Rm Prsotata Eva

Congreso Chileno de Radiología, Viña del Mar, Octubre 2013

RM DE PRÓSTATA Evaluación multiparamétrica en cáncer

Dr. Luis Vega Peñaloza


Introducción •  Neoplasia maligna más

frecuente en los hombres

–  1/6 hombres lo desarrollará en algún momento de su vida1 –  > 50 años el 34% tiene

pruebas histológicas de cáncer

–  > 80 años un 70%.

•  2º causa de muerte por cáncer en hombres (1º pulmón) –  Sobrevida a 5 años >

95%

1American Cancer Society. Prostate cancer facts. In: Cancer facts & figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2009; 19–20.


Cáncer de próstata

Riesgo Bajo Intermedio Alto

APE (ng/dL) < 10 10-20 > 20

Gleason <= 6 7 8-10

Etapa T1-T2a T2b-T2c >T2c

Clasificación del cáncer localizado según riesgo de diseminación y recurrencia


Cáncer de próstata •  Su etapificación es clínica

1. Antígeno prostático específico (APE) •  4-10 ng/mL

•  baja especificidad -> 70-80% causa benigna •  15-40% de lesiones confirmadas en histología no

producen elevación del APE 2

2. Palpación TNM clínico (sólo T) •  Incomodidad •  Variabilidad inter “observador” •  Sólo detección de lesiones posteriores y periféricas •  15,2 % cánceres son silentes: APE normal, no palpables 2

2 Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350(22):2239–2246.


Cáncer de próstata 3.  Score de Gleason

•  Clasificación según patrón histológico •  Único método que entrega información directa de la

agresividad del tumor 3,4. •  Sesión de biopsias core

–  Sextante tiene una sensibilidad de un 70-80%. –  Si se aumenta a 12 muestras existe un 15-30% más de

lesiones detectadas

•  10-38% casos no detectados •  Ápex y centro de glándula son de difícil acceso

3 Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum Pathol 1992; 23(3):273–279. 4 Egevad L, Granfors T, Karlberg L, Bergh A, Stattin P. Prognostic value of the Gleason score in prostate cancer. BJU Int 2002; 89(6):538–542.


http://epi.minsal.cl/vigilancia-epidemiologica/vigilancia-de-cancer/


Cáncer de próstata •  El escenario actual:

–  Aumento de la incidencia –  Discreta disminución de mortalidad

–  Aumento de la morbilidad –  Tumores muy pequeños

•  No detectados al examen físico –  Valores de APE bajos

•  Baja sospecha inicial –  Estadios precoces

•  Poco sintomáticos –  Pacientes mas jóvenes

•  Tratamientos locales, menos agresivos •  Vigilancia activa


Where is our Manogram?


RM

•  Única técnica de imágenes que aporta alta resolución de contraste de los tejidos •  Evaluación fina de la anatomía prostática por

zonas

•  Evaluación multiplanar •  caracterización lesiones para biopsia (85%

multifocales)

•  Útil para detección, etapificación y seguimiento (control de prostatectomía y vigilancia activa)


Anatomía Zonal

20%

1% Glándulas periureterales 5-10% Zona central + FMA 20% Zona de transición 70% Zona periférica

ZT ZC

ZC

ZP ZP

Prostate. 1981;2(1):35-49. The zonal anatomy of the prostate.

McNeal JE.

ZT


Anatomía por RM

•  Zonas 1.  FMA 2.  Zona periférica 3.  Glándula central

•  Glándulas periureterales •  Zona de transición •  Zona central

!

!


Anatomía por RM


Anatomía por RM

•  Cápsula prostática


RM de alto campo (3T)

•  Equipos que duplican la SNR, sin aumento significativo del ruido.

– Mejora la resolución espacial •  imágenes con un detalle fino •  Estudios con bobina de superficie similares a una

RM 1.5T con bobina endorrectal.

– Mejora la resolución temporal •  Acortamiento del estudio •  Especial para estudio dinámico


RM multiparamétrica (RM-mp)

•  Integración de una secuencia morfológica con

al menos dos secuencias funcionales. •  Incremento en la detección de focos tumorales

versus patología benigna

– T2w – Difusión (DWI / ADC) – Dinámica de contraste (DCE) – Espectroscopia (MRS)


RM multiparamétrica (RM-mp)

•  Indicaciones – Riesgo bajo:

•  Evaluación pre biopsia: localización, volumen •  Planificación de tratamiento (PR vs vigilancia

activa vs tratamiento focal)

– Riesgo intermedio •  extensión extracapsular •  > T3 -> limita el tratamiento quirúrgico

– APE elevado Biopsias negativas – Evaluación de recurrencia local


Protocolo RM-mp CAS

•  Magnetom Skyra® Siemens –  Tiempo de estudio : 30-40 min –  Paciente decúbito dorsal –  Buscapina 1 mg IV / 10 cc SF –  Magnevist 10 ml - 3 ml/s –  Bobina de superficie de 18 canales –  Postproceso: Tissue 4D®

–  8 semanas post biopsias!!


Protocolo RM-mp CAS T2 Sag/Axial/Cor

T1 axial T1 pelvis axial

Difusión focal

Difusión amplia

DCE Twist

Pulso TSE TSE TSE Epi DWI Epi DW Gre

TE (ms) 122 11 18,9 62 61 1,87

TR (ms) 3300 650 600 3600 4100 4,83

FOV (mm) 160 160 300 216 300 260

Espesor (mm)

3 3 6 3,6 6 3,6

Gap (mm) 0,3 0,3 1,2 0 1,2 0

Voxel (mm) 0,5x 0,5x 3 0,5x0,5x3 0,8x0,8x6 1,6x1,6x3,6 1,9x1,9x6 1,4x1,4x3,6

Matriz 320 320 384 160 160 192

Nex 2 2 2 7 2 1

Tiempo (s) 4:06 3:46 2:12 4:32 2:36 5:24

Otros 50 500 1000

50 500 1000

20 cortes 75 medidas

Gentileza TM C. Salinas - I. Soza


RM-mp

•  Evaluación morfológica –  Secuencia más importante T2w –  Detección de lesiones sospechosas –  Evaluación de lesiones benignas

•  prostatitis crónica, atrofia, cicatrices, cambios post radioterapia, hiperplasia y hemorragia post biopsia

–  Estimación de tamaño y relación con estructuras adyacentes

Prerrequisitos técnicos óptimos (ESUR) 3 planos: Axial – Coronal –Sagital Espesor: 2,5 – 3 mm Resolución por plano: 0,5 x 0,5 mm 1,5 T / 0,3 x 0,3 mm 3T


25 años 50 años 70 años


Signo de Halloween en prostatitis aguda Jornadas Francesas de Radiología 2013


RM-mp

•  Extensión extracapsular – Visualización directa

•  Periprostática •  Órganos vecinos

– Signos indirectos •  Asimetría de los haces NV •  Contornos angulados / espiculados •  Obliteración del ángulo recto prostático •  Contacto tumoral capsular > 10 mm


RM-mp

•  Evaluación funcional

– Se relacionan con la agresividad del tumor (> Score de Gleason)

– Su utilidad esta determinada por el volumen tumoral y el tipo histológico

– Se deben realizar dos de ellas, generalmente DCE y DWI.

– MRS es opcional.


RM-mp

•  Evaluación funcional – DCE

•  Es la secuencia que más se relaciona con el volumen tumoral, mejor factor pronóstico postquirúrgico*

•  Las lesiones malignas son hipervasculares –  Alta densidad microvascular –  Falsos positivos: lesiones benignas hipervascularizadas

(inflamación, HBP)

•  Lesiones menores de 3 mm no desarrollan neoangiogénesis •  Lesiones < 0,5 cc no son visibles

*Puech, Urology, 2006


RM-mp

•  Evaluación funcional – DCE

•  Evaluación cualitativa, semicuantitativa o cuantitativa

Prerrequisitos técnicos óptimos Plano axial = Plano axial de T2w Resolución por plano: 0,7 x 0,7 mm – 2 x 2 mm 1,5 T / 0,5 x 0,5 mm 3T Realizar una secuencia previa T1w para detectar restos hemáticos. Secuencia tardía de 5 minutos para evaluar wash out Velocidad de inyección de contraste: 3 mL/s


Dwi

T1 ADC

T2 DCE

DCE


Dwi

T1 ADC

T2 DCE

DCE

Adenocarcinoma Acinar G 5+5


RM-mp

•  Evaluación funcional – DWI

•  Focalizada a la próstata •  Lesión muestra hiperseñal •  En el mapa ADC la lesión debe tener valores

bajos, los que pueden ser cuantificados.

Prerrequisitos técnicos óptimos Plano axial = Plano axial de T2w Espesor: 5 mm (4 mm 3T) Resolución por plano: 1,5 x 1,5 mm – 2 x 2 mm 1,5 T / 1 x 1 mm 3T Cuantificación ADC: valores de b 0-100-800 Secuencia “single B”: b1400 o 2000, mejora la detección de lesiones intraprostáticas.


RM-mp

•  Evaluación funcional – MRS

•  Evaluación del peak de colina •  Relación: ChoCrea / Citr •  Su realización es opcional y podría añadirse al

protocolo estándar •  Requiere postproceso Prerrequisitos técnicos óptimos

Espectroscopia 3D multivoxel de toda la glándula Mejor rendimiento con bobina endorrectal

Congreso Chileno de Radiología, Viña del Mar, Octubre 2013 Gentileza Dra. M. Schultz

Metástasis en 1 / 15 linfonodos, de 5 mm

LINFONODOS


RM-mp

•  Recurrencia – 2/3 de los pacientes con recurrencia no

tratada desarrollara enfermedad metastásica diseminada a 10 años

– El sitio mas común de recurrencia es en la anastomosis vesico – uretral

– DCE es la secuencias mas importante para su detección


PI - RADS

•  Prostate Imaging Reporting And Data System

•  ESUR (sociedad europea de uro radiología)

•  Basado en el modelo BI -RADS ESUR prostate MR guidelines 2012

Jelle O. Barentsz & Jonathan Richenberg & Richard Clements & Peter Choyke & Sadhna Verma & Geert Villeirs & Olivier Rouviere & Vibeke Logager & Jurgen J. FüQerer


PI - RADS

•  Conjugar los resultados de RM – mp en un informe de una manera simple y estructurada

–  Score de PI – RADS •  Probabilidad de cáncer y agresividad

–  Localización y probabilidad de ECE –  Incidentales pertinentes

•  Se debe caracterizar cada lesión con tamaño, ubicación y score.


PI - RADS

•  Su uso requiere una masificación del concepto de RM-mp

•  Estandarización de los protocolos entre radiólogos

•  Aceptación y aplicación entre los urólogos


Mensajes •  La RM-mp es innegablemente una herramienta útil para la

evaluación de cáncer de próstata, postulándose como nuestro “Manogram”

•  El enfrentamiento actual del cáncer de próstata nos desafía a diagnósticos en estadios precoces: tratamiento focales, menos agresivos.

•  Es necesario sensibilizar al grupo clínico y radiologico acerca de la magnitud de esta enfermedad y la utilidad de la RM-mp


RM DE PRÓSTATA Evaluación multiparamétrica en cáncer

Dr. Luis Vega Peñaloza

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