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    COLUMNA VERTEBRAL

    1. Embriologa.

    2. Anatoma.

    a. Vrtebras.

    b. Artrologa.

    i. Disco intervertebral y ligamentos.

    ii. Articulaciones especiales.

    c. Msculos.

    d. Medula y meninges.

    e. Vascularizacin de la medula.

    !. Vas de sensibilidad.

    ". E#amen clnico.

    a. Anamnesis.

    b. E#amen !sico.

    i. $eneralidades sobre %nspeccin& palpacin y percusin de lacolumna vertebral.

    ii. E#ploracin !sica de la columna cervical.'inspeccin& palpacin de los (uesos& palpacin de los te)idosblandos& arcos de movilidad& pruebas activas y pasivas de losarcos de movilidad& e#ploracin neurolgica& pruebas de losnervios peri!ricos& pruebas especiales.*

    iii. E#ploracin !sica de la articulacin sacroilaca.

    iv. E#amen de la marc(a.

    +. ,ndromes.

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    -. adiologa b/sica.

    0. ibliogra!a.

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    1. EMBRIOLOGA.

    El desarrollo de la columna vertebral y la medula espinal inicia desde el mismomomento de la concepcin. Apro#imadamente dos a tres das despus de ue

    ocurre la !ecundacin& las sucesivas divisiones mitticas del cigoto 'segmentacin*!orman una masa de m/s de 12 clulas a partir de los llamados blastmeros. Estamasa de clulas se denomina mrula& y no vara su tama3o mientras el nmero declulas aumenta& debido a ue los blastmeros se (acen cada vez m/s peue3osen las sucesivas divisiones.

    4na vez ue la mrula penetra en el tero desde la trompa de 5alopio& se !ormaen su interior una cavidad llena de luido. Ello convierte a la mrula en unblastocisto& y ocurre apro#imadamente entre el cuarto y el uinto da de desarrollo.El blastocisto desarrolla entonces el tro!oblasto& una zona ue se denomina masacelular interna y una cavidad llena de luido llamada la cavidad del blastocisto.

    6acia el !inal de la primera semana inicia la invasin del te)ido materno& con ladi!erenciacin de un grupo celular ue no tiene lmites de!inidos& conocido comosincitiotro!oblasto. Este proceso no terminara (asta ue el concepto este incluidoen el tero por completo.

    En los inicios de la segunda semana& la masa celular interna se trans!orma en undisco bilaminar compuesto por (ipoblasto y epiblasto. 7a zona correspondiente alepiblasto se contina con la cavidad amnitica y el amnios& mientras ue el(ipoblasto corresponde al tec(o de la cavidad e#ocelmica& la cual m/s tarde seconvertir/ en el saco vitelino primario. Aparece entonces el mesodermoe#traembrionario y el sincitiotro!oblasto invade aun mas el tero produciendo un

    sistema de lagunas ue marca el inicio de la circulacin teroplacentaria8 paraentonces el concepto (umano de 19 das esta incluido por completo en el tero.:uando (an concluido las anteriores etapas& el saco vitelino primario se pellizca ydisminuye de tama3o !ormando el saco vitelino secundario y un remanente delsaco vitelino primario8 aparece el tallo de cone#in& el celoma e#traembrionario ylas vellosidades corinicas primarias.

    Apro#imadamente en el da 1+& el (ipoblasto se engrosa en la zona central y a une#tremo& !ormando una estructura llamada la placa precordal& la cual es el sitiofuturo de la boa ! es u" i#$orta"te or%a"i&ador de la re%i'" de laabe&a.()1*.

    En la tercera semana se inicia la gastrulacin& ue no es m/s ue la !ormacin deuna tercera capa de clulas. :omienza con la !ormacin de la estra primitiva&ubicada en el epiblasto& de la cual migran clulas (acia la parte intermedia entre(ipoblasto y epiblasto. A(ora la g/strula posee tres capas denominadasectodermo& mesodermo y endodermo. Aparece entonces una invaginacin celularen !orma de cordn denominada proceso notocordal ue pronto aduiere una luzue se convierte en el conducto notocordal. El conducto notocordal se prolonga

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    (asta la placa precordal& la cual a(ora se denomina membrana buco!arngea.:audal a la estra primitiva se encuentra la membrana cloacal.El proceso notocordal origina el notocordio& el cual de!ine el e)e primitivo& darigidez al disco trilaminar& es la base del desarrollo del esueleto a#il 'cabeza ycolumna* e indica el sitio !uturo de los cuerpos vertebrales. El notocordio se

    e+tie"de desde la #e#bra"a buofar,"%ea al "odo $ri#iti-o. El "otoordiose de%e"era ! desa$aree a #edida ue se for#a" los uer$os -ertebrales/$ero $ersiste o#o "0leo $ul$oso e" ada diso i"ter-ertebral.()*.

    Este notocordio en desarrollo induce al ectodermo suprayacente para ue este seengrose y !orme la placa neural& la cual es el primordio del sistema nerviosocentral& con lo cual se da inicio a un periodo conocido como la neurulacin& el cualtermina con el cierre del neuroporo rostral alrededor del da 2-& y el neuroporocaudal& el ultimo en cerrarse& alrededor del da 2;. 7a placa neural empieza unproceso de invaginacin apro#imadamente (acia el da 1< y !orma un surco& elsurco neural& el cual posee a cada lado los llamados pliegues neurales& m/sprominentes en la regin craneal. El surco neural se cierra y se separa delectodermo super!icial 'el cual termina cubrindolo*& m/s o menos a inicios de lacuarta semana '22 a 2" das*& en la regin del cuarto al se#to pares de somitas.2E" esta eta$a/ los dos terios ra"eales de la $laa "eural ! el tubo "eural/u!o li#ite audal se loali&a a "i-el del uarto $ar de so#itas/ re$rese"ta"el futuro e"3falo ! terio audal del tubo "eural ! la $laa "eural/re$rese"ta" la #edula es$i"al futura.2)4*. El tubo neural se di!erencia (acia elsistema nervioso central& ue consiste en enc!alo y medula espinal. Algunasclulas se desprenden del tubo neural y !orman un tipo celular llamado clulas dela cresta neural& ubicadas a cada lado del tubo neural. El con)unto de estas clulases conocido como masa de la cresta neural& la cual origina los ganglios raudeos&el sistema nervioso autnomo& los pares craneales V& V%%& %= y = 'en parte*& lavaina de los nervios y las meninges 'piamadre y aracnoides*.El conducto neural del tubo neural ser/ entonces el sistema ventricular delenc!alo y conducto central de la medula espinal.6acia el da 1> del desarrollo& el mesodermo e#traembrionario proli!era y sedi!erencia en tres zonas? @araa#il& intermedio y lateral. El mesodermo paraa#il sedivide entonces en varias masas cuboidas de te)ido& ubicadas a lado y lado deltubo neural& !ormando las somitas. Estas somitas se !orman entre el da 29 (astael "9& (asta ue llegan a ser alrededor de "< pares de somitas. 6acia el !inal de lauinta semana (ay de +2 a ++ pares de somitas& lo cual las (ace u"o de losriterios $ara deter#i"ar la edad del e#bri'".()4*.Estas somitas !orman la mayor parte del esueleto a#il& la musculatura relacionaday la dermis de la piel. El primer par de somitas indican el !inal de la tercera semanade desarrollo.6acia la cuarta semana de desarrollo& se encuentran de + a 12 somitas !ormadasy el tubo neural solo se encuentra abierto en la zona del neuroporo caudal yrostral.6acia el da 20 se (acen visibles los arcos brauiales y se cierra el neuropororostral& el ltimo de los neuroporos en cerrarse& (acia el da 2;.

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    5ura"te el $er,odo del suro "eural e i"#ediata#e"te des$u3s de errarseel tubo/ las 3lulas se di-ide" r6$ida#e"te ! $rodue" ada -e& #a!ora"tidad de 3lulas "euroe$iteliales. Co"stitu!e" e" o"7u"to/ la a$a"euroe$itelial o el "euroe$itelio( )8*.:uando el tubo neural se cierra& las clulasneuroepiteliales se di!erencian en neuroblastos& los cuales !orman la capa del

    manto& ue cubre la capa neuroepitelial. M/s adelante& la zona del manto !ormar/la sustancia gris de la mdula espinal. 7a capa m/s e#terna de la mdula espinal&la capa marginal& contiene las !ibras nerviosas ue salen de los neuroblastos en lacapa del manto. :omo consecuencia de la mielinizacin de las !ibras nerviosas&esta capa aduiere un aspecto blanco y& por lo tanto& se la llama sustancia blancade la mdula espinal.

    Aparecen entonces a cada lado del tubo neural dos engrosamientos& uno ventral yotro dorsal. Los e"%rosa#ie"tos -e"trales/ o $laas b6sales/ i"lu!e" a las3lulas #otoras de las astas -e"trales ! for#a" las 6reas #otoras de la#3dula es$i"al9 los e"%rosa#ie"tos dorsales/ o $laas alares/ for#a" las6reas se"siti-as.( ):*.Adem/s de las astas ventral y dorsal& se !orma un astalateral intermedia ue contiene la porcin simp/tica del sistema nerviosoautnomo y slo se encuentra a nivel tor/cico y lumbar superior '72 o 7"*.En cuanto a los distintos tipos celulares restantes& podemos decir ue la mayorparte de las clulas de sostn primitivas& como los glioblastos& son !ormados porlas clulas neuroepiteliales cuando (a cesado la produccin de neuroblastos. 7osglioblastos migran (acia la capa del manto y la marginal& produciendo astrocitosprotoplasm/ticos y astrocitos !ibrosos. Otro ti$o de 3lulas de sost3" ue es$osible ue deri-e" de los %lioblastos es la 3lula de oli%ode"dro%l,a.( );*.7as microglas aparecen en la segunda mitad del desarrollo& tiene alta capacidad!agoctica y deriva del mesnuima. :uando las clulas neuroepiteliales de)an deproducir neuroblastos y glioblastos& se di!erencian por ltimo en las clulasependimarias ue tapizan el conducto central de la mdula espinal.Durante la elevacin de la placa neural aparece un grupo de clulas a cada ladode los pliegues neurales 'la cresta*. Estas clulas de la cresta neural !ormantemporariamente una zona intermedia entre el tubo neural y el ectodermosuper!icial. En consecuencia& los neuroblastos de los ganglios sensitivos derivadosde las clulas de la cresta neural originan las neuronas de la raz dorsal. Adem/sde !ormar los ganglios sensitivos& las clulas de la cresta neural se di!erencian enneuroblastos simp/ticos& clulas de ,c(ann& clulas pigmentarias&odontoblastos& meninges y mesnuima de los arcos brauiales.7as !ibras nerviosas motoras comienzan a aparecer en la cuarta semana dedesarrollo& y se originan en clulas nerviosas situadas en las astas ventrales de lamdula espinal& cuyas !ibras !orman las races nerviosas ventrales. 7as racesnerviosas dorsales !orman un grupo de !ibras ue se originan en clulas de losganglios de la raz dorsal 'ganglios espinales o raudeos*. 7as prolongacionescentrales de estos ganglios constituyen (aces ue se desarrollan en la mdulaespinal en el lado opuesto a las astas dorsales. 7as prolongaciones dstales seunen a las races ventrales para !ormar un nervio espinal o raudeo& los cuales sedividen en ramos primarios dorsales y ventrales. 7os ramos primarios dorsalesenervan la musculatura a#ial dorsal& las articulaciones intervertebrales y la piel dela espalda& mientras ue los ramos primarios ventrales enervan los miembros y la

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    pared ventral del cuerpo& y !orman los principales ple#os nerviosos 'brauial ylumbosacro*.7as clulas de ,c(ann e!ectan la mielinizacin de los nervios peri!ricos. Estasclulas se originan en la cresta neural& emigran y se acomodan alrededor de losa#ones !ormando la vaina de ,c(ann. :abe aclarar ue la vaina de mielina ue

    rodea a las !ibras nerviosas de la mdula espinal viene de la oligodendrogla.Au" ua"do la #ieli"i&ai'" de las fibras "er-iosas de la #3dula es$i"alo#ie"&a/ a$ro+i#ada#e"te/ e" el uarto #es de la -ida i"trauteri"a/al%u"as fibras #otoras ue desie"de" de los e"tros erebrales su$erioresa la #3dula es$i"al "o se #ieli"i&a"

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    estar a"lada arrastra al erebelo de"tro del a%u7ero #a%"o/obstru!e"do el flu7o de l,uido efalorrau,deo.()@*.

    7a (ipertermia& el /cido valprico y la (ipervitaminosis A son !actores ueproducen de!ectos del tubo neural& lo mismo ue una gran cantidad de otrosagentes teratognicos. El origen de la mayora de los de!ectos del tubo neural es

    multi!actorial y la posibilidad de tener un beb con este de!ecto aumentaconsiderablemente cuando ya se (a tenido un ni3o a!ectado. 6ay pruebasrecientes ue indican ue el /cido !lico reduce la incidencia de de!ectos del tuboneural tanto como un ;9 si se toman diariamente +99 C1g comenzando dosmeses previos a la concepcin y continuando a lo largo de toda la gestacin.

    Ti$os de 3lulas %l,ales/ loali&ai'" ! fu"i'" "or#al. )1*.

    Ti$o de 3lula Loali&ai'" u"i'" "or#alAstrogla 'astrocitos*protopl/smico.

    5ibras

    Materia gris ',atlites&perineuronal*.

    Materia blanca.

    @rovee el soporte para el,:&

    Fligodendroglia ,atlites perineuronal.

    Materia blanca'oligodendroglainter!ascicular*.

    odea la neurona& in!luyeen su metabolismo ypolarizacin.

    7as membranas de lasoligodendroglas rodean losa#ones y los revisten conmielina en el ,:. En el,@ uienes rodean al a#n

    con mielina son las clulasde ,c(ann.

    Microgla ,atlites perineuronaldi!uso en materia blanca&pero concentradoalrededor de los vasossanguneos.

    4no de los tipos de clulaue rodea la neurona& actaen su metabolismo opolarizacin.

    Epndimo :avidades del ,: arrera epitelial entre elte)ido del ,: y el !luidocerebroespinal en lascavidades del ,:& puede

    (acer parte en el control delvolumen& secrecin ycomposicin del !luidocerebroespinal.

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    . ANATOMIA

    7a columna vertebral es el e)e principal del cuerpo& la cual euilibra y permite unagran amplitud de movimientos conservando cierta rigidez postural8 adem/s&envuelve y protege la medula espinal y los nervios espinales contenidos en el

    canal vertebral. Giene una gran importancia ya ue sostiene la cabeza& soporta eltronco y transmite el peso del cuerpo a los miembros in!eriores en posicin erecta&de la siguiente manera? El ;9 del peso e!ectivo es distribuido entre el disco intervertebral y el cuerpo

    vertebral. El 29 es soportado por las !acetas '19 para cada !aceta*

    H un ltimo 19 del peso e!ectivo es soportado por los ligamentos.

    7a columna se e+tie"de desde el r6"eo

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    El arco vertebral se ubica detr/s del cuerpo de la vrtebra& lo constituye lospedculos y las laminas. 7os pedculos son ap!isis cortas y macizas ue unen elarco con el cuerpo de la vrtebra. A su vez los pedculos se proyectanposteriormente para terminar unindose en unas estructuras anc(as y planc(as de(ueso& las laminas.

    El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral !orman las paredes delori!icio vertebral y la sucesin de esos ori!icios da el conducto vertebral 'conductomedular*& el cual contiene a la mdula& las meninges& grasa y races de losnervios espinales y los vasos.7as escotaduras vertebrales son indentaciones derivadas de la proyeccin delcuerpo y de la ap!isis articulares situadas por encima y deba)o del pedculo. 7asescotaduras vertebrales superior e in!erior de vrtebras adyacentes contribuyena !ormar los ori!icios intervertebrales uienes dan paso a las races de los nerviosespinales y contienen los ganglios espinales.Del arco vertebral derivan siete ap!isis? 4na ap!isis espinosa ue va en sentido posterior desde el arco vertebral en

    la unin de las laminas y se superpone con la vrtebra siguiente Dos ap!isis transversas ue se proyectan posterolateralmente a partir de las

    uniones entre pedculos y l/minas. :uatro ap!isis articulares 'dos superiores y dos in!eriores * ue nacen entre

    unin de pedculos y laminas

    4na ap!isis espinosa y dos transversas sirven de lugares de insercin para losmsculos pro!undos del dorso y a su vez sirven de palanca para ue los msculosmuevan las vrtebras.

    :on respecto a las ap!isis articulares su !uncin consiste en?

    estringir determinados movimientos o por lo menos regular los permitidos %mpedir ue las vrtebras se deslicen (acia delante.

    :uando se levanta el cuerpo desde una posicin !le#ionada& estas ap!isis

    soportan el peso moment/neamente.

    ,in embargo& cabe mencionar algunas caractersticas vertebrales de acuerdo a sulocalizacin regional?Cer-ialesD @oseen cuerpo vertebral peue3o y !or/menes vertebrales grandes.

    7os procesos espinosos son cortos& e#ceptuando :BV% y :BV%%.

    @resentan !or/menes transversarios para el paso de vasos vertebrales.

    El atlas ':B%*& no tiene cuerpo vertebral ni proceso espinoso. Gampoco presentapedculos.

    El a#is ':B%%*& presenta el odontoides& el cual representa el cuerpo vertebral.

    ,oporta la cabeza& la cual representa el 29 del peso total del cuerpo.

    7a orientacin de las !acetas es (orizontal.

    Tor6iasD 7as !acetas son orientadas sagitalmente (asta G19.

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    7as !acetas de G11 y G12 son ligeramente oblicuas.

    El proceso espinoso se proyecta oblicuo y (acia aba)o.

    Gienen !oramen vertebral redondeado.

    @oseen !oveas costales superiores e in!eriores y !ovea costal transversa& para

    articular con las costillas.

    7as vrtebras G1 a G; articulan con las costillas verdaderas& G< a G12 articulancon las costillas !alsas y G11BG12 lo (acen con las !lotantes.

    Lu#baresD ,on las vrtebras m/s grandes.

    ,u !oramen vertebral es m/s peue3o y trigonal.

    ,u proceso espinoso es casi (orizontal.

    Gienen proceso accesorio y mamilar.

    7as vrtebras 71 y 72 tienden a la retrolistesis.

    7" puede deslizarse en cualuier direccin.

    7+ y 7- proyecta su proceso articular in!erior de manera vertical (acia delante&

    para evitar deslizamiento de la columna sobre el sacro& debido a su tendenciaa la anterolistesis. 7as !acetas est/n orientadas de manera oblicua.

    arasD Estas vrtebras est/n !usionadas y !orman un solo (ueso& el sacro.

    El sacro es de for#a tria"%ular/ de 6$e+ i"ferior.()14*. @osee !or/menes sacros plvicos y dorsales por donde emergen los ramos

    ventral y dorsal& respectivamente& de los primeros cuatro nervios sacros. 7a !usin de los procesos espinosos !orma la cresta sacra mediana.

    7a base del sacro proyecta los procesos articulares superiores verticalmente y

    (acia atr/s& para evitar el deslizamiento de la columna sobre 7-.

    ,1 y ,2 son las nicas vrtebras sacras ue tienen pedculos.C'i+D

    Co"sta de uatro se%#e"tos fusio"ados. El $ri#ero $rese"ta dosuer"os ue se artiula" o" el

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    $on!osis? Es la i"seri'" direta de u" $roeso '"io e" u"aa-idad( )1:*

    Articulacin cartilagnea? :on un poco mas de movimiento& estas

    articulaciones presentan caras articulares unidas por cartlago. ,incondrosis? En este tipo de articulacin cartilagnea& el cartlago tiende

    a osi!icarse en el adulto. ,n!isis? Esta articulacin cartilagnea tiende a !ormar un disco

    !ibrocartilagineo. Articulacin sinovial? ,on el tipo de articulacin mas comn del cuerpo&

    permiten un grado libre de movimiento y constan de cartlago articular& cavidadarticular& c/psula articular ue posee una membrana !ibrosa y otra sinovial ueproduce el liuido sinovial. @osee tambin ligamentos ue dan el sostn a laarticulacin.

    ,inovial simple? Es una articulacin sinovial en la ue los (uesos est/n

    separados por una sola cavidad articular. ,inovial compuesta? Es una sinovial cuya cavidad es dividida por un

    menisco articular.E#iste otra !orma de clasi!icar las articulaciones sinoviales& esta ves segn suse)es de movimiento?

    @lanas? @ermiten deslizamientos peue3os& pero en cualuier direccin.

    $nglimo? Giene dos caras articulares ue enca)an una sobre otra

    permitiendo el movimiento en un solo plano. Grocoida? Este tipo de articulacin sinovial !unciona con uno de los

    (uesos como pivote& el cual rota alrededor del otro (ueso& ue !uncionacomo un e)e vertical.

    :ondilea? Articulacin sinovial en la ue una super!icie redondeada

    enca)a en una cavidad& y produce movimientos bia#iales. Elipsoida? Este tipo de articulacin es similar a la articulacin condilea&

    solo ue la super!icie ue enca)a es ovoidea& por lo cual la cavidad eselptica. ,in embargo permiten al igual ue la articulacin condilea&movimientos bia#iales.

    ,illar? Esta articulacin sinovial tiene un (ueso en !orma de Isilla de

    montarJ& ue enca)a en una super!icie cncavaBconve#a. Es!eroida? Este tipo de articulacin sinovial es la nica ue permite

    movimiento polia#ial& gracias a una super!icie es!rica ue gira dentro deotra super!icie en !orma de cpula.

    .b.i. 5iso i"ter-ertebral ! li%a#e"tosDEl disco intervertebral es una estructura !ormada por un anillo de !ibrocartlagodispuesto concntricamente ue limita el grado de los movimientos& pero lospermite en cualuier direccin& y un ncleo central llamado ncleo pulposo&compuesto de clulas !usi!ormes y condrocitos con lagunas& suspendidos en una

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    matriz cartilaginosa y una gran cantidad de agua& la cual al nacer es de un >9 ydecrece con la edad.

    El disco en principio es avascular& pero los nutrientes di!unden desde los lec(oscapilares presentes a su alrededor. Esta escasez de !lu)o al ncleo y al anillointerno puede contribuir a la degeneracin del disco ue se presenta en la edadadulta desde los "- a3os.

    Este disco permite la articulacin intervertebral& la cual esta re!orzada por dosgrandes ligamentos? 7ongitudinal anterior.

    7ongitudinal posterior& los cuales van desde :B%% (asta el sacro.

    7as articulaciones entre los arcos vertebrales son de tipo sinovial y cigapo!isiales&y est/n re!orzadas por los ligamentos? 5lavos o amarillos& ue conecta los bordes de laminas adyacentes.

    7igamentos supra Knter espinosos

    7igamentos intertransversarios ue unen los /pices de los procesostransversos y el

    7igamento nucal& ue une la protuberancia occipital e#terna y el proceso

    espinoso de :;.

    .b.ii. Artiulaio"es es$eialesDAdem/s de las articulaciones y ligamentos mencionados& cabe describir porseparado seis articulaciones especiales en la columna& a seguir?

    Articulacin AtlantoBoccipital? ,on dos articulaciones& derec(a e izuierda&

    ue consideradas con)untamente constituyen una articulacin combinadade tipo condlea y ue a veces se conoce como articulacin superior de lacabeza. Giene las membranas AtlantoBoccipitales anterior y posterior. Vadesde los bordes anterior y posterior del !oramen magno& (asta los arcosanterior y posterior del atlas& respectivamente& y permite movimientos de!le#in& e#tensin y deslizamiento lateral. ,us super!icies articulares son porun lado& las carillas articulares superiores del atlas y por el otro los cndilosdel occipital. 7as c/psulas de estas articulaciones son la#as& permitenmovimientos de !le#oBe#tensin e inclinaciones laterales.

    Articulacin Atlanto a#ial? El con)unto de estas articulaciones& media y

    lateral& es llamado articulacin in!erior de la cabeza. Es una articulacintrocoida ue permite los movimientos de rotacin del cr/neo& gracias alodontoides ue esta aplicado contra el arco anterior del atlas y es sostenidopor el ligamento transverso del atlas& cuyas prolongaciones (acia arriba yaba)o !orman el ligamento cruci!orme del atlas& la membrana tectoria& losligamentos alares y el ligamento del /pe# del odontoides.7as articulaciones atlantoa#iales laterales est/n !ormadas por las !acetasarticulares in!eriores del atlas y las superiores del a#is. @osee un

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    recubrimiento cartilaginoso y pliegues meniscoides sinoviales. 7aarticulacin atlantoBa#oidea media incluye en sus super!icies dos !acetasarticulares del diente del a#is y la !obea dentis del atlas. Adem/s en laregin del ligamento transverso del atlas ue se e#tiende por detr/s deldiente& (ay tambin una super!icie revestida de cartlago ue se articula con

    el diente.

    Articulacin lumboBsacra? 7a base del sacro y la (orizontal !orman un

    /ngulo de +-L& por lo cual 7BV tiende a sublu#arse (acia delante. Estemovimiento es in(ibido por los enganc(es articulares de ,B%& ligamentosintertransversarios desarrollados y el ligamento leo lumbar.

    Articulacin sacroBcoccgea? ,eme)ante al resto de las articulaciones

    vertebrales& solo ue/ e" al%u"os adultos 7'-e"es/ $artiular#e"tefe#e"i"os/ e+iste u"a -erdadera a-idad artiular ue au#e"ta la#o-ilidad del 'i+ ! y 19 a3os estas !isuras se e#tiendenal interior del disco intercalar y aunue esto con!iere ciertas venta)as!uncionales en un principio& en etapas posteriores supone una amenaza

    para el disco& !avoreciendo la aparicin de (ernias del ncleo pulposo. As&estas articulaciones ue inicialmente son estructuras !isiolgicas& puedenproducir una patologa por rotura del disco.

    Las -3rtebras/ artiulaio"es ! li%a#e"tos reibe" "er-ios se"soriales dedos fue"tesD

    Ra#as diretas del ra#o $osterior de los "er-ios es$i"ales. El "er-io Reurre"te i"u-ertebral de Lus

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    Estos "er-ios tra"s#ite" el dolor )5olor de es$alda* ! $ro$ioe$i'" de laolu#"a -ertebral.( )1>*.

    .. MUCULOD

    7a medula espinal contenida en el canal vertebral& esta protegida& adem/s de lasvrtebras& por un con)unto de !uertes msculos.7os msculos propios de la columna son? Mult!idos? ,e encuentran desde el sacro (asta el a#is& disminuyen su numero

    de (aces a medida ue ascienden y sus !ascculos cruzan de una a cuatrovrtebras.

    otadores? ,on los mas pro!undos y est/n mas desarrollados en la regin

    tor/cica. %nterespinales? ,uelen !altar en las vrtebras tor/cicas medias8 son delgados

    msculos ue van desde un proceso espinoso a otro y su !uncin es sere#tensores accesorios de la columna.

    %ntertransversarios? 4nen dos procesos transversos. En la regin lumbar estosmsculos !orman dos grupos& uno lateral y otro medial& mientras ue en eltra# est/n atro!iados a menudo. En la regin cervical se dividen en gruposanterior y posterior& y este ultimo esta dividido en dos partes& medial y lateral&por el paso del ramo dorsal de los nervios craneales.

    Ganto los rotadores como los mult!idos (acen parte del msculo transversoespinal& el cual es el $ri"i$al rotador

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    El engrosamiento lumbosacro& va desde los segmentos G11 a 718 los ramos

    ventrales de los nervios espinales componen los ple#os lumbar y sacro ueinervan los miembros in!eriores. 7as races de los nervios espinales& ue salendel engrosamiento lumbosacro& y el cono medular !orman la cauda euina& (asde races de los nervios espinales ue ocupa el espacio subaracnoideo.

    E+iste" 41 $ares de "er-ios es$i"ales u"idos a la #edula es$i"alD ?er-iales/ 1 tor6+ios/ : lu#bares/ : saros/ 1o,%eos. 5e las aras-e"tral ! dorsal de la #edula es$i"al e#er%e" raiillas ue o"-er%e" $arafor#ar las ra,es dorsal ! -e"tral de los "er-ios es$i"ales. Cada "er-ioes$i"al o"tie"e fibras afere"tes ue tra"s#ite" los esti#ulas se"siti-os dela $eriferia ! fibras efere"tes/ ue "ae" de las "euro"as #otorases$i"ales. Cada "i-el de la #edula es$i"al se e"ue"tra es$eifiado $orlos orifiios i"ter-ertebrales/ de do"de sale" del a"al -ertebral las ra,esdorsal ! -e"tral u"idas a di

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    entre aracnoides y piamadre 72 B ,2* lleno de 7:& contiene la medulaespinal& races y ganglios espinales. 7a aracnoides no se inserta a laduramadre& por el contrario se apoya por su cara interna por presin del 7:.,uele terminar a nivel de ,2.

    @iamadre? Es la capa mas interna ue recubre la super!icie de la medula

    espinal& nervios espinales& y vasos sanguneos espinales. Esta capa secontina como !ilum termnale deba)o del cono medular. Esta membranatermina como !ilum terminale en el periostio de la primera vrtebra coccgea.

    . VACULARIACIJN 5E LA ME5ULA EKINALD,on tres las arterias ue irrigan la medula espinal? 4na arteria espinal anterior&Dos arterias espinales posteriores. Estas arterias se e#tienden a lo largo de lamedula desde el bulbo raudeo (asta el cono medular.

    Arteria Espinal Anterior? Deriva de la unin de las arterias vertebrales& y

    discurre por la cisura ventromedial. De la arteria espinal anterior nace lasarterias del surco 'central* ue penetran a la medula e irrigan dos tercios desuper!icie transversal de la medula.

    Arteria espinal @osterior? Co"stitu!e u"a ra#a de las arterias -ertebraleso bie" erebelosas $osteriores.()1*.

    ,in embargo las arterias espinal anterior y posterior solo nutren la porcinsuperior de la medula espinal y uienes realmente suplen la irrigacin de lamedula son las arterias medulares y radiculares segmentarias& las cuales via)anpor las races de los nervios espinales.

    Arteria Adameitz? ,on arterias radiculares derivadas de la aorta & las cualesalimentan a la arteria espinal anterior en algunos puntos entre G< y 7+ .

    Venas Espinales ? 7a sangre de la medula espinal drena por tres sistemaslongitudinales & uines se anastomosan e#tensivamente ? @le#o venoso de lamedula espinal& ple#o epidural o ple#o interno vertebral y el ple#o e#ternovertebral.

    El ple#o de la medula espinal ocupa el espacio subaracnoideo y se comunicalibremente con el ple#o vertebral interno.

    El ple#o epidural se e#tiende a lo largo de la columna vertebral en el espacioepidural. Este ple#o termina en el !oramen magno donde la duramadre empieza aad(erirse al cr/neo.

    El ple#o vertebral interno se comunica libremente a travs del !oramenintervertebral con el ple#o vertebral e#terno uien discurre !uera y a lo largo de lacolumna vertebral.

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    .d VA 5E ENIBILI5A5.

    Vindola medula desde un corte transversal& se puede apreciar una /rea centralde sustancia gris en !orma de 6& la cual esta compuesta por cuerpos celulares&

    peue3as proyecciones de !ibras y clulas gliales.

    7a parte posterior o dorsal de la sustancia gris es predominantemente sensorial .7a parte ventral o anterior contiene los cuerpos de las motoneuronas in!erioresue inervan los msculos esuelticos.

    7a sustancia gris de la medula espinal esta rodeada por sustancia blanca uecontiene !ibras ascendentes y descendentes& los a#ones motores y neuronassensoriales. Estas !ibras llevan in!ormacin sensorial similar o !unciones motorasue via)an )untas en los tractos. Adem/s las !ibras de algunos tractos est/norganizadas somatotopicamente& agrupados con otras via)ando por el mismo

    segmento medular .

    7a medula espinal contiene tractos ue via)an a lo largo de ella para llevarin!ormacin a centros superiores8 estos tractos son de dos tipos ? motores ysensitivos ue se describen a continuacin .

    TRACTOS MOTORES

    Nombre Tipo de control

    Corticoespinal lateral Ipsilateral Movimiento voluntario, espacialmente movimiento fino de regin

    distal de las extremidades

    Corticoespinal ventral Contralateral Movimiento voluntario de musculatura

    Axial; tiene una significancia clnica

    mnima debido a su tamao.

    Rubroespinal Ipsilateral Movimiento voluntario de extremidades

    uperiores, especialmente movimientos

    precisos de musculatura distal.

    !estibuloespinal "ilateral #ostura $ balance

    Retculoespinal Ipsilateral #ostura, balance, modulacin de los refle%os

    &ateral $ medial espinales, movimiento de musculaturaaxial $ proximal de extremidades.

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    complementa las funciones conducidas por

    el tracto Corticoespinal. '(()

    TRACTOS SENSORIALES

    Nombre Tipo de control

    istema anterolateral Contralateral *olor, temperatura, tacto

    'tractos espinotal+mico, grueso

    espinoreticular, espinotectal)

    Columna *orsal Ipsilateral #ropiocepcin, sensibilidad

    !ibratoria, tacto profundoacto discriminativo

    -spinocereberal *orsal Ipsilateral #ropiocepcin inconsciente

    del tronco $ extremidadesinferiores.

    -spinocereberal !entral "ilateral #ropiocepcin inconscientedel tronco $ extremidades

    inferiores. '()

    4. A ANAMNEI.

    4n mnimo de "9 a +- minutos se debera dedicar para realizar este paso

    semiolgico& pero por cuestiones logsticas no se dispone de todo este tiempopara realizar como es debido el proceso del interrogatorio& es por eso ue (ay uesaber dirigir la parte de la anamnesis& es decir a medida ue se va preguntando alpaciente tener alguna idea de cual podra ser su a!eccin y no interrogar de una!orma aleatoria y desorganizada ue llevara a con!usiones o al peor de los casosa no llegar a un diagnostico o a dar un diagnostico errado .En otras palabras (ay ue saber preguntar& como preguntar y saber por ue sepregunta.

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    Dado a ue el sntoma principal por el cual consulta un paciente con a!eccin de lacolumna es dolor es importante simple llevar un orden como es el A7%:%A'aparicin& localizacin& intensidad& concomitante& ue lo intensi!ica y ue lo alivia*.El dolor es de + tipos ?

    Vertebral? El cual es pro!undo& se incrementa con el e)ercicio y disminuye o cedecon el reposo. 4n e)emplo de ello es el mal de @ott.

    @aravertebral? ,u localizacin es a nivel de las masas musculares y es di!uso. Enalgunas ocasiones el paciente re!iere un dolor tan di!uso y muy intenso ue lapresentacin del cuadro clnico no es lgica& au se debe pensar en uncomponente psicgeno.

    adicular ? Es irradiado& de tipo corrientazo y con algunas maniobras se puedereproducir este dolor.

    e!erido? Este tipo de dolor es de 2 clases uno visceral y otro llamado re!erido.

    El dolor re!erido regional es auel ue a pesar de producirse en la columna estese mani!iesta m/s distal al sitio de origen. 4n e)emplo de ello es el dolor que se

    produce por una alteracin funcional de las articulaciones posteriores de la unintoraco lumbar, el cual refiere un dolor a la cresta iliaca en la regin posterior dellado sintomtico usando los nervios cluneales como va . )8*

    En caso de presentarse dolor con irradiacin (acia la re)as costales bilateralmentetener en cuenta procesos como tumores medulares& artrosis vertebral& G:& entreotras causas.

    En cuanto al visceral son las a!ecciones de los rganos lo ue produce dolor(acia la regin de la columna vertebral& un e)emplo son la endometriosis& losc/lculos renales& la prostatitis& ulceras gastroduodenales per!oradas& tumores deovario y tero& aneurisma de aorta abdominal por erosin de las cuerposvertebrales por delante

    Ftro e)emplo cl/sico es la ci/tica& donde el dolor debido a una compresin de laraz nerviosa dado por una (ernia discal 'como causa !recuente* se propaga pordetr/s de la pierna comprendiendo el /rea del muslo la !osa popltea y lapantorrilla. Este dolor se incrementa al realizar maniobras de valsalva como tosery pu)ar& (ay ue saber si el dolor cede al reposo uso de medicamento o al colocara la columna en !le#in.

    :omo sabemos ue el dolor es una causa !recuente de consulta8 es en la reginlumbar un /rea donde !recuentemente se ue)an los pacientes .

    El 7umbago 'o dolor en la regin lumbar* tiene como causa + estructuras?eurolgico& viscerogenico& vascular y espndilognico.

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    ,i el lumbago es de causa neurolgico los tumores ue comprometen las racesnerviosas tales como neurolinoma& neuro!ibromatosis entre otros& se deben detener en cuenta y las ayudas diagnosticas como la resonancia magntica nuclearcon melogra!a sirven para detectarlos.

    4n lumbago viscerogenico tiene su origen en la a!eccin de los rganos internos &como se e#plic anteriormente lo caracterstico es ue no se agravan con elmovimiento y tampoco me)ora con el reposo.

    7os aneurismas abdominales y la insu!iciencia vascular peri!rica son causa delumbagos de origen vascular. En el caso del aneurisma el dolor de produce casisiempre cuando este se rompe lo cual es una urgencia. @or lo general si elaneurisma esta intacto no produce dolor y al e#amen !sico se vera una masaabdominal puls/til. ,i el caso es una insu!iciencia vascular peri!rica& como es elcaso el de la arteria gltea superior se produce un dolor en la regin gltea&asociado a claudicacin 'el paciente tiene ue detener la marc(a*& se intensi!ica alcaminar y cede al reposo.

    ,i e#iste una estenosis vertebral el dolor casi no cede al reposo y se intensi!ica ala marc(a.

    El 7umbago Espndilognico sea auel ue tiene su origen en la columnavrtebra y estructura asociadas como 'ligamentos & msculos& disco intervertebral*tiene como causas lesiones seas& musculares 'desgarros* mio!ascial*&in!ecciones& lesiones traum/ticas& espondilolistesis 'ver e#plicacin masadelante* &tumores &osteoporosis& en!ermedad discal degenerativa entre otras. 7ocaracterstico de este tipo de lumbago es ue me)ora con el reposo en cama y seagrava en actividades espec!icas.

    @asando a otro tpico as como el dolor es la ue)a principal por el cual unpaciente consulta es la DE5FM%DAD de la columna vertebral otro motivo por elcual el paciente acude al medico .

    7a de!ormidad se mani!iesta por alteracin en la postura o del e)e de la columnacomo tal ue se aprecia al ver un (ombro o esc/pula elevada& una giba& laprominencia de un seno una cadera mas prominente ue la otra entre otrasalteraciones.

    Si un paciente tiene deformidad de la columna vertebral se tiene que averiguar siesta es estacionaria, progresiva ( si es rpida o lenta) o regresiva . ):)

    Ante una escoliosis 'ver mas adelante* se debe de preguntar si (ay otros!amiliares uienes (ayan padecido esta de!ormidad& (istoria de la in!ancia endonde se cuestiona si se (a padecido por G: crnica& par/lisis cerebral &trauma sobre la columna & anormalidades congnitas & tumores'neuro!ibromatosis*.

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    Entre otras cosas ue se deben investigar esta el crecimiento y desarrollo en laadolescencia& antecedentes de procedimientos uirrgicos como nuemectomia otoracoplastia& (/bitos posturales evolucin neurolgica& y siempre preguntar porsntomas asociados como !iebre & perdida de peso &entre otras.

    4.B EAMEN CLNICO.

    4.B.I GENERALI5A5E OBRE INKECCIJN/ KALKACIJN H

    KERCUIJN 5E LA COLUMNA VERTEBRAL

    ,obre el largo y anc(o de la columna debe buscarse zonas de enro)ecimiento yse3ales cut/neas poco comunes tales como ampollas cicatrices o alteraciones delcolor . 4na coloracin ro)iza en manc(as puede ser indicio de in!eccin o usoprolongado de algn elemento productor de calor ue puede motear la piel. 7asse3ales cut/neas como lipoma& manc(as vellosas& manc(as de Ica! con lec(eJ omarcas del nacimiento suelen indicar alteraciones patolgicas neurolgicas useas subyacentes.

    7os lipomas blandos pastosas 'masas grasosas* ue sobresalen en la regin de laparte ba)a de la espalda pueden ser signos de espina bi!ida& o lipomas ue see#tienden (acia la cola de caballo a travs de un de!ecto seo.

    7a zona vellosa poco comn en el dorso puede ser prueba de un de!ecto seo dela columna:omo diastematomielia 'barra sea congnita& ue separa las mitades laterales dela columna vertebral* . 7a manc(a de pelo o barba de au"oacompa3ada delipoma& re!uerza las posibilidades de patologa sea subyacente.

    7os tumores pediculados cut/neos indican e#istencia de neuro!ibromatosis y

    puede acompa3arse de se3ales cut/neas secundarias 'manc(as ca! con lec(e*.7os neuro!ibromas y los lipomas pueden estar enclavados en la medula y lasraces nerviosas.

    7as marcas del nacimiento o manc(as de color vinotinto intenso deben serinvestigadas con cuidado ya ue tambin sugieren patologa sea subyacente' espina bi!ida*.

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    A la i"s$ei'" la columna esta se debe mirar desde una -ista $osteriora"terior / lateral ! di"6#ia ' marc(a* al igual ue se debe i"s$eio"ar lacolumna de $ies se"tado ! aostado.

    1. EAMEN 5E KIE

    El paciente debe encontrarse desnudo &descalzo de !rente al e#aminador ?

    Vista Kosterior? En primera instancia se buscan re!erencias seas como pore)emplo la lnea de los procesos espinosos& las puntas y las espinas de lasesc/pulas y las espinas iliacas posterosuperiores. Es de importancia se3alar uelos procesos espinosos se pueden se3alar de arriba (acia aba)o ? donde :; es lavrtebra cervical mas sobresaliente & G" se encuentra a nivel de los e#tremosinternos de las espinas de las esc/pulas y G; en el e#tremo in!erior de lasmismas y 7+ ue se (aya a nivel de las crestas iliacas.

    En algunas mu)eres se pueden ver las !osillas de venus & ue est/n situadassobre las articulaciones sacroiliacas.

    @osteriormente& pasamos a observar el estado local 'ya antes descrito*i#etr,ay ali"eai'". :on respecto al estudio de la si#etr,a se inspecciona laprominencia seas como codos& prominencia de las esc/pulas pliegues cut/neos&msculos paravertebrales& crestas iliacas y gibas.

    Adem/s se observa la alineacin en las regiones occipito sacra& esc/pulo plvica& curvatura y euilibrio.

    En personas normales la lnea de los procesos espinosos es recta como unaplomada. 7os (ombros est/n al mismo nivel y las espinas de la esc/pula no sonasimtricas . 7a altura de las crestas iliacas es paralela al de los (ombros.@osterior a ello (ay ue observar la simetra del cuerpo. Esto se (acecomparando los dos lados del tronco en relacin con una lnea imaginaria ue setraza perpendicularmente uniendo el proceso espinoso :; con la (endiduragltea. ,i e#iste una desviacin lateral del rauis diremos entonces ue e#isteuna escoliosis

    7a esoliosis puede tener una o varias curvaturas& en las ue (ay ue precisarvarias caractersticas como?

    N7os procesos espinosos ue corresponden al vrtice

    N7a distancia ue separa este vrtice de la lnea de la plomada desde :;&

    N7a altura de la curvatura

    NEl numero de vrtebras involucradas

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    NEl grado de rotacin ue esta mediado por la presencia o ausencia de lagibosidad.

    $eneralmente la curva principal se acompa3a de dos curvas compensatorias&

    una superior y otra in!erior

    ,e (abla de escoliosis euilibrada cuando los procesos espinosos de :; y ,1 seencuentran en una misma lnea vertical .

    El deseuilibrio se precisa en centmetros a la derec(a o a la izuierda&dependiendo si la plomada pase a la derec(a o a la izuierda del pliegue nterglteo.

    :uando se realice un e#amen a un paciente con escoliosis se debe tener encuenta la inspeccin del euilibrio de la pelvis debido a la di!erencia de alturade las crestas iliacas.

    ,i e#iste una desigualdad de longitud en lo miembros in!eriores& se coloca ba)o elpie una tablillas de madera (asta ue la pelvis se euilibre.

    @ara saber cual es el grado de rotacin de una escoliosis& basta con saber cual esla medida de la gibosidad de la misma8 esto se (ace pidindole al paciente ue seincline (acia delante de !orma lenta de)ando caer sus e#tremidades superiores.

    Si la escoliosis es estructural (ver mas adelante)l la rotacin de los cuerposvertebrales arrastrara las costillas y uno de los lados de la escoliosis presentarauna giba que asienta siempre del lado de la convexidad );*

    6ay ue determinar tambin la localizacin de la escoliosis& la cual es de acuerdoa la regin comprometida& donde (ay ue se3alar el lado (acia el cual apunta laconve#idad de la curva. 4n e)emplo seria cuando se dice escoliosis lumbarizuierda& esto uiere decir ue la escoliosis se ubica en la regin lumbar y ue laconve#idad de la curva es (acia la izuierda

    A lo anterior se suma ue la escoliosis tiene 2 tipos de curvas? 4na @rimaria'mayor* la cual se caracteriza por presentar mayor rotacin menor movilidad y porende menor correctibilidad.

    7a otra curva llamada secundaria ue se caracteriza por presentar un nmeromayor de vrtebras tener mayor movilidad& corregir mas !/cilmente& casi nopresenta cambios estructurales y no presenta gibosidad. Esta curva se desarrollaal lado de la curva primaria& con el ob)etivo de ue la columna se compense y estavuelva a la lnea media.

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    En la practica estas curvas al presentarse en la columna !orman una , 8 y e#istencasos donde puede apreciarse una doble , '4na curva primaria entre dossecundarias *

    ,abiendo la de!inicin de escoliosis a(ora (ay ue saber de ue tipo es& esto se

    (ace teniendo en cuenta a la clasi!icacin ue se (aga re!erencia. En nuestromedio se utilizan dos clasi!icaciones& una ue es de acuerdo a :obb ue lasdivide en

    @osturales? En donde la curvatura es nica y desaparece al corregir el !actorcausante como lo es un sndrome ciatico entre otros.

    Este tipo de escoliosis no es !i)a ' se puede corregir* y se puede demostrar porvarias maniobras entre ellas

    Maniobra de Adams? ,e le pide al paciente ue se incline (acia delante& si laescoliosis es postural esta se corregir/.

    Eliminacin de la $ravedad? Al pedirle al paciente ue se acueste de cubitoventral& la escoliosis desaparecer/ si esta es postural.

    E#isten otras maniobras ue se aplicaban anteriormente y ue (oy est/n endesuso tales como La traccin suspendida o del telescopaje en donde laescoliosis se corrige aciendo traccin o suspensin pasiva de la cabe!a" #tramaniobra era la del trapecio en donde el paciente colgaba de u n trapecio y lasdeformidades posturales desaparecan" )>*

    Estructural? Este tipo de escoliosis son !i)as 'no corrige con la maniobra deAdams*.,iempre se acompa3an de rotacin de las vrtebras y por sucorrespondiente gibosidad. 'caracterstico de una verdadera escoliosis*

    El otro tipo de clasi!icacin de la escoliosis es de acuerdo a su causa entre ellastenemos?

    N%diopatica? 7a cual se divide a su vez en %n!antil '9 a " a3os*& Ouvenil '" a3os alos 19 a3os* y Adolescente 'de los 19a3los (asta la madurez* La escoliosistorcica la curva siempre es dereca del caso contrario pensar en una patologaque de por si es intravertebral" (?*

    N:ongnita? Debido a !allas de !ormacin 'como en la (emivertebras* y 5allas enel proceso de segmentacin '!usin*.

    Neuromuscular? ,i es "euro$6tia se debe tener en cuenta par/lisis cerebral &siringomielia 'cavidad neuroglial llena de liquido en el interior medular*&mielomeningocele y poliomielitis 'in!recuente (oy en da*

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    ,i es #io$6tia considerar distro!ia muscular

    Neuro!ibromatosis

    NMesenuimal ? Gener en cuenta las Fsteocondrodistro!ias 'Mar!an* preguntar

    NGrauma ? @osterior a una lu#o!ractura& irradiacin o trauma toracogenico.

    5inalmente en cuanto a escoliosis se re!iere siempre (ay ue tener en cuenta lossiguientes datos? @eso edad talla 'sentado y de pie*& @ruebas de !uncinrespiratoria& movilidad de la columna.

    Vista A"terior 'E#amen de !rente*

    En esta posicin se estudia tambin la postura donde se puede apreciar ? 7adi!erencia de la altura en los (ombros& los senos & las crestas iliacas & asimetrator/cica y grandes de!ormidades costales& presencia de pliegues y acercamientode la re)a costal a la cresta iliaca entre otras.

    Vista Lateral 'Vista de per!il*

    7as tres curvaturas antero posteriores de la columna vertebral normal se debenrevisar& estas son? 7ordosis cervical& ci!osis dorsal& lordosis lumbar. :abe anotarue con respecto a las dos ltimas pueden estar e#ageradas o invertidas 'dorsoplano*

    ,i se presenta ifosis dorsal au#e"tada (ay ue tener en cuenta si esta es7ocal 'angular*? en cuyas causas comprender/ trauma& met/stasis& mal de @ott.F generalizada ':urva suave* en donde se debe considerar de etiologa postural&o si se presenta en la adolescencia '1" a 1; a3os* pensar en En!ermedad des(euerman 'epi!isistis vertebral* cuya caracterstica es dorso redondo o curvocuyo centro se aprecia nivel de la ; vrtebra tor/cica& por lo general se evidenciatambin una lordosis lumbar e#agerada.

    Ftras patologas ue se deben de tener en cuenta son? Espndilo artritisanuilopoyetica'si se aprecia en edad adulta* Fsteoporosis 'si el paciente es senil*

    En caso ue se presente una

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    @or el contrario una lordosis secundaria 'compensatoria* no indica una patologaintrnseca de la columna ya ue esta de!ormidad se produce por otros motivostales como embarazo& insu!iciencia de los msculos abdominales& de!ormidad en!le#in de las caderas& lu#acin congnita de las caderas& ci!osis dorsal.

    7a lordosis lumbar se puede borrar en casos de ue e#ista un espasmo muscularlumbar como el ue se da en las (ernias de disco& entre otras.

    I"s$ei'" 5i"6#ia )Mar

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    tensin del ci/tico se aruear/n (acia atr/s y se ue)aran de dolor irradiado.Esta maniobra se utiliza tambin para a medir cual es el grado de retraccin delos msculos !le#ores de la rodilla los cuales pueden originar una ci!osis lumbary ue es de gran importancia en la gnesis del lumbago postural.

    B,e le pide al paciente ue se acuclille con una !le#in completa de las rodillas ycaderas . Es de utilidad para descartar la patologa dolorosa de la cadera y de larodilla & limita el dolor a la regin lumbar ba)a .

    4. EAMEN CON EL KACIENTE ACOTA5O ) de0bito*Es la posicin ideal para e#aminar los traumatismos agudos de la columna. ,inembargo cuando no (ay a!eccin traum/tica se e#amina la columna desde trespanoramas ? decbito prono& decbito supino y decbito lateral .

    %nspeccin ? &n el reci'n nacido , la presencia de una tumoracin en la reginlumbosacra debe dirigir la sospeca acia una espina bifida )4*,secundaria a la!alta de !usin de los arcos cartilaginosos los cuales !orman el arco vertebral yue por consiguiente dan un de!ecto de las laminas de la columna vertebral.

    El meningocele & en donde se presentan protrusin en las meninges a travs deun de!ecto en la columna lumbosacra. la cual esta cubierta completamente depiel es una de las !ormas mas comunes de este de!ecto.

    Si la medula o la cola de caballo se sita dentro del saco se abla de unmielomeningocele " $uy frecuentemente esta malformacin se encuentraasociada a idrocefalia . )44*

    EAMEN CON EL KACIENTE EN 5ECUBITO UKINO )dorsal*

    En esta posicin es importante realizar palpacin pro!unda de las regionesabdominal y plvica '!osas iliacas* en busca de masas como ocurre en el abscesodel psoas o tumores plvicos ue dan dolor irradiado (acia la columna.

    En esta posicin tambin se evala la musculatura abdominal& en donde paraevaluar los abdominales in!eriores se le pide al paciente ue eleve los miembrosin!eriores los cuales deben estar e#tendidos & y para evaluar los abdominalessuperiores se le pide ue trate de sentarse con los miembros in!eriorese#tendidos.

    Kal$ai'" ! Kerusi'"D

    Este paso semiolgico se basa en palpar con uno o dos dedos'ndice y anular* de!orma suave cada uno de los procesos espinosos y espacios interespinosos lasarticulaciones sacroiliacas y con la palma de la mano las regiones

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    paravertebrales 'ue incluye sus msculos* para veri!icar la e#istencia de unposible espasmo.

    4n msculo esp/stico es duro& se acorta y produce una concavidad de la medulaen el lado a!ectado.

    El dolor al presionar la columna indica a!eccin local una irritacin de los nerviosen la regin comprometida. n ejemplo de ello es el signo de Spurling en donde alcomprimir la regin paravertebral donde una ra! nerviosa esta comprimida, sedesencadena un dolor irradiado a los miembros inferiores, lo cual es sugestivo deernia de disco" )48*

    @osterior a la palpacin se realiza la percusin ue idealmente se realiza con unmartillo de re!le)os a lo largo de las ap!isis espinosas.

    7a presencia de dolor entre los procesos interespinosos en la regin tor/cica conposterior irradiacin (acia delante'(acia la re)a costal* es compatible de unesguince interespinosos& !recuente en personas ue practican deporte en donderealizan movimientos rotacionales de columna& lo ue al realizarlo incrementa sudolor. .

    7a regin mas !recuente en donde se presenta este esguince es a nivel de G< aG19. En caso de ue el esguince se de a nivel de G12 'ligamento interespinoso* eldolor se irradiara (acia la regin gltea superior producindose un a lumbalgia decresta iliaca.

    4.b.II EKLORACIJN ICA 5E LA COLUMNA CERVICAL)i"s$ei'"/ $al$ai'"/ $erusi'"/ #a"iobras es$eiales*

    /sicamente la columna cervical se encarga de las siguientes !unciones? primerodar apoyo y estabilidad a la cabeza& segundo permitir los movimientos de lacabeza a todos sus lmites por medio de sus carillas articulares vertebrales& ytercero proporcionar albergue y transporte a la mdula espinal y la arteriavertebral.

    INKECCIJN

    7a inspeccin como en cualuier e#ploracin !sica debe ser iniciadainmediatamente el paciente ingrese a la sala de e#ploraciones. :on!orme lo (ace&debe observarse la actitud y la postura de la cabeza. En condiciones normalessta se conserva erguida& perpendicular al suelo y se mueve en coordinacinsuave con los movimientos del cuerpo.

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    @or la posibilidad de patologa re!le)a& la e#ploracin completa de la columnacervical reuiere ue el paciente se desnude (asta la cintura y e#ponga la regindel cuello lo mismo ue toda la e#tremidad superior. :on!orme se desnuda elpaciente la cabeza debe moverse de manera natural en armona con los moviBmientos de su cuerpo. ,i conserva la cabeza con rigidez (acia un lado para

    protegerse del dolor& o la !i)a en una zona en la ue se mani!iesta ste& puedesospec(arse una razn patolgica de la postura observada.

    A continuacin debe (acerse la inspeccin detallada de la regin del cuello enbusca de las caractersticas normales lo mismo ue de anomalas& comode!ormidades& ampollas& cicatrices o alteraciones del color& etc.

    7as cicatrices uirrgicas de la porcin anterior del cuello a menudo indicanciruga tiroidea previa& en tanto ue las cicatrices irregulares y (undidas en eltri/ngulo anterior& pueden tratarse de una probable adenitis tuberculosa previa.)4:*

    KALKACIJN 5E LO UEO

    El cuello debe palparse mientras el paciente se encuentre en posicin supina& yaue los msculos ue cubren las prominencias m/s pro!undas del cuello seencuentran en rela)acin en dic(a posicin y los elementos seos se de!inen demanera m/s precisa.

    UKERICIE ANTERIOR

    @ara palpar los elementos seos de la parte anterior del cuello& coluese a unlado del paciente y apoye el dorso del cuello del mismo con una mano8 de)e la otralibre para (acer la palpacin. El soporte !irme en la base del cuello permite alpaciente sentirse m/s tranuilo y rela)arse de manera m/s completa. )4;*

    ueso

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    palpe la parte superior en protrucin de dic(o cartlago. 7a parte de arriba delcartlago& conocida a menudo como Pmanzana de Ad/nP& indica el nivel del cuerpovertebral :+& en tanto ue la porcin in!erior indica el nivel de :- " Aunue elcartlago tiroides no es tan amplio como el (ueso (ioides& es m/s largo en direcBcin ce!alocauda%. )4?*

    Kri#er a"illo rioideoEl primer anillo cricoideo est/ situado por deba)o del borde in!erior bien de!inidodel cartlago tiroides& en el plano (orizontal !rente a :0" Es el nico anillo completode la serie cricoidea 'ue es parte integral de la tr/uea*& El anillo debe serpalpado con suavidad& puesto ue la presin e#cesiva puede (acer ue elpaciente crea ue se as!i#ia. @ida al paciente ue degluta8 cuando lo (ace sevuelve perceptible el movimiento del primer anillo cricoideo& aunue no es tannotable como el del cartlago tiroides. )4@*

    Tub3rulo arot,deoAl correr usted (acia a!uera los dedos (asta 2.- cm apro#imadamente a partir delprimer anillo cricoideo& llegar/ a nivel del tubrculo carotdeo& tubrculo anterior dela ap!isis transversa de :0.

    El tubrculo carotdeo es peue3o y se encuentra apartado de la lnea media& enla pro!undidad ba)o los msculos suprayacentes& pero s se puede palpar. 6/galopresionando (acia atr/s desde la posicin lateral de sus dedos . 7os tubrculoscarotdeos de :0 deben ser palpados por separado& puesto ue la palpacinsimult/nea puede restringir la circulacin de ambas arterias cartidas& ue corren

    )unto a los tu tubrculos& y estimular el re!le)o carotdeo. El tubrculo carotdeo esusado a menudo como re!erencia anatmica del acceso uirrgico anterior a :- y:0& y como sitio para la inyeccin del ganglio cervical estrellado.

    Mientras e#plora la porcin anterior del cuello& localice la peue3a saliente durade la ap!isis transversa de :l& ue se encuentra entre el /ngulo de la mandbulay la ap!isis estiloides del cr/neo& )ustamente por detr/s de la ore)a. @or ser laap!isis transversa m/s anc(a de la columna cervical es palpable con !acilidad y&aunue tiene poca importancia& es un punto de re!erencia !/cilmente identi!icable.)8*

    UKERICIE KOTERIOR

    7as re!erencias anatmicas de la super!icie posterior del cuello son m/s accesiblesa la palpacin si se coloca atr/s de la cabeza del paciente y a(ueca sus manosba)o el cuello de ste& de modo ue las puntas de sus dedos se encuentren en lalnea media.:omo los msculos tensos impiden de manera perceptible la palpacin de lasprominencias seas posteriores m/s pro!undas& sostenga la cabeza del pacientede modo ue ste no tenga necesidad de usar la musculatura del cuello para

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    sostener la cabeza& y alintelo para ue se rela)e. )81*

    Oi$uio7a palpacin de la super!icie posterior del cuello inicia a nivel del occipucio& porcin

    posterior del cr/neo.

    Krotubera"ia oi$ital e+ter"aEsta protuberancia& es saliente y redondeada& se encuentra en la regin occipital dela lnea media y se3ala el centro de la lnea superior de la nuca.

    L,"ea su$erior de la "uaMueva sus dedos en sentido lateral desde la protuberancia occipital e#terna parapalpar la lnea superior de la nuca& ue es un reborde transverso peue3o ue see#tiende (acia a!uera desde ambos lados de la protuberancia occipital e#terna.

    A$'fisis #astoidesAl (acer la palpacin en sentido lateral desde el borde lateral de la lnea superiorde la nuca& se perciben las ap!isis mastoides redondeadas.

    A$'fisis es$i"osas de las -3rtebras er-iales7as ap!isis espinosas se encuentran a lo largo de la lnea media posterior de lacolumna cervical. @ara palparlas& a(ueue una mano alrededor de un lado delcuello y revise la lnea media con la punta de los dedos. :omo no (ay ningnmsculo ue cruce la lnea media& sta est/ indentada. 7os te)idos blandos de laregin lateral sobresalen y ponen de relieve la indentacin& y est/n compuestospor los msculos pararraudeos pro!undos y la parte super!icial del trapecio.Empiece a nivel de la base del cr/neo8 la ap!isis espinosa de :2 es la primeraue se puede palpar 'la ap!isis espinosa de :l es un tubrculo peue3o y seencuentra en la pro!undidad*. :on!orme se palpan las ap!isis espinosas desde:2 (asta D1& obsrvese la lordosis normal de la columna cervical. En algunosen!ermos se encontrar/n ap!isis espinosas de :" a :- b!idas 'divididas yconstituidas por dos e#crecencias peue3as de (ueso*. 7as ap!isis espinosas de:; y D1 son m/s grandes ue las ue est/n por encima& siendo :; la masprominente al (acer !le#in de cuello.En condiciones normales las ap!isis est/n en lnea entre s8 el cambio en sualineacin normal puede ser causado por lu#acin de una articulacin apo!isiariaintervertebral o por !ractura de la ap!isis espinosa despus de traumatismo.

    Carillas artiulares'articulaciones apo!isiarias intervertebrales*Mueva cada mano& a partir de las ap!isis espinosas de :2& en sentido lateral a2.- cm apro#imadamente& y empiece a palpar las articulaciones apo!isiarias 'delas carillas articulares* ue se encuentran entre una y otra vrtebra cervical. Estasarticulaciones pueden producir sntomas de dolor en la regin del cuello. ,esienten como peue3as cpulas y se encuentran en la pro!undidad& por deba)o delmsculo trapecio. o siempre se palpan con claridad& y el paciente debe estarrela)ado por completo para poderlas percibir.

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    Gome nota de las alteraciones !sicas yCo malestar ue se despierta con lae#ploracin& y palpe estas articulaciones de manera bilateral a cada nivel (astaue llegue usted a la articulacin entre :; y D1. 7as articulaciones situadas entre:- y :0 son las a!ectadas m/s a menudo en caso de alteracin patolgica

    'osteoartritis*& y por lo tanto son sensibles con m/s !recuencia 'y uiz/ estnadem/s un poco aumentadas de tama3o*. ,i el nivel vertebral de cualuierarticulacin no est/ claro& se podr/ establecer mediante proyeccin de la vrtebraen cuestin contra los elementos anteriores del cuello8 (ueso (ioides a nivel de:"& cartlago tiroides a nivel de :+ y :-& y el primer anillo cricoideo a nivel de :0 .)8*

    KALKACION 5E TEI5O BLAN5O

    7a palpacin de te)idos blandos del cuello se reparte en dos zonas? '1* lasuper!icie anterior 'tri/ngulo anterior* y '2* la super!icie posterior. las re!erenciasseas importantes localizadas en la e#ploracin ue ya se describi pueden servircomo ndices tiles en esta parte de la e#ploracin.

    ONA 1D UKERICIE ANTERIOR

    7a zona anterior est/ limitada en sentido lateral por los dos msculos esBternocleidomastoideos& por arriba por la mandbula& y por deba)o por la escotadurasupraesternal 'lmites ue !orman a grandes rasgos un tri/ngulo burdo*. Es m/s

    !/cil palpar el tri/ngulo anterior del cuello cuando el paciente se encuentra enposicin supina& porue la rela)acin !acilita la palpacin.

    M0sulo ester"oleido#astoideoEste msculo& se e#tiende desde la articulacin esternoclavicular (asta la ap!isismastoides& es distendido a menudo en las lesiones por (ipere#tensin del cuellodurante traumatismos generalmente como los accidentes automovilsticos. @ara(acer una buena palpacin del msculo esternocleidomastoideo& pida al pacienteue vuelva la cabeza (acia el lado opuesto al msculo ue se va a e#plorar.:uando el paciente lo (ace as& el msculo sobresaldr/ cerca de su origentendinoso.

    El msculo esternocleidomastoideo es largo y tubular& y es palpable desde suorigen (asta su insercin. Debe e#plorarse tambin el msculo opuesto paraencontrar las di!erencias de tama3o& !orma o tono. 7as tume!acciones localizadas&palpables dentro del msculo& pueden ser causadas por (ematoma y (ar/n ue lacabeza se vuelva de manera anormal (acia un lado 'torticolis*. El dolordesencadenado durante la palpacin puede estar relacionado con lesiones delcuello por (ipere#tensin. )84*

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    Cade"a de %a"%lios li"f6tios7a cadena de ganglios lin!/ticos se encuentra situada a lo largo del borde medialdel msculo esternocleidomastoideo. ormalmente estos ganglios son no suelenser palpables8 si se vuelven tume!actos& sin embargo& pueden ser palpables comondulos peue3os y con !recuencia sensibles al tacto. 7os ganglios lin!/ticos

    aumentados de volumen en la regin del msculo esternocleidomastoideo suelenindicar in!eccin de las vas respiratorias superiores. Adem/s& pueden causartorticolis.

    Gl6"dula tiroides

    El cartlago tiroides se encuentra en posicin central con respecto a la lneamedia anterior del cuello& por delante de las vrtebras :+ y :-" 7a gl/ndulatiroides est/ por delante del cartlago con una distribucin en P6P con dos cuerposamplios localizados de manera lateral y un istmo m/s delgado& entre estoscuerpos. 4n paciente eutiroideo su gl/ndula se percibe como un elemento liso yvago& en tanto ue la gl/ndula anormal puede tener aumentos localizados

    e#traordinarios de volumen por uistes o ndulos& y a menudo es sensible a lapalpacin. :on pr/ctica se puede palpar la gl/ndula )unto con el cartlago tiroides.

    Kulso arot,deo7a arteria cartida est/ situada )unto al tubrculo carotdeo ':0*.El pulso carotdeo es palpable si se (ace presin a este nivel con las puntas delos dedos ndice y medio. @alpe solamente un lado a la vez& puesto ue lapalpacin simult/nea de los pulsos carotdeos puede provocar el re!le)o carotdeo.7os pulsos a cada lado del cuello deben ser apro#imadamente iguales8 no olvidarue ambos deben ser valorados para establecer sus di!erencias relativas.

    Gl6"dula $ar'tida7a gl/ndula partida cubre en parte el /ngulo a!ilado de la mandbula& no se palpade manera de!inida& pero si es normal el /ngulo de la mandbula se percibir/ altacto como un elemento anatmico a!ilado de consistencia sea . ,i la gl/ndulaest/ tume!acta 'como en caso de paperas*& el /ngulo de la mandbula estar/cubierto por una gl/ndula blanduzca y ya no se sentir/ su borde a!ilado.

    osa su$rala-iular7a !osa supraclavicular se encuentra por encima de la clavcula y es de ubicacinlateral respecto a la escotadura supraesternal. Debe ser palpada para investigar lae#istencia de tume!accin o masas tumorales. El msculo cut/neo del cuellocruza la !osa& pero no oculta sus contornos.@or lo tanto& la !osa en condiciones normales describe una indentacin suave& conla parte subcut/nea de la clavcula ue aumenta m/s an su pro!undidad.

    7a tume!accin dentro de la !osa puede ser causada por edema secundario atraumatismo& como en caso de !ractura clavicular& y las masas peue3as puedenser causadas por aumento de tama3o de los ganglios lin!/ticos ue contiene.

    Aunue no es palpable& la cpula del pulmn se e#tiende (asta la !osa y a veces

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    es lesionada por las (eridas punzantes& las !racturas de la clavcula o la biopsia delos ganglios lin!/tico8 ,i (ay costilla cervical& sta se puede palpar a nivel de la!osa.

    Gener en cuenta ue la costilla cervical puede causar sntomas vasculares oneurolgicos en la e#tremidad superior. )88*

    ONA D UKERICIE KOTERIOR

    @ara iniciar la palpacin de la super!icie posterior del cuello& coluese detr/s delpaciente& ue est/ sentado. :uando ste se encuentra en la posicin se3alada loste)idos blandos de la regin posterior del cuello se vuelven m/s accesibles. ,i elpaciente tiene dolor al sentarse& sin embargo& puede uedarse en posicin supina.

    M0sulo tra$eioEl origen anc(o de este msculo se e#tiende desde la tuberosidad occipitale#terna (asta D12. A continuacin se inserta en sentido lateral en un arco continuo

    en la clavcula& el acromion y la espina del omplato. @alpe el trapecio desde suorigen (asta su insercin& e inicie su e#ploracin en las porciones superioresprominentes a un lado del cuello8 muvase (acia el acromion.

    7a porcin superior del trapecio a menudo es distendida en las lesiones de lacolumna cervical en !le#in& como suele ocurrir en los accidentes automovilsticos.:uando las puntas de sus dedos lleguen a la super!icie dorsal del acromion& sigasu trayectoria (asta ue llegue a la espina del omplato. Aunue la insercin deltrapecio no se palpa de manera clara& puede (aber sensibilidad e#traordinaria enla regin& sntoma ue suele ser causado por de!ectos o (ematoma secundario alesin del cuello en !le#in y e#tensin. A continuacin& mueva las puntas de sus

    dedos (asta las salientes longitudinales del msculo trapecio& a ambos lados delas ap!isis espinosas& (asta el origen de la lnea superior de la nuca.

    El msculo trapecio puede palparse de me)or manera en ambos lados paraobtener una comparacin instant/nea. Es indispensable observar las di!erenciasde tama3o o !orma a cada lado& y de la sensibilidad& ya sea sta unilateral obilateral. 7a sensibilidad es m/s !recuente en la porcin lateral superior.

    7os msculos trapecio y esternocleidomastoideo comparten una insercincontinua a lo largo de la base del cr/neo (asta la ap!isis mastoides& sitio en elue se dividen& y cada msculo tiene a( una insercin distinta y no continua a lo

    largo de la clavcula. Embriolgicamente& los msculos trapecio yesternocleidomastoideo !orman un solo msculo& pero se dividen en dos durante eldesarrollo ulterior. A causa de su origen comn& estos msculos comparten lamisma inervacin& o sea el nervio craneal %=.)8:*

    Ga"%lios li"f6tios7os ganglios lin!/ticos de la super!icie anterolateral del msculo trapecio encondiciones normales no son palpables& pero los estados anormales como

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    in!eccin pueden (acer ue se vuelvan sensibles y aumentados de tama3o.

    Ner-ios suboi$itales de Ar"oldMueva sus dedos desde el msculo trapecio (acia la base del cr/neo y e#ploreambos lados de la tuberosidad occipital e#terna para investigar estos nervios. ,iest/n in!lamados 'como resultado de traumatismo su!rido por lesin en !usta del/tigo*& los nervios se palpar/n de manera de!inida. 7a in!lamacin de estosnervios suele dar por resultado dolor de cabeza.

    Li%a#e"to su$erior de la "uaEste ligamento nace en la tuberosidad occipital e#terna a nivel de la base delcr/neo& y se e#tiende (asta la ap!isis espinosa de :;. ,e inserta por medio de!ibras en cada ap!isis espinosa de las vrtebras cervicales cubrindolas y est/ba)o la punta de sus dedos durante la palpacin de estas ap!isis. Aunue no esun elemento anatmico ue se palpe de manera de!inida& el /rea en la cual se

    encuentra debe ser palpada para ver si e#iste sensibilidad. Esta puede indicarestiramiento de ligamentos como resultado de lesin del cuello en !le#in& o uiz/un de!ecto del propio ligamento. )8;*

    ARCO 5E MOVILI5A5

    7os arcos normales de movilidad del cuello permiten al paciente no slo unalcance muy amplio de la visin& sino tambin un sentido preciso del euilibrio.7os arcos de movilidad de la regin del cuello abarcan los siguientes movimientos

    b/sicos? '1* !le#in& '2* e#tensin& '"* rotacin lateral (acia izuierda y derec(a y'+* inclinacin lateral (acia izuierda y derec(a.

    Estos movimientos espec!icos se usan adem/s en combinacin& y dan a lacabeza y al cuello una variedad muy grande de arcos de movilidad. Aunue todala columna cervical interviene con los movimientos de cabeza y cuello& la porcinm/s grande de movimientos se concentra de la siguiente manera?

    Apro#imadamente -9 de la !le#in y la e#tensin ocurren entre occipucio y :1& yel resto se distribuyen con amplitud relativa entre las otras vrtebras cervicales'con un aumento ligero entre :- y :0* 'segn Qilliam 5ielding*. Apro#imadamente-9 de la rotacin ocurre entre :l 'atlas* y :2 'a#is*. Estas dos vrtebras

    cervicales tienen una !orma especializada ue permite arcos m/s grandes demovilidad rotatoria. El resto de larotacin est/& por lo tanto& distribuido de manerarelativamente amplia entre las otras cinco vrtebras cervicales. Aunue lainclinacin lateral es !uncin de todas estas vrtebras& no ocurre como movimientopuro sino ue !unciona en con)unto con elementos de rotacin. @uede ocurrirrestriccin importante de un movimiento espec!ico por bloueo a nivel de laarticulacin ue proporciona los arcos m/s grandes de movilidad por e)emplo& enla de!ormidad de RlippelB5eil& en la ue est/n !usionados los cuerpos de dos o

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    m/s vrtebras. )8>*

    KRUEBA ACTIVA 5E LO ARCO 5E MOVILI5A5

    le+i'" ! e+te"si'"@ara someter a prueba la !le#in y la e#tensin activas del cuello pida alpaciente ue incline la cabeza (acia adelante como si di)era PsiJ.Debe ser capaz de tocar el tra# con la barbilla 'arcos normales de !le#in* ymirar directamente (acia el tec(o 'arcos normales de e#tensin* .Fbserve si elarco de movilidad es suave y no escalonado. 7os accidentes de automvilpueden producir traumatismo de te)idos blandos alrededor de la columnacervical ue tiende a limitar los movimientos y a alterar el arco suave normal.

    Rotai'"@ida al paciente ue sacuda la cabeza de un lado a otro suavemente. Este debeser capaz de mover la cabeza lo su!iciente (acia ambos lados de modo ue la

    barbilla uede casi en lnea con el (ombro. 4n !actor limitante !recuente demovimientos del cuello es la tortcolis.

    I"li"ai'" lateral@ara evaluar la inclinacin lateral activa 'con sus elementos de rotacin*& pida alpaciente ue trate de tocar su (ombro con la ore)a& asegur/ndose de ue nocompense los movimientos limitados levantando el (ombro (acia arriba. Encondiciones normales& debe ser capaz de inclinar la cabeza +-L apro#imadamente(acia cada (ombro. 7os ganglios cervicales aumentados de tama3o puedenlimitar los movimientos& sobre todo en la inclinacin lateral. )8?*

    KRUEBA KAIVA 5E LO ARCO 5E MOVILI5A5

    :omo los msculos pueden actuar para restringir los movimientos& el pacientedebe sentirse seguro durante las pruebas pasivas de los arcos de movilidad demodo ue sus msculos se conserven en rela)acin.

    le+i'" ! e+te"si'"@ara e!ectuar las pruebas pasivas de !le#in y e#tensin del cuello& coloue susmanos a cada lado del cr/neo del en!ermo& e inclnele la cabeza (acia adelante.7os arcos normales de !le#in le permitir/n empu)ar la barbilla del paciente (aciael tra#. A continuacin levante la cabeza del paciente e inclnela (acia atr/s. ,i

    sus arcos de e#tensin son normales& ser/ capaz de ver el tec(o directamente porencima de l. ote ue la cabeza no puede e#tenderse en condiciones normalespara tocar las ap!isis espinosas de las vrtebras cervicales.

    Rotai'"@ara someter a prueba la rotacin& devuelva la cabeza del paciente (acia laposicin neutra y muvala de lado a lado corno si di)era PnoP. En condicionesnormales& la cabeza debe volverse lo su!iciente de modo ue la barbilla est casi

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    en lnea con el (ombro& a punto de tocarlo. Debe compararse el grado de rotacinlogrado a cada lado.

    I"li"ai'" lateralEmpiece desde la posicin neutra e incline la cabeza del paciente en sentidolateral (acia el (ombro. 7os arcos normales de inclinacin lateral permiten ue la

    cabeza se incline apro#imadamente +-L (acia el (ombro. Deben compararse losresultados de las pruebas de inclinacin lateral& con observacin de cualuiersigno de restriccin de los movimientos.

    ,i se sospec(a ue el en!ermo tiene columna vertebral inestable 'por e)emplo& acausa de traumatismo*& no (aga ue la columna vertebral e!ecte movimientospasivos. @odra causar lesin neurolgica. )8@*

    EKLORACION NEUROLOGICA

    7a e#ploracin neurolgica de la columna cervical se divide en dos !ases? '1*pruebas musculares de los msculos intrnsecos de la columna cervical& y '2*e#ploracin neurolgica de la e#tremidad superior por niveles neurolgicos.

    7a primera !ase de la e#ploracin neurolgica se ponen a prueba los msculosintrnsecos del cuello y de la columna cervical por grupos !uncionales. 7as pruebasmusculares indicar/n la e#istencia de debilidad motora ue a!ectara a losmovimientos del cuello y& adem/s& demostrar/ la integridad o alteracin delabastecimiento nervioso.

    7a segunda parte de la e#ploracin seguir/ un !ormato di!erente& investigaremosproblemas neurolgicos ue se encuentran en cualuier sitio de la e#tremidadsuperior (asta su posible !uente primaria en la columna cervical. ):*

    AE 1D KRUEBA 5E LO MUCULO INTRINECO

    ,e e!ectan con el paciente sentado& a menos ue sea incapaz de sostener lacabeza erguida& caso en el cual puede estar recostado. ,i el paciente est/recostado durante las pruebas se elimina la gravedad como variable.

    le+i'"

    5le#ores primarios?/. Esternocleidomastoideos 'en con)unto*& nervio craneal =%.

    5le#ores secundarios?l. Msculos escalenos.2. Msculos prevertebrales.

    @rimero se debe estabilizar la parte superior del tra# del paciente 'esternn* conuna mano para impedir la substitucin de la !le#in del cuello por !le#in del tra#.

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    @osterior a esto coloue la palma con la ue va a (acer resistencia contra la !rentedel en!ermo& y a(uuela para establecer una base !irme y amplia de sostn. Acontinuacin pida al paciente ue (aga !le#in del cuello con lentitud. :on!orme lo(ace& aumente de manera sostenida la presin de resistencia contra la cabeza delpaciente (asta ue se pueda determinar la resistencia m/#ima ue puede superar

    ste.E+te"si'"E#tensores primarios?

    /. Masa paravertebral e#tensora 'esplenio de la cabeza& semiespinal dela nuca& msculos de la cabeza*.

    (. Grapecio& nervio craneal =%.

    E#tensores secundarios?1. Diversos msculos intrnsecos peue3os del cuello.

    Antes de someter a prueba la e#tensin del cuello& coloue su mano

    estabilizadora sobre la lnea media de la parte posterosuperior del tra# y losomplatos del paciente. Esta estabilizacin impide ue substituya la e#tensinpura del cuello con e#tensin del tronco& o ue se incline (acia atr/s para producirla ilusin de e#tensin del cuello. A(ueue su mano resistente sobre la reginoccipital del cr/neo del paciente para proporcionar una base !irme de apoyo .

    @dale ue e#tienda el cuello. :on!orme lo (ace& aumente lentamente y de manerasostenida la presin de resistencia (asta ue se pueda establecer la m/#ima uepuede superar el paciente. @ara valorar el tono del msculo trapecio con!orme secontrae& p/lpelo con su mano estabilizadora. ):1*

    Rotai'" lateral

    otatorio primario?

    l. Esternocleidomastoideo& nervio craneal =%.

    otatorios secundarios?l. Msculos intrnsecos peue3os del cuello.

    4n esternocleidomastoideo& en !uncionamiento aislado& proporciona la traccinprimaria de rotacin (acia el lado ue se somete a prueba. @ara someter a pruebaal msculo en la rotacin lateral derec(a del cuello& coluese en!rente delpaciente y ponga su mano estabilizadora en el (ombro izuierdo de ste& paraprevenir la substitucin de la rotacin de la columna cervical por rotacin de la

    columna toracolumbar. :oloue su mano resistente abierta a lo largo del ladoderec(o de la mandbula. ):*

    @ida al paciente ue (aga rotacin con la cabeza como si di)era PnoP (acia lapalma abierta de su mano resistente& y aumente la presin (asta ue se puedamedir la resistencia m/#ima ue puede superar el en!ermo. @ara valorar almsculo esternoc%eidomastoideo derec(o& cambie las posiciones de sus manos(acia el (ombro y la mandbula del lado opuesto. A continuacin y como debe(acerse siempre compare sus observaciones.

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    I"li"ai'" lateral

    %nclinadores laterales primarios?/. Escalenos anterior& medio y posterior& divisiones primarias anteriores

    de los nervios cervicales in!eriores.%nclinadores laterales secundarios?1. Msculos intrnsecos peue3os del cuello.

    ,ometa a prueba los msculos de la inclinacin lateral derec(a colocando sumano estabilizadora en el (ombro derec(o del paciente para prevenir lasubstitucin de este movimiento con elevacin del (ombro. A continuacin&coloue su mano resistente abierta en el lado derec(o de la cabeza del paciente.@ara proporcionar una base !irme de resistencia& la palma debe encontrarse en laregin temporal& con los dedos e#tendidos (acia atr/s.

    @ida al paciente ue incline la cabeza en sentido lateral (acia su palma& o uetrate de llevar la ore)a (acia el (ombro. :on!orme el paciente inclina la cabeza&

    aumente de manera gradual la resistencia (asta ue establezca usted el m/#imoue puede superar ste .

    AE IID EKLORACION KOR NIVELE NEUROLOGICO

    Esta !ase de la e#ploracin se basa en ue las alteraciones patolgicas de lacolumna cervical& como la (ernia de disco& se re!le)an a menudo en la e#tremidadsuperior a travs del ple#o brauial ':- a D1*& ue inerva toda la e#tremidad.

    7as pruebas de diagnstico ue siguen le ayudar/n a establecer si (ay relacionesentre los problemas neurolgicos de la e#tremidad superior y alguna alteracin

    patolgica primaria en el cuello. ,e someter/n a

    prueba poder motor& re!le)os yzonas de sensibilidad por medio de los niveles neurolgicos medulares.

    A"ato#,a "eurol'%ia

    Aunue (ay oc(o nervios ue salen de la columna cervical& slo (ay sietevrtebras cervicales. 7os nervios cervicales primero a sptimo salen por encimade las vrtebras cervicales con el nmero correspondiente& en tanto ue el octavonervio cervical sale por deba)o de la sptima vrtebra cervical y por encima de laprimera tor/cica. El primer nervio tor/cico& por lo tanto& sale por deba)o de laprimera vrtebra tor/cica.

    El ple#o brauial est/ compuesto por nervios ue &salen desde el primer niveltor/cico y los cuatro niveles cervicales m/s ba)os ':- a D1*. @oco despus ueabandonan los cuerpos vertebrales y pasan entre los msculos escaleno anteriory escaleno medio& las races nerviosas de :- y :0 se unen para !ormar el troncosuperior. 7as races nerviosas de :- y D1& se unen para !ormar el tronco in!erior.El nervio ue sale de :; no se une con ninguna otra raz nerviosa8 por s soloconstituye el tronco medio. :on!orme estos troncos pasan por deba)o de la claB

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    vcula& se dividen para !ormar cordones. El tronco superior ':- y :0* y el troncoin!erior ':- y D1* contribuyen con el tronco medio ':;* para !ormar el cordnposterior. El tronco medio& a su vez& enva una contribucin para !ormar& con :- y:0& el cordn lateral. 7as porciones ue tanto de :- como de :0" @or lo tanto& esmenos precisa la valoracin del nivel neurolgico :- por medio de prueba del

    bceps nada m/s. '-"*

    5eltoidesD Ner-io a+ilar/ C:

    El deltoides es un msculo constituido por tres partes? '1* la parte anterior (ace!le#in& '2* la parte media (ace abduccin y '"* la parte posterior e#tiende el(ombro. @ara someter a prueba la potencia del deltoides& resstase a losmovimientos de !le#in& abduccin y e#tensin del (ombro.

    B,e$sD Ner-io #usulout6"eo/ C: ! C;

    El bceps acta como !le#or del (ombro y del codo y como supinador del

    antebrazo. ,ometa a prueba la potencia del bceps en relacin con la !le#in delcodo para conocer su integridad neurolgica. :omo el msculo brauial anterior'el otro !le#or principal del codo* es inervado tambin por el nerviomusculocut/neo& la prueba de !le#in del codo debe proporcionar una indicacinsu!iciente de la integridad de :-""

    @ara someter a prueba la !le#in del codo& pida al paciente ue (aga !le#in delmismo con lentitud con el antebrazo en supinacin a la vez ue se (aceresistencia a este movimiento.

    Kruebas de los refle7os

    e!le)o bicipital

    El re!le)o bicipital indica principalmente la integridad neurolgica de :-,inembargo& tiene tambin un componente de :0.

    :omo el msculo tiene dos niveles principales de inervacin& incluso el re!le)oligeramente disminuido 'en comparacin con el lado opuesto* indica alteracinpatolgica.

    Kruebas de se"sibilidad

    @arte lateral del brazo? nervio a#ilar

    El nivel neurolgico :-proporciona sensibilidad a la porcin lateral del brazo. 7azona mas pura de sensibilidad del nervio a#ilar est/ localizada en la porcin lateraldel brazo& a nivel de la piel ue cubre la porcin lateral del msculo deltoides. Estazona localizada es til para el diagnstico de lesiones del nervio a#ilar o de la raznerviosa general de :-. ):8*

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    Ni-el "eurol'%io C;

    Kruebas #usularesinguna de las pruebas musculares del nivel :0 es pura8 el grupo e#tensor de lamu3eca es inervado en parte por :0 y en parte por :;& en tanto ue el bceps

    tiene inervacin tanto de :, como de :0.

    Gru$o e+te"sor de la #u=eaD "er-io radial/ C;

    El grupo e#tensor de la mu3eca est/ compuesto por tres msculos? '1* primerradial e#terno ':0*& '2* segundo radial e#terno ':0* y '"* ulnar posterior ':;*. @aravalorar con precisin la potencia de los e#tensores de la mu3eca& (aga la pruebade manera bilateral y observe la potencia relativa del lado a!ectado segn el

    cuadro de graduacin muscular.

    B,e$sD "er-io #usulout6"eo/ C;

    Krueba de los refle7os

    e!le)o del supinador largo

    El re!le)o del msculo supinador largo se somete a prueba en posicinpro#imal ala mu3eca& sitio en el ue el msculo se vuelve tendinoso )ustamente antes de

    insertarse en el radio.

    e!le)o bicipital

    :omo el bceps es inervado tanto por :- como por :0& la potencia del re!le)onecesita slo ser algo m/s dbil ue la del lado opuesto para indicar la e#istenciade problemas neurolgicos.

    Kruebas de se"sibilidad

    @orcin lateral del antebrazo? nervio musculocut/neo

    :0 proporciona la sensibilidad a la porcin lateral del antebrazo& el pulgar& elndice y la mitad del dedo medio. @ara recordar con !acilidad la distribucinsensitiva de :0& !orme el nmero seis con sus dedos pulsar& ndice y mediomediante contacto de las yemas de pulgar e ndice y e#tensin del dedo medio.)::*

    Ni-el "eurol'%io C>

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    Kruebas #usulares

    Tr,e$sD "er-io radial/ C>

    El trceps e#tiende el codo. @ara someterlo a prueba& pida al su)eto ue inicie lae#tensin desde la posicin de !le#in con!orme se resiste usted a este

    movimiento.

    $rupo !le#or de la mu3eca? nervios mediano y ulnar& :;

    El grupo !le#or de la mu3eca est/ compuesto por dos msculos? '1* palmar mayor'nervio mediano* y '2* ulnar anterior . El palmar mayor ':;* es el m/s importantede estos dos msculos& porue en realidad es el !le#or m/s potente de la mu3eca.El ulnar anterior& inervado primordialmente por :

    7a e#tensin de los dedos es e!ectuada por tres msculos? '1* e#tensor comn delos dedos& '2* e#tensor propio del ndice& y '"* e#tensor propio del me3iue. @arasometer a prueba la e#tensin de los dedos& (aga presin sobre el dorso de losdedos e#tendidos del en!ermo.

    Godos los grupos musculares se3alados& aunue con inervacin predominante de:;& tambin tienen algo de inervacin de :

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    Kruebas #usulares

    5le#ores de los dedos7os dos msculos ue e!ectan !le#in de los dedos son? '1* !le#or comnsuper!icial de los dedos 'ue e!ecta !le#in a nivel de la articulacin inter!al/ngica

    pro#imal* y '2* !le#or comn pro!undo de los dedos 'ue e!ecta !le#in de laarticulacin inter!al/ngica distal*. El !le#or comn super!icial de los dedos recibeinervacin del nervio mediano& en tanto ue el !le#or comn pro!undo recibe lamitad de su inervacin del nervio ulnar 'en el lado ulnar* y la otra mitad del nerviomediano 'en el lado radial*.

    @ara someter a prueba la !le#in de los dedos& incurve o trabe sus dedos con losdedos del paciente en !le#in& y trate de sacarlos de esta posicin. ,ometa aprueba el lado contrario de la misma manera y grade y registre susobservaciones. ):;*

    Kruebas de la se"sibilidad

    El nivel :< proporciona sensibilidad a los dedos anular y me3iue y a la mitaddistal del lado ulnar del antebrazo. El lado ulnar del dedo me3iue es la zona m/spura de sensibilidad derivada del nervio cubital ':< de manera predominante*.

    Ni-el "eurol'%io 51:omo D1& al igual ue :

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    KRUEBA EKECIALE

    6ay cinco pruebas especiales relacionadas de manera directa con la columnacervical? '1* prueba de distraccin& '2* prueba de compresin& '"* prueba deValsalva& '+