SEMINARIO N°7: CARIOLOGÍA: EVALUACIÓN RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA

DOCENTE: DR. MONTALVAALUMNO: DANIELA MANSILLA

CARIES

La Caries dental según la OMS es definida como un  proceso infectocontagioso patológico, localizado, de origen externo, que se inicia tras la erupción dental y  que produce un reblandecimiento del tejido duro de diente, evolucionando hacia la formación de una cavidad

PROCESO DINÁMICO

PATOGENIA: factores patológicos

FACTORES PROTECTORES

SALIVA

Las tasas de flujo salival están fuertemente asociadas a la caries dental. El bajo flujo salival crónico (<0.8-1ml /min de saliva total estimulada es indicador de riesgo para la incidencia y prevalencia de caries.

 Flujo Salival: Cantidad de saliva secretada en un periodo de tiempo.A medida que disminuye el

flujo salival, aumenta la cuantía de microorganismos en la cavidad oral, presentándose un incremento en la actividad de los microorganismos acido génicos como S. mutans, lactobacillus, actynomices.

Se ha reportado mayor incidencia de lesiones cariosas múltiples en individuos con flujo salival disminuido.

Causas de hiposialia son la polifarmacia, depresión, menopausia, diabetes tipo I, radiación, entre otras.

SALIVA

SALIVA

SALIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Inspección visual Método táctil Método radiográfico Método de fluorescencia láser Transiluminación con fibra óptica Método de conductividad eléctrica

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMétodo de inspección visual

El más utilizado

Se pueden utilizar elementos de magnificación visual, como lupas (mejora el rendimiento)

El diente debe estar limpio, seco y debemos contar con buena iluminación

Criterios de caracterización incluyen los cambios de traslucidez y opacidad, así como las cavitaciones.

Características visuales de la desmineralización de los tejidos son pérdida de brillo, aspecto tizoso, cambios de coloración.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMétodo táctil

No se recomienda uso en diagnóstico de lesiones cariosas incipientes en superficies lisas

Se realiza con sonda estéril, se examina de la zona más contaminada a la menos contaminada.

Actualmente se utiliza para evaluar la consistencia y pérdida de tejido dentario (cavitación)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMétodo radiográfico

Las más usadas son la retroaveolar periapical y bite-wing.

Es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la pérdida de mineral es del 30% al 40% subestimación.

Por la superposición del esmalte bucal y lingual, las caries oclusales muchas veces no son bien pesquisadas.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Método de fluorescencia láser (DIAGNOdent)Utiliza luz infrarroja para detectar caries basándose en la diferencia de fluorescencia entre el esmalte sano y el desmineralizado Cuando el esmalte está desmineralizado, aparecen poros que son ocupados por líquidos o saliva, produciendo la ↓ del paso de luz, y modificando su adsorción por unidad de volumen.Cuantifica el incremento de la fluorescencia del tejido dental afectado por caries mediante la excitación del mismo, la cual es inducida por una luz láser.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Transiluminación con fibra óptica (FOTI – DIFOTI)Basado en la forma que la luz visible viaja a través de los tejidos duros del diente. El esmalte de las lesiones cariosas tiene un índice de transmisión de luz menor que el sano.Sin embargo, el método FOTI posee una sensibilidad y especificidad “subjetiva”, ya que sólo emite una luz concentrada, la evaluación de la luz visible la realiza el operador. Esto se mejora a través del método DIFOTI, el cual digitaliza la imagen, por lo tanto es posible evaluar la escala de grises o escape de color que se producen.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Método de conductividad eléctrica

Basado en la resistencia que ofrece el esmalte a la trasmisión de la corriente eléctrica.

Una lesión de caries, modificará al esmalte, haciéndolo mas poroso y con mayor cantidad de agua. Por lo tanto, le proveerá mejores características para conducir la corriente eléctrica, es decir, ofrecerá menos resistencia a ésta.

SENSIBILIDAD VS. ESPECIFICIDADMÉTODO Sensibilidad Especificidad

Inspección visual 30% - 60% 80%

Inspección visual + Táctil ↑

Radiográfico Bite-wing 54% - 58%

Panorámica 18%

Bitewing 87% - 97%

Inspección visual + Radiográfico

75% 90%

Fluorescencia láser (DIAGNOdent)

76% - 85% 79% - 87%

FOTI Subjetiva↑ DIFOTI

Subjetiva↓ DIFOTI

Conductividad eléctrica 92% 78%Sensibilidad de un método: capacidad de detectar correctamente la presencia de enfermedad (% de lesiones diagnosticadas correctamente)Especificidad de un método: capacidad de detectar correctamente ausencia de enfermedad (% de sitios diagnosticados sanos)

ICDAS

Los criterios ICDAS son producto del consenso tras la unificación de los sistemas de diagnóstico de lesiones de caries que existían previamente. Están validados pues existe una correlación entre lo visto clínicamente y la morfología de la lesión histológicamente.

La sigla ICDAS corresponde en inglés a International Caries Detection and Asessment System.

Tiene como meta final proveer flexividad a los clínicos e investigadores para escoger el estadio o severidad del proceso de caries

Son de gran ayuda, pues orientan en relación a qué y cómo buscar al momento de diagnosticar.

Como primera cosa, se sugiere reconocer lo sano, pues de esa forma se puede distinguir con mayor facilidad la enfermedad.

Para realizar un examen con ICDAS se sugiere que las superficies estén limpias, buena iluminación y explorar todas las superficies.

CÓDIGO ICDAS

Código

Características

0 Pieza sana; superficie indemne o con pigmentación generalizada.

1 Se aprecia un cambio visual, manifestado en el esmalte como un cambio en la opacidad, por desmineralización de la subsuperficie, lesión incipiente, en los surcos se ensanchan. Se aprecia exclusivamente cuando la pieza está seca.

2 Lesión de mancha blanca que se aprecia al estado húmedo; la desmineralización ha avanzado y se relaciona con la mitad interna del esmalte.

3 Lesión se aprecia al estado húmedo, con ruptura localizada del esmalte; histológicamente se relaciona con dentina.

4 Superficie indemne, cambio de coloración entre gris y azul, es una sombra subyacente al esmalte, la cual se relaciona con una lesión albergada en dentina y de gran extensión.

5 Lesión cavitada, se aprecia claramente la dentina; se puede utilizar sonda.

6 Lesión con compromiso pulpar.

CÓDIGO ICDAS

CÓDIGO ICDAS

GRUPOS DE RIESGO DE CARIES

La valoración del riesgo de caries permite entregarnos la probabilidad de nuevas lesiones cariosas en cierto tiempo, o que las lesiones cariosas se agranden. Lo que nos permitiría individualizar el tratamiento de cada paciente según su riesgo.(4)

Experiencia pasada de

caries

Mayor factor predictor de

caries.

Mayor factor predictor de

caries.

No quiere decir que si no presenta lesiones cariosas caiga

inevitablemente en bajo riesgo.

Multifactorial

GRUPOS DE RIESGO DE CARIES: CAMBRA

Se crea este protocolo llamado CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment), por la necesidad de tener tratamientos adecuados para el riesgo particular de cada paciente, y que además sea basado en la evidencia y la odontología mínimamente invasiva. Con esto se redirige el enfoque clínico desde uno netamente restaurativo a uno médico (preventivo/terapéutico).

Este protocolo puede usar distintas herramientas para clasificar el riesgo, como son las de:• ADA*•AAPD CAT•CDA form•Prenatal to Age 5

CAMBRA

CAMBRA

Tratamientos CAMBRA

Tratamientos CAMBRA

TERAPIA DE LESIÓN CARIOSA

¿Como combatir la evolución de la lesión cariosa?

AGENTES ANTISÉPTICOS

PASTAS

•Como complemento de terapia remineralizadora• En hiposialia •En caries radiculares expuestas

Uso diario Frecuencia de 2 veces al día mínimoSolo escupir al finalizar no enjuagar.

Indicaciones

Procedimiento

COLUTORIOS

•Niños que no controlen la deglución•Lugares con fluoración del agua óptima o elevada.

Disminuir el riesgo cariogénico en niños•Mejora condiciones bucales •Adultos con riesgo cariogénico moderado o alto •Caries con exposición radicular •Tratamiento remineralizador de lesiones incipientes, ortodoncia o rehablitación orales extensas•Alteración sistémica o hiposialia•Para Caries radiculares expuestasContraindicaciones

Indicaciones

GELES

Tipos: Flúor gel acidulado: 1,23% y flúor gel neutro: 2%

•Para alto riesgo cariogénico•Enfermedades sistémicas

•Menor de 6 años•Paciente con discapacidad motora•Algún grado de xerostomía

Indicaciones

Contraindicaciones

GELES

1. Debe haber comido las ultimas horas2. Selección del tamaño de la cubeta a utilizar

(preferentemente de esponja) permite q todas las superficies dentales estén en contacto con la superficie dental.

3. Llenar la cubeta con 2ml del gel4. Posición del paciente: espalda recta y cabeza

en 45° hacia delante5. Secar los dientes y colocar cada cubeta por 4

minutos, de forma individual, siempre con eyector para disminuir la cantidad de saliva presente en boca.

6. Retirar excesos con gasa7. Indicar al paciente escupir los excesos que

puedan haber quedado por 1 minuto, y que no ingiera alimentos sólidos por 30 minutos después de la aplicación.

PROCEDIMIENTO

BARNIZ DE FLÚOR

1. Previo eliminar lesiones cariosas activas cavitadas, restauraciones defectuosas y sarro dental.

2. Profilaxis, lavado con agua y presión

3. Aislación relativa por cuadrantes

4. Aplicación de barniz en todas las superficies dentarios

Protocolo de aplicación • El barniz se perderá

paulatinamente a cepillado y seda dental• No tocarlo y dejarlo actuar por 3-4 horas• No ingerir alimentos sólidos por 60 minutos posterior a la aplicación• Cepillado al día siguiente idealmente con nuevo cepillo• Control a los 3 o 6 meses según riesgo cariogénico.

Indicaciones al paciente

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

Permanencia posterior a la aplicación de 1 año posterior fue de 35 a 39% (barrie y col 1990) considerablemente menor que las oclusales para su éxito (81 a 88%)

La mayoría de lesiones de caries oclusales ocurre en dientes permanentes.

Caras libres

puede favorecer su permanencia en boca por un mayor tiempo.

Material adhesivo

1º molar permanente

12 años

lesiones de caries aumentan en fosas y fisuras en dientes permanentes

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

Los sellantes se aplican preferentemente en caras oclusales y en personas de alto riesgo cariogénico

Heller y cols 1995: estudio de dientes con lesiones de caries incipientes y efecto de sellantes.

Métodos preventivos de flúor

Muy eficaz en caras libres, pero bajo efecto en fosas y fisuras

• Lesiones de caries incipientes• Alto riesgo cariogénico• Molares, premolares y cíngulos con fisuras profundas Pacientes con dificultades en realizar control de la higiene

Indicaciones

• Bajo riesgo cariogenico • Fosas y fisuras no retentivas• Lesiones de caries dentinarias• Molares y premolares semierupcionados donde no hay control de la humedad

Contraindicaciones

Sellantes de fosas y fisurasProcedimiento1. Profilaxis dental2. Aplicar acido 37% en fosas y

fisuras por 20 segundos3. Aislación absoluta4. Lavar profusamente por el

doble del tiempo grabado5. Secar superficie del esmalte6. Aplicar sellante en fosa y

fisura 7. Polimerizar por 30 segundos8. Comprobar la oclusión

INACTIVACIÓN DE CARIES

AMALGAMA V/S RESINA COMPUESTA

•Riesgo cariogénico•Presencia y calidad de Esmalte en el borde cavo-superficial•Conservación de tejido sano•Riesgo local y control de PB•Bruxismo•Sobrecarga, pacientes edéntulos parciales•Necesidad de punto de contacto y distancia intercuspídea

Selección del material según:

CARIES RECIDIVANTE

“Es una lesión que se desarrolla en la interfase de una restauración y el diente, y nos pueden indicar una susceptibilidad inusual al ataque de caries, una pobre preparación cavitaria, una restauración defectuosa o una combinación de estos factores”.

Figueroa-Gordon M.

CARIES RECIDIVANTE

La lesión de caries secundaria puede originarse en dos zonas: en el esmalte o cemento de la superficie dentaria conformando una lesión externa, y en el esmalte o dentina a lo largo de la interfase diente-material restaurador constituyendo una lesión de pared

CARIES RESIDUAL

negligencia opción¿ ¿

“Es mejor dejar una capa decolorada de dentina que podría permitir la protección de la pulpa, antes que sacrificar el diente”. John Tomes

CARIES RESIDUAL

Dentina terciaria:-Reactiva-Reparativa

El progreso rápido de las lesiones puede generar destrucción de los odontoblastos y falta de formación de dentina terciaria.

CARIES RESIDUAL

CARIES RESIDUALExposición pulpar

Mantener la vitalidad Estimular calcificación

Exposición pequeña (0,5 mm)

Sangramiento leve y con detención espontánea

Dentro de 24 hrs.

Dientes jóvenes, con ápice inmaduro y buen aporte sanguíneo

Paciente informado

Campo Aséptico

Restauraciones directas

Sin tejido pulpar coronal a exposición

CARIES RESIDUAL

Recuperación biológica pulpar

Cierre herméticoEstimulación de remineralizaciónConservación de vitalidad

Evitar exposición pulpar

¿Cuánto eliminar para evitar la exposición?¿Cuánto se formó de dentina terciaria?

Sin sintomatología

Remoción dentina infectada

Dentina afectada en piso

CARIES RESIDUAL1° sesión:Eliminación de dentina reblandecida.Obturación temporal.

2° sesión:Tiempo variable (3 sem – 2 años).Eliminación de caries residual.Obturación definitiva.

El objetivo es detener la progresión de la lesión y permitir la formación de dentina terciaria antes de la excavación final, haciendo menos probable la exposición pulpar.

El proceso de caries puede continuar, aunque lentamente, en este tejido infectado.

El proceso de caries es impulsado por la actividad en la biofilm. Se debe detener simplemente mediante el sellado.

ÉXITO: integridad de restauración y de su sellado.

Controles regulares esenciales

¿Re abrir?

CARIES RADICULAR

CARIES RADICULAR

PR

EV

ALEN

CIA

ADULTO MAYOR

Dificultad con motricidad fina

Dificultad en comprensión de IHO

Disminución del tono muscular peri bucal

Uso de PPR con desajuste

Disminución de flujo salival

Aumento de dieta cariogénica

Fármacos

CARIES RADICULAR

FA

CTO

RES

ETIO

LÓ

GIC

OS

CR

pH crítico (6) mayor al esmalte (5,5)

RadicularLímite AC

No asociada a mancha blanca inicial

Caries RadicularC

AR

AC

TER

ÍSTIC

AS INACTIVA ACTIVA

Márgenes definidos Márgenes irregulares

Café oscuro o negro Café clara o amarilla

Superficie suave y/o brillante

Superficie rugosa

Superficie dura Superficie blanda

No cubierta de placa Cubierta de placa

Con o sin cavitación Con o sin cavitación

Progresión mayor en superficie que en profundidad

DIA

GN

ÓS

TIC

O

CARIES RADICULAR

Mayor facilidad cuando hay cavitación evidente

Predictor: CR previas, tratadas o no.

TR

ATA

MIE

NTO

CARIES RADICULAR

BIBLIOGRAFÍA

(1)Grodon Nikiforuk, Caries Dental: Aspectos Básicos y Clínicos. Primera edición. Buenos Aires: Editorial Mundi, 1986.(2) Kidd EAM, Toffenetti F, Mjör IA. Secondary caries. Int Dent J 1992; 42:127-138.(3) Operatoria Dental. Escrito por Julio Barrancos Mooney,Patricio J. Barrancos(4) Fontana M, Zero D. Assesing patients´caries risk. JADA 2006; 137;1231-1239.(5) The Art and Science of CAMBRA: A team approach using chemical treatments and minimally invasive dentistry. Disponible en: http://www.nmhr.org/retreat/2011/21-p115-ad1.pdf (revisado el 27/04/13).(6) Moncada G, Urzúa I. Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras. Santiago, Chile. 2008. Capítulo 6 p.125-39.(7) Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA Journal  35 (10): 714-723.(8) An in vitro quantitative antibacterial analysis of amalgam and composite resins.J Dent. 2007 Mar;35(3):201-6. Epub 2006 Sep 25.(9) Lars Bjørndal, DDS, PhD, Indirect Pulp Therapy and Stepwise Excavation, JOE — Volume 34, Number 7S, July 2008(10) Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J,Remocion completa o ultraconservadora del tejido cariado en dientes noobturados, En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).(11) Mario Bernardo, DMD, PhD; Henrique Luis, MS; Michael D. Martin, DMD, MSD, MPH, MA, PhD; Brian G. Leroux, MSc, PhD; Tessa Rue, MS; Jorge Leitão, MD; Timothy A. DeRouen, PhD, Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial.(12) D. Ricketts, Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine complex, BRITISH DENTAL JOURNAL, VOLUME 191, NO. 11, DECEMBER 8 200(13) E.A.M. Kidd, How ‘Clean’ Must a Cavity Be before Restoration?, Caries Res 2004;38:305–313