen1-2 h4 - 8 h12 hTurbio

PROLONGADASGLARGINAaLantusLantus Solostar1-2 hSin pico20-24 hClaro

DETEMIRaLevemir FlexpenLevemir Innolet1-2 hSin pico12-18 hClaro

MEZCLAS**RPIDA + NPHMixtard 30Humulina 30/70Mixtard 30 InnoletHumulina 30/70 KwikPen30 mDoble12 hTurbio

ASPART + NPA***NovoMix 30 FlexpenNovoMix 50 FlexpenNovoMix 70 Flexpen10-15 minDoble12 hTurbio

LISPRO + ILPHumalog Mix 25 KwikPenHumalog Mix 50 KwikPen10-15 minDoble12 hTurbio