Revisión Histoplasmosis

Micología y Fisiopatología

La histoplasmosis es una enfermedad causada por el hongo Histoplasma capsulatum, se presenta como una enfermedad pulmonar primaria la cual puede o no progresar a una forma crónica o diseminada.1 La primera descripción de esta patología, fue realizada por el medico Americano Samuel Darling quien trabajaba en la zona de canal en Panamá. A partir de sus estudios, encontró que el microorganismo que causa la enfermedad es un hongo dimórfico termo-nutricional, que crece de manera filamentosa en la naturaleza, se presenta principalmente en lugares contaminados por guano de murciélagos y excretas de aves; al infectar al hospedero pasa a su fase levaduriforme intracelular. La fase micelial del hongo se presenta a temperatura de 25°C, durante esta fase se observan hifas septadas con microconidias esféricas de paredes delgadas unidas a conidióforos, y macroconidias de paredes gruesas.2,3 El dimorfismo es el principal factor de virulencia de este microorganismo, el cual está dado por diversos genes tales como el gen YPS-3, proteínas de choque térmico Hsp-70 y Hsp-82; las cuales determinan los cambios de concentración de los ácidos grasos saturados e insaturados de la membrana celular y la proteína Hsp-60 la cual se encarga de evadir al sistema inmune.3,4

El hongo se adquiere por la inhalación de microconidias que viajan por la vía respiratoria hasta llegar al alveolo respiratorio, en donde son fagocitadas por los macrófagos alveolares; allí, se fusionan con el fagolisosoma y entra en acción el antígeno M que degrada H2O2 e incrementa el pH por medio de un bomba de protones del hongo. Se reproducen localmente y luego se diseminan a través de los ganglios hiliares y mediastinales y el conducto torácico, invaden el torrente sanguíneo y se diseminan a tejidos y órganos principalmente del sistema mono-histiocitario. En la primoinfección se produce una respuesta inmune innata por medio de polimorfonucleares que controlan de manera limitada al germen; y más tarde se produce una respuesta específica de tipo celular, por medio de sensibilización de linfocitos T los cuales permiten la formación de granulomas y controlan la infección. Esta respuesta está limitada en pacientes inmunocomprometidos en quienes no se logra el control de la infección, por lo cual desarrollan la enfermedad. 2,3,5

Manifestaciones clínicas

La histoplasmosis se presenta principalmente como una enfermedad pulmonar primaria. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas o expresan una forma clínica menor, consistente en fiebre intermitente, malestar general y cefalea la cual dura de 1 a 3 semanas y no requiere manejo medico; los síntomas más frecuentes se van a presentar a nivel de los pulmones: la histoplasmosis pulmonar aguda leve es una forma de la enfermedad autolimitada, que ocurre principalmente en niños quienes van a manifestar fiebre, malestar general, cefalea, debilidad, dolor torácico y tos húmeda; en la radiografía de tórax se encuentran infiltrados en parches y nódulos linfáticos hiliares y mediastinales, los cuales son característicos de esta entidad; en aproximadamente 5% de los casos estas manifestaciones se acompañan de síntomas reumatológicos o dermatológicos como artritis y eritema nodoso.2 Algunos pacientes quienes presentaron exposición prolongada o intensa con microconidias o inmunocomprometidos, pueden expresar una forma más severa de la enfermedad que inicia con síntomas de resfriado, fiebre, tos y disnea marcada; a la auscultación se encuentran sibilancias generalizadas, la radiografía de tórax evidencia infiltrados reticulonodulares difusos bilaterales; seguido por síndrome de dificultad respiratorio del adulto.2,5,6 La histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica, se presenta con más frecuencia en pacientes ancianos con antecedente de enfisema, estos pacientes presentan

cavitaciones persistentes, los cuales se localizan con mayor frecuencia en segmentos apicales del pulmón, los cuales favorecen perdida de volumen pulmonar, seguido por áreas extensas de fibrosis que pueden llegar a comprometer lóbulos completos. Los granulomas mediastinales son complicaciones infrecuentes de la histoplasmosis pulmonar aguda, se presentan por persistencia de nódulos que confluyen en lesiones caseosas encapsuladas; estos no producen síntomas por si solos, pero pueden llegar a producir debido a compresión de estructuras adyacentes. La mediastinitis fibrosa es otra complicación poco común de la histoplasmosis pulmonar, la cual se presenta debido a una excesiva respuesta del sistema inmune en las lesiones nodulares, que dejan extensas áreas de fibrosis en el mediastino; la pericarditis es rara, se presenta como manifestación refleja de la inflamación pulmonar.2,5

La histoplasmosis diseminada aguda se presenta en estadios tempranos de la infección, la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos; sin embargo, los pacientes inmunosuprimidos van a manifestar síntomas de resfriado, fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso, pueden tener compromiso del tracto gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea, malabsorción, ulceras), sepsis, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia adrenal aguda y leucopenia que es una manifestación frecuente. La histoplasmosis diseminada crónica se presenta en pacientes de edad media principalmente hombres que no tienen inmunosupresión conocida, pero que tienen alguna condición que altera su metabolismo normal; presentan síntomas como fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso, ulceras en cavidad bucal, signos y síntomas de falla adrenal, pancitopenia, acompañado de infiltrados pulmonares difusos. La infección del sistema nervioso central se presenta con cefalea, cambios del comportamiento y déficit neurológicos focales.2,5,6

Tratamiento

Las últimas guías de la Infection Diseases Society of America (IDSA), recomiendan el uso de Itraconazol para las formas leve y moderada de la enfermedad y Anfotericina B para las severas. El Fluconazol es considerado de segunda línea. El tratamiento en la histoplasmosis pulmonar aguda es raro debido a que es autolimitado, sin embargo si los síntomas persisten por más de 4 semanas se recomienda el uso de 200 mg una o dos veces al día por 6 a 12 semanas. Los paciente que presentan histoplasmosis pulmonar severa deben iniciar tratamiento con anfotericina B 0.5 a 0.8 mg/Kg/ día por 2 a 4 semanas y continuar con itraconazol oral 200 mg dos veces al día por al menos un año. Los pacientes que presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica se les puede adherir al tratamiento un ciclo corto de corticoides, (metilprednisolona 0.5 a 1 mg/kg). Los pacientes que presentan complicaciones como mediastinitis granulomatosa en general no requieren tratamiento, sin embargo si persiste infección en nódulos pulmonares se recomienda el uso de itraconazol 200 a 400 mg día por 6 a 12 semanas. La mediastinitis fibrosa no requiere tratamiento con agentes antimicóticos. Todos los pacientes que presentas histoplasmosis diseminada deben recibir tratamiento antimicótico, en las formas leve a moderada se recomienda el uso de itraconazol 200 mg dos veces al día. A todos estos pacientes deben medirse los niveles, para asegurar un adecuado tratamiento. Los pacientes que cursan con una enfermedad diseminada moderada a severa o severa, deben ser tratados con Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día; si las condiciones del paciente lo permiten se puede continuar el tratamiento con Itraconazol oral 200mg dos veces al día por 12 meses. El manejo de la histoplasmosis del sistema nervioso central se realiza con Anfotericina B liposomal 5 mg/Kg/ día por al menos 4 a 6 semanas y continuar con un azole por al menos un año.5

1. Weinberg M, et al: Severe histoplasmosis in travelers to Nicaragua.  Emerg Infect Dis 2003; 9(10):1322.

2. Kauffman Carol A. Histoplasmosis: a Clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev 2007; 20:115-132

3. Sanchez Miguel A. Histoplasmosis, la micosis del viajero. Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol 29, Num. 3 2009: 111-116

4. Retallack DM, Woods JP. “Molecular epidemiology, pathogenesis, and genetics of the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum”. Microb Infect 1999; 817-825

5. Kauffman Carol A. Histplasmosis, Clin Chest Med. Elsevier, 2009.6. Eissenberg LG, Goldman WE. “Histoplasma variation and adaptive strategies for

parasitism: new perspectives on histoplasmosis”. Clin Microbiol Rev 1991; 4: 411-21.