SEMIOLO G I A MEDIC A La semiología social es el estudio de los signos. La semiología médica o semiótica es la parte de la medicina que da los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico.

Elementos semioló g icos

Medicina Odontología Periodontología Fichas Fichas Fichas Fonendoscopio Fonendoscopio EspejoEspejo Espejo Sonda periodontal Termómetros Termómetro: del surco

dentarioExamenes de laboratorio Fotografía Ex. de laboratorio

Modelos de estudios Radiografía Ex. de laboratorio

Si g nos y síntomas de la EP La anamnesis es el interrogatorio que le hacemos al paciente que

es el preludio del examen que viene antes de la semiótica es uno de los elementos mas importantes desde el punto de vista sicológico y de la evaluación de los éxitos de la relación que se establece con el paciente. En la anamnesis radican las claves del tratamiento empatico, del perfil sicológico del paciente.

La primera mención de la semiología aparece en el libro de Pierre Fouchard, el tratado de los dientes, que es el libro que hizo entrar a la odontología al mundo de la ciencia, debido a lo bien planteado que estaba en este libro el arte dental por Fierre Fouchard, quien describe los primero instrumentos para elaborar diagnósticos.

Es indispensable para poder interpretar correctamente todos los síntomas y signos que vamos a analizar con los instrumentos semiológicos, saber escuchar y observar. Examen y diagnóstico periodontal• Escuchar• Observar• Uso de tecnología aplicadas• Reflexionar

Todos lo elementos de los que vamos a conversar estén hechos para que lleguemos a diagnósticos certeros y establezcamos pronósticos lo mas cercanos posibles a la realidad. Los conceptos a analizar son:• " Evaluación clínica de las EP" Periodontology 2000 vol. 7 1995• Gasy Armitage, tiene un artículo sobre el diagnóstico.

Tradicionalmente los periodoncistas han usado para el diagnóstico los parámetros radiograficos, el correcto sondaje periodontal que, como dice Armitaje, " es un elemento semiológico patognomónico, (que caracteriza una enfermedad y no otra). El signo patognomónico de la periodontitis es el saco periodontal y para medirlo, evaluarlo etc. se necesita solo de una sonda periodontal, algunos médicos de la escuela suiza dicen que también algunos parámetros radiográficos, los de escuela inglesa no están tan de

acuerdo." El diagnostico en periodoncia ha descansado por años en evaluaciones

clínicas y parámetros radiografieos. En particular el correcto sondaje periodontal y la radiología con técnicas estándares. Son los principales elementos de criterios para evaluar la perdida de soporte, etc."

Las 4 preguntas claves del diagnóstico son: • ¿De qué tipo de enfermedad se trata?• ¿Cuáles son las bacterias que están infectando?• ¿La enfermedad está en fase activa o de remisión?• ¿Cuánto tejido se ha perdido?

La EP tiene el potencial de producir efecto sistémico, como por ejemplo, descompensación en los diabéticos.

Signos de la inflamación:• Rubor• Tumor• Calor• Dolor• Impotencia funcional introducido por Galeno, padre de la medicina contemporánea.

Estos 5 signos de la inflamación, de la infección los verificamos en la EP, y además ver el sangramiento al sondaje, la supuración, el exudado gingival, la ulceración que son signos muy propios de nuestra patología.

Es imposible ejercer una buena semiología sin tener claridad sobre lo que es la salud.

Periodonto s a no: • Aspectos anatómicos• Aspectos histopatológicos• Aspectos clínicos• Aspectos radiográficos• Aspectos microbiológicos Elementos que permite un diagnóstico:• La fotografía permite aumentar los detalles, y congelar un registro en el tiempo.• Separadores bucales especiales y espejos.• Realizar un registro radiográfico completo con un juego de 6 radiografía o diapositivas.• Modelos de estudio tienen importancia en prótesis, pero también en periodoncia porque nos permite ver recesiones, la posición de la encía, la posición del margen gingival, la posición de las piezas dentarias. Existen una serie de elementos que forman parte del análisis sicológico. La movilidad dentaria es uno de los ejemplos interesantes de la importancia de los elementos semiológicos. Antiguamente la movilidad dentaria se evaluaba con los dedos.

• Movilidad dentaria (Lindhe 1989) • Grado 1: Movilidad incipiente. Movimiento horizontal de 0.2 a 1 mm• Grado 2: Movilidad moderada. Movimiento horizontal de 1 mm.• Grado 3: Movilidad marcada. Movimiento horizontal y vertical mas de

1mm.

Este examen debe ser realizado con instrumento, no con dedos. Las lesiones pulpo - periodontales pueden complicar el diagnóstico, a veces para el clínico es difícil establecer el origen de una lesión, si es de origen periodontal o endodóntico, para esto se pueden hacer test de vitalidad pulpar que pueden realizarse con vitalómetros, que envía un estímulo eléctrico al diente y éste responde en la medida que la pulpa este mas o menos vital, existen otros elementos para medir como elementos químicos que provocan frío.

• La radiografía es para los periodoncistas muy útil en el plano semiológico. La radiografía dental no nos muestra tejidos blandos ya que son radiolúcidos, solo nos muestra los tejidos mineralizados. El signo patognomónico de la periodontitis es el saco que es la migración apical de la inserción dentoepitelial. En esta migración se ven comprometidos son el epitelio, la inserción dentoepi+elial, radiográficamente esto no se ve. La radiografía tiene un sin fin de otras utilidades como ver la morfología de las raíces, la morfología de la pérdida ósea, evaluar la cantidad de pérdida ósea, el tipo de cráteres etc.

La radiografía nos permite apoyar un diagnóstico, pero en periodoncia es posible hacer un diagnóstico solo con una sonda y que imposible hacer un diagnóstico de periodontitis sólo con radiografías. La radiografía es un elemento semiológico fundamental tiene mucho que ver con el pronóstico mas que con el diagnóstico ya que es una de las formas más serias de evaluar un tratamiento periodontal, ya que solo se evalúa en el tiempo. -La radiografía nos permite reconstruir historia hacia atrás. La radiografía nos permite evidenciar la ganancia de hueso. Ahora, la terapia periodontal no nos asegura la regeneración de los tejidos periodontales, muchas veces afortunadamente la terapia periodontal estimula la regeneración de parte de los tejidos de soporte del diente como es el hueso.

• La densitometría permite hacer análisis cuantitativos, permite por ejemplo saber en dos anos cuanto hueso se ha ganado o perdido, cuantificar.

• La ficha clínica es de gran importancia, por ejemplo existe el periodontográma que es la representación gráfica del periodonto de nuestro paciente, en el cual vamos a colocar las características de color, forma , posición, tamaño de la encía, vamos a ir dibujando el nivel del hueso, el nivel de las inserción dentogingival para tener una representación gráfica de la boca del periodonto de ese paciente. Una de las formasrápidas de hacer este proceso es trabajar con otro operador al que se le va dictando y así se gana tiempo.• Indices de sangramiento, de placa, de higiene de importancia en el análisis longitudinal. Estos Índices deben ser repetidos en el tiempo a medida que el proceso terapéutico avanza.• Sondas: La sonda OMS es universalmente preconizada para realizar análisis de prevalencia, de EP, análisis epidemiológicos. Tiene una gran ventaja y es que esta sonda le permite ver al odontólogo general necesidades de tratamiento (como esta el periodonto y que hay que hacer). Esta sonda tiene en el extremo una pelotita que mide 0,5 mm, que esta marcada con 3.5 mm y a los 5.5 mrn. Se coloca la bolita en el surco, si esta de este grado quiere decir que esta todo sano.

• Grado 1: Hemorragia al sondaje enseñanza de higiene oral (1)

• Grado 2: cálculo dental supra ySubgingival, irritación una o más extracciones de cálculos Marginal, iatrogenia dentarios y raspajo (2) + (1).

• Grado 3: Bolsa menor de 5 mm • Grado 4: Bolsa mayor de 6 mm (1) + (2) + tratamiento

Existen diferentes tipos de sondas: de Williams, de Michigan, OMS, etc.El sondaje periodontal es importante, requiere de habilidad y

entrenamiento, debe ser ejercido con cierta presión, 25 gr./P, en una cierta angulación, con una cierta intensión, debe ser realizado inteligentemente. El sondaje periodontal tiene grandes limitaciones ya que puede llegar fácilmente a nivel del hueso, es decir de atravesar la inserción dento - epitelial.

La sonda sirve para muchas cosas, para ver mucho tipos de sacos. Cuando la encía se inflama, aumenta de volumen, la sonda nos permite evaluar cuanta profundidad hay desde el margen gingival hacia adentro, o ver cuanto se ha recogido la encía desde la unión amelocementaria hacia abajo, o sacos reales.

Si yo hablo de una profundidad al sondaje de 6 esto puede significar 3 situaciones diferentes: i) Cuando la encía a crecido por tumor, hiperplasia etc., ha subido 3 mm, y el surco mide 3 mm, en total este caso mide 6 mmii) El margen gingival está al mismo nivel que la unión amelocementaria y existen en realidad 6 mm de pérdida de inserción, es decir un saco periodontal de 6 mm iii) Hay una gran recesión, y más encima hay un saco de 6 mm, entonces aquí se ha perdido 9 mm de inserción clínica.

En la ficha clínica la información del sondaje es una información, pero necesito otros elementos como donde está el margen gingival, a cuantos mm está del límite amelocementario, cuanto saco tenemos podemos saber cuanta inserción se ha perdido.

La sonda tiene el problema de la presión, 5e puede subsondear o sobresondear, para esto existen sondas que estandarizan presión y que dan los 25 gr./Pascal fijos que permiten sortear este problema. En estudios clínicos se pueden realizar laminas que se perforan por donde se pasa la

sonda periodontal. Esto permite que con una sonda estandarizada en 4 o 6 mese mas entrar en el mismo sitio, mas o menos con el mismo ángulo y con la misma presión.

Otro aspecto del sondaje es ir a ver estas estructuras anatómicas que se llaman zonas de furcaciones. Hay clasificaciones, hay sondas especiales (de Navers) con la que se analiza los compromisos de furcaciones. Es una sonda curva que permite entrar por mesial o por dista! y evaluar cuanta perdida ósea horizontal hay al nivel de las furcaciones.• Exámenes de laboratorio en periodoncia: por ejemplo el análisis del fluido gingival que es un elemento que se desarrolla en cantidad a medida que progresa la inflamación, porque a medida que van atravesando los PMNN la barrera epitelial se produce un fenómeno que va acumulando y produciendo exudado. El fluido gingival en una encía muy normal es casi un gel, y a medida que se produce la inflamación se va haciendo mas líquido. Hace un tiempo a tras se desarrollo un elemento llamado el Periotrón que hace un analisis cuantitativo, para esto se hacen una canaletas para extraer el fluido gingival total de una boca y se establece la medición. Mientras mas fluido gingival había, mas inflamación existía.

También se ha medido en el fluido gingival la aspartatoaminotransferasa que se van liberando durante el proceso de degradación del colágeno.

Hay test bioquímicos como el test BANA y también análisis de temperatura intrasurcular que estuvo muy de moda a fines de los años 80, la temperatura surcular aumentaba cuando había una periodontitis.

El test que mas se usan son los microbiológicos, que se pueden lograr mediante cultivos, mediante sondas de ADN, PCR, inmunología y microscopía.

Lo terapéutica que se imparte debe estar basada en una decisión racional, basada en la prueba y en evidencia, es por esta razón que los exámenes de laboratorio se han hecho tan importantes.

Aspectos inmunolóqicos:En la destrucción de los tejidos de soporte está la bacteria gram

positiva, gram negativa y ésta se caracteriza por su LPS. Estas bacterias van a ejercer en forma directa o indirecta su acción sobre células inmunes, sobre la cascada del complemento, sobre una serie de elementos inmuno lógicos que van a acarrear la presencia de prostaglandinas, de factores

osteoclasticos, y estos elementos son los que se buscan con algunos examenes para analizar desde el punto de vista inmunológico, porque la infección periodontal, como toda infección, tiene un lado inmunológico y otro microbiológico. Cuando hay una periodontitis juvenil y hay un primer molar, el que haya o falte destrucción, depende de los anticuerpos en el

fondo, de su calidad.El riesgo a enfermar esta modulado básicamente por las

características inmunológicas del individuo. Hay autores que dicen que la EP es hereditaria, basándose en el hecho que lo que se hereda es la susceptibilidad a la enfermedad.

Desde el punto de vista genético se ha estado estudiando el locus 7 del cromosoma 6 ya que se cree que llevaría la información genética que haría susceptible a una enfermedad periodontal. Para que haya una EP activa debe haber:

Huésped susceptible + presencia de un patógeno + ausencia de especies benéficas EP activa

DiagnósticoTerapéutica

Eficacia Ineficacia Análisis microbiológico

Instrumentos Antibioterapia Reforzar higiene

Mantención Evaluación microbiológica

Periodontitis refractaria

Que pasa cuando se hace un diagnóstico de periodontitis y establece una terapéutica, ésta puede ser eficaz, es decir que el paciente dejó de sangrar, que se acabó el exudado, que se acabó el mal olor en la boca, que la encía volvió a estar de color rosado coral pálido, se acabó el dolor, entonces el paciente pasa al estado de mantención, es decir que cada 3 o 4 meses es llamado al consultorio para desinfectarlo, sacarle el sarro y mantenerlo sano.

Si la terapia es ineficaz, ahí debemos volver a instrumentar, reforzar la higiene y a tomar otros caminos, primero el análisis microbiologico y este nos puede llevar a usar antibioterapia y luego volvemos a hacer un análisis microbiologico y vamos a la mantención.

También nos puede pasar que un paciente estando en mantención, siendo eficaz su primer ciclo se nos enferme (periodontitis refractaria), entonces tenemos que volver a hacer un análisis microbiologico. La microbiología son exámenes que nos permite ir un poco más alia.

El BANA es un examen microbiologico es rápido que permite identificar Porfiromona gingivales, treponema denticola, bacteroides forsainus, adolece del gran problema de que no permite ver el Actinobacilo actinomycetemcomitans y otras bacterias que son patógenas periodontales.

La microscopía directa que nos permite ver si hay espiroquetas, esto es caro y no se realiza tanto. El cultivo es frecuente y permite el crecimiento de colonias aisladas para ser identificadas, por ejemplo el Actinobacilo actinomycetemcomitans crece con forma estrellada.

La biología molecular es la última tecnología que ha aparecido en el diagnóstico en periodoncia, que ha permitido un cambio en nuestros hábitos.

Dentro de esta rama esta el examen del PCR que permite la amplificación génica y no requiere de la viabilidad del microorganismo. Se caracteriza por:• No requiere la viabilidad del microorganismo• Mas sensibilidad, solo necesita de 100 a 1000 microorganismos• Mas específica (no da falsos positivos)• Más rápido (6 hrs)

aunque la microbiología se sigue usando mas porque da mas información y es mas Específica.

Es importante hoy en día para los periodoncistas detectar la

presencia de patógenos periodontales por microbiología, por cultivo, por sonda de ADN, por PCR, etc., para apoyar los diagnósticos, para identificar flora, para mejorar el pronóstico. Hacer una mejor selección de las opciones, si vamos a hacer terapia mecánica o asociada a antibioterapia. Permite incentivar a los pacientes a que sigan el tratamiento periodontal, para evaluar el resultado del tratamiento, para ver los dientes con riesgo de pérdida, para mejorar la información de nuestras fichas, y para modular en el tiempo las terapias de mantención.

Como se toma la muestra, para biología molecular, se coloca un cono de papel de los que se usan en endodoncia y se coloca dentro del surco del saco o alrededor de un implante dentario, se saca este papel y se coloca dentro de un tubo ependorf, se envía aun laboratorio, el que hace un análisis semicuantitativo.