UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA “LUIS RAZETTI”

Medicina Interna I Servicio III

Semiología

de la Piel

Realizado por:Br. Gabriel Martinez.

• La piel es la envoltura que separa el medio interno del ambiente

• Desempeña cuatro funciones muy importantes:

GENERALIDADES

Sensibilidad

Termorregulación

Funciones metabólicas

Protección

• La piel esta constituida por tres capas:

ANATOMIA DE LA PIEL

• Capa mas superficial de la piel

• Epitelio escamoso estratificado queratinizado

• Las capas epidérmicas son:

– Basal (B)

– Espinosa (S)

– Granulosa (G)

– Cornea (C)

EPIDERMIS

• Capa basalCapa germinal de la epidermis.

• Capa espinosa– formado por las células que se encuentran en

proceso de crecimiento y que inician la síntesis de queratina

• Capa granulosa– Se caracteriza por gránulos intracelulares que

contribuyen al proceso de queratinización

• Capa cornea– Corresponden a los restos aplanados y fusionados de

las células y en el predomina la proteína fibrosa queratina

CEL DE LANGERHANS

• Células dendríticas de la epidermis, se ubican el la posición suprabasal y están involucradas en una variedad de respuesta de células T

MELANOCITOS

• Se encuentran en la capa basal y se encargan de la síntesis y liberación de melanina.

OTRAS CELULAS DE LA EPIDERMIS

• Parte mas voluminosa de la piel

• Se divide en dos zonas

– Dermis papilar (P)

– Dermis reticular (R)

DERMIS

DERMIS PAPILAR

• Esta situada por debajo de la

membrana basal, es muy vascularizada, tiene fibras elásticas y colágenas de pequeño calibre, lleva nutrientes a la epidermis, en este lugar se producen procesos inflamatorios.

DERMIS RETICULAR

• Compuestas por fibrillas de colágeno de mayor calibre, entrelazadas con fibras de tejido elástico maduras y ramificadas que proveen una mayor elasticidad y resistencia al tejido

FIBROBLASTOS

• Célula más numerosas del tejido conectivo

• Responsable de la síntesis y degradación de las proteínas fibrosas o no fibrosas

MONOCITOS - MACROFAGOS

• Su función es la fagocitosis y la presentación de antígenos a las células linfoides , además de ser microbicida y tumoricida

• Es hematopoyético e interviene en la coagulación, aterogénesis, cicatrización y remodelación de la dermis

CELULAS DE LA DERMIS

DENDROCITO DÉRMICO

• Abundante en la dermis papilar y reticular alta, localizados alrededor de los vasos sanguíneos

• Fagocita melanina, hierro y otros pigmentos exógenos

MASTOCITO

• Se encuentra densamente en la dermis papilar, cerca de la unión dermo-epidérmica, alrededor de los vasos sanguíneos, nervios y anexos

• Responsable de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, interviene en la defensa contra parásitos, promueve la fagocitosis

• Capa más profunda de la piel. Consta de una red de células de colágeno y grasa

• Funciones:– Termorregulación

– Amortiguación de traumatismos

– Reserva de calorías

– Participación en el metabolismo hídrico y graso.

HIPODERMIS

VASCULATURA DE LA PIEL

• Folículo pilosebáceo

• Glándula sudorípara ecrina

• Glándula sudorípara apocrina

• Uñas

ANEXOS CUTÁNEOS

• Tubular no ramificada

• Localizada en la profundidad de la dermis o en la hipodermis subyacente

• produce sudor y favorece el enfriamiento y la pérdida de calor por parte del cuerpo.

GLÁNDULA SUDORÍPARA ECRINA

• Poco numerosas

• Ubicadas en el tejido celular subcutáneo

• Drena su contenido en el folículo piloso a la altura de la glándula sebácea

• Producen una secreción lechosa y viscosa, que se hace mal oliente por acción de las bacteria comensales de la piel

GLANDULA SUDORIPARA APOCRINA

Preguntas específicas acerca de la erupción cutánea:

¿cuándo comenzó?¿Es continua o intermitente?¿Se han modificado?Sx cutáneos predominantes.¿Prurito, ardor, dolor?Sx sistémicos.

Historia farmacológica. Historia familiar. Exposición laboral y a productos químicos. Viajes recientes. Historia sexual.

• Características generales:– tamaño: milímetros, centímetros

– Forma: redondeada, ovalada, poligonal, etc.

– Color: eritematosa, violáceas, acrómica, etc.

– Superficie: lisa, rugosa, brillante, etc.

– Bordes: regulares, irregulares, difusos, elevados, etc.

– Consistencia: blanda, dura, leñosa, renitente, etc.

– Número: únicas, escasas, múltiples

DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE LAS LESIONES CUTÁNEAS

Lesiones elementales

Se clasifican en:

Primarias

• Cuando aparecen sobre piel sana.

Secundarias

• Cuando asientan sobre piel previamente lesionada.

Combinadas

• Cuando en una misma enfermedad

se asocian las dos anteriores.

Lesiones originales de la piel:

• Mácula

• Pápula

• Placa

• Nódulo

• Tumor

• Vegetación

• Vesícula

• Pústula

• Ampolla

• Quiste

LESIONES PRIMARIAS

Mácula

• Alteración del color, sin relieve, ni cambio de textura, no es palpable

• Representa una alteración en la pigmentación o vascularización de la piel

Maculas vasculares

Eritema solar telangiectasias

Maculas Pigmentadas

MELASMALESIONES PURPURICAS

VITILIGO

Pápula• Lesión elevada, pequeña,

inferior a 1 cm de diámetro

• Origen:– Epidérmico →proliferación epitelial

– Dérmico → infiltrados celulares Depósitos metabólicos

Placa• similares a las pápulas pero de

tamaño superior a 1 cm de diámetro

• tienen bordes bien definidos, su altura es menor comparada con su extensión

Nódulo • Lesión elevada >1cm de

diámetro

• Volumen principal suele localizarse en la dermis o hipodermis

• Es mas palpable que visible

Vegetación

• Proliferación de las papilas dérmicas por encima del nivel de la piel

• La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la capa córnea.

Tubérculo o nódulo superficial.

Consistencia sólida Son circunscriptos. Se ubican

semiológicamente entre pápulas y nódulos.

Localizados en la dermis No se resuelven de

forma espontanea y dejan cicatriz.

GomasConstituye una variedad de nódulos.

Evolución: Crudeza Reblandecimiento Ulceración/evacuación Reparación cicatrizal

Tumor

• Es una neoformación, semejante a un nódulo, pero de mayor tamaño (>1-2cm)

• levanta y distorsiona las estructuras adyacentes y se relaciona con neoplasias benignas o malignas.

• Es de consistencia sólida y corresponde a proliferación celular.

Vesícula • Lesión elevada <1cm de diámetro

• Contiene fluido claro el cual no es mas que suero del paciente

• Pueden ser:

Espongiosis: edema intercelular

Degeneración balonizante y reticular: las células se hinchan y se separan unas de otras.

Pústula

• vesícula que contiene exudado purulento que puede ser blanco, amarillento o hemorrágico

• Puede ser folicular y no folicular.

Ampolla

• Cavidad de contenido liquido, de mayor tamaño (> 5 mm)

• Su contenido puede ser: seroso, hemorrágico o purulento.

Mecanismos de formación: Despegamiento superficial. Ej:

Impétigo Despegamiento profundo. Ej:

Dermatitis herpetiforme. Acantólisis: Pérdida de las uniones

intercelulares. Ej: Pénfigo

Quiste

• Elevación circunscrita, palpable, encapsulada, llena de material líquido o semisólido

Escamas

Laminillas de la capa córnea que se desprenden espontáneamente de la superficie cutánea. Ej: Ictiosis

Queratosis

Lesión de consistencia SólidaCircunscripta

Engrosamiento a expensas de la capa córnea.

Callosidades

Ejemplo: Queratodermia

• LESIONES SECUNDARIAS

– Lesiones que requieres de las primarias para su formación:

• escamas

• costras

• Excoriación

• Erosiones y exulceraciones

• Fisuras

• Ulceras

• Cicatriz

• Atrofia

• Liquenificación

Escama

• Acúmulos de células queratinizadas que se presentan como laminillas delgadas y se desprenden espontáneamente

• Tamaño variable y color blanco, plateado o bronceado

Costra

• Resultado de la desecación de los exudados y transudadoscutáneos presentes en numerosas dermatosis

Escara

• Formación de tejido necrosado.

• delimitado de piel sana por un surco

Fisura o grieta

• Rotura lineal de la epidermis y la dermis sin dejar pérdida de sustancia

Ulcera

• Pérdida de la epidermis y de la dermis que al curar deja cicatriz

• Forma cóncava y tamaño variable

• Pérdida de la epidermis que deja expuesta a la dermis

• Cura sin dejar cicatriz

Excoriación

Atrofia

Induración de la piel. Dificultad para su plegado. Sin arrugas. Adhiere a planos profundos.

Esclerosis

• Adelgazamiento de la piel con pérdida de las marcas cutáneas y pérdida de la elasticidad

• Engrosamiento y endurecimiento de la piel, con frecuencia como resultado de la irritación producida por el rascado repetido de una lesión pruriginosa.

Liquenificación

Cicatriz

• Tejido fibroso que ha reemplazado la dermis lesionada

• Queloide: cicatriz elevada irregular, que sobrepasa los limites de la herida.

• formación excesiva de colágeno durante el proceso de cicatrización

UñasEstructuras epidérmicas muy modificadas que cubren la extremidad dorsal distal de los dedos. Protección de la falange terminal

· a. Cutícula. b. Lúnula. c. Lámina ungueal. d. Borde libre.a. Repliegue supraungueal dorsal. b. Eponiquio y cutícula. c. Lúnula. d. Lámina. e. Matriz. f. Lecho. g. Hiponiquio

Principales alteraciones de las uñas.

Es la separación de la lámina ungueal del lecho, en la parte distal y lateral.

Sistémicas (lupus eritematoso) Endocrinopatías (hipotiroidismo-

tirotoxicosis) Embarazo Anemia por deficiencia de hierro Fármacos Locales traumáticas Infecciosas (micóticas o bacterianas)

Onicólisis

Onicomadesis

Desprendimiento de la uña por la parte proximal y su posterior caída

Enfermedades agudas graves Las enfermedades ampollares El estrés intenso Los traumatismos

Onicosquizia

Desprendimiento paralelo, horizontal, de las capas de la uña, sobre todo en la parte distal.

Factores exógenos (contacto con álcalis)Las enfermedades dermatológicas y no dermatológicas (liquen plano, policitemiavera)

Los fármacos (retinoides) La vejez Idiopática

Hoyuelos o uñas punteadas

Depresiones puntiformes de la lámina unguealAlteraciones de la queratinización en la matriz “uña en dedal”

Psoriasis La alopecia areata Los traumatismos

Coiloniquia

La hemocromatosis

La porfiria

La diálisis/trasplante renal

La enfermedad tiroidea

La acromegalia

Uña cóncava, deficiencia de hierro, “uña en cuchara”

Uñas hipocráticas o en “vidrio de reloj”

Incremento de la convexidad, el diámetro longitudinal y transversal están presentes en los dedos hipocráticos o en “palillos de tambor”

Hipoxia crónica Enfermedades digestivas, endocrinas y metabólicas Puede ser idiopática

Surcos transversales de Beau

Depresiones transversales por detención parcial y transitoria de la función de la matriz

Fiebre La eritrodermia La deficiencia de cinc

Leuconiquia

Pigmentación blanca de la uña.

Traumatismos La psoriasis Los fármacos

MelanoniquiaPigmentación negra, total o parcial de la lámina ungueal por aumento de la melanina. Melanoniquia parcial: los nevos, los traumatismos mínimos repetitivos y

los hematomas subungueales.

Melanoniquia total, la racial, la medicamentosa, el melanoma, la enfermedad de Addison, el síndrome de Cushing y los hematomas subungueales.

Paroniquia o perionixisInflamación de los tejidos periungueales.

Edema de la piel que rodea la uña La forma aguda es muy dolorosa y puede estar acompañada con una colección de

pus (panadizo) Infecciones (bacterianas y virales) . Crónicas: la infección micótica, la dermatitis por contacto y la secundaria a

vasculopatías periféricas.

Onicogrifosis

Engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la uña.

Edad avanzada La vasculopatía periférica La falta de corte de la uña

PELO.

El folículo piloso es una invaginación de la epidermis que crece en forma oblicua hacia la profundidad de la dermis.

Periodos de crecimiento

Anágeno [80%]

Catágeno: El crecimiento se detiene.

Telógeno: El folículo se atrofia.Pelo puede permanecer adherido por varios meses

Tipos de pelo.

Lanugo : es el pelo de feto que se desprende un mes antes del parto.

Vello: reemplaza el lanugo antes del nacimiento y cubre la mayor parte de la superficie del cuerpo.

Terminal: es el pelo largo, duro, grueso, pigmentado y con medula.

• Se encuentra en el cuero cabelludo.• Cejas• Barba• Axila• Pubis.

NevosMalformaciones circunscriptas de los tegumentos, que pueden ser congénitos o adquiridos.

Parámetros clínicos:

ASimetria

Bordes irregulares

Color variado

Diametro Modificado

Elevacion en parte de la lesión

Paciente Con Prurito

Localizado GeneralizadoAnamnesis y examen físico

• Desde cuando• Localizado o generalizado• Epidemiología• Si es continuo• Cuando aparece• Fármacos• Alergias• Mascotas, plantas

Paciente con Exantema

Lesiones eritematosas confluentes:

Morbiliforme: Espacio de piel sana.

Escarlatiniforme: cuando toda la superficie cutánea esta comprometida.

Técnicas de exploración.

Inspección.• Color de piel• El estado del pelo.• La forma y el color de las uñas.

Palpación

• Humedad• Temperatura• El tugor• Elasticidad• Espesor• Textura• Funciones estereoceptivas• Fragilidad del pelo• Consistencia de las uñas

A. Métodos clínicos

B. Métodos de laboratorio

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO

Lentes de aumento

• Aumento de la imagen. Destaca detalles de las lesiones cutáneas que pueden tener importancia en el diagnostico diferencial

Dermatoscopio • Tiene luz brillante con un ángulo

especial de inclinación y aumento de 25X que permite visualizar lesiones muy pequeñas, en especial las pigmentadas

A. Métodos clínicos

DermoScan

• Tecnología de ultima generación para observar, no solo lesiones en forma macroscópica, sino también en forma casi microscópica

• 50X, 100X y 200X

• Imágenes pueden ser referidas a un televisor e incluso introducidas y modificadas en computador

Diascopia

• Se logra a través de la compresión de las lesiones cutáneas por medio de una lamina de vidrio, con el objeto de eliminar por presión la sangre acumulada en los capilares

• Ayuda a diferenciar entre la dilatación visible como eritema y la extravasación de los eritrocitos en la purpura

Luz de Wood

• Fuente de luz ultravioleta de 360nm, capaz de evocar fluorescencia de diversos colores en ciertas sustancias que se encuentran sobre la piel, cabellos, dientes y también la orina

• Sustancias presentes en algunas variedades de Microsporum, Malassezia furfur o Corinebacterium.

• Destaca mas intensamente las lesiones hipocrómicas o acrómicas, así como las hiperpigmentadas

• Contribuye a detectar ciertas medicaciones fluorescentes en contacto con la piel, como la tetraciclina o timerosal

• Porfirinas responsables de la fluorescencia en las porfirias

• Debe realizarse en la oscuridad

Examen directo• Examen microscópico de las escamas

en las micosis cutáneas, obtenidas por raspado y tratadas con hidróxido de potasio al 10%

• Elimina el material queratinico y permite la visualización adecuada de las hifas y esporas de los diferentes hongos

Microscopia de campo oscuro

• Usado para visualizar específicamente el Treponema pallidum, causante de la sífilis

B. METODOS DE LABORATORIO

Cultivo de bacterias y hongos

• Se usa para confirmar e identificar las especies de los hongos causantes de micosis cutáneas y las diferentes bacterias que ocasionan la piodermitis

• Sensibilidad de distintos antibióticos

Pruebas serológicas

• Usado en enfermedades en la cuales los títulos de anticuerpos tienen relación con la enfermedad cutánea

• Sífilis y VIH

Pruebas de parche y fotoparche

• La aplicación de un alergeno sobre la piel, para el caso de la dermatitis por contacto, produce posteriormente una reacción similar a la dermatitis original 48 a 72 horas después de la aplicación

• Se verifica sobre una pequeña zona de 2x2 cm en la espalda del paciente

Citodiagnóstico

• “prueba de Tzank”

• Extendido celular tomado directamente de la lesión, con el objeto de visualizar ciertas células especificas de algunas dermatosis (células acantolíticas del pénfigo vulgar o células multinucleadas del herpes simple)

GRACIAS POR SU ATENCION

“Ve lo que los demás no ven. Lo que los demás deciden no ver, por temor, conformismo o pereza. Ver el mundo de forma nueva cada día”

Patch Adams