RESUMEN

El cierre ortodóncico de los espacios en casos de incisivos lateralessuperiores ausentes normalmente requiere un compromiso oclusal yestético. En este artículo se describe un nuevo enfoque, combinandotécnicas de odontología estética y tratamiento ortodóncico cuidadosa-mente detallado, encaminados a obtener considerables mejoras enpacientes con incisivos laterales ausentes tratados con cierre de losespacios.Los caninos que reemplazan a los incisivos laterales no sólo debenremodelarse sino también ser extruidos, blanqueados y reconstruidos ensu porción incisal mesial con una resina compuesta híbrida de nuevageneración para imitar óptimamente 2 + 2. El torque radicular debe serpalatino para disminuir el abultamiento gingival y el riesgo de recesióngingival así como para permitir minimizar la cantidad de esmalte a tallaren la superficie palatina y en la porción gingival de la superficie bucal.Al mismo tiempo, los primeros premolares mesializados deben intruirsepara crear un contorno gingival correcto y se deben suplementar conresina compuesta para obtener no sólo una morfología normal, másgrande, sino también una guía canina correcta. El torque radicular debeser vestibular para crear el «resalte canino» que está ausente en los pri-meros premolares y para hacer ideal el torque coronal de los «nuevos»caninos.Los nuevos procedimientos de blanqueamiento, la creciente fiabilidadde las resinas compuestas y su «maleabilidad» (posibilidad de termina-ción en varias fases) posibilitan no sólo obtener sino también mantenerresultados ideales.Este procedimiento clínico permite obtener un mejor equilibrio estéticoentre tejidos blandos y duros y un contorno gingival ideal, así como unacorrecta guía canina.

Palabras clave: Agenesia, incisivos laterales superiores, guía canina,suplemento de composite, contorno gingival.

ABSTRACT

Dental and gingival remodelling in cases of lateral incisors agenesistreated with orthodontic space closure

Orthodontic space closure in case of missing maxillary lateral incisorsusually implies an esthetical and oclusal compromise. A new approach,by combining techniques from esthetic dentistry and carefully detailedorthodontic treatment, is described in this article in order to obtain con-siderable improvement in patients with missing lateral incisors treatedwith orthodontic space closure.Canines which will replace lateral incisors have not only to be reshapedbut also extruded, bleached and built up with a new generation hybridcomposite on their mesial incisal position in order to optimally match 2+ 2. Root torque has to be palatal in order to diminish the periodontalbump and the risk of gingival recessions, as well as to allow minimizingthe amount of enamel removal by stripping on the palatal surface andon the gingival portion of the buccal surface.At the same time, mesialized first premolars have to be intruded to cre-ate a correct periodontal contour and have to be build up with compo-site so that not only a bigger, normal morphology, but also a correctcanine guide can be achieved. Root torque has to be buccal in order tocreate the “canine bump” which is absent on first premolars and tomake ideal the crown torque on the new canines.The new bleaching procedures, the growing up reliability of the com-posites and their “malleability” (possibility of finishing at different times)make possible not only to obtain, but also to maintain ideal results.This clinical procedure allows to obtain a better esthetic balance bet-ween hard and soft tissues and an ideal periodontal contour as well asa correct canine guidance.

Key words: Agenesis, maxillary lateral incisors, canine guide, composi-te build-up, periodontal contour.

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Rev Esp Ortod 2001; 31: 259-269

Remodelación dental y gingivalen los casos de agenesia de 2 + 2 tratados con cierre de los espaciosMARCO ROSA*

M. Rosa

Dirección para correspondencia:Dr. Marco RosaVia Marchetti, 22I-38100 Trento (Italia)E-mail: marcorosa@specialistiortodonzia.it

*MDM, DDS, D. Ortod.Profesor de ortodoncia. Universidad de Parma (Italia)Miembro activo de Angle Society of EuropePráctica privada exclusiva en ortodoncia

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INTRODUCCIÓN

En los casos de agenesia de los incisivos lateralessuperiores, los tratamientos ortodóncicos posibles sonla reapertura de los espacios y su sustitución protési-ca o, como alternativa, el cierre de los espacios1-9.

El cierre ortodóncico de los espacios representa unprocedimiento relativamente difundido, aunque re-cientemente ha disminuido su popularidad gracias ala llegada y continua progresión de los injertos osteo-integrados, sin olvidar el creciente interés por su pro-blemática. Sin embargo, paralelamente se han intro-ducido también nuevos materiales y nuevas técnicasy procedimientos de odontología estética10 que, si seasocian a unos acabados ortodóncicos cuidadosos,permiten volver a abrir la discusión sobre el cierreortodóncico de los espacios con nuevas argumenta-ciones.

El objetivo de este artículo es proponer un protocoloclínico, gracias a algunos aspectos innovadores, queconllevan la ortodoncia y la odontología cosmética yque permiten mejorar de forma significativa la cali-dad del resultado final en los casos de agenesia delos incisivos laterales tratados mediante cierre de losespacios.

Antecedentes. En los casos de agenesia de los incisi-vos laterales superiores, el tratamiento de cierre de losespacios conlleva la obtención de un resultado decompromiso tanto estético como funcional.

El objetivo de este artículo es describir un nuevo pro-tocolo clínico que, a la vez que optimiza los procedi-mientos ortodóncicos y odontológicos, ayuda a obte-ner una mejora significativa respecto a todo lo que seha propuesto hasta ahora tanto en el ámbito de laestética dentogingival, como de la función oclusal.

Procedimiento clínico. Los caninos que reemplazanlos incisivos laterales no sólo se tienen que remodelarmediante odontoplastia, sino que también se tienenque extruir, blanquear y reconstruir con resina com-puesta en su porción incisal mesial.

Al mismo tiempo, a los primeros premolares mesiali-zados en lugar de los caninos se les debe efectuar unaintrusión hasta obtener un perfil gingival ideal y, ade-más, deben alargarse con resina compuesta con el finde reproducir las dimensiones de la anatomía de loscaninos y reconstruir una guía canina correcta.

Implicaciones clínicas. Este nuevo protocolo permitela obtención de un diseño ideal del perfil dentogingi-val con «caninos» más largos e «incisivos laterales»más pequeños. Las técnicas más recientes de blan-queado vital y los nuevos compuestos híbridos soncapaces de transformar y mantener en el tiempo deforma satisfactoria tanto la anatomía de las coronasclínicas como la función canina.

Además, no quedan alteradas las ventajas principalesdel tratamiento de cierre de los espacios, sobre todoel hecho de que el tratamiento se concluya al final dela terapia ortodóncica con la obtención de un resulta-do definitivo. Esto representa una ventaja enorme enlos adolescentes, que no tienen que esperar años (conquizá frágiles, incómodas y antiestéticas prótesis pro-visionales) hasta el momento de la restauración defi-nitiva al final del crecimiento.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE EL CIERRE ORTODÓNCICO DE LOS ESPACIOS

El tratamiento ortodóncico de cierre de los espaciosprevé la mesialización de los caninos y de los primerospremolares que sustituirán, respectivamente, a los inci-sivos laterales ausentes y a los caninos mesializados.

Indicaciones20

– biprotrusión dentoalveolar grave;

– maloclusión de Clase II;

– cuando se indiquen extracciones en la arcada infe-rior8;

– cuando la diferencia de dimensiones de las coronasclínicas es mínima entre caninos y primeros premolares.

Por otra parte, el cierre de los espacios está general-mente contraindicado (y, de hecho, es preferible lareapertura ortodóncica de los espacios) en presenciade:

– maloclusión de Clase III y perfil retrognático;

– agenesia de un solo incisivo lateral (cierre ortodón-cico asimétrico de los espacios);

– diferencia evidente de dimensiones entre caninos yprimeros premolares;

– ausencia de maloclusión (el tratamiento de cierresignificaría un «sobretratamiento»).

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Ventajas. Las ventajas del cierre ortodóncico de losespacios son:

1. La permanencia del resultado obtenido: al final dela terapia ortodóncica, no es necesario ningún tra-tamiento posterior3,4,11. Esto es especialmenteimportante para los pacientes adolescentes que, encaso de reapertura de los espacios, están obligadosa esperar no sólo la estabilización oclusal, sinotambién el final del proceso de desarrollo y creci-miento craneofacial para poder obtener la restaura-ción protésica definitiva. De hecho, durante estelapso de tiempo, que a menudo dura años, elpaciente debe llevar prótesis provisionales quepueden generar problemas estéticos, que son incó-modas (prótesis móviles) o pueden romperse (en elcaso de cementos provisionales), caerse, crear unaincomodidad notable o interferir con el crecimien-to dentoalveolar posterior.

2. El perfil dentogingival es natural, igual que loscambios anatómicos que se producirán en el tiem-po. Todo esto es difícil de obtener en caso de susti-tución protésica de los incisivos laterales ausentes.Al prescindir de la solución terapéutica del cierrede espacios, y en presencia de una sonrisa gingival,la falta de estética será evidente y se necesitaránintervenciones posteriores.

3. El tratamiento es menos costoso porque las fases derestauración con prótesis no son necesarias.

Desventajas. Por otro lado, el cierre ortodóncico delos espacios presenta algunas desventajas evidentes,porque los caninos no son incisivos laterales y los pri-meros premolares no son caninos:

1. La corona del canino mesializado tiene dimensio-nes mayores y de morfología distinta respecto alincisivo lateral. Está demostrado que la odonto-plastia reductora de la corona es eficaz con el finde reducir el diámetro mesiodistal, aplanar lasuperficie vestibular, hacer más cóncava la palatinay eliminar la cúspide, creando un margen incisivomás o menos amplio5. Además, si es necesario, eluso de resinas compuestas permite acabar, optimi-zándolo, el margen incisivo en su porción mesial ya lo largo del punto de contacto con el incisivocentral. No obstante, el canino permanece engeneral más largo y más amarillo que el incisivolateral (Fig. 1).

2. La corona del primer premolar mesializado tienedimensiones menores respecto a la del canino quese tiene que reemplazar (Fig. 1). Generalmente,aunque sufra una ligera rotación mesial con el finde incrementar la dimensión transversal y cerrar elpequeño diastema que aparece distalmente, ellono es suficientemente aparente en la sonrisa.

3. Desde un punto de vista funcional la disclusiónlateral debería ser sobre los primeros premolaresmesializados y rotados8, y su cúspide palatina sereduce de dimensiones para evitar contactos debalanceo. En realidad, se obtiene casi siempre unaguía de grupo que, aunque bien soportada por elperiodonto4,11, con frecuencia implica los incisivoslaterales inferiores que tocan con los caninosmesializados de la arcada superior y se puedenabrasionar de forma excesiva.

4. El diseño del margen gingival es casi siempre ina-decuado. De hecho, la unión esmalte-cemento (yel margen cervical) del nuevo incisivo lateral esmás alta que la del incisivo central, mientras que ladel nuevo canino es demasiado baja, a un nivelinferior de la de los incisivos y no exactamente almismo nivel que la del incisivo central, como nor-malmente debería ser. Todo esto crea un evidentedesequilibrio en la exposición de los tejidos durosy blandos; especialmente una excesiva exposicióndel esmalte sobre los incisivos laterales y una exce-siva exposición de la encía sobre el canino (Fig. 1).

5. La torsión de los caninos y premolares mesializa-dos es frecuentemente incorrecta: la raíz del «nue-vo incisivo lateral» es demasiado poco palatina yla raíz del «nuevo canino», demasiado poco vesti-bular. En consecuencia, la protuberancia caninaestá ausente22, mientras que existe una protube-rancia con un espesor reducido de los tejidosperiodontales próximos al incisivo lateral. En con-secuencia, en esta área, con el tiempo no es raroasistir a la formación de una recesión. Además deesto, la corona del nuevo canino es tal vez excesi-vamente vestibularizada, tanto como para dar unproblema estético.

6. La tendencia de los espacios a volverse a abrircrea la necesidad, en la mayoría de los casos, deuna contención prolongada en el tiempo. Es acon-sejable realizar una ferulización palatina, al prin-cipio sobre los 6 dientes frontales y que en 3 o 4años se puede acortar para abarcar sólo los incisi-

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vos. Hay que asociar una retención removible autilizar continuamente en caso de rotura de la fe-rulización.

La importancia clínica de lo anteriormente expuesto escrucial si el paciente tiende a descubrir la encía cuan-do sonríe y en los casos de cierre asimétrico del espa-cio (agenesia monolateral); y todavía más en caso dediscrepancia significativa entre las dimensiones de lascoronas de los caninos y de los primeros premolares.

Vistas las ventajas y desventajas del cierre ortodónci-co de los espacios, se describirá ahora un procedi-miento clínico que permite mejorar el resultado finaltanto desde el punto de vista funcional como estético.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Predeterminación diagnóstica. El plan de tratamiento,en caso de cierre ortodóncico de los espacios de age-nesia, debería pasar siempre a través de un set-upsobre modelos de yeso, con el fin de identificar clara-mente las discrepancias dimensionales de los dientesy la odontoplastia necesaria.

Este establecimiento tradicional es bueno que se inte-gre con un «set-up visual», que se tiene que efectuarsobre una fotografía de la sonrisa o de la exposicióndental durante la fonación. Este procedimiento permi-te poner en evidencia la relación entre el esmalte, elperiodonto y los labios; es decir, la cantidad de esmal-te y encía expuestos en ambas arcadas durante la fun-ción, que varía de paciente a paciente. Es indispensa-ble realizar un análisis atento de tal relación, sobretodo con el fin de planificar el grado de intrusión yextrusión dental para obtener un diseño ideal del fes-toneado gingival.

Es posible ejecutar el «set-up visual» a mano sobreuna hoja de acetato o utilizando uno de los softwarededicados al tema que se encuentran en el mercado,pero es preferible que se ejecute en blanco y negro;de hecho, el primer objetivo es el de enfocar el equi-librio correcto entre las formas y las sombras (trabajarcon imágenes en color comporta una mayor sensibili-dad y una mayor capacidad de observación).

Acabado ortodóncico. Tiene que ser especialmentecuidadoso y, después o durante el cierre de los espa-cios (Fig. 2 A-C, Fig. 3 A, B), es necesario enfocar la

atención sobre movimientos de intrusión/extrusión,torsión y rotación, con el fin de optimizar la estéticade la sonrisa23,26.

Normalmente el margen dentogingival de los incisi-vos laterales se sitúa a un nivel más bajo respecto alos incisivos centrales, y el de los caninos se sitúa a unnivel más alto o al mismo nivel. En consecuencia loscaninos mesializados para sustituir los laterales debenser extruidos, mientras que los primeros premolaresdeben ser intruidos con el fin de reconstruir correcta-mente el margen gingival de los caninos naturales(Fig. 3 C-H; Fig. 6 A-C).

Al mismo tiempo, el control de la torsión radiculopa-latina para los nuevos incisivos laterales y radiculo-vestibular para los nuevos caninos, debe ser cuidado-sa con el fin de:

a) Eliminar la protuberancia gingival a nivel de loscaninos mesializados. De este modo es posibleaumentar el espesor de los tejidos periodontalesminimizando así el riesgo de recesión de las encías.Además, una inclinación vestibular mayor permiti-rá reducir la cantidad de esmalte que hay que extir-par ya sea vestibularmente en el área cervical (don-de su espesor es mínimo y, por lo tanto, el riesgo deexposición de la dentina es elevado), ya sea porpalatino donde, también por efecto de la extrusión,la cantidad de odontoplastia podría ser excesiva.Generalmente se necesita también un offset entreincisivo central y lateral para vestibularizar ligera-mente el canino mesializado y alinear perfecta-mente los puntos de contacto (Fig. 3 I).

b) Reconstruir a nivel de los primeros premolaresmesializados una protuberancia «canina»gingival22, y una inclinación axial ideal de la coro-na, paralela a los segundos premolares y molares.La intrusión de los premolares conlleva general-mente su vestibulización por efecto de la localiza-ción del centro de resistencia en el interior delaparato radicular cuando se usan mecánicas vesti-bulares; por lo tanto, la torsión debe ser correctacon alambres rectangulares de dimensión comple-ta (Fig. 3 G, H) o con mecánicas total o parcial-mente linguales.

Finalmente, y con frecuencia, es oportuno realizarcierta rotación mesial de los primeros premolares conel fin de obtener un diámetro mesiodistal similar al delos caninos, mientras que su angulación se debe pro-

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gramar no sólo en base al paralelismo radicular, sinotambién en relación con la morfología de las coronas,con el riesgo de reapertura de los espacios y la canti-dad de coronoplastia que se debe realizar.

Coronoplastia. Ya se ha descrito en la literatura quees posible pulir selectivamente el canino con fresasde diamante hasta convertirlo en un incisivo late-ral3,24, y que dicho procedimiento, si se ejecuta conabundante agua y puliendo cuidadosamente las

superficies trabajadas, no produce efectos yatróge-nos5, tampoco a largo plazo21.

El canino mesializado se debe reducir de dimensio-nes tanto en sentido vertical (trasformando la cúspi-de en margen incisivo), como vestibulopalatino(convirtiendo la superficie vestibular plana, sobretodo en la porción incisal, y extirpando esmalte porpalatino hasta obtener una correcta relación con laarcada inferior). Sin embargo, también es frecuente

Fig. 1. Paciente joven al final de un tratamiento tradicionalde cierre de los espacios. Las coronas de los caninos mesia-lizados se han reducido de volumen y la cúspide canina seha tallado; no obstante, la estética no es satisfactoria a cau-sa del color amarillento y de la falta de la porción mesial delmargen incisal. Además, los márgenes cervicales son dema-siado altos respecto al perfil ideal de contorno gingival delos incisivos laterales.Los premolares mesializados, aunque con el torque correc-to y colocados para sustituir a los caninos, aparecen dema-siado pequeños y con una banda de encía excesiva.

Fig. 2. Paciente adolescente con agenesia de los incisivoslaterales superiores al inicio del tratamiento (A, B, C). Elplan de tratamiento prevé el cierre ortodóncico de los espa-cios en la arcada superior y una oclusión final con relaciónmolar de clase segunda.

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Fig. 3. Sigue en página siguiente.

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que se deba reducir el diámetro mesiodistal, puestoque el margen distal, y sobre todo mesial, del cani-no es más convexo que el del incisivo lateral. Elmargen mesial e incisivo de los «nuevos incisivoslaterales» además se tiene que volver a acabar conresina compuesta30, en su porción mesial donde,también después del tallado selectivo, persiste un«triángulo negro» (Fig. 1).

El primer premolar, una vez se ha mesializado eintruido, obviamente es inadecuado para reemplazaradecuadamente el canino. Aunque la rotación mesialpudiera satisfacer las exigencias de las dimensionesmesiodistales y la intrusión las esteticoperiodontales,el premolar es demasiado corto para satisfacer las exi-gencias oclusofuncionales y demasiado pequeño parasatisfacer las estéticas. A todo esto se tiene que ponerremedio reconstruyendo con resinas compuestas detipo híbrido la cúspide del nuevo canino (Fig. 3 G, H;Fig. 4 A-D) y una nueva guía canina (Fig. 4 E).

Los compuestos híbridos de nueva generación, fácilesde usar y retocar, se prestan de modo óptimo a ejecu-tar las restauraciones ya descritas aunque, sobre tododesde un punto de vista a largo plazo, podría ser pre-ferible la utilización de piezas de porcelana25.

Blanqueado vital. Los caninos mesializados son másamarillos que los incisivos laterales pero, hoy porhoy, este problema se puede resolver con los gelesblanqueadores introducidos recientemente y fácilesde usar tanto por parte del dentista como del pacien-te27-29. Permiten blanquear de forma progresiva ysatisfactoriamente los caninos hasta obtener un pare-cido perfecto con el color de los incisivos laterales(Fig. 5 A, B).

Retención. Con el fin de prevenir la reapertura de losespacios, se aconseja una retención palatina fija (Fig.4 E) con un alambre trenzado abarcando los seis dien-tes frontales12, donde sostener una placa de retenciónremovible que hay que llevar todas las noches duran-te al menos un año. Es posible sustituir una clásicaplaca de Hawley, por una férula tipo «Essix», quetambién se puede usar para el procedimiento de blan-queado vital (Fig. 4 F). De este modo, el régimen deretención descrito no produce efectos colateralesindeseables en diez años21.

Proceso. El tallado selectivo de los caninos se puederealizar en conjunto antes o durante el tratamientoortodóncico, con el fin de reproducir el diámetromesiodistal programado y crear una superficie palati-na ideal.

En el momento de la intervención, hay que seguir unprotocolo clínico preciso:

1) intervención y limpieza;

2) tallado selectivo de remodelación de la superficievestibular de los caninos;

3) reconstrucción esteticofuncional en resina com-puesta de los nuevos caninos e incisivos laterales(hay que considerar que los laterales tendrán queser blanqueados; por lo tanto, es necesario usarcolores más claros) y construcción de las nuevasguías caninas (Fig. 5 A);

4) retención fija sobre los 6 dientes frontales (Fig. 4 E);

5) construcción de una retención removible tipo«Essix» que se utilizará para el blanqueado vital(Fig. 4 F);

265M. Rosa: Remodelación dental y gingival en los casos de agenesia de 2 + 2 tratados con cierre de los espacios

Fig. 3. Después del cierre de los espacios (A, B), se inicia lafase de extrusión y odontoplastia de los caninos mesializa-dos (C, D) y de intrusión, con control de la torsión de losprimeros premolares (E-H) con el fin de volver a crear unreborde gingival correcto. Un offset mesial a los caninosque deberán sustituir a los laterales permitirá minimizar lacantidad de esmalte que hay que quitar de la superficiepalatina y alinear el punto de contacto con el incisivo cen-tral (I).

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Fig. 4. El día de la intervención (A, B) se realizan las reconstrucciones de los márgenes mesiales de los nuevos incisivos late-rales y de las cúspides de los nuevos caninos (C, D), la fijación palatina de los 6 dientes frontales (E) y la férula para el blan-queado (F). Las señales azules sobre las superficies palatinas de los nuevos caninos indican las nuevas guías caninas (E). Lareconstrucción se ejecuta con un compuesto híbrido de nueva generación (Enamel Plus HFO-Micerium); se ha usado un colormenos amarillo que el de los caninos mesializados en previsión del blanqueado.

6) blanqueado vital que se ejecuta en casa del pacien-te hasta obtener el color deseado en las semanasinmediatamente posteriores a la intervención (Fig.5 A, B);

7) eventual acabado de la reconstrucción en resina.

DISCUSIÓN

En caso de agenesia de los incisivos laterales, el pro-blema no sólo es escoger el mejor tratamiento, el cie-

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rre de los espacios o su reapertura, sino más biencómo obtener el mejor resultado ya sea en un caso oen el otro.

Si, por un lado, la introducción de los injertos oste-ointegrados parece haber disminuido la popularidaddel tratamiento ortodóncico de cierre de los espacios,por otra parte es indiscutible el hecho de que hastaahora se desconoce el comportamiento de dichasintervenciones a medio y largo plazo17,19. En la litera-tura se ha puesto en evidencia que el uso de injertososteointegrados representa un riesgo significativo enlos pacientes que todavía no han terminado el creci-miento13-16.

En especial, Thilander, et al. han demostrado que sedebe esperar una infraoclusión del injerto de alrede-dor de 1 mm al año en pacientes que todavía no hanfinalizado la etapa de crecimiento; posteriormente talinconveniente sería menos evidente y clínicamentepoco relevante15. Para Oesterle y Cronin, el riesgo deinfraoclusión permanece presente durante toda lavida a causa de la continua erosión-abrasión de losdientes asociada a cierto crecimiento continuo y amodificaciones de los huesos maxilares16.

Además de esto, hay que considerar todas las grandesdificultades ya conocidas e inherentes a la construc-ción, a la posición correcta y al mantenimiento deuna restauración única en el área más visible de laboca3,9,15,16.

El cierre ortodóncico de los espacios presenta lasdesventajas anteriormente expuestas, pero presentauna gran ventaja: el resultado del tratamiento es per-

manente. Esto es especialmente importante si se con-sidera que la mayor parte de pacientes está en edadadolescente y que, en caso de apertura de los espa-cios, será necesario volver a intervenir en un futuromás o menos cercano para la restauración definitiva.Los pacientes jóvenes están, además, obligados a lle-var, por un tiempo también largo, aparatos de reten-ción tal vez incómodos, tal vez frágiles y que puedendar incomodidad y riesgos potenciales de variostipos.

Otra ventaja importante es la posibilidad de obtenerun contorno gingival ideal con la encía que rodealos dientes con un festoneado normal (Fig. 6 A-C),así que, con el paso del tiempo, las modificacionesanatómicas que tendrán lugar como la erosión/abra-sión continua o eventuales recesiones serán másnaturales y mejor aceptadas por los pacientes. Todoesto es de la mayor importancia, tanto cuando elpaciente expone la encía sonriendo como durante lafunción.

Una tercera ventaja importante es el coste del trata-miento, que es claramente inferior, porque no requie-re sustitución por prótesis de dientes ausentes.

En cuanto a la función, con la terapéutica mencionadaes posible obtener una guía canina pura. Algunos auto-res temen que los primeros premolares no sean capacesde soportar la carga de la guía canina, a causa de suaparato radicular demasiado débil4. Sin embargo, se hademostrado que, a largo plazo, dicho temor es injustifi-cado11. El hecho de reconstruir la guía canina en resinacompuesta podría generar otras dudas: la relación coro-

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Fig. 5. El blanqueado vital, realizado en los 10 días que siguen a la intervención con un gel blanqueador (Nite White Excel 2),ha eliminado el característico tinte amarillento de los caninos mesializados (Fig. 5 A) y hace que no se distinga el margen entreel diente y la reconstrucción con resina compuesta (Fig. 5 B).

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na-raíz se vuelve, de hecho, menos favorable por laintrusión del primer premolar. Además, el hecho de quela resina sufrirá una abrasión progresiva está fuera dedudas, pero esto podría no representar ningún inconve-niente, puesto que, en consecuencia, se establecerá unafunción de grupo que sabemos que es eficaz.

Si, al contrario, consideramos esencial que la guíacanina se mantenga pura, será necesario restablecer-la con el compuesto o sustituir la restauración de resi-na con una restauración de porcelana. De cualquiermodo, ambas opciones no son ideales, porque la por-celana es más dura que el esmalte, mientras que el

compuesto es más blando. Hasta hoy no se disponede datos científicos que puedan dar respuesta defini-tiva a estas dudas.

Es aconsejable utilizar las resinas compuestas comoalternativa a una restauración definitiva con carillasde porcelana. Las restauraciones con resinas com-puestas son fácilmente modificables repetidamente enel tiempo con objeto de encontrar la anatomía y laestética ideales de las coronas (Fig. 6 A-D). Los com-puestos híbridos de nueva generación se adecuanbien para satisfacer tanto las exigencias de resistenciamecánica, como las físicas y estéticas.

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Figura 6. La paciente al final del tratamiento. La visión intra-oral (A-C), y la sonrisa (D), evidencian un reborde dento-gingival óptimo y un buen equilibrio en la anatomía de lascoronas: los márgenes gingivales de los incisivos centralesestán al mismo nivel de los caninos, mientras que los inci-sivos laterales están a un nivel más bajo; los nuevos caninosson de dimensiones más grandes que los incisivos laterales.La torsión de los nuevos caninos e incisivos laterales escorrecta (A, C).

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CONCLUSIÓN

El procedimiento ilustrado en este artículo ayuda aoptimizar el resultado final en los casos de agenesiade los incisivos laterales tratados mediante cierre delos espacios. Es esencial un atento cuidado de losdetalles en el acabado ortodóncico con el fin de con-seguir una posición y una torsión óptima de los dien-tes anteriores. Todo ello asociado al uso correcto delos materiales y las técnicas cosméticas de nuevageneración, ayudan a rehacer, no sólo una estéticacorrecta de la sonrisa con un equilibrio ideal entredientes, encías y labios (Fig. 6 A-D), sino también unaprotección canina bilateral pura.

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