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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MANUEL HUAMÁN GUERRERO

EFICACIA DE LA ESCALA DE RIPASA VERSUS ALVARADO MODIFICADA PARA DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA EN EL

HOSPITAL DE VITARTE ,2017.

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

PRESENTADO POR

SERGIO JESUS DIAZ MEDINA

ASESOR

Magdiel José Manuel Gonzales Menénez , Maestro en Medicina con Mención en Círugía , Cirujano General

LIMA, PERÚ 2018

3

ÍNDICE

CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Realidad problemática…………………………………………………………..5 1.2 Formulación del problema………………………………………………………7 1.3 Línea de investigación…………………………………………………………..7 1.4 Objetivos………………………………………………………………………….7

Objetivo general………………………………………………………………….7 Objetivos específicos …………………………………………………………...8

1.5 Justificación del estudio…………………………………………………………8 1.6 Delimitación……………………………………………………………………...9 1. 7 Viabilidad………………………………………………………………………....9 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación………………………………………………11

Antecedentes internacionales…………………………………………………..11 Antecedentes nacionales………………………………………………………..16

2.2 Bases teóricas.……..…………………………………………………………….16 2.3 Definiciones conceptuales…………….……………………………………......22 2.4 Hipótesis………………….……………………………………………………....23

CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1 Diseño de investigación…………………………………………………….....25 3.2 Población y muestra……………………………………………………….…...25 3.3 Operacionalización de variables…………………………………………..….26 3.4 Técnicas e instrumento de recolección de datos……………………..…….28 3.5 Aspectos éticos…………………………………………………………….…..28 CAPÍTULO IV RECURSOS Y CRONOGRAMA 4.1 Recursos humanos y materiales…………………………………………….30 4.2 Cronograma……………………………………………………………………31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………..32 ANEXOS…………………………………………………………………………….33

4

CAPLITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

5

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripción de la realidad problemática

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico1,

se asocia con morbilidad del 10% y mortalidad del 0,24-4,0% 2,representando

hasta el 20% del total de intervenciones quirúrgicas3 . En el Perú, la enfermedad

apendicular ocupa el segundo lugar entre las cuarenta primeras causas de

morbilidad que requieren hospitalización; por ello, la apendicitis aguda es un

problema de salud pública importante, llegando a alcanzar 30000 casos al año4 .

Un estudio en 2009 ayudo a determinar que la apendicitis aguda es la causa más

frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la Emergencia del Hospital Dos de

Mayo, y representa el 52% del total de las intervenciones quirúrgicas abdominales

realizadas en general 5.

Teniendo esto en cuenta La apendicitis aguda, a pesar de ser una patología muy

común en nuestro medio, permanece como un diagnóstico difícil de establecer,

particularmente entre jóvenes, ancianos y mujeres en edad reproductiva, debido

a que existe una serie de condiciones inflamatorias genitourinarias, ginecológicas,

tumorales hasta parasitarias que pueden presentar síntomas y signos similares a

los de apendicitis aguda6.

Viendo estos puntos de vista debemos considerar el tiempo de espera para el

diagnóstico de apendicitis aguda donde apendicetomía realizada de forma tardía

mejora la exactitud diagnóstica pero incrementa el riesgo de perforación

apendicular y sepsis, lo que incrementa la morbimortalidad (infección del sitio

quirúrgico 8-15%, perforación 5-40%, abscesos 2-6%, sepsis y muerte 0.5-5%) .

Por el contrario, el diagnóstico prematuro de apendicitis conlleva una reducción

en la exactitud diagnóstica, con el consecuente incremento de apendicetomías

negativas o innecesarias, lo que se reporta en un 20-40% aproximadamente6.

El diagnóstico de la apendicitis aguda es básicamente clínico pues se encuentra

constituida de una adecuada anamnesis y examen físico del paciente durante las

primeras hora instaurado el cuadro en donde se evalúa todos los síntomas y

6

signos ; a pesar de esto , el tomar la decisión de un tratamiento quirúrgico

basándose solo en al sospecha clínica de la patología puede conllevar a una

remoción de un apéndice no patológica en el 15-30 % de los casos7 ; debido a

esto el diagnostico se suele asociar a estudios de laboratorio (recuento

leucocitario) 8 además del uso de imágenes diagnosticas como la ecografía o

tomografía , aunque esta última a pesar de tener una alta sensibilidad y

especificidad puede tener un alto costo o no estar disponible institucionalmente6.9

Debido a esto se han creado diversos sistemas de puntuación con el propósito de

poder incrementar la certeza diagnostica de apendicitis aguda , mediante el cual

asignan valores numéricos para definir signos y síntomas; usualmente usan

signos clínicos de afección abdominal ( localización , tipo , y migración del dolor ,

signos de irritación peritoneal , temperatura , náuseas y vómitos , entre otros

asociado a hallazgos de laboratorio ( leucocitosis ) 9.

Dentro de esto podemos decir que la escala de Alvarado modificada es

probablemente la mas difundida y con mayor aceptación por los servicios de

emergencia del mundo, con una sensibilidad de 82%(76-86%) y una especificidad

de 81%(76 -85% ) 10. Dicha espala permite que los pacientes puedan ser

clasificados en 3 grupos de riesgo de acuerdo con la probabilidad de tener

apendicitis: a) riesgo bajo (0-4 puntos, probabilidad de apendicitis 7.7%); b) riesgo

intermedio (5-7 puntos, probabilidad de apendicitis 57.6%); y c) riesgo alto (8-10

puntos, probabilidad de apendicitis 90.6%).9,11 .

Por otro lado la escala The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendicitis

(RIPASA) fue elaborada en 2010 en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en

Asia, y presenta una mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%) mayor en

comparación a la de Alvarado . Los parámetros de esta escala toma valores

parecidos al de Alvarado pero agregan unos ítems mas . La interpretación de la

escala de acuerdo al puntaje sugiere 4 grupos de riesgo de manejo: a) < 5 puntos

(improbable, observación del paciente); b) 5-7 puntos (baja probabilidad,

observación en urgencias, realizar ultrasonido abdominal); c) 7.5-11.5 puntos (alta

probabilidad, valoración por cirujano y preparar para apendicetomía); y d) > 12

puntos (diagnóstico de apendicitis, apendicetomía) 9,11.

7

En Perú buscando información se han realizado pocos estudios que comparen los

diversos sistemas de puntuación en el diagnóstico apendicitis. Por lo anterior, el

objetivo de mi estudio es comparar la escala de Alvarado modificada y la escala

RIPASA para el diagnóstico de pacientes con sospecha de apendicitis aguda , con

la intención de incrementar la certeza al momento del diagnóstico y así disminuir

la incidencia de apendicetomía negativas y las repercusiones que trae el realizarla.

1.2 Formulación del problema ¿Es la escala de RIPASA más eficaz que la de ALVARADO MODIFICADA para

diagnóstico temprano de apendicitis aguda en el hospital de vitarte?

1.3 Línea de investigación

La línea de investigación del presente trabajo es Cirugía general, y se

considera como el tipo III en el marco de los tipos genéricos de investigación

para la salud. Respecto a las prioridades de la facultad de Medicina Humana

de la Universidad Ricardo Palma INICIB (Instituto de Investigación en Ciencias

Biomédicas), la matriz o eje de investigación está relacionado con las

infecciones intestinales .

El lugar de ejecución del presente trabajo de investigación es el Servicio de

Cirugía general del Hospital de Vitarte, ubicado en la Av. Nicolas Ayllon 5880

- Ate - Lima.

1.4 Objetivos

Objetivo general - Evaluar la eficacia de la escala de RIPASA en comparación con la escala

de ALVARADO modificada en el diagnóstico temprano de apendicitis

aguda en pacientes del Hospital de Vitarte.

8

Objetivos específicos

- Estimar la sensibilidad, especificidad; valor predictivo positivo y negativo

de la escala de RIPASA en pacientes diagnosticados con apendicitis aguda

en el Hospital de Vitarte.

- Estimar la sensibilidad, especificidad; valor predictivo positivo y negativo

de la escala de ALVARADO modificada.

- Comparar las escalas de RIPASA y Alvarado modificada el área que toman

bajo la curva ROC (característica operativa del receptor).

1.5 Justificación del estudio

Al ser la apendicitis aguda una patología muy común en los servicio de cirugía

de los diferentes hospitales del país ocupando está el segundo lugar entre las

cuarenta primeras causas de morbilidad que requieren hospitalización; por

ello, la apendicitis aguda es un problema de salud pública importante, que

alcanza un aproximado de 30000 casos al año4,debido a esto tener un score

que nos permita un diagnóstico más temprano y sensible de la patología nos

permitiría evitar posibles complicaciones .

Actualmente la escala de Alvarado modificada es probablemente la más

difundida y con mayor aceptación por los servicios de emergencia del mundo,

sin embargo una serie de estudio comparativo demuestra que la escala de

RIPASA presenta mayor sensibilidad y especificidad que la escala de

Alvarado modificada 9,11

Es importante la búsqueda de una escala más sensible y específica para el

diagnóstico de apendicitis aguda , debido a la repercusión económica que

incluye el realizar apendicetomías negativas , estancia hospitalaria de

pacientes que se complicaron por no presentar un diagnostico precoz que

9

incluyen medicación y manejo , además del uso de coadyuvantes como

exámenes de imágenes para brindar mayor certeza diagnostica.

Actualmente existe variedad de estudios en los últimos 2 años que

demuestran en otros países que la escala de RIPASA es más sensible y

específica que la escala de Alvarado para el diagnóstico de Apendicitis aguda.

1.6 Delimitación La utilidad de la escala de RIPASA en comparación a la de Alvarado para el

diagnóstico temprano de apendicitis aguda en pacientes de emergencia del

Hospital de Vitarte en el periodo 2017.

1. 7 Viabilidad

- Para el trabajo de investigación se contará con la autorización de la Unidad

de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital de Vitarte quienes

permitirán el acceso a historias clínicas de los pacientes con diagnóstico

de apendicitis aguda en el periodo determinado.

- El área de estadística brindara la información estadística necesaria para la

resolución del proyecto de tesis.

10

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

11

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la investigación

- Antecedentes internacionales.

Celerino Arroyo-Rangel, Ivan O. Limon , Angel G. Vera, Pedro M. Guardiola , Enrique A. Sánchez-Valdivieso. “ Sensibilidad, especificada

y fiabilidad de la escala de RIPASA en el diagnóstico de apendicitis aguda en relación con la escala de Alvarado” España , Marzo 2018.

El presente trabajo es un estudio longitudinal prospectivo , analítico ,

comparativo en donde se incluyeron 100 pacientes se mostró que la escala

RIPASA demostró mayor certeza diagnóstica en comparación con la escala

de Alvarado, con sensibilidad del 98,8% y especificidad del 71,4% versus

90,7% y 64,3%, respectivamente. La escala RIPASA mostró un área bajo la

curva de 0,88 y la escala de Alvarado, de 0,80.

Díaz-Barrientos CZ, Aquino-González A, Heredia-Montaño M, Navarro-Tovar F, Pineda-Espinosa MA, Espinosa de Santillana IA.” El puntaje de RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda: una comparación con el puntaje modificado de Alvarado “. México , Febrero 2018.

El Presente trabajo es un estudio observacional , analítico y prolectivo dentro

del marco temporal de julio de 2002 y febrero de 20124 en el Hospital

Universitario de Puebla que el puntaje RIPASA con 8.5 como valor de corte

óptimo: curva ROC (área .595), sensibilidad (93.3%), especificidad (8.3%),

PPV (91.8%), VAN (10.1%). Puntuación de Alvarado modificada con 6 como

el valor de corte óptimo: curva ROC (área .719), sensibilidad (75%),

especificidad (41.6%), PPV (93.7%), VAN (12.5%). Obteniendo como

conclusión que

el puntaje RIPASA no mostró ventajas sobre el puntaje modificado de

Alvarado cuando se aplicó a pacientes que presentaban sospecha de

12

apendicitis aguda.

Nallely Reyes-García, Felipe Rafael Zaldívar-Ramírez, Rodrigo Cruz-Martínez, Marco Diego Sandoval-Martínez, Carlos Alfredo Gutiérrez-Banda, César Athié-Gutiérrez. Precisión diagnóstica de la escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda: análisis comparativo con la escala de Alvarado modificada. Mexico , 2013.

El presente trabajo es un estudio prospectivo, transversal, comparativo y

observacional en donde se tuvo como muestra 70 pacientes que ingresaron

al Servicio de Urgencias del Hospita lGeneral de México con síndrome

doloroso abdominal sugestivo de apendicitis aguda, se les realizaron

estudios de laboratorio. Obteniendo como resultado La escala de Alvarado

presentó una sensibilidad de 89.5% y especifi cidad de 69.2%, la RIPASA

presentó una sensibilidad de 91.2% y especifi cidad de 84.6%. El área bajo

la curva ROC de la escala RIPASA fue de 0.93, superior a la de Alvarado de

0.89. Si la decisión quirúrgica se hubiera realizado con base en la escala de

Alvarado, las apendicectomías negativas se hubieran presentado en 18.3%

pacientes, y con RIPASA disminuirían a 15.7%. En conclusión la escala

RIPASA presentó mejor especificidad y valores predictivos, con menor

probabilidad de apendicectomías negativas. La escala RIPASA presenta

mayor exactitud diagnóstica que la de Alvarado.

Morales Freites, Aliuba Lisbeth Edward Martínez, Agnedys Del Valle. Comparación de la sensibilidad diagnóstica de apendicitis aguda entre la Escala de Alvarado (Mantrels) y la Escala de Ripasa. Servicio de cirugía general. HUAL, diciembre 2015- marzo 2016 Venezuela. http://riuc.bc.uc.edu.ve/handle/123456789/5129

El presente fue un estudio prospectivo, en el cual se realizó una investigación

de campo, de tipo evaluativo descriptivo y comparativo con diseño no

experimental, de corte transversal, la muestra estuvo constituida por 92

13

pacientes. Donde se obtuvo como conclusión que para la muestra estudiada

en la presente investigación la escala de Alvarado es actualmente un sistema

de puntuación de diagnóstico más fiable en comparación con la escala de

RIPASA, alcanzando el primero mayor sensibilidad y exactitud diagnóstica.

Las escalas de puntuación como las analizadas en este esta investigación

pueden ser una útil herramienta de apoyo en los servicios de urgencias para

la detección temprana de la apendicitis aguda.

Vamsavardhan Pasumarthi*, C. P. Madhu , A comparative study of RIPASA score and ALVARADO score in diagnosis of acute apendicitis . India , Enero 2018 .

El presente trabajo es un análisis prospectivo de 116 casos ingresados con

color en fosa iliaca derecha durante un periodo de 2 años. En donde se

obtuvo como conclusión que la diferencia en la precisión diagnostica entre

ALVARADO y el sistema de puntuación RIPASA es significativa, lo que

indica que el puntaje de RIPASA es una herramienta de diagnóstico mucho

mejor para el diagnóstico de la apendicitis aguda . Cuando Se observó la

curva ROC , el área bajo la curva es alta para el sistema de puntuación

RIPASA.

Pedro Rafael Casado Méndez, Rafael Salvador Santos Fonseca, José Emilio Rosabal Estacio, Onelia Méndez Jiménez, Carmen Elena Ferrer Magadán, Gisela Trevín Fernández. Aplicación de la escala RIPASA en historias clínicas de pacientes egresados con diagnóstico de apendicitis aguda. Cuba 2018.

El presente trabajo es un estudio transversal de evaluación de pruebas

diagnósticas en un universo de 271 historias clínicas de pacientes con

diagnóstico al egreso de apendicitis aguda, en los Hospitales "Carlos Manuel

de Céspedes" y "Celia Sánchez", Granma. Donde se demostró que la escala

RIPASA presento valores de sensibilidad diagnóstica en población cubana,

acorde a lo reportado en la literatura. Se recomienda su utilización en el

diagnóstico de apendicitis aguda.

14

Muhammad Usman Malik , Tara M. Connelly , Faisal Awan, Frederik Pretorius , Constantino Fiuza – Castineira, Osama El Faedy , Paul Balfe. The RIPASA score is sensitive and specific for the diagnosis of acute apendicitis in a western population. International Journal of Colorectal Disease Abril 2017.

En el presente trabajo se presentaron a la institución un grupo de pacientes

con dolor en fosa iliaca derecha y con sospecha clínica de apendicitis aguda

entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2015, en donde fueron identificados

en su base de datos hospitalarias y se estudiaron retrospectivamente como

resultado Se incluyeron doscientos ocho pacientes en el estudio (106/51%

hombres, edad media 22.7 ± 9.2 años). Ciento treinta y cinco (64.9%)

tenían AA confirmado histológicamente (duración promedio de los síntomas

= 36.19 ± 15.90 h). Con un puntaje ≥7.5, la puntuación previamente

determinada muy probablemente asociada con AA en poblaciones

orientales, el sistema de puntaje RIPASA demostró una sensibilidad de

85.39%, especificidad de 69.86%, valor predictivo positivo de 84.06%, valor

predictivo negativo de 72.86% y diagnóstico precisión del 80% en nuestra

cohorte. En conclusión el puntaje RIPASA es una herramienta útil para

ayudar en el diagnóstico de la apendicitis aguda en la población

irlandesa. Un puntaje de ≥7.5 proporciona sensibilidad y especificidad que

excede lo previamente documentado para el puntaje de Alvarado en las

poblaciones occidentales.

Sara Lizbeth Flores Vélez. Diana Cecilia Gavilánez Armas . Evaluación de la eficacia como herramienta diagnostica de la escala de Alvarado vs la escala de RIPASA para apendicitis aguda en el servicio de cirugía general del Hospital San Francisco de Quito en el periodo de mayo 2016 a abril 2017. Ecuador 2017 .

El presente estudio es un estudio no experimental, analíticos, observacional

y correlacional Universo: se incluye pacientes desde 18 años a 60 años de

15

edad de cualquier sexo que cumplen criterios clínicos y de laboratorio

correlacionados con los parámetros analizados en las escalas sometidos a

apendicetomía en el Hospital San Francisco de Quito en el periodo de mayo

del 2016 a abril del 2017. En donde se obtuvo como resultado que la edad

promedio: 34.41 años, sexo masculino: 64.5% y 34.4% sexo femenino.

Grado de apendicitis aguda: 20% apéndices sin patología, 80% apéndice

con patología. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la escala de

RIPASA fue 96.6%, 15%, 96% y 18% (score ≥ 7,5) y para el score de

Alvarado fue 54.4%, 85%, 98% y 8.2% (score ≥ 7) respectivamente. La

efectividad diagnóstica de la escala de RIPASA mostro un área de 70,3% y

la escala de Alvarado mostro 74,1%, según el área bajo la curva COR. En

conclusión La escala de Alvarado demostró mejor efectividad diagnostica

debido a que es más específica al momento de valorar al paciente. A pesar

de que la escala de RIPASA mostro tener una mejor sensibilidad.

Ronquillo Bustamante, Priscila Paola. Comparación entre escala de Alvarado y escala ripasa en pacientes con apendicitis aguda Hospital Luis Vernaza 2014 2015. Ecuador 2015 .

El presente trabajo es un estudio retrospectivo, transversal y observacional,

en el cual se compara la eficacia de la escala Ripasa frente a la escala de

Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda. Como resultado se

encontró una mayor sensibilidad y especificidad para la escala de RIPASA,

así como diferencias estadísticamente significativas al comparar ambas

herramientas. Debido a los datos encontrados en esta investigación, la

valoración de estos pacientes constituye un hecho fundamental en su

tratamiento, y la utilización de estos métodos esa dirija a disminuir el número

de pacientes operados innecesariamente así como los diagnósticos tardíos

que atentan contra la seguridad de los pacientes.

16

- Antecedentes Nacionales

Milenka Conde-Quintana , Irvin Garcia-Donayre , Gerardo Parvina-Quezada . Comparación entre los scores de Ripasa y Alvarado modificado en el diagnostico de apendicitis aguda , 2015-2016. Perú 2016.

El presente estudio es un trabajo descriptivo, transversal y retrospectivo de

150 historias en donde se obtuvo como resultado que la sensibilidad,

especificidad, VPP y VPN del score de RIPASA fue 88,7%, 77,8%, 98,4% y

30,4% respectivamente (para un score ≥ 7,5) y para el score de Alvarado fue

71,6%, 77,8%, 98,1% y 14,9% respectivamente (para un score ≥ 7), El área

bajo la curva ROC del score de RIPASA fue de 0.848, superior a la de

Alvarado de 0.81. En conclusión La efectividad diagnóstica del score de

RIPASA fue 84.8% y del score de Alvarado Modificado de 81%, demostrando

mayor exactitud como prueba diagnóstica.

2.2 Bases teóricas La apendicitis aguda es una de las patologías muy frecuente, además de ser la

causa más común de cirugía abdominal, con una prevalencia de 7-8%

aproximadamente (Gomes, et al., 2015); es definida como la inflamación de la

apéndice cecal o vermiforme, producto de la obstrucción de la luz apendicular,

lo que lleva al aumento de a presión intraluminal por un acumulo de moco

asociado con escasa elasticidad de la serosa, y puede originar la perforación con

la consiguiente peritonitis (Longo, et al., 2012).

Manifestaciones Clínicas

El dolor abdominal es el síntoma más común y se presenta en casi todos

los casos confirmados de apendicitis11, 12. Su presentación clínica se

describe como un conjunto de los siguientes síntomas caracteristicos:

●Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca derecha).

●Anorexia.

17

●Náuseas y vómitos.

La presentación clásica, el paciente describe el inicio de la enfermedad

como con dolor abdominal como el primer síntoma. El dolor típicamente de

inicia periumbilical con migración posterior al cuadrante inferior derecho a

conforme la inflamación progresa11. Aunque es considerado un síntoma

clásico, el dolor migratorio ocurre solo en 50 a 60 por ciento de los

pacientes con apendicitis. Las náuseas y los vómitos, si ocurren,

generalmente siguen a la aparición del dolor. Los síntomas relacionados

con la fiebre por lo general ocurren más adelante en el transcurso de la

enfermedad13.

En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o

inespecíficas y pueden incluir:

●Irregularidad intestinal.

●Flatulencias.

●Indigestión.

●Diarrea.

●Malestar generalizado.

Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis a menudo son sutiles,

tanto los pacientes como los médicos pueden minimizar su

importancia. Los síntomas de la apendicitis pueden variar según la

ubicación de la “punta” del apéndice .Como ejemplo, un apéndice anterior

inflamado produce un dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior

derecho, por el contrario que un apéndice retrocecal puede causar un dolor

abdominal sordo en región dorsal14. La ubicación del dolor también puede

ser atípica en pacientes que tienen la “punta” del apéndice ubicada en la

pelvis, que puede causar sensibilidad debajo del punto clásico de

McBurney, estos pacientes pueden quejarse de aumento de la frecuencia

urinaria y disuria o en algunos casos síntomas rectales, como tenesmo

rectal y diarrea.

18

Examen físico: como se mencionó antes los primeros signos de

apendicitis son a menudo sutiles. Puede haber leve fiebre que llegue a los

38.3 ° C. El examen físico puede no ser revelador en las primeras etapas

de la apendicitis ya que los órganos viscerales no están inervados con

fibras sensitivas dolorosas somáticas.

Sin embargo, a medida que la inflamación va avanzando, la afectación del

peritoneo parietal adyacente causa una sensibilidad localizada en el

cuadrante inferior derecho y puede detectarse en el examen fisico

abdominal. El examen rectal, aunque a menudo se ha recomendado, no ha

demostrado proporcionar una información diagnóstica adicional en los

casos de apendicitis . En las mujeres se debe tener mucho cuidado ya que

la sensibilidad del área anexial derecha puede estar presente en el examen

pélvico, y la diferenciación entre la sensibilidad del origen pélvico frente a

la de la apendicitis puede ser un desafío. Con respeto a la fiebre de mayor

grado (>38 .3 ° C) ocurre a medida que la inflamación progresa.

Los pacientes con un apéndice retrocecal pueden no presentar sensibilidad

localizada marcada en el cuadrante inferior derecho debido a que el

apéndice no entra en contacto con el peritoneo parietal anterior14. En estos

casos el examen rectal y / o pélvico es más probable que obtenga signos

positivos que el examen abdominal. La sensibilidad puede ser más

prominente en el examen pélvico y puede confundirse con sensibilidad

anexial.

Debemos tener en cuenta que no hay hallazgos físicos, tomados solos o

en conjunto, que confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis.

Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:

●La sensibilidad del punto de McBurney se describe como sensibilidad

entre el tercio externo y dos tercios internos una línea recta que va desde

el espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo15.

●El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho a

la palpación del cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se llama

sensibilidad indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local derecha16.

19

●El signo psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se

manifiesta por dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva

de la cadera derecha. El apéndice inflamado puede apoyarse contra el

músculo psoas derecho, haciendo que el paciente acorte el músculo al

estirar la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo iliopsoas con

extensión de la cadera causa dolor en el cuadrante inferior derecho17.

●El signo del obturador está asociado con un apéndice de localización

pélvica. Esta prueba se basa en el principio de que el apéndice inflamado

puede estar contra el músculo obturador interno derecho. Cuando se

flexiona la cadera y la rodilla derecha del paciente, seguido de la rotación

interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior

derecho 17.

- Exámenes de Laboratorio

La leucocitosis (recuento de leucocitos> 10.000 células / microlitro) está

presente en la mayoría de pacientes con apendicitis

aguda18. Aproximadamente el 80% de los pacientes tiene leucocitosis y

una desviación izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos blancos

(WBC), bandas [neutrófilos inmaduros] y neutrófilos) en el

diferencial19,20,21. La sensibilidad y especificidad de un recuento de

leucocitos elevada en apendicitis aguda son 80 y 55 %, respectivamente.

La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glóbulos

blancos esta dentro de rangos normales , excepto en el curso muy

temprano de la enfermedad21,22. En comparación, los recuentos de

leucocitos son más altos en pacientes con un apéndice gangrenoso

(necrótico) o perforado23:

●Agudo - 14,500 ± 7300 células / microL

●Gangrenosa - 17,100 ± 3900 células / microL

●Perforado - 17,900 ± 2100 células / microL

20

- Escala de RIPASA La escala de RIPASA fue creada para el diagnóstico de apendicitis aguda

en el 2010, en el Hospital RIPAS, en Borneo, Asia, en esta escala se

toman en cuenta más parámetros en comparación a Alvarado para medir

la probabilidad de apendicitis aguda.

La puntuación RIPASA es una herramienta muy útil para el diagnóstico

Apendicitis, debido a que contiene parámetros simples y fáciles de

evaluar que incluyen Historia, examen físico y dos exámenes comunes

de laboratorio.

La escala analiza 15 parámetros principales que incluyen datos de

laboratorio, signos y síntomas que son los siguientes: sexo, edad, si es

extranjero o no, dolor en la fosa iliaca derecha, nausea o vómito, dolor

migratorio, anorexia, duración de la sintomatología, hipersensibilidad en

la fosa iliaca derecha, resistencia muscular voluntaria, rebote, Rovsing,

fiebre, leucocitosis y examen general de orina negativo, cada uno de estos

parámetros presenta un valor numérico, los mismos que al ser sumados

predice la probabilidad de padecer apendicitis aguda ;A pesar de que esta

es una escala más extensa que la de Alvarado es fácilmente aplicable y

tiene parámetros que no se considera en la escala de alvarado los cuales

se ha demostrado que tienen importancia en la sensibilidad y

especificidad(As hfaque Mohamm ed2, 2014).

Sumatoria de < 5 puntos: improbable apendicitis aguda, repetir la escala

en 1-2 horas, si disminuye se descarta la enfermedad.

Sumatoria de 5-7 puntos: baja probabilidad de padecer apendicitis

aguda, repetir escala en 1-2 horas o realizar ecografía abdominal .

Sumatoria de 7.5-11.5 puntos: alta probabilidad de apendicitis aguda,

según decisión del cirujano se puede repetir la escala en 1 hora o

pasar a apendicetomía, si es una paciente femenina se recomienda

ecografía para descartar patología ginecológica.

21

Sumatoria mayor a 12 puntos: diagnóstico de apendicitis aguda

- Escala de ALVARADO La escala de Alvarado fue diseñada en el año 1986, por el doctor

Alfredo Alvarado, para pacientes que presentaban dolor en la fosa iliaca

derecha con la propuesta basada en niveles de riesgo y así identificar

prospectivamente pacientes con probabilidad diagnostica de apendicitis y

de esta manera disminuir la cantidad de apendicetomías negativas.

Las guías clínicas del Colegio Americano de Médicos de Emergencia y la

guía de la Asociación Médica Americana para el examen clínico racional

determinaron que la escala de Alvarado es útil para la toma de

decisiones al momento del diagnóstico y del tratamiento. Esta escala es

una herramienta que tiene como propósito estratificar los riesgos del

22

paciente por su probabilidad de apendicitis aguda sin diagnóstico por

imágenes, como por ejemplo en un entorno con bajos recursos donde no

se pueda acudir a métodos de imagen o donde la exposición a la radiación

es un gran factor de riesgo en el paciente(Brunicardi, 2013) .

La escala cuenta con 8 ítems como se aprecia en el cuadro.

Sumatoria de 7 o más puntos: alta probabilidad de apendicitis aguda, se

recomienda cirugía inmediata.

Sumatoria de 5 y 6 puntos: probable apendicitis, si es necesario se puede

acudir a exámenes de imagen como tomografía computarizada para

confirmar o descartar el diagnóstico.

Sumatoria de 1 a 4: baja probabilidad de apendicitis.

2.3 Definiciones conceptuales

- Edad: Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales.

- Sexo: Condición orgánica, masculino o femenina , de animales y plantas.

- Apendicitis Aguda: Es una inflamación de la apéndice vermiforme vestigial , es

23

una de las causas más comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones

más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal de emergencia en el

mundo.

- Escala RIPASA: Creada en el 2010 en el Hospital de RIPAS , tiene como

propósito el diagnostico de apendicitis agudo mediante datos de la historia clínica

,junto a parámetros clínicos y laboratoriales, con el propósito de brindar

probabilidad diagnostica para la patología y su posible conducta terapéutica.

- Escala Alvarado modificada : Creada en 1986 con el propósito de diagnosticar

apendicitis aguda , esta usa parámetros clínicos y laboratoriales donde les asigna

valores numéricos que al sumarlos predice la probabilidad de padecer apendicitis aguda y sugerir conducta terapéutica .

2.4 Hipótesis General

H1: La escala de RIPASA es más eficaz en comparación a la escala de

ALVARADO modificada para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda.

2.4.1 Hipótesis Especificas

Hipótesis O : La escala de RIPASA no tiene mayor sensibilidad , especificidad

; valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico temprano de

apendicitis aguda en el hospital de vitarte agosto – setiembre del 2018.

Hipotesis A: : La escala de RIPASA tiene mayor sensibilidad , especificidad ;

valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico temprano de apendicitis

aguda en el hospital de vitarte agosto – setiembre del 2018.

Hipótesis 0 : La escala de ALVARADO no tiene mayor sensibilidad ,

especificidad ; valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico temprano

de apendicitis aguda en el hospital de vitarte agosto – setiembre del 2018.

Hipótesis a : La escala de ALVARADO tiene mayor sensibilidad , especificidad

; valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico temprano de

apendicitis aguda en el hospital de vitarte agosto – setiembre del 2018.

24

CAPÍTULO III METODOLOGÍA

25

CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1 Diseño El presente es un estudio observacional , analítico , transversal, retrospectivo. 3.2 Población y muestra Población: Pacientes del Vitarte, diagnosticados e intervenidos por cuadro de

apendicitis aguda.

Muestra: La muestras constituyen cada uno de los pacientes de género masculino

y femenino adultos con edades entre 18 y 60 años que acudieron al servicio de

emergencias del Hospital de Vitarte con sospecha clínica de apendicitis aguda

durante el periodo del 2018.

Tamaño de la muestra Para el tamaño de muestra se utilizó la fórmula de estimación de una prevalencia

poblacional con una precisión absoluta especificada, donde se usó la prevalencia

antes presentada en el trabajo “Apendicitis aguda: incidencia y factores asociados.

Hospital Nacional “Dos de Mayo” Lima, Perú 2009” la cual fue de 52% ; Por otra

parte el área de estadística proporciono que el aproximado de pacientes anual

diagnosticados con apendicitis aguda fue de 763 casos anuales.

26

Al remplazar los valores el tamaño de muestra final obtenido fue de 255 pacientes.

Criterios de selección de la muestra: Criterios de inclusión:

- Pacientes de ambos sexos

- Edad comprendida entre 18-60 años

- Pacientes que sean diagnosticados e intervenidos quirúrgicamente por el

servicio de Cirugía General del Hospital Vitarte.

- Hemograma completo al ingreso.

- Pacientes que cumplan los criterios de la escala de RIPASA y la escala de

Alvarado

- Examen de orina al ingreso.

- Pacientes con historias clínicas completa

Criterios de exclusión:

- Pacientes con historia clínica que no contengan los datos necesarios para

aplicar escalas de diagnóstico.

- Pacientes Gestantes

- Pacientes que hayan firmado alta voluntaria antes de haber sido

Diagnosticado de apendicitis aguda.

- Pacientes con peritonitis generalizada.

- Paciente que ingresan con diagnóstico de apendicitis aguda en donde el

PO no sea AG. - Pacientes inmuno deprimidos . - Pacientes con patologías oncológicas.

3.3 Operacionalización de variables

Variable Tipo de

Variable y Naturaleza

Escala de

medición

Definición conceptual

Definición operacional

Categoria o Unidad

27

Sexo Independiente

Cualitativa

Nominal Dicotómi

ca

Condición orgánica,

masculino o femenina , de

animales y plantas

Sexo Consignado en la Historia Clinica

0= Femenino 1= Masculino

Edad

Independiente

Cualitativa

Razón Discreta

Tiempo que ha vivido una

persona animal o vegetal

Edad consignada en la Historia Clinica

Fecha de nacimiento

Score Alvarado modificad

a

Independiente

Cualitativa

Intervalo Escala diagnostica

para apendicitis

aguda

TABLA ALVARADO MODIFICADA

Puntuacion 0= 0-4

puntos: riesgo bajo.

1= 5-7 puntos : riesgo

intermedio 2= 8-10 puntos :

riesgo alto Score Ripasa

Independiente

Cualitativa

Intervalo Es una escala diagnostica

para apendicitis

aguda

TABLA RIPASA MODIFICADA

Puntuacion 0=<5 puntos (

improbable 1=5-7 puntos

( baja probabilidad) 2=7.5 -11.5 (

alta probabilidad

de apendicitis aguda)

3=>12 puntos ( diagnóstico de apendicitis

) Apendicitis aguda

Dependiente Cualitativa

Nominal Dicotomi

co

Inflamación del apéndice

a través de un proceso

agudo por una

obstrucción de su lumen.

Dolor abdominal periumbilical o epigastralgia de instauración brusca que con el paso de las horas migra a Fosa iliaca derecha, anorexia m

Diagnostico Clínico .

28

nauseas , vómitos .

3.4 Técnicas de recolección de datos e instrumentos La muestra será recolectada del sistema de registro médico del área de

archive del Hospital de Vitarte , en un periodo de --- meses, se incluirán a todos los

pacientes que fueron apendicectomizados en el periodo de --- meses y se

excluirán a todos los pacientes que no cumplan con los requisitos para el estudio.

Se pedirán las historias clínicas al area de archivo según el muestreo aleatorio

determinado, se colocara un número a cada paciente y se revisara las historia

clínica en donde se aplicara la escala de RIPASA y ALVARADO modificada con

sus respectivos puntajes , una vez obtenido se colocara la probabilidad de

apendicitis aguda de acuerdo al puntaje obtenido y para finalizar se colocara si fue

tratado quirúrgicamente y correlacionarlo con reporte operatorio.

Paciente Puntaje de

escala aplicada

Probabilidad de apendicitis aguda

Apendicetomía Reporte Quirurgico

# paciente Ripasa /alvarado

Ripasa / alvarado

Si / NO Características ectoscopicas

3.6 Aspectos éticos La presente investigación se tratara de un estudio observacional y retrospectivo por

lo que no se planea emplear técnicas y métodos invasivos que perjudiquen la salud

y el bienestar del paciente.

Toda información que se recolectará se manejará de forma anónima de tal

modo que solo el autor de esta investigación sabrán la identificación de los

pacientes, así mismo esta será utilizada solo para fines exclusivamente

académicos cumpliendo con los principios de la bioética los cuales son justicia,

autonomía, no maleficencia y beneficencia ; respetando la integridad física y

psicológica de los pacientes que forman parte de esta investigación, ajustándose

a las normas en materia de investigación científica en humanos de acuerdo a

las declaraciones de Helsinski.

29

CAPÍTULO IV RECURSOS Y CRONOGRAMA

30

CAPÍTULO IV RECURSOS Y CRONOGRAMA 4.1 Recursos humanos y materiales

Los recursos que se utilizaran serán las historias clínicas que se encuentran en

el área de Archivo del Hospital Vitarte.

RECURSOS HUMANOS Docente investigador: MG Magdiel José Manuel Gonzales Menéndez.

1

Alumno investigador: Sergio Jesús Diaz Medina.

2

MATERIALES Hojas BOND 1 Lapiceros 2 SERVICIOS Internet 1 Copias 2 Impresiones 3

4.2 Cronograma

Junio Julio Agosto Septiembre Actividades 1 2 3

4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Elaboración de proyecto de investigación.

X X X X

2. Revisión bibliográfica y de antecedentes.

X X X X

3. Selección y preparación de instrumentos.

X X X X

4. Recolección de información.

X X X X X

5. Codificación y X X X X

31

Referencias

calificación de información. 6. Procesamiento de datos.

X X

7. Análisis e interpretación de datos.

X X X X

8. Resultados logrados X X X X 9. Elaboracion final del informe

X x

32

1 Kong VY, Bulajic B, Allorto NL, Handley J, Clarke DL. Acute appendicitis in a

developing country. World J Surg. 2012 Sep;36(9);2068-73.

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3 Rebollar GRC, Garcı´a AJ, Trejo TR. Apendicitis aguda, revisio´n de la

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33

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13 Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis

of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT

examination. Radiology 1997; 202:139.

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23 Alshehri MY, Ibrahim A, Abuaisha N, et al. Value of rebound tenderness in

acute appendicitis. East Afr Med J 1995; 72:504.

ANEXOS 1. Matriz de consistencia

PROBLEMA OBJETIVOS

HIPÓTESIS

VARIABLES

INDICADORES

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo

quirúrgico1, se asocia con morbilidad del 10% y mortalidad del 0,24-4,0% 2,

representando hasta el 20% del total de intervenciones quirúrgicas3 . En el

Perú, la enfermedad apendicular ocupa el segundo lugar entre las cuarenta

primeras causas de morbilidad que requieren hospitalización; por ello, la apendicitis aguda es un problema de salud pública importante.

Teniendo esto en cuenta La apendicitis aguda, a pesar de ser una patología

muy común en nuestro medio, permanece como un diagnóstico difícil de

establecer.

Viendo estos puntos de vista debemos considerar el tiempo de espera para el

diagnóstico de apendicitis aguda donde apendicetomía realizada de forma

tardía mejora la exactitud diagnóstica pero incrementa el riesgo de perforación apendicular y sepsis, lo que incrementa la morbimortalidad (infección del sitio

quirúrgico 8-15%, perforación 5-40%, abscesos 2-6%, sepsis y muerte 0.5-

5%) . Por el contrario, el diagnóstico prematuro de apendicitis conlleva una

reducción en la exactitud diagnóstica, con el consecuente incremento de

apendicetomías negativas o innecesarias, lo que se reporta en un 20-40%

aproximadamente6.

Debido a esto se han creado diversos sistemas de puntuación con el propósito

de poder incrementar la certeza diagnostica de apendicitis aguda , mediante el cual asignan valores numéricos para definir signos y síntomas; usualmente

General -Evaluar la eficacia de la escala

de RIPASA en comparación con

la escala de ALVARADO

modificada en el diagnóstico

temprano de apendicitis aguda

en pacientes del Hospital de Vitarte.

Específicos -Determinar la sensibilidad,

especificidad; valor predictivo positivo y negativo de la escala

de RIPASA en pacientes

diagnosticados con apendicitis

aguda en el Hospital de Vitarte.

-Determinar la sensibilidad,

especificidad; valor predictivo

positivo y negativo de la escala

de ALVARADO modificada.

H1: La escala de RIPASA es más eficaz en comparación a la escala de ALVARADO modificada para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda Hipótesis O:La escala de RIPASA no tiene mayor

sensibilidad , especificidad ; valor

predictivo positivo y negativo para

el diagnóstico temprano de

apendicitis aguda en el hospital de

vitarte agosto – setiembre del

2018.

Hipotesis A: La escala de RIPASA tiene mayor sensibilidad

, especificidad ; valor predictivo

positivo y negativo para el

diagnóstico temprano de

apendicitis aguda en el hospital de

vitarte agosto – setiembre del

2018.

-Apendicitis Aguda. -Score de Alvarado. -Score de RIPASA

-Sensibilida de escala. -Especificada de la escala. -Curva caracteristica operative del receptor.

usan signos clínicos de afección abdominal ( localización , tipo , y migración

del dolor , signos de irritación peritoneal , temperatura , náuseas y vómitos ,

entre otros asociado a hallazgos de laboratorio ( leucocitosis ) 9.

Dentro de esto podemos decir que la escala de Alvarado modificada es

probablemente la mas difundida y con mayor aceptación por los servicios de

emergencia del mundo, con una sensibilidad de 82%(76-86%) y una

especificidad de 81%(76 -85% ) 10.

Por otro lado la escala The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha appendicitis (RIPASA) fue elaborada en 2010 en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en

Asia, y presenta una mejor sensibilidad (98%) y especificidad (83%).

En Perú buscando información se han realizado pocos estudios que comparen

los diversos sistemas de puntuación en el diagnóstico apendicitis. Por lo

anterior, el objetivo de mi estudio es comparar la escala de Alvarado

modificada y la escala RIPASA para el diagnóstico de pacientes con sospecha

de apendicitis aguda , con la intención de incrementar la certeza al momento

del diagnóstico y así disminuir la incidencia de apendicetomía negativas y las repercusiones que trae el realizarla.

-Comparar las escalas de

RIPASA y Alvarado modificada

el área que toman bajo la curva

ROC (característica operativa

del receptor).

Hipótesis 0 : La escala de

ALVARADO no tiene mayor

sensibilidad , especificidad ; valor

predictivo positivo y negativo para

el diagnóstico temprano de

apendicitis aguda en el hospital de

vitarte agosto – setiembre del

2018. Hipótesis a : La escala de

ALVARADO tiene mayor

sensibilidad , especificidad ; valor

predictivo positivo y negativo para

el diagnóstico temprano de

apendicitis aguda en el hospital de

vitarte agosto – setiembre del

2018.

4

2. Instrumentos de recolección de datos

5