Sandler, Dare, Holder, “El paciente y el analista. Las bases del proceso psicoanalítico” (optativo)8. La reacción terapéutica negativa. (RTN)

Es el fenómeno clínico elegido por Freud para explicar la operación de un “sentimiento ICC de culpa” e indicar la existencia del superyo.Freud: “Hay personas que si uno les da esperanzas y les muestra contento por la marcha del tratamiento, parecen insatisfechas y por regla general su estado empeora (…) uno termina por convencerse no solo de que no soportan elogios ni reconocimiento, sino que reaccionan de manera trastornada frente a los progresos de la cura. Toda solución parcial, cuya consecuencia debería ser una mejoría o una suspensión temporal de los síntomas, les provoca un refuerzo momentáneo de su padecer; empeoran en el curso del tratamiento, en vez de mejorar”Freud conectaba esto con el funcionamiento de un sentimiento ICC de culpa procedente de la conciencia moral del sujeto (aspecto de su spyo) Función de la enfermedad: aliviar o reducir dicho sentimiento de culpa.Síntomas: representan necesidad de castigo o padecimiento, un intento de apaciguar a una conciencia moral rigurosa y critica.El restablecimiento, o la promesa de, es una amenaza particular: la de vivenciar sentimientos de culpa intensos. Para ellos, liberarse de los síntomas puede constituir la consumación de deseos infantiles ICC cuya gratificación sienten prohibida.Freud vinculo la RTN a un sentimiento de culpa ICC, que puede verse reforzado por una tendencia masoquista encubierta, dando lugar a un nuevo beneficio del sufrimiento que la enfermedad provoca, con aumento de la resistencia a recuperarse.Si la RTN se funda en un sentimiento “prestado” (el que se tomo de un objeto de amor identificándose con la culpa de este) podrían lograse grandes éxitos terapéuticos.Freud empleaba la expresión “RTN” de modo:* Descriptiva: como descripción de un fenómeno clínico particular: el empeoramiento del estado del paciente luego de una experiencia alentadora en la cura.* Explicativa: como una explicación de un fenómeno clínico atendiendo a su mecánica psicológica, o sea, la reacción consistía en sentirse peor o empeorar en vez de mejorar, con el fin de reducir los sentimientos de culpa promovidos por dicha mejoría.Freud: esta reacción era característica de un cierto tipo de pacientes: “los que fracasan cuando triunfan”“En ocasiones ciertos hombres enferman precisamente cuando se les cumple un deseo hondamente arraigado y por mucho tiempo perseguido. Parece como si no pudieran soportar su dicha.” (EJEMPLOS cortos EN PAG 144)“El trabajo analítico muestra que son poderes de la conciencia moral los que prohíben a la persona extraer de ese feliz cambio objetivo el provecho largamente esperado.”W. Reich: La RTN se debía a una falla en la técnica analítica, relacionada con el análisis de la transferencia negativa.

Horney y Riviere ampliaron el concepto original de Freud.Riviere: La RTN no implicaba necesariamente que el individuo fuese inanalizable: las personas que la manifiestan no siempre interrumpen el tratamiento.Incluyo dentro de la RTN ciertas variedades de resistencias en las que el paciente rechaza, explicita o implícitamente, las interpretaciones del analista.Otros autores coincidieron con Riviere, gran parte de cuyo examen del tema se vincula a la resistencia provocada por el peligro que representa el trabajo analítico para la autoestima del paciente, así como por los rasgos de carácter “fijos”. Otros aspectos se relacionan con la falta de una adecuada alianza terapéutica en el caso de ciertos pacientes.

Horney: no puede considerarse como RTN cualquier deterioro del estado del paciente, sino solo aquellas desmejorias en situaciones en que lo razonable era suponer que se iba a producir una mejoría. “En primer lugar, el paciente experimenta un neto alivio, y a ello le sigue un repliegue ante toda perspectiva de mejoría, la decepción, las dudas, la desesperanza, el deseo de interrumpir el tratamiento.”La RTN se instaura en personas con un tipo particular de estructura masoquista de la personalidad. En tales individuos, podrían encontrarse 5 clases de efectos de una “buena” interpretación del analista (que el paciente siente correcta) que pueden presentarse en variadas combinaciones:1. Reciben una “buena” interpretación como un estimulo para rivalizar con el analista, resentidos de

su presunta rivalidad. Son individuos extremadamente ambiciosos, con un grado de competitividad y rivalidad superior al promedio: su ambición se añade a un monto de hostilidad fuera de lo común, y la expresan subestimando y ridiculizando al analista o empeñándose en vencerlo. El paciente no reacciona ante el contenido de las interpretaciones sino ante la habilidad con que el analista las formula.

2. El paciente considera una interpretación como un golpe contra su autoestima, si le revela que no es perfecto. Sintiéndose reprochado, tal vez reaccione en forma negativa para invertir la situación, haciéndole reproches al analista.

3. A la interpretación pude seguirle un sentimiento de mejoría, y el paciente reaccionara como si la solución alcanzada significase un avance hacia el restablecimiento y el triunfo. Esto parece incorporar a la vez el temor al éxito y al fracaso. Siente que si triunfa provocara en los demás el mismo tipo de envidia y de furia que el siente por el éxito ajeno y también teme que si falla en el logro de metas ambiciosas, los demás lo aplastarán como el lo haría con ellos. Se sustraen a todo objetivo que implique una competencia y se imponen autocontrol e inhibición continuos.

4. La interpretación se siente como acusación injusta y ve permanentemente en el análisis un enjuiciamiento. La interpretación refuerza sus sentimientos de autorreproche y reacciona acusando al analista.

5. La interpretación como un desaire y la dilucidación de sus dificultades como expresión de antipatía por parte del analista. Se vincula a gran necesidad de afecto y una sensibilidad no menos intensa ante el rechazo.

El paciente en el que aparece la RTN empeora cuando lo previsible era que mejorase. Esto es distinto del caso del paciente que se siente molesto ante una interpretación “correcta” o muestra alguna variante de “oposición” agresiva.

Olinick: llama “falsas” RTN a las que son producto de un error de táctica, cuando se formula la interpretación de un deseo ICC antes de que el paciente este preparado para recibirla. En vez de sentir alivio, empeora. (≠ a RTN de Freud)RTN: Un caso especial de negativismo con orígenes en los primeros años de vida.Varios autores: han hecho repara en una predisposición a dicha reacción, basada en el impulso regresivo del paciente a volver a fusionarse con la imagen interna de una madre deprimida, que es ambivalentemente amada y odiada.Limentani: temor de revivenciar el dolor psíquico asociado con tempranas experiencias traumáticas.El surgimiento de RTN quizás refleje la necesidad del paciente de reafirmar el vínculo masoquista con el objeto que lo daña.

Asch: “Una persona que se desarrollo con un progenitor que parece haber idealizado el sufrimiento en la vida y haberse rehusado a las gratificaciones, y que a su vez introyecto estos aspectos de la imago parental(amada) se resistirá a mejorar gracias al análisis, y se rebelara contra las interpretaciones. Una vez que el sistema moral se ha integrado, el acatamiento que se le presta no solo elimina los sentimientos de culpa sino que también produce una gratificación narcisista capaz de convertirse en un fin en si.”El paciente puede sentir el temor de perder la “omnipotencia narcisista” si acepta que las interpretaciones fueron seguidas por una mejoría.

Kohut: paciente con una perturbación narcisista tuvo insuficiencias en sus primeras relaciones objetales.Brandchaft: siguiendo a kohut: remonta la RTN a la imposibilidad del individuo para desarrollar y mantener un si-mismo “cohesivo y vigoroso”. Alude a necesidad del paciente dotado de un si-mismo vulnerable a conservar el lazo establecido con un analista al que vivencia como una figura que lo frustra.

1936: RTN en pacientes propensos a la depresión: el éxito significa el apartamiento de un estado “ideal” del si-mismo. El dolor asociado a la perdida del estado “ideal” conduce a una reacción depresiva en las personas propensas.

Desde M. Klein: importante papel de la envidia en la RTN de narcisistas y fronterizos. El paciente puede envidiar y resentir la capacidad del analista para formular interpretaciones correctas y, quizás necesite destruir dicha capacidad desarrollando una RTN.Kernberg: necesidad narcisista de vencer al terapeuta, así como de destruir los esfuerzos de otras personas para ayudarlo.M klein: el origen de la RTN esta en la envidia.Olinick: La RTN entraña la búsqueda de alguien que castigue. Puede suscitar en el analista reacciones contratransferenciales. Pueden provocar desaliento del analista y perturbar la neutralidad.

Recaídas ≠ RTN. No es raro que al terminar tratamiento se produzca reaparición temporaria de los síntomas. Pueden considerarse expresión de la dependencia no resuelta con respecto de la persona del medico.

* La RTN es un fenómeno clínico que no indica necesariamente una falla técnica o intervención inadecuada del terapeuta. Los motivos del fracaso del tratamiento pueden ser varios y no todos son por RTN.* Un psiquiatra tendrá que abstenerse de sugerir a un paciente deprimido, con fuertes sentimientos de culpa y modalidad de reacción de RTN, que se tome unas vacaciones, ya que puede responder con depresión severa.* RTN se ha desarrollado en dos sentidos:1) se vincula a tipos de resistencia mas generales y a actitudes “negativistas”2) se vincula al masoquismo.RTN: proceso que implica un “avance” de alguna índole, seguido por un retroceso.

Roussillon: RTN tiene tres etapas: la mejoría del estado del paciente conduce la expresión de satisfacción del analista, y a esta le sigue un empeoramiento. Reacción como fenómeno transferencial.Las distintas fases reflejan experiencias infantiles de aliento, expectativas positivas u optimismo que fueron seguidos regularmente de algún desengaño.