Rehabilitacion de Columna Lumbar

REHABILITACION DE COLUMNA LUMBAR

Rodrigo Jordán DíazKinesiólogo Centro RehabilitaciónMagíster en Terapia Manual Ortopédica

Certificación TMO, Universidad San Augustin , Florida, USA.

Rehabilitación de columna lumbar Rodrigo Jordán D.

Resumen

Toda activación muscular asociada a un movimiento de un segmento corporal se acompaña de un patrón motor y de movimiento específico para dicha acción, donde cada patrón de movimiento posee un patrón secuencial de activación muscular tipo, el cual puede variar en presencia de disfunción.Estudios biomecánicos y electrofisiológicos señalan que la columna vertebral es inherentemente inestable y que su estabilidad depende tanto de la integridad del sistema sensorio motriz como de la indemnidad de las estructuras pasivas articulares, siendo los mecanismos de feedback y feedforward indispensables para el control motor articular. Se postula que la co-contracción de la musculatura abdominal y paravertebral es fundamental para lograr la estabilidad espinal al aumentar la rigidez vertebral. Esta actividad muscular debe ser coordinada en intensidad, tiempo y frecuencia para desencadenar los mecanismos protectores de la estabilidad espinal.La disfunción del sistema estabilizador local y global está asociada al SDLC, donde la reeducación voluntaria, refleja e involuntaria del sistema muscular estabilizador es fundamental para evitar recidivas y reagudizaciones.En esta revisión se entregan conceptos neurofisiológicos y biomecánicos fundamentales para el desarrollo de estrategias terapéuticas ya sea en patología lumbar quirúrgica o conservadora.

AbstracAll muscle activity associatied to a body segmental movement is accompanied by a motor pattern and a specific activation for this action, where each pattern of movement have a secuential pattern of type muscle activation, which can variaty in presence of a dysfunction.Biomechanical and electrofisiology studies point out that the spine is inherencety unstable and that the stability depends of the integrity of the sensotial motor control, also of the articular pasive structures indemnity, bieng the feedback and forward mechanism indispensablly for the joint motor control.Postulate that the co-cotraction of the abdominal and paravertebral muscles is fundamental for get the spinal stability by increase the vertebral stiffness. This muscle activity must be coordinated on intensity, time and frecuency for Start to activate the protection mechanism of the spinal stability.The dysfunction of the local and global stabilazer system is associated to the SDLC, where the voluntary , relfex and involuntary reeducation of the stabilazer muscle system is fundamental to avoid relapse and reagravations.this review gives essentials neurofisiological and biomechanicals concepts for the development of new therapeutics strategies thereby on lumbar desease surgery or conservador treatment.

I. Introducción El síndrome de dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuente

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en los centros de salud y conlleva un elevado costo socioeconómico (1, 2). Se estima que un 70%-85% de la población en algún momento de su vida sufrirá un cuadro de dolor lumbar (3-4), con una prevalencia que varia entre un 14% a 80% de la población (1,2). Se ha señalado que alrededor de un 80%-90% de los episodios de dolor lumbar tendrían una resolución espontánea, sin intervención médica, dentro de las 4-6 primeras semanas posterior a un episodio agudo de dolor lumbar(5), un 15% se resolverá entre 6-8 semanas y se estima que un 2-5% desarrollará discapacidad y dolor lumbar crónico (SDLC) luego de haber sufrido un episodio agudo (5, 6). La recurrencia de un cuadro de dolor lumbar posterior al primer episodio es bastante frecuente.El 80%-90% de los SDL son de causa inespecífica y sólo a un 10% tendría una causa específica. Dentro de las causas específicas de dolor lumbar se incluyen los procesos degenerativos (discogénicos, HNP, listésis, osteocondrosis), patologías traumáticas (fracturas vertebrales, espondilolisis), procesos congénitos (espondilolistésis lítica,) y procesos infecciosos (espondilodicitis). Es de consenso mundial que el enfoque terapéutico del SDLC debe tener una aproximación multifactorial, donde el modelo biopsicosocial cumple un rol fundamental (7, 8).Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados señalan que el ejercicio terapéutico sería útil para el manejo del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (15).De igual forma, estudios biomecánicos descriptivos y de correlación (16-22), con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e in vitro señalan que la “estabilidad vertebral” es

dependiente de la integridad del sistema neuro artro músculo esquelético, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (23-27). Por décadas se ha señalado que el SDLC se acompaña de dolor, pérdida del rango de movimiento (hipomovilidad), atrofia muscular, espasmo y contracturas musculares, discapacidad funcional y distress psicológico entre otros. Sin embargo, estudios recientes señalan que el SDLC también se acompaña de atrofia de los músculos estabilizadores estáticos de columna y sobre actividad de los erectores espinales superficiales (8, 9), cambio en el patrón de reclutamiento neuromuscular (28-31), retardo en el timing de reacción neuromuscular (feedforward) (30-33), deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral (déficit propioceptivo) (34-37), pérdida del balance postural estático y dinámico (30, 31, 38), disfunción de la resistencia isométrica de la musculatura paravertebral y abdominal (37, 39-41). Estudios electrofisiológicos (EMG de superficie o intramuscular) e imagenológicos (ECO, RNM, TAC) han evidenciado que la atrofia muscular del multífido lumbar es segmentaría e ipsilateral en el mismo nivel de la lesión (42-44), de resolución no espontánea, a pesar de la ausencia de dolor y signos inflamatorios (45). La resolución de la atrofia muscular tanto del transverso abdominal como del multífido lumbar son dependientes de un plan específico de activación muscular de largo plazo (8-12 semanas) (46, 47). Se ha reportado que en casos de inhibición prolongada del multífido lumbar, el tejido muscular es infiltrado por tejido graso, siendo un signo clínico imagenológico de atrofia muscular severa, la cual puede llegar a ser irreversible (48, 49).

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II. Consideraciones Kinésicas para la Rehabilitación Espinal

II.1. Patrón Motor / Patrón de Movimiento

Es importante considerar que “la columna lumbar es una estructura inherentemente inestable” (26), donde la estabilidad espinal sería el resultado de una serie de patrones de activación muscular altamente coordinados (patrón motor), que involucra muchos músculos, donde el patrón de reclutamiento puede cambiar continuamente dependiendo de las tareas realizadas, es decir, del patrón de movimiento solicitado (50, 51)El patrón motor se refiere a la forma en cómo los músculos son activados de manera secuencial durante un patrón de movimiento específico, que acompaña una tarea controlada (26, 50-53). Por ejemplo, la secuencia de activación muscular durante la extensión de cadera de un sujeto asintomático es: isquiotibiales ipsilaterales, glúteo mayor y paravertebrales contralaterales. Sin embargo, la secuencia de reclutamiento motor en presencia de dolor lumbar es: isquiotibiales ipsilaterales, retardo del timig de activación del glúteo mayor, y paravertebrales ipsilaterales (51).Por otro lado, los patrones de movimiento se refieren a la descripción cinemática de los segmentos del cuerpo (50). Por ejemplo, cuando un sujeto se eleva de una silla un patrón de movimiento similar puede ser alcanzado con diferentes patrones motores, uno caracterizado por un torque extensor de rodilla y otro caracterizado por un torque extensor de cadera. Dos patrones motores alcanzan un patrón de movimiento similar pero con consecuencias completamente diferentes en términos de carga y estabilidad articular (26).

II.2 Co-Contracción Muscular de Tronco y Estabilidad Espinal

Estudios han evidenciado que la estabilidad espinal es dependiente de la integridad de los sistemas neuro artro músculo esqueléticos, donde el sistema muscular cumple un rol fundamental (22-27). El sistema muscular puede controlar las cargas articulares tanto en posiciones estáticas como dinámicas gracias a la capacidad de la musculatura agonista y antagonista de contraerse en co-contracción, es decir, en forma simultánea (16-21). Ha sido reportado que la co-activación de la musculatura abdominal en conjunto con los erectores espinales superficiales mejorarían la estabilidad espinal debido a que aumentarían la rigidez espinal al incrementar la tensión de los tejidos conectivos vertebrales, especialmente de la fascia toraco lumbar (54), por aumento de la presión de la triada articular y por el incremento en la presión intra-abdominal ( 54, 55).Estudios biomecánicos han evidenciado que la estabilidad espinal en posición neutra requiere de bajos niveles de co-activación de la musculatura paravertebral y abdominal en forma mantenida (17, 55-58). De esto se desprende que la disfunción vertebral puede ser consecuencia de un déficit en la resistencia muscular y del control sensorio motriz, más que un déficit en la fuerza muscular (55-58).

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II. 3 Rol del Control Sensorio Motriz en la Estabilidad Espinal

El control sensorio motriz coordina la interacción de los inputs aferentes, desde los mecanoreceptores periféricos (capsulares, ligamentosos, musculares) estáticos / dinámicos y otros sistemas sensoriales (25), con un modelo interno de la dinámica del cuerpo, desarrollado a nivel suprasegmentario (output o respuestas eferentes), que consigue generar una respuesta coordinada de la musculatura del tronco, de tal modo que ocurra en el momento, dirección y amplitud correcta (26, 38,). Por lo tanto, la actividad coordinada de los inputs aferentes propioceptivos (feedback) con los outputs eferentes provenientes de niveles suprasegmentarios (feedforward o respuestas anticipatorios preprogramadas por el SNC) generarían los mecanismos periféricos y centrales necesarios para lograr un control motor vertebral óptimo (23-25).Evidencia clínica señalan que la estimulación eléctrica del anillo fibroso induce respuestas reflejas en el multìfido lumbar en múltiples niveles, ipsilateral y contralateral (25, 59). Por otro lado, lesiones discógenas inducidas reportan que el multífido lumbar del mismo nivel y lado de la lesión presenta un estado de inhibición muscular con disminución en el diámetro de sección cruzada del multífido lumbar (44). Sin embargo, en presencia de lesiones compresivas inducidas del ramo dorsal, se evidencia una inhibición con disminución del diámetro de la sección cruzada del multífido lumbar en tres niveles (44).La estimulación capsular de las articulaciones cigoapofisiarias induce reacciones musculares reflejas de los erectores espinales predominantemente sobre el mismo lado y nivel segmentario (25), manifestándose a través de un estado de sobre actividad paravertebral

y espasmos musculares reflejos de protección. Procesos inflamatorios capsulares estarían asociados a inhibición refleja del multífido lumbar del mismo lado y nivel de la lesión, dado a que ambas estructuras están inervadas por la rama medial del ramo dorsal (25, 42, 43). La articulación sacroilíaca también ha sido señalada como fuente de origen de dolor lumbo pélvico (25, 60-62). Receptores sensoriales y mecanoreceptores han sido encontrados en está zona. La estimulación del área ventral de la articulación sacroilíaca genera respuestas reflejas a nivel del glúteo mayor y cuadrado lumbar. La estimulación capsular produce respuestas reflejas predominantemente a nivel del multífido lumbar (25).El sistema ligamentoso espinal cumple un rol fundamental en la estabilización vertebral, dado ha que se ha evidenciado ser fuente generadora de respuestas reflejas musculares de protección (25, 63). Lo que se ha denominado “sinergismo ligamento-muscular” (63). Los mecanoreceptores sensoriales localizados a nivel de los ligamentos espinales cumplirían un rol propioceptivo fundamental en la transmisión de los inputs aferentes desde las estructuras espinales al SNC.

III Inestabilidad Vertebral

III.1 Modelo de Subsistemas / Transducción Neural

Panjabi (22-24) propone la existencia de tres subsistemas controladores de la estabilidad espinal (subsistema pasivo, activo y neural), la cual sería dependiente de la integridad de estos tres subsistemas (fig. 1). En este modelo de control espinal, la columna vertebral tiene dos funciones; una estructural y

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otra de transducción (64). La función estructural entrega rigidez a los segmentos vertebrales. La función de transducción entrega la información que necesita la unidad de control neuromuscular para caracterizar en forma precisa la postura de la columna, los movimientos vertebrales, y las cargas espinales a través de innumerables mecanoreceptores localizados a nivel de los ligamentos de la columna vertebral, cápsula facetaria, y anillo discal (64). El sistema de control neural recibe información desde los mecanoreceptores del sistema pasivo y activo y determina los requerimientos específicos para la estabilidad espinal (23, 24, 64). La unidad de control neuromuscular evalúa las señales y produce un patrón de respuesta muscular normal, basándose en varios factores, tales como, la necesidad de estabilidad espinal, control postural, equilibrio, estrés / tensión mínima en los componentes espinales (64). Esto es posible lograrlo a través de los mecanismos de retroalimentación que existe entre los husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi de los músculos , así como también los mecanoreceptores localizados a nivel ligamentoso.Si la estabilidad es reducida en el subsistema pasivo, el sistema activo compensará el déficit en la estabilidad espinal y viceversa. Si la disfunción del sistema pasivo no puede ser compensada por el sistema activo, debido a lesiones severas o degenerativas, puede generarse un cuadro de inestabilidad vertebral (22-24, 64). Cuando nos referimos a inestabilidad vertebral es importante diferenciar entre “inestabilidad clínica y mecánica”. La inestabilidad clínica fue definida por White y Panjabi (65) como la pérdida de la capacidad de la columna para mantener los patrones de

desplazamientos bajo cargas fisiológicas, por lo tanto no hay déficit neurológico inicial o adicional, sin deformaciones mayores y sin dolor incapacitante. Sin embargo, la inestabilidad mecánica es la pérdida del control motor de un segmento articular con desplazamiento de su superficie articular más allá de los rangos fisiológicos, que puede o no estar acompañada de signos y síntomas neurológicos( 23, 24).

Fig.1. Sistemas interdependientes de estabilización de columna vertebral (Panjabi, 1992)

III. 2 Zona Neutra Vertebral

Posteriormente, Panjabi (24) redefine la inestabilidad espinal en términos de una región de laxitud alrededor de la posición neutra de un segmento espinal llamada “zona neutra”. En presencia de lesiones de cualquiera de los subsistemas o en presencia de procesos degenerativos de la triada vertebral, se ha evidenciado un aumento en la “zona neutra” vertebral (22-24).Cholewicki y McGill (17) han reportado que la columna lumbar es más vulnerable a la inestabilidad en su zona neutra cuando se aplican cargas de baja intensidad en presencia de disfunción de la musculatura estabilizadora segmentaría. Bajo estas condiciones la

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Sistema Pasivo


estabilidad lumbar es mantenida in vivo por un aumento de la actividad de la musculatura segmentaría lumbar (sistema muscular local). El reclutamiento coordinado del sistema muscular local y global durante las actividades funcionales aseguran que la estabilidad espinal se mantenga. Bajo estas condiciones ellos sugieren que contracciones musculares de baja intensidad, 1-3% de la contracción máxima voluntaria, son suficientes para mantener la estabilidad espinal (17).

IV. Control Espinal a Través del Sistema Muscular

La musculatura ha sido clasificada según su función en músculos estabilizadores y movilizadores. Sarhmann (50) y Janda (51) han diferenciado el sistema muscular en estabilizadores monosegmentarios y multisegmentarios. Los músculos estabilizadores descritos como monoarticulares o segmentarios, son de localización profunda, tienen un rol de mantención postural estática, y trabajan excéntricamente para controlar el movimiento (glúteo mayor y medio, subescapular, transverso abdominal y multífido). Los músculos movilizadores son descritos como biarticulares o multisegmentarios, de localización más superficial, trabajan concéntricamente con la aceleración del movimiento y son capaces de generar fuerzas.Bergmark (66) describe el concepto de músculos locales y globales. En el sistema local todos los músculos tienen su origen o inserción en la vértebra y proveen rigidez para mantener la estabilidad mecánica de la columna vertebral (multífido y semiespinal cervical). El sistema global esta formado por músculos más superficiales, multisegmentarios que están relacionados con el tórax y pelvis,

son los encargados de producir grandes torques.Basado en estos conceptos, Comerford y Mottran (52, 53) han propuesto un nuevo modelo de clasificación muscular. Este modelo incluye a los músculos estabilizadores locales, estabilizadores globales y músculos movilizadores globales. Los músculos estabilizadores locales de columna lumbar, por ejemplo, transverso abdominal y multífidos lumbares Profundos y los fascículos posteriores del Psoas mayor tienen la función de mantener la estabilidad segmentaría. Los músculos estabilizadores globales de columna lumbar, por ejemplo, oblicuo interno (OI), oblicuo externo (OE) y erectores espinales (EEs) generan fuerzas externas para controlar el rango de movimiento. Estas fuerzas no son constantes, sino que se generan dependientes del movimiento solicitado. Un tercer grupo esta conformado por los músculos movilizadores globales de columna lumbar, iliocostalis, iliolumbar, y recto anterior del abdomen. Estos músculos generalmente trabajan concéntricamente para producir fuerza y velocidad, y trabajan excéntricamente para desacelerar las cargas elevadas.

V. Rol de la Propiocepción en el Control Espinal (Mecanismos de Feedback)

La propiocepción entrega tres sensaciones claves: I. sensación de posición y de movimiento articular II. sensación de fuerza, esfuerzo, torpeza y pesadez en trabajos pesados y III. sensación de percibir el timing de contracción muscular (34-37).Se ha reportado que el disco intervertebral, cápsula articular facetaria, músculos, y ligamentos poseen mecanoreceptores esenciales

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para la transmisión de input aferentes, los cuales llevan información propiceptiva desde estas estructuras al SNC (Fig.2) (34).La capacidad de percibir el movimiento y orientación de un segmento del cuerpo en el espacio es conocida como sentido de posición o capacidad de reposicionamiento (36), la cual permite medir la capacidad propioceptiva de un segmento articular. El déficit propioceptivo puede conducir a un retardo de los reflejos de protección y coordinación neuromuscular destinados a proteger la mecánica articular y reposicionar los segmentos espacialmente, generando una mayor sobrecarga de las superficies articulares, teniendo como consecuencia dolor, inflamación articular o en casos más severos derrame articular (64). La acción coordinada de la musculatura agonista y antagonista requiere estrategias neuroanatómicas, neuromecánicas, y neurofisiológicas de procesamiento motor altamente integradas y coordinadas en tiempo, amplitud, dirección, sentido y duración correcta a nivel de SNC (26, 38). El déficit propioceptivo asociado a un deterioro en el reposicionamiento articular también ha sido asociado a un deterioro en el reclutamiento muscular (55), a fatiga muscular y dolor (37-41).

VI. Disfunción de los Mecanismos de Feedforward Asociados a Trastornos Espinales

Los mecanismos de feedforward han sido definidos como respuestas anticipatorias de algunos músculos, preplanificadas por el SNC que actúan como mecanismos protectores del sistema articular. Este mecanismo de respuesta anticipatorio del sistema muscular es desencadenado por una

Fig. 2.

Hipótesis esquemática del sistema reflejo de controlespinal . Notese que tanto el disco intervertebral, cápsula articular cigoapoficiaria, músculos, piel y ligamentos contienen mecanoreceptores cuya función principal es enviar los input sensoriales aferentes desde estas estructuras al SNC para regular la información propioceptiva vertebral.

respuesta eferente (output) proveniente del SNC (38, 67-70). Los mecanismos de feedforward pueden ser desencadenados por: I. Mecanismos de ajustes posturales de cuello y cabeza II. Por el movimiento del centro de masa previo al desplazamiento de los miembros III. Para mantener la estabilidad del sistema vestibular y campo visual durante los movimientos del cuello IV. Para preparar el cuerpo ante fuerzas reactivas anticipatorias y actuar sinérgicamente para mantener la estabilidad muscular local alrededor de las articulaciones espinales durante la generación de torques de movimiento articular amplios (67, 68).Como consecuencia del deterioro en el timing de activación de la musculatura estabilizadora, el sistema muscular debe compensar el déficit de control motor. Este déficit es compensado por patrones motores que se caracterizan por sobre actividad de la musculatura superficial (8, 9, 28-31). A nivel de columna lumbar, se ha reportado sobre actividad de la musculatura erectora espinal como consecuencia de la inhibición de la musculatura estabilizadora estática local (8, 9,), presencia de patrones motores y de movimiento aberrantes (51-53), fatigabilidad tanto de los flexores como de los extensores de tronco y pérdida de la resistencia muscular (39-41).

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Estudios clínicos han reportado que la reactivación de los mecanismos de feedforward del transverso abdominal y del multífido lumbar reducen los riesgos y recidivas en sujetos con SDLC (67-70).

VII. Modelos Actuales de Rehabilitación y Estabilidad Espinal

Hoy en día, a nivel mundial existen dos escuelas que se han dedicado con gran esmero al desarrollo de pautas terapéuticas destinadas al manejo del dolor lumbar agudo y crónico. Ambas escuelas cuentan con un amplio respaldo de investigación clínica, de electrofisiología muscular y biomecánica articular (26, 67-73). Ambas proponen que la co-contración de la musculatura abdominal y paravertebral lumbar es útil para el control espinal. La escuela de la Universidad de Otawa (Canada) liderada por Stuart McGill, propone que la co-activación de toda la musculatura del tronco es necesaria para lograr la estabilidad espinal (26, 70), modelo conocido como “Abdominal Bracing” (26, 70-73). Ellos postulan que muchos músculos participan en el control espinal, donde la participación de cada uno de ellos es dependiente del momento requerido para sostener una postura o crear un movimiento determinado (26, 71-74). La contribución relativa de cada músculo cambia continuamente a través de las tareas solicitadas, por lo tanto determinar que músculo es más importante en la estabilidad espinal depende del momento transitorio en curso, de la dirección, amplitud y velocidad de los movimientos corporales (26, 70, 73).Por otro lado, el grupo de Queensland (Australia) de Richardson y col. a través de múltiples estudios sistemáticos

en los últimos 17 años (67-70 ), sostienen que la actividad coordinada y específica de baja intensidad del transverso abdominal en co-contracción con el multífido lumbar son el mecanismo principal de la estabilidad espinal, modelo conocido como “Abdominal Hollowing”. La técnica de Abdominal Hollowing se realiza solicitando una expiración y llevando la zona lumbar en sentido posterior, es decir, hacia la camilla, sin retroversión pélvica para solicitar una contracción específica del transverso abdominal y aislar la acción del recto anterior del abdomen.Estudios randomizados de nivel 1 de evidencia han reportado que la realización de pautas en co-contracción de baja carga e intensidad durante periodos prolongados reduce el dolor lumbar, mejora el movimiento vertebral, reducen las reagudizaciones y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (9-11).

VIII. Intervención Terapéutica en Síndrome de Dolor Lumbar Crónico

Es de consenso mundial que el enfoque terapéutico del SDLC debe tener una aproximación multidisciplinaria, teniendo como norte principal el modelo biosicosocial, siendo el componente psicológico el más importante (7, 8)En esta revisión se dará énfasis en el manejo kinésico de los componentes biológicos, específicamente mecánicos, que están asociados al SDLC según medicina basada en evidencia.Debemos tener en consideración que un paciente con un SDLC, independiente de la causa de su dolor, presentará una serie de disfunciones neuromuscuclares tales como: atrofia de la musculatura estabilizadora estática y local (8, 9), alteración en el timing de activación neuromuscular (30-33), patrones de

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reclutamiento muscular alterados (28-31), fatigabilidad muscular (39, 41), espasmos musculares, y deterioro en el reposicionamiento vertebral (34-37) entre otros. Todas estas disfunciones alteran el control motor del o los segmentos espinales en disfunción (10). Por lo tanto, es fundamental el desarrollo de estrategias motoras de tratamiento diseñadas para reactivar el sistema estabilizador local y global, para mejorar la función del sistema neuro artro músculo esquelético y así evitar recurrencias y reagudizaciones del sistema en disfunción (10, 26, 46, 47).

a. Aproximación Terapéutica en HNP Operada

Esta dependerá del tipo de cirugía practicada por el cirujano ortopédico o neurocirujano (abierta, mínimamente inbasiva, laparoscópica, endoscópica, nucleotomía), de la magnitud de la HNP, de la evolución post-quirúrgica (presencia de dolor radicular residual), de la condición física y psicológica del paciente. En presencia de una evolución satisfactoria post-quirúrgica se sugiere iniciar la rehabilitación espinal duranteel periodo de hospitalización. En este periodo (1-2 días) se realizan ejercicios de movilización de extremidades inferiores (EEII), se inicia la deambulación precoz y se deben evitar las maniobras de valsalva, para evitar el aumento de la presión intradiscal.Alrededor de los 20-30 días post-cirugía se puede empezar el plan de estabilización lumbo-pélvica y de EEII. En la fase de estabilización inicial podemos utilizar la técnica de “Abdominal Hollowing” (66-69) haciendo uso de un biofeedback de presión (Fig.3a).

Está técnica genera una activación selectiva del transverso abdominal en co-contracción con el multífido lumbar asociada a un aumento de la presión intra-abdominal (PIA) de menor magnitud. Posteriormente la técnica de Abdominal Hollowing puede asociarse a ejercicios de perturbación de las extremidades en forma simultánea con el objetivo de iniciar la activación de los mecanismos de feedforward (38, 67) (Fig 3b). Si la sintomatología lo permite, durante la fase avanzada de estabilización podemos utilizar técnicas de “Abdominal Bracing” (72-75), las que solicitaran un mayor número de músculos en la estabilidad espinal. Ejercicios de perturbación del centro de gravedad en bases inestables son necesarios para solicitar respuestas musculares reflejas, integradas a nivel medular (38, 67) (Fig.3c), y ejercicios de perturbación del centro de gravedad a través del movimiento de las extremidades solicitan respuestas feedforward, integradas a nivel suprasegmentarias (38, 67) (Fig.3d).

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Fig. 3a. Sujeto realiza plan de estabilización a través de la técnica de “Abdominal Hollowing” utilizando un biofeedback de presión en la zona lumbar.

Fig. 3b. Sujeto realiza plan de estabilización a través de la técnica de “Abdominal Hollowing” utilizando un biofeedback de presión en la zona lumbar asociada a elevación de una extremidad inferior para solicitar mecanismos de feedforward.


Si el sujeto ha evolucionado satisfactoriamente alrededor de los 30-45 días se puede iniciar un plan de reacondicionamiento físico y de integración al deporte específico sin sobrecargar los segmentos vertebrales (treadmill, elíptico) (fig. 4). Por el contrario, en presencia de dolor radicular residual post-quirúrgico es necesario evitar todos los ejercicios que generan aumento de la presión intra-abdominal ya que estos producirían un aumento importante en la presión

intradiscal perpetuando los procesos neuroquímicos del disco intervertebra

(50, 67, 79). En este caso se sugiere realizar ejercicios de descompresión discal posicional. Si la sintomatología lo permite se pueden realizar ejercicios de co-contracción del transverso abdominal y multífido lumbar por medio de solicitación a distancia. En presencia de HNP no operadas y en dolor discogénico debiéramos tener una aproximación terapéutica similar a si estuviésemos en presencia de dolor radicular residual post-quirúrgico.

Técnicas manipulativas quiroprácticas han sido reportadas de ser útil para el

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Fig. 2c. Sujeto realiza ejercicios de equilibrio sobre una base inestable sin apoyo de las extremidades inferiores para solicitar respuestas reflejas musculares (medulares) tanto de la musculatura abdominal como paravertebral.

Fig. 2d. Sujeto realiza ejercicios de equilibrio sobre una base inestable para solicitar respuestas reflejas musculares (medulares) tanto de la musculatura abdominal como paravertebral asociada a movimientos de las extremidades con carga externa para solicitar mecanismos de feedforward modulados a nivel supresegmentarios

Fig.4. Esquema de manejo de patología HNP lumbar


manejo de HNP (76, 77). Su efecto terapéutico sería la disminución de la presión intra-neural (78). Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser útiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de su efectividad por si solas (79).

b. Aproximación Terapéutica en Síndrome de Dolor Facetario

Frente a un síndrome de dolor facetario (SDF) debemos considerar la presencia de degeneración facetaria (hipertrofia), de sinovitis intra-articular segmentaría o multisegmentaria y la cronicidad de su evolución. La presencia de hipertrofia y/o sinovitis facetaria nos conduce a diseñar un plan de estabilización estático, evitando al máximo los movimientos vertebrales en los tres planos, para evitar el pellizcamiento capsular y el aumento de la presión

intra-articular. El dolor y la sinovitis

articular son las principales causas de inhibición muscular (44). El desarrollo de estrategias motoras que soliciten el multífido lumbar son importantes ya que las fibras profundas del multífido lumbar se insertan a nivel de la cápsula articular (61, 62). La contracción del multífido lumbar tensa la cápsula articular contribuyendo a evitar el pellizcamiento capsular (78). Por otro lado, la práctica de técnicas de estabilización en co-contracción del transverso abdominal y multífido lumbar contribuyen a aumentar la estabilidad espinal por aumento de la tensión de la fascia toraco lumbar (16-21). La descompresión facetaria posicional o dinámica es necesaria para disminuir la presión intra-articular y favorecer los mecanismos de lubricación facetaria.La solicitación de ejercicios que conlleven respuestas reflejas musculares (Fig. 3c) y de feedforward (Fig. 3d) son fundamentales, ya que un músculo inhibido se fatiga con facilidad, es decir,

a perdido su resistencia, y presenta un

12 Fig.5. Esquema de manejo patología facetaria


timing muscular de protección más lento. La reeducación de la resistencia y velocidad de reacción muscular, específicamente del multífido lumbar, son necesarias para prevenir los pellizcamientos capsulares durante la ejecución de tareas dinámicas (39-41).En sujetos de edad avanzada es conveniente la realización de ejercicios de fácil aprendizaje y que generen bajas cargas compresivas a nivel facetario Técnicas manipulativas quiroprácticas han sido reportadas de ser útil para el manejo de los SDLC (76-78). Su efecto terapéutico sería a través de la activación de los mecanoreceptores capsulares tipo III, los cuales producen inhibición de la musculatura paravertebral y a la disminución de la presión intra-articular (78)Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser útiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de su efectividad por si solas (79).

c. Aproximación Terapéutica en Espondilolisis

El enfoque terapéutico de la espondilolisis debe basarse fundamentalmente en ejercicios de co-contracción muscular del transverso abdominal y del multífido lumbar, ya que el aumento de la rigidez espinal contribuiría a estabilizar el par del segmento lesionado (79). Es fundamental el desarrollo de estrategias motoras que reeduquen la velocidad de contracción de los músculos estabilizadores, lo cual ayudaría a reducir las sobrecargas a nivel del pars con los movimientos dinámicos. La elongación de las extremidades inferiores es relevante en la evolución dado a que una cadena posterior tensa restringe los movimientos del ritmo lumbo pélvico aumentando la presión a nivel del pars (80). Si la musculatura de

la cadena extensora paravertebral e isquiotibiales están más flexible permitirán la distribución de las cargas espinales en forma más homogénea.En presencia de espondilolisis se sugiere no realizar movimientos de extensión de columna para evitar la sobre carga por compresión a nivel del pars y no realizar movimientos de flexión de tronco extrema para evitar el stress por distensión del pars (81).Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser útiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de su efectividad por si solas (79).

d. Aproximación Terapéutica en Patología Vertebral Degenerativa

En la patología vertebral degenerativa están presentes todas las disfunciones asociadas a los SDLC, tales como: atrofia muscular del transverso abdominal y multífido, sobre actividad de los erectores espinales superficiales(8, 9), pérdida de la resistencia isométrica paravertebral (39-41), alteraciones propioceptivas (30-34), deterioro del balance postural (30-31), alteración del timing muscular (feedforward) (34-37), patrones disfuncionales de movimiento y de activación muscular (28-31). Habitualmente la patología vertebral degenerativa se manifiesta en presencia de una combinación de lesiones que aquejan al sujeto. Es frecuente observar lesiones discales asociadas a procesos degenerativos facetarios, lesiones discales asociadas a procesos estenóticos ya sea del canal medular o foraminales.Los sujetos que sufren patología vertebral degenerativa pueden presentar una gama de síntomas y signos, donde la combinación de sintomatología neural y articular es frecuente.

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La aproximación terapéutica inicial consistiría en realizar una descompresión de las estructuras vertebrales, ya sea posicional o por medio del sistema de deslizamiento dinámico (SDD).El abordaje del plan estabilizador debe realizarse con precaución, ya que la patología vertebral degenerativa puede tener un comportamiento bien adaptativo o mal adaptativo (82). El comportamiento bien adaptativo se refiere a que los sujetos con patología vertebral degenerativa toleran las pautas de estabilización aplicadas sin reproducir o exacerbar su sintomatología y presentan una reducción de su dolor y mejoran su discapacidad funcional (82, 83). Habitualmente los sujetos con patología vertebral degenerativa avanzada, multisegmentaria, y multicausal que tienen un comportamiento bien adaptativo evolucionan satisfactoriamente para la gravedad de su lesión. Sin embargo, los sujetos que presentan un comportamiento mal adaptativo no toleran ninguna de las pautas de estabilización lumbar, reproduciendo o exacerbando su sintomatología (82). Son sujetos que no tienen ninguna posición indolora, incluso las posiciones de reposo en cama les provocan dolor. Las pautas de estabilización de los sujetos con patología vertebral degenerativa deben ser realizadas solo en plano horizontal, evitando movimientos dinámicos en los tres planos, especialmente las rotaciones del tronco ya que son altamente compresivas a nivel discal y articular (79). La columna es una entidad mecánica, y como tal, habitualmente siempre podemos encontrar la posición de menor carga articular y de mayor relajación muscular, donde el sujeto se sienta más cómodo y con la menor sintomatología. Es en esta posición

donde se debieran realizar las pautas de estabilización ya que el transverso abdominal se activará en forma automática independiente de la posición de la columna lumbar e independiente de la dirección del movimiento de las extremidades superiores o inferiores (67-70).Ejercicios de baja carga externa, de mantención isométrica de corta duración, sin movimiento vertebral, pero si de alta repeticiones son necesarios de realizar en sujetos con patología vertebral degenerativa. Las repeticiones sostenidas de baja carga externa mejoraran la resistencia muscular (83), por ende, se reducirá la fatiga muscular, una de las causas importantes del dolor lumbar en presencia de patología vertebral degenerativa.La fisioterapia, masoterapia y técnicas alternativas de relajación son muy útiles para el manejo del dolor miofascial y del componente emocional del dolor (79).

IX. Comentario

Estudios de nivel uno de evidencia relacionados con el manejo del SDLC son escasos en la literatura y estos han reportado información contradictoria con respecto a las disfunciones asociadas al SDLC, donde la validez de dicha información depende del nivel de rigurosidad de los estudios realizados. En lo que respecta a la rehabilitación del dolor lumbar existen múltiples enfoques y abordajes terapéuticos, siendo el modelo biopsicosocial el más relevante en el manejo del SDLC. Sin embargo, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados señalan que el ejercicio terapéutico sería útil para el manejo del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (15). Estudios biomecánicos

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descriptivos y de correlación (16-22), con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e in vitro señalan que la “estabilidad vertebral” es dependiente de la integridad del sistema neuro artro músculo esquelético, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (23-27). Estudios han reportado que el SDLC esta asociado a disfunciones neuromecánicas de origen periférico y central (33, 38), donde los déficit centrales pueden ser de origen medular, suprasegmentarios y corticales (33, 38, 63). La información sensorial aferente aberrante, es decir, déficit propioceptivo (feedback) puede ser un factor importante en el inicio, mantención, y perpetuación de un modelo disfuncional (63, 64), dado a que los input aferentes enviados por los mecanoreceptores periféricos entregan información errática del comportamiento de las estructuras estabilizadoras vertebrales (23, 35-37, 63, 64).Por otro lado, la disfunción de las respuestas eferentes preplanificadas por el SNC (feedforward), presentes en el SDLC, entregan información aberrante de las estrategias motoras esenciales para el control motor espinal, favoreciendo la perpetuación del SDLC (30-33, 38).Hoy en día el modelo biopsicosocial ha cobrado gran relevancia en el manejo del SDLC, donde el manejo del factor emocional es fundamental para revertir muchos de los síntomas desarrollados por los sujetos que padecen de SDLC. Sin embargo, actualmente a nivel mundial existen dos modalidades terapéuticas desarrolladas y estudiadas en forma objetiva según medicina basada en evidencia para el manejo del componente físico (neuro-mecánico) del modelo biopsicosocial de los sujetos con SDLC. Un modelo terapéutico es la técnica de “Abdominal Bracing”, la que sostiene que la co-contracción de varios

músculos del tronco participan en la estabilización de la región lumbo pélvica (71-74). La participación de cada músculo sería dependiente del momento requerido para sostener una postura o crear un movimiento determinado, donde la contribución relativa de cada músculo cambia continuamente a través de las tareas solicitadas, dependiendo de la dirección, amplitud y velocidad de los movimientos corporales.El otro modelo desarrollado es la técnica de “Abdominal Hollowing”, el que postula que la co-contracción del transverso abdominal con el multífido lumbar son el mecanismo principal de la estabilidad vertebral (67-70). Este modelo se basa en la solicitación del transverso abdominal a baja intensidad, evitando la retroversión pélvica para anular la actividad del recto anterior del abdomen. La activación específica del transverso abdominal en conjunto con el multífido lumbar contribuiría en la estabilidad espinal, y reduciría el stress mecánico a nivel discal y facetario desencadenado por el movimiento vertebral.Es importante señalar que algunas disfunciones tales como: dolor, rigidez vertebral, espasmos musculares, impotencia funcional revierten parcial o totalmente una vez resuelto el proceso doloroso e inflamatorio. Sin embargo, otras disfunciones asociadas al SDLC tales como: atrofia muscular segmentaria, déficit propioceptivo, alteración del timing neuromuscular (feedforward), pérdida de la resistencia paravertebral y abdominal, alteración del patrón de movimiento vertebral y de reclutamiento muscular requieren de un enfoque terapéutico específico, ya que varias de estas disfunciones son reguladas a nivel del SNC. La presente revisión ha querido entregar conceptos neurofisiológicos y neuromecánicos necesarios para el desarrollo de estrategias terapéuticas

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útiles para el manejo de las disfunciones asociadas al SDLC según medicina basada en eviencia.Es necesario el desarrollo de estudios randomizados para poder validar de forma más rigurosa el efecto producido por la kinesiterapia en la rehabilitación del paciente con SDLC.

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