Apendicitis aguda

APENDICITIS APENDICITIS AGUDAAGUDA

DrDr.Omar E. Alvarez. .Omar E. Alvarez.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Afección quirúrgica más frecuente de la Afección quirúrgica más frecuente de la emergencias.emergencias.Definición: Definición: Inflamación aguda del apéndice cecal, Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología no se puede establecer en cuya etiología no se puede establecer en la mayoría de los casos.la mayoría de los casos.Incidencia:Incidencia:

De los pacientes con abdómen agudo, De los pacientes con abdómen agudo, más del 50% con apendicitis aguda.más del 50% con apendicitis aguda.

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Época medieval: Época medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdómen. “tumor grande inferior derecho del abdómen. “tumor grande con pus”, “passio ilíaca”con pus”, “passio ilíaca”Finales del Siglo XIX: Finales del Siglo XIX: Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del apéndice.apéndice.1886.1886.

Reginald Fitz propuso el término de apendicitis Reginald Fitz propuso el término de apendicitis “Inflamación perforante del apéndice “Inflamación perforante del apéndice vermiforme.vermiforme.

ANTECEDNTESANTECEDNTES

1887. 1887. Morton, hizo la primera apendicectomía.Morton, hizo la primera apendicectomía.

1889. 1889. Charles McBurney, definió el Punto de Charles McBurney, definió el Punto de McBurney.McBurney.

Extirpar el apéndice antes de su ruptura.Extirpar el apéndice antes de su ruptura.

ANATOMÍAANATOMÍA

Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)Cara posteromedial del ciego, debajo de la Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión ileocecal.unión ileocecal.Mesoapéndice.Mesoapéndice.Arteria apendicular.Arteria apendicular.Vena ileocólica.Vena ileocólica.Ganglios linfaticos ileocólicos.Ganglios linfaticos ileocólicos.Inervación simpática y parasimpática:Inervación simpática y parasimpática:

(porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)(porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMÍAANATOMÍA

Posición:Posición:

2/3 retrocecal o retrocólica.2/3 retrocecal o retrocólica.

1/3 pélvicas.1/3 pélvicas.

Subcecal, preileal o postileal o ectópico.Subcecal, preileal o postileal o ectópico.

Cuadrante superior derecha.Cuadrante superior derecha.

Posición alta ( debajo del hígado).Posición alta ( debajo del hígado).

ANATOMÍAANATOMÍA

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Obstrucción del lumen apendicular. Obstrucción del lumen apendicular. Hiperplasia linfoide. Hiperplasia linfoide. Obstrucción por fecalito, parásito o Obstrucción por fecalito, parásito o cuerpo extraño.cuerpo extraño.

Inicialmente: isquemia, edema y Inicialmente: isquemia, edema y acumulación de moco acumulación de moco →→ Pus por las Pus por las bacterias. Destrucción de la pared apend. bacterias. Destrucción de la pared apend. (apend. Aguda supurada), dolor en FID. (apend. Aguda supurada), dolor en FID.


Más tarde: trombosis de vasos Más tarde: trombosis de vasos sanguíneos, necrosis de la pared y sanguíneos, necrosis de la pared y gangrena (migración de bacterias), gangrena (migración de bacterias), irritación peritoneal localizada o irritación peritoneal localizada o generalizada.generalizada.

Finalmente: Se perfora con escape de Finalmente: Se perfora con escape de contenido purulento; peritonitis. contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular.Plastron o absceso apendicular.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Apendicitis Congestiva. Apendicitis Congestiva. Aumento de presión intraluminal, acúmulo Aumento de presión intraluminal, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide.de bacterias y reacción del tejido linfoide.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa Apendicitis Flemonosa o Supurativa pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-purulento.purulento.


Apendicitis Gangrenosa o Necrótica áreas Apendicitis Gangrenosa o Necrótica áreas verde gris o rojo oscuro, microperforaciones verde gris o rojo oscuro, microperforaciones líquido peritoneal tenuamente líquido peritoneal tenuamente purulento , olor fecaloideo.purulento , olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada.Apendicitis Perforada. Generalmente el borde antimesentérico. Generalmente el borde antimesentérico. Líquido peritoneal purulento, fétido.Líquido peritoneal purulento, fétido. Plastrón apendicular.Plastrón apendicular. Absceso apendicular.Absceso apendicular.


Las Apéndicitis Agudas PerforadasLas Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:

A) A) Peritonitis Localizada o FocalPeritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).cavidad abdominal).

B) B) Peritonitis GeneralizadaPeritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).de la cavidad abdominal).

C) C) Plastrón o Masa ApendicularPlastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.exudado fibrinoso.

D) D) Absceso ApendicularAbsceso Apendicular

INCIDENCIAINCIDENCIA

Mayormente entre los 10 y 30 años de Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. edad.

Rara en lactantes, aumenta durante la Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar. para declinar.

BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA

Bacteriodes fragilis.Bacteriodes fragilis.

Escherichia coli.Escherichia coli.

Otros: Streptococo, Pseudomona, Otros: Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y Clostridium.Klebsiella y Clostridium.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Secuencia clásica:Secuencia clásica:Dolor.Dolor.Vómito. Vómito. Fiebre. Fiebre.


Cronología apendicular de Murphy.Cronología apendicular de Murphy.

Dolor en región inguinal o testicular y Dolor en región inguinal o testicular y síntomas urinarios.síntomas urinarios.

Anorexia.Anorexia.

Diarrea.Diarrea.

estreñimiento.estreñimiento.


Facies. Facies. Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies peritoníticas).peritoníticas).

Posición.Posición.

Temperatura.Temperatura.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Examen físico completo Examen físico completo Cabeza, cuello y tórax.Cabeza, cuello y tórax.

El diálogo y la comunicación son El diálogo y la comunicación son esenciales.esenciales.

Iniciar en las zonas de menos dolor.Iniciar en las zonas de menos dolor.

Tacto Rectal.Tacto Rectal.

FASESFASES

Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuencia Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica secuencia cronológica de Murphy:cronológica de Murphy:

Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso, persistente y continuo; nauseas; vómitos; fiebre (elevación de 1ºC en ausencia de perforación)

Fase somática (2ª fase):Fase somática (2ª fase): Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante inferior

derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en 100% de los casos. Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las

terminaciones nerviosas en el peritoneo, que se acentúa con el movimiento, la tos, etc...,

Nauseas y vómito (más frecuente en niños) Constipación

Signos ApendicularesSignos Apendiculares

Punto de McBurneyPunto de McBurney

Signo de RovsingSigno de Rovsing

Signo de BlumbergSigno de Blumberg

Signo contra lateral de BlumbergSigno contra lateral de Blumberg

Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)

Punto de Lanz dPunto de Lanz dolor 1/3 externo derecho y 1/3 olor 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa (pélvica)medio de la línea biespinosa (pélvica)

Obturador : Rotación interna de la cadera Obturador : Rotación interna de la cadera flexionada (pélvico).flexionada (pélvico).


Mac Burney: Unión 1/3 externo y 2/3 Mac Burney: Unión 1/3 externo y 2/3 internos entre EIAS y la cicatriz umbilical.internos entre EIAS y la cicatriz umbilical.Blumberg: o de Rebote Blumberg: o de Rebote inflamación del inflamación del peritoneoperitoneoRovsing: dolor en FID POR distensión del Rovsing: dolor en FID POR distensión del ciego y compresión del lado contra ciego y compresión del lado contra lateral.lateral.Prueba del Psoas: Prueba del Psoas: Extensión pasiva de la Extensión pasiva de la cadera derecha (retrocecales).cadera derecha (retrocecales).

Mac BurneyMac Burney


Punto de Lecene: Punto de Lecene: Presión a través de dedos encima y detrás Presión a través de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior.(apendicitis de cresta ilíaca superior.(apendicitis retrocecal.)retrocecal.)Punto de Morris: Punto de Morris: 1/3 interno línea espino-umbilical D. 1/3 interno línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)(apendicitis ascendente interna)Hiperestesia cutánea de Sherren.Hiperestesia cutánea de Sherren.Signo de la Roque: Signo de la Roque:

( presión continua en P. Mc Burney, ( presión continua en P. Mc Burney, contracción del cremaster)contracción del cremaster)

Cuadro AtípicoCuadro Atípico

Edades extremas: Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensión. distensión. Peritonitis generalizada precozmente.Peritonitis generalizada precozmente.

Tasa de perforación entre 50 y 85%.Tasa de perforación entre 50 y 85%.Pacientes con tratamiento previo. Pacientes con tratamiento previo. Analgésicos. Analgésicos. Antibióticos.Antibióticos.Apéndice de localización atípica. Apéndice de localización atípica. (retrocecal, pélvica, retroileal)(retrocecal, pélvica, retroileal)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumonía basal derecha.Neumonía basal derecha.

Gastroenteritis aguda.Gastroenteritis aguda.

Estreñimiento.Estreñimiento.

Infección genitourinaria.Infección genitourinaria.

Adenitis mesentérica.Adenitis mesentérica.

Diverticulitis de Meckel sin hemorragia.Diverticulitis de Meckel sin hemorragia.

Peritonitis primaria.Peritonitis primaria.

Intususcepción.Intususcepción.


TB peritoneal .TB peritoneal .

Sarampión .Sarampión .

Tumoraciones.Tumoraciones.

Colecistitis.Colecistitis.

Anemia de células falciformes.Anemia de células falciformes.


Sexo femenino:Sexo femenino:Anexitis.Anexitis.Embarazo ectópico.Embarazo ectópico.Quiste torcido de ovario.Quiste torcido de ovario.Ruptura de ovario (folículo de Graff).Ruptura de ovario (folículo de Graff).Endometritis.Endometritis.Perforación uterina.Perforación uterina.

LABORATORIOLABORATORIO

Hemograma.Hemograma.

EGO.EGO.

IMÁGENESIMÁGENES

Rx. simple de abdómen:Rx. simple de abdómen:Patron anormal de gas FID.Patron anormal de gas FID.Fecalito calcificado (20%).Fecalito calcificado (20%).Escoliosis derecha.Escoliosis derecha.Líquido peritoneal libre.Líquido peritoneal libre.Edema de pared abdominal.Edema de pared abdominal.Aire fuera de la luz.Aire fuera de la luz.

IMÁGENESIMÁGENES

Enema de Bario.Enema de Bario.

Ecografía.Ecografía.

TAC.TAC.

IMÁGENESIMÁGENES

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

3 ETAPAS:3 ETAPAS: Manejo preoperatorio . Manejo preoperatorio .

>Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y >Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y trastornos ácido-base. trastornos ácido-base. > Iniciar antibióticos: > Iniciar antibióticos: Ampicilina- aminoglucósido Ampicilina- aminoglucósido Metronidazol o clindamicina (menos costo) Metronidazol o clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o cefoxitina. Ampicilina-sulbactam o cefoxitina. >Analgésico no opiáceo. >Analgésico no opiáceo. >Antipiréticos . >Antipiréticos . >Cateter central, sonda vesical, SNG >Cateter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico). ( paciente crítico).


Manejo operatorio. Manejo operatorio. >Apendicectomía. >Apendicectomía. >Lavado Peritoneal. >Lavado Peritoneal. >Drenos de Penrose.>Drenos de Penrose.

Herida quirúrgica.Herida quirúrgica.

Herida limpia contaminada: cierre.Herida limpia contaminada: cierre.

Perforación, peritonitis o absceso: cierre de Perforación, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.


Manejo postoperatorio. Manejo postoperatorio. >SNG y sonda vesical. >SNG y sonda vesical. >Inicio de vía oral (6 a 12 horas) . >Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .

Apendicitis complicada.Apendicitis complicada.

Control de signos vitales Control de signos vitales Analgésicos.Analgésicos.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1er. Dia postoperatorio:1er. Dia postoperatorio: Hemorragia.Hemorragia. Evisceración por mala técnica.Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico.Íleo adinámico.

• 2o ó 3er dia postoperatorio.2o ó 3er dia postoperatorio. Dehiscencia del muñon apendicular.Dehiscencia del muñon apendicular. Atelectasia; Neumonía.Atelectasia; Neumonía. I.V.U.I.V.U. Fístula Estercorácea o cecal.Fístula Estercorácea o cecal.


4o ó 5o día postoperatorio.4o ó 5o día postoperatorio. Infección de herida operatoria.Infección de herida operatoria.

• 7o día postoperatorio.7o día postoperatorio. Absceso intraabdominal.Absceso intraabdominal.

• 10o día.10o día. Adherencias.Adherencias.

• 15o día o más.15o día o más. Bridas.Bridas.


Infeccion de herida operatoria.Infeccion de herida operatoria. Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella, Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella,

Enterobacter, E. Coli.Enterobacter, E. Coli. Abrir piel y tejido subcutáneo.Abrir piel y tejido subcutáneo.

• Abscesos intrabdominales.Abscesos intrabdominales. Abscesos pélvicos.Abscesos pélvicos. Abscesos subfrénicos.Abscesos subfrénicos. Laparotomia exploradora Dx.Laparotomia exploradora Dx. Deben drenarse.Deben drenarse.


Fístula Cecal, puede deberse a:Fístula Cecal, puede deberse a: Retención de cuerpo extraño (grasa).Retención de cuerpo extraño (grasa). Puntos muy apretados.Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muñon que se Ligadura deficiente del muñon que se

se deslizó sin haberse invertido, por se deslizó sin haberse invertido, por un dren.un dren. Obstrucción del cólon por neoplasia no Obstrucción del cólon por neoplasia no descubierta.descubierta. Retención de una porción apendicular.Retención de una porción apendicular.Cierre espontáneo.Cierre espontáneo.


Íleo Paralítico o Adinámico.Íleo Paralítico o Adinámico.

Primeras 24 horas.Primeras 24 horas.

Persiste en apendicitis complicada.Persiste en apendicitis complicada.

Hidratacion, SNG,ATB.Hidratacion, SNG,ATB.


Piliflebitis o Piema Portal.Piliflebitis o Piema Portal.

Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.

Septicemia del S. Venoso portal y abscesos Septicemia del S. Venoso portal y abscesos hepáticos múltiples.hepáticos múltiples.

E. Coli.E. Coli.

Raro por uso de ATB.Raro por uso de ATB.


COMPLICACIONES TARDIAS.COMPLICACIONES TARDIAS.

Hernia incisional.Hernia incisional.

Obstrucción mecánica (bridas).Obstrucción mecánica (bridas).

Infertilidad: Absceso en FID, obtrucción de Infertilidad: Absceso en FID, obtrucción de trompas hasta en un 31%.trompas hasta en un 31%.

APENDICITIS APENDICITIS AGUDAAGUDA

FIN DE LA PRESENTACIONFIN DE LA PRESENTACION

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