Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga) Servicio de...

Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)

X Jornada Neurológica

Fisiopatología del ictus isquémicoRafael Bustamante ToledoHotel Alay, Benalmádena

Mayo 2002


Conceptos PreliminaresConceptos Preliminares

El cerebro consume el 15% del GC No hay reserva, se precisa aporte

ininterrumpido de glucosa y oxígeno Carencia de metabolismo anaerobio eficaz Alta sensibilidad a la isquemia


Fisiopatología de la Fisiopatología de la IsquemiaIsquemia

DisminucióDisminución del flujon del flujo

Alteración Alteración de la de la

funciónfunción

IsquemiIsquemia a

CerebralCerebral

Necrosis Necrosis celularcelular

EquilibrioEquilibriode factoresde factores

hemodinámichemodinámicosos


Flujo Sanguíneo CerebralFlujo Sanguíneo Cerebral

Actividad neuronal Presión arterial

(autorregulación) Factores neurogénicos Factores sistémicos


Actividad NeuronalActividad Neuronal

La actividad cerebral modifica el flujo sanguíneo

Se ve tanto en el cerebro en reposo como ante estimulación de la actividad cerebral

Agentes vasoactivos mediados por la actividad sináptica (NO, adenosisna, VIP...)

Mecanismos vasculares intrínsecos


AutorregulaciónAutorregulación

Capacidad de mantener un flujo cerebral constante pese a las variaciones de la PAS

Amortiguador de la presión de perfusión PAS: VSC arteriolar y arterial PAS: VSD arteriolar y arterial

No es un mecanismo instantáneo Rango de regulación: 50-160 mm Hg


Factores NeurogénicosFactores Neurogénicos

Inervación vascular de la resistencia vascular

Inervación adrenérgica: protección (general)

Inervación colinérgica: función (local)


Factores SistémicosFactores Sistémicos

Variación de la presión de perfusión mediada por metabolitos, que regulan el diámetro vascular

La pCO2, uno de los estímulos VSD más potentes

Hipertermia: VSD Activación simpática: Desplaza a la derecha Oxígeno, pH, Potasio, Adenosina



Sustancia GrisSustancia Gris


Infarto CerebralInfarto Cerebral

Perdida de la autorregulación No reactividad al CO2

Intolerancia al descenso de TA “Robo intracerebral” (hipercapnia) Síndrome de Robin Hood

(hiperventilación) Hipoperfusión postisquémica


Umbrales de IsquemiaUmbrales de Isquemia

Dos umbrales de hipoxia para el flujo cerebral Fallo de la función eléctrica (15-35 ml/100 gr/min) Fallo de membrana (10-12 ml/100 gr/min)

PENUMBRPENUMBRA A

ISQUÉMICISQUÉMICAA

Tejido cerebral, en torno al núcleo Tejido cerebral, en torno al núcleo central del infarto, metabólicamente central del infarto, metabólicamente comprometido pero potencialmente comprometido pero potencialmente

viableviable

PenumbrPenumbraa

InfartoInfarto


Zona de PenumbraZona de Penumbra

Alteración funcional Preservación estructural temporal Alteración parcial de la

autorregulación Capacidad de recuperación


La reducción del flujo sanguíneo cerebral provoca una cascada de fenómenos que da lugar a la producción y acumulación de compuestos tóxicos y a la muerte cerebral

IsquemiaIsquemiaGlicólisis Glicólisis anaerobiaanaerobia

DespolarizacióDespolarizaciónn

Fallo de la Fallo de la bomba de ionesbomba de iones

La hiperglucemia La hiperglucemia acentúa la acentúa la acidosisacidosis

La Cascada IsquémicaLa Cascada Isquémica

Glicólisis Glicólisis anaerobiaanaerobiaEntrada de Calcio Entrada de Calcio




Glicólisis AnaerobiaGlicólisis Anaerobia

Producción de ácido láctico Depende de la glucosa disponible

Reducción del pH intra y extracelular

Radicales libres Oxidación LESIÓN NEURONAL


Lesión Mediada por CalcioLesión Mediada por Calcio

Entrada de Calcio Entrada de Calcio




Lesión Mediada por CalcioLesión Mediada por Calcio

Incapacidad de mantener la polarizaciónIncapacidad de mantener la polarizaciónCanales de Canales de

CaCa++++ voltaje- voltaje-depdep

Canales de Canales de CaCa++++ receptor- receptor-

depdepAumento de Aumento de

CaCa++++ intracelularintracelular

Despolarización brusca de la Despolarización brusca de la membranamembrana

Liberación de Liberación de glutamatoglutamato

Receptor Receptor NMDANMDA

CaCa++++

Receptor Receptor AMPAAMPA

NaNa++

Edema CelularEdema Celular Cascada Cascada IsquémicaIsquémica


Vía Final de la Muerte Vía Final de la Muerte CelularCelular

El acúmulo de Ca++ citoplásmico parece ser la vía final que lleva a la muerte celular, mediante la fosforilación y desnaturalización proteica, activación de endonucleasas, lipasas, fosfolipasas, proteinasa... precipitando el daño irreversible de la membrana y la muerte celular


Vía del CalcioVía del CalcioIsquemiaIsquemia

Glutamato

Ca++

Membrana Neuronal

Receptor NMDA

Fosfolipasas

Endonucleasas

Proteasas

Sintetasa de NO


DiasquisisDiasquisis

Alteración de la función neuronal remota a un infarto cerebral hemisférica contralateral y simétrica cerebelosa contra o ipsilateral

Disminución secundaria del metabolismo y flujo



Sustancia BlancaSustancia Blanca


Fallo de la Bomba IónicaFallo de la Bomba Iónica

AnoxiaAnoxia

Disminución de ATPDisminución de ATP

Fallo de la Fallo de la bomba bomba iónicaiónica

Entrada Entrada masiva masiva

de calciode calcio

Lesión AxonalLesión Axonal

Liberación de GABALiberación de GABA

Proteína G Proteína G Proteincinasa Proteincinasa

CC


ConclusionesConclusiones

Las características fisiológicas del tejido nervioso lo hacen especialmente sensible a la isquemia

Los mecanismos reguladores del flujo sanguíneo cerebral son múltiples y complejos

La pérdida de la autorregulación en el territorio infartado agrava los procesos fisiopatológicos



El concepto de Penumbra Isquémica lleva asociada su transitoriedad, llevando al concepto de ventana terapéutica, durante la cual la actuación médica adecuada tiene expectativas de minimizar la lesión definitiva, y por tanto sus secuelas posteriores

Ello provoca la necesidad imperiosa de abandonar actitudes nihilistas, considerando el ictus isquémico agudo como una auténtica emergencia médica



El conocimiento de la bioquímica de la cascada isquémica nos ha de proporcionar fármacos capaces de intervenir sobre ella, con el objeto de minimizar el daño tisular (Neuroprotección)

Pese a las consideraciones más sugerentes, es de vital importancia el control de factores más cotidianos, como el control de la hiperglucemia o el adecuado control de la presión arterial

Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga) Servicio de...

Documents

Transcript of Servicio de Neurología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga) Servicio de...