Biomecánica COLUMNA LUMBAR

ESEN – OSTEOPATÍA I: BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA LUMBAR

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Biomecánica del raquis Lumbar. Generalidades:

En una visión anterior:

� El raquis lumbar es rectilíneo y simétrico

en relación a la línea de espinosas;

� La anchura de los cuerpos vertebrales y

apófisis transversas decrece de abajo a arriba.

� La línea horizontal que discurre por la parte

más elevada de las dos crestas ilíacas, pasa

entre L4 y L5.

En una visión lateral:

� Observamos la lordosis lumbar.

� Ángulo sacro está constituido por la inclinación de la

meseta superior de la primera vértebra sacra sobre la

horizontal. Su valor medio es 30º.

� Ángulo lumbosacro, formado entre el eje de la quinta

lumbar y el eje del sacro, mide 140º.

� Flecha de la lordosis lumbar puede trazarse a partir de la

cuerda de la lordosis lumbar que une el borde

posterosuperior de L1 al borde posteroinferior de L5.

Esta flecha representa el punto máximo de la curva L3.

o Es mayor cuanto más pronunciada sea la lordosis;

o puede ser nula cuando el raquis lumbar es rectilíneo;

o incluso puede invertirse en algunas personas.

Vértebras especiales:

� L3: Desempeña un papel fundamental para la estática vertebral debido a su situación

en el vértice de la lordosis. Su arco posterior está más desarrollado, ya que es inserción

de importantes músculos profundos lumbares (haz lumbar del dorsal largo y haz

inferior del epiespinoso), estas inserciones van a fijar este segmento vertebral de

forma que representará un punto fijo para la acción de músculos dorsales.

� L5: Su cuerpo es cuneiforme, hecho que suaviza la transición entre el sacro (casi en la

horizontal) y la columna (casi en la vertical).


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Análisis de los movimientos de la región lumbar:

� Movimiento de flexión:

� El cuerpo de la vértebra suprayacente se inclina y desliza hacia delante disminuyendo

el grosor del disco en su parte anterior y aumentando en su parte posterior.

� El disco intervertebral toma forma de cuña de base posterior y el núcleo se ve

desplazado hacia atrás.

� La presión aumenta en las fibras

posteriores del anillo.

� Las apófisis articulares inferiores de la

vértebra superior se deslizan hacia arriba y

tienden a separarse de las apófisis superiores

de la vértebra inferior.

� Límites:

o La cápsula y los ligamentos de la articulación interapofisaria.

o Ligamentos del arco posterior: amarillo, interespinoso, supraespinoso y el

L.V.C.P.

o Haz superior del Iliolumbar (en L4).

� Movimiento de extensión:

� El cuerpo de la vértebra suprayacente se inclina hacia atrás y retrocede.

� El disco intervertebral se hace más delgado en su parte posterior y se ensancha en su

parte anterior, tornándose cuneiforme de base anterior.

� El núcleo se ve desplazado hacia delante, lo que tensa las fibras anteriores del anillo. A

la par, el L.V.C.A se tensa.

� El L.V.C.P se distiende.

� Las apófisis articulares inferiores de la vértebra superior se encajan con las superiores

de la vértebra inferior.

� Las espinosas contactan entre sí.

� Límites:

o Topes óseos del arco posterior.

o Puesta en tensión del L.V.C.A.

o Haz inferior del iliolumbar (en L5).


3

� Inclinación lateral:

� El cuerpo de la vértebra suprayacente se inclina hacia el lado de la concavidad y el

disco se torna cuneiforme, más grueso en el lado de la convexidad.

� El núcleo se desplaza hacia el lado de la convexidad.

� El ligamento intertransverso del lado de la convexidad se tensa y se distiende en el

lado de la concavidad.

� La apófisis articular del lado de la convexidad se eleva mientras que la del

lado de la concavidad desciende.

� Límites (del lado de la convexidad):

o Ligamentos amarillos y de la cápsula articular interapofisaria

o Ligamentos iliolumbares (L4 y L5)

� Rotaciones:

� Cuando la vértebra superior gira se acompaña de un deslizamiento del cuerpo

vertebral de la vértebra superior en relación al de la vértebra subyacente.

� El disco está solicitado en torsión axial y en cizallamiento.

� Límites:

o Orientación de las

articulaciones interapofisarias.

o Puesta en tensión de

todos los ligamentos.


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Amplitud de movimiento:

Las amplitudes de movimiento varían según los individuos y su edad. Las cifras propuestas

son promedios.

� Amplitud de la flexo - extensión del raquis lumbar:

� Extensión: se acompaña de una hiperlordosis lumbar, tiene una amplitud de 30º.

� Flexión: se acompaña de un enderezamiento de la lordosis lumbar, tiene una amplitud

de 40º.

o La amplitud máxima se localiza entre L4-L5, seguida de L3-L4 y L5-S1. Por

último L2-L3 y L1-L2.

o La movilidad decrece con la edad siendo máxima entre los dos y trece años en

la interlínea L4-L5.

� Amplitud de inclinación

� Es de 20 a 30º a cada lado.

� La amplitud segmentaria a nivel de L5-S1 es

bastante limitada. La amplitud máxima se

localiza entre L4-L5 y L3-L4.

� Disminuyen con la edad siendo:

o máximas de los 2 a los 13 años,

alcanzando 62º.

o mínimas entre los 65 y 77,

alcanzando los 22º.

� Amplitud de rotación

� En el raquis lumbar aislado, la rotación total

derecha-izquierda es de 10º:

o 5º a cada lado.

o 1º de rotación en cada segmento por

término medio.


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Las charnelas:

La charnela Dorsolumbar:

� D12 – L1 :

� Constituyen un punto de inflexión entre la cifosis dorsal y la lordosis lumbar.

La charnela Lumbosacra:

� La charnela lumbosacra constituye un punto débil del edificio

raquídeo.

� La inclinación de la meseta superior del platillo sacro hace que L5

tenga tendencia a desplazarse hacia abajo y delante.

� La sólida unión del arco posterior de L5 impide este deslizamiento:

o Las apófisis articulares inferiores de L5 se encastran entre

las apófisis articulares superiores de la S1.

� La transmisión de estas fuerzas se realiza a través de un punto localizado en el

istmo vertebral:

Se denomina así la porción del arco posterior

comprendida entre las apófisis articulares superiores y

las inferiores.

En una imagen RX podemos ver el Itsmo como el cuello

del perrito, formado por la AT, apof. articular superior,

lámina y AE.

� Una lesión frecuente: la Espondilolistesis.

� Cuando este istmo se rompe, existe una espondilolisis.

� Como el arco posterior ya no queda retenido,

L5 se desliza provocando una espondilolistesis.

� En estos casos, los únicos elementos que

retienen L5 sobre el sacro e impiden que ésta se

deslice todavía más sobre el sacro son:

o El disco lumbosacro .

o Contractura permanente de los Músculos de las correderas vertebrales.


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Actuación de los Músculos motores de la región lumbar:

Movimientos de flexión y enderezamiento:

� Durante la flexión del tronco que ocurre a favor de la gravedad…

1. los músculos espinales son los primeros en contraerse para contrarrestar la tendencia

a caer hacia delante,

2. seguidos de los glúteos e isquiosurales y sóleos.

3. Al final de la flexión, el raquis se estabiliza

por la acción pasiva de los ligamentos

raquídeos que toman como punto fijo la

pelvis, cuya anteversión retienen los

isquiosurales.

� Durante el enderezamiento, los músculos

intervienen en orden inverso.

� En posición erguida, el desequilibrio hacia

delante está controlado por la contracción tónica de los músculos del plano posterior:

tríceps surales, isquiosurales, glúteos, espinales; los abdominales permanecen

relajados.

� En la incorporación del tronco desde decúbito supino, los principales músculos

motores son los abdominales.

Lordosis lumbar: Músculos motores de la modificación de esta curvatura.

La mayor o menor curva del raquis depende del tono de los abdominales, raquídeos y de

ciertos músculos de MMII unidos a la cintura pélvica:

� Músculos que llevan a hiperlordosis:

� El Psoas: flexiona el raquis lumbar sobre la pelvis.

� Músculos de las correderas lumbares

� Músculos que rectifican la curvatura lumbar:

� Rectos abdominales actuando a través de dos grandes

brazos de palanca.

� Glúteos mayores e isquiosurales.

En la posición “asténica”, la relajación muscular conlleva una exageración de todas las curvas

raquídeas: hiperlordosis lumbar, acentuación de cifosis dorsal y de la lordosis cervical. La pelvis

bascula en anteversión.


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Estática del raquis lumbar:

El raquis lumbar en bipedestación:

1) En apoyo simétrico sobre los MMII, el raquis lumbar, visto

de perfil, presenta una curva de concavidad posterior

denominada lordosis lumbar. Visto de espaldas es rectilíneo.

2) En apoyo asimétrico sobre un solo miembro, presenta una

concavidad hacia el lado del apoyo, la cadera del lado del

apoyo está más elevada. Para compensar esta inflexión,

el raquis dorsal adopta una curva de concavidad opuesta y

el raquis cervical hacia el mismo lado que el lumbar.

El raquis lumbar en sedestación:

1) En sedestación con apoyo isquiático, postura denominada “mecanógrafa”: sin

respaldo, el peso del cuerpo reposa sobre los isquiones, la pelvis está en equilibrio

inestable, más bien solicitada en anteversión, de ahí una hiperlordosis lumbar y las

curvas dorsales y cervicales acentuadas.

Nota: los músculos de la cintura escapular, especialmente el

trapecio que sostiene la cintura escapular y los miembros

superiores, actúan para mantener la estática raquídea. A la larga,

esta actitud causa dolores, conocidos como “síndrome de las

mecanógrafas” o de los trapecios.

2) En la posición de sedestación con apoyo isquiofemoral

denominada del cochero, el tronco inclinado hacia del ante,

reposando acodado sobre las rodillas, el apoyo se realiza a través

de las tuberosidades isquiáticas y la cara posterior de los muslos.

La pelvis está en anteversión y la acentuación de la cifosis dorsal

conlleva el enderezamiento de la lordosis lumbar.

Nota: Si los miembros superiores actúan como puntales, el

tronco permanece estable con un mínimo esfuerzo muscular. Es

una posición de reposo de los músculos de las correderas

vertebrales, disminuye el efecto de cizallamiento sobre el disco

lumbosacro y permite la relajación de los músculos del plano

posterior.

3) En la posición de sedestación con apoyo isquiosacro, el tronco, echado hacia atrás,

reposa sobre el respaldo de la silla y el apoyo se realiza en las tuberosidades

isquiociáticas y en el sacro y cóccix; la pelvis está en retroversión, la lordosis

enderezada, la cifosis acentuada y la cabeza puede caer hacia delante sobre el tórax, a

la vez que se invierte la lordosis cervical. Esta posición reduce el deslizamiento anterior

de L5 y relaja los músculos posteriores del raquis lumbar.


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El raquis lumbar en decúbito:

1) El decúbito supino con los MMII extendidos,

es la posición más adoptada para el reposo:

la tracción sobre el psoas provoca una

hiperlordosis lumbar.

2) En la posición de decúbito supino con los

MMII flexionados, la relajación de los psoas

conlleva una retroversión pélvica y una

disminución de la lordosis lumbar,

consiguiendo así una relajación de los

músculos espinales y abdominales.

3) En la posición denominada “de relajación”,

conseguida con ayuda de cojines, donde el

plano de apoyo dorsal es cóncavo

determinando un enderezamiento de la

lordosis lumbar y cervical; un apoyo debajo

de las rodillas flexiona las caderas, con lo

que el psoas e isquiotibiales se relajan.

4) En una posición de decúbito lateral existe

una convexidad lumbar inferior, la línea de las

dos espinas ilíacas posterosuperiores y la línea

de los hombros convergen por encima del

sujeto. El raquis dorsal presenta una curva de convexidad superior. Con esta postura

no se consigue relajación muscular general y puede provocar dificultades respiratorias.

5) La posición de decúbito prono tiene los inconvenientes del decúbito dorsal

(hiperlordosis lumbar) agravados por las dificultades respiratorias debidas al apoyo

sobre la caja torácica y el abdomen, que comprime la masa abdominal contra el

diafragma, disminuyendo su desplazamiento.


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Recuerdo anatómico:

Agujero de conjunción:

Cada nervio raquídeo sale del canal vertebral por un

agujero de conjunción.

Este agujero de conjunción está limitado por:

� Delante por el contorno posterior del disco intervertebral y la parte adyacente de los cuerpos vertebrales

� Debajo por el pedículo de la vértebra subyacente;

� Por arriba, por el pedículo de la vértebra suprayacente

� Por detrás, por las articulaciones interapofisarias, recubiertas por delante por la cápsula y el borde lateral del ligamento amarillo, que recubre la cápsula y avanza ligeramente sobre el agujero de conjunción

Cuello radicular:

En el área del agujero de conjunción, el nervio raquídeo, situado en el interior del saco dural,

debe perforarlo a nivel del cuello radicular.

Este paso obligado del nervio raquídeo representa un punto fijo ya que queda anclado al saco

dural.

Hernia discal

Es una patología frecuente de la columna lumbar.

Bajo el efecto de la presión axial, la sustancia del núcleo pulposo puede fluir en distintas direcciones.

Su aparición sólo es posible si previamente el disco ha resultado deteriorado por microtraumatismos repetidos y si, por otra parte, las fibras del anillo fibroso han empezado a degenerar.

Las fugas anteriores son las más raras. En cambio, las posteriores son muy frecuentes, sobre todo en sentido posterolateral.

La razón por la que sea mayor la incidencia de hernias posterolaterales es que a ese nivel, el LVCP es menos grueso.


10

Diferentes tipos de Hernia Discal

Cuando los anillos fibrosos están desgarrados y el disco se comprime parte de la

sustancia nuclear se difunde ya sea hacia delante u atrás, pudiendo alcanzar así

el borde posterior del disco y aflorar bajo el LVCP.

Con frecuencia, hunde el LVCP y puede incluso quedar libre en el interior del canal

vertebral. Se trata de una hernia discal libre.

En otros casos, queda bloqueada bajo el LVCP, y las fibras del anillo fibroso se cierran

entonces detrás de ella, impidiéndole toda posibilidad de retorno.

Existen otros casos en los que tras haber alcanzado la cara profunda del LVCP,

la hernia puede deslizarse bien hacia arriba o abajo tratándose de una

hernia migratoria subligamentosa.

Si las fibras del anillo fibroso son todavía resistentes, la hiperpresión

puede acarrear el hundimiento de las mesetas vertebrales.

Se trata de una hernia intraesponjosa.

Mecanismo lesional:

En general, la hernia discal aparece tras un

esfuerzo de levantamiento de una carga con

el tronco inclinado hacia delante.

La hernia discal se produce en tres tiempos:

� Primer tiempo: la flexión del tronco hacia delante disminuye la altura de los discos en

su parte anterior y entreabre hacia atrás el espacio intervertebral. La sustancia nuclear

se proyecta hacia atrás, a través de los desgarros preexistentes del anillo fibroso.

� Segundo tiempo: al iniciar el esfuerzo de levantamiento, el aumento de la presión axial

aplasta la totalidad del disco intervertebral y desplaza violentamente hacia atrás la

sustancia del núcleo, que de este modo alcanza la cara profunda del LVCP.

� En el tercer tiempo: el enderezamiento del tronco ha finalizado, el trayecto por el que

ha pasado la sustancia nuclear se cierra bajo la presión de las mesetas vertebrales, de

esta forma la hernia queda bloqueada bajo el LVCP. Es en este momento cuando

sobreviene un intenso dolor lumbar conocido comúnmente como dolor de riñones o

lumbago, que corresponde a una lumbociatalgia incipiente.

Nota:Este lumbago agudo inicial puede remitir ya sea espontáneamente o con

tratamiento, pero si se producen episodios idénticos y repetidos, la hernia va a aumentar de

volumen y se protuirá cada vez más hacia el conducto raquídeo, entrando entonces en

conflicto con uno de los nervios raquídeos.


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Compresión radicular

Una hernia posterolateral puede aumentar de tamaño tanto que llegue a desplazar una

raíz nerviosa hasta que queda atrapada entre ésta y la pared posterior del agujero de

conjunción , la articulación interapofisaria recubierta por su cápsula, que a su vez está

reforzada por un ligamento anterior y por la parte lateral del ligamento amarillo.

A partir de este instante, la raíz comprimida va a manifestar su sufrimiento con la aparición de

dolores en el territorio de la misma, posteriormente trastornos de los reflejos e incluso

trastornos motores.

Dependiendo del nivel en el que se produca la hernia discal y la

compresión radicular, la sintomatología clínica será distinta.

Cuando la hernia discal alcanza la cara profunda del LVCP, tensa

sus fibras nerviosas produciendo lumbalgias; ulteriormente,

cuando la hernia discal comprime el nervio raquídeo es la causa de

las radiculalgias.

Nota: Afecta muy frecuentemente a la raíz del nervio ciático.

Ejemplos:

Cuando la hernia discal se localiza en el

segmento L4-L5, comprime la quinta raíz

lumbar:

La radiculalgia correspondiente

afecta a la cara posterolateral del

muslo y rodilla, cara lateral de la

pantorrilla, cara dorsolateral de la

garganta del pie y cara dorsal del

pie hasta el dedo gordo.

Cuando la hernia discal se localiza en el

segmento L5-S1, comprime la primera raíz

sacra:

La radiculalgia afectará a la cara

posterior del muslo, rodilla y

pantorrilla, talón y borde lateral

del pie hasta el quinto dedo.

Abolición del reflejo aquíleo.


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El signo de Lasègue

El signo de Lasègue es un dolor

provocado al tensar el nervio

ciático o una de sus raíces.

Se explora con el individuo en

decúbito supino, elevando

progresiva y lentamente el

miembro inferior extendido. El

dolor reproduce el dolor ciático

que experimenta de forma

espontánea el enfermo.

Las raíces del nervio se deslizan libremente a través de los agujeros de conjunción. En el

transcurso de la elevación del miembro inferior, con las rodillas extendidas, las raíces se

desplazan fuera del agujero de conjunción en una longitud que puede alcanzar los 12 mm

en el caso de L5.


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Interpretación del signo de Lasègue:

Cuando el sujeto está en decúbito supino, con los MMII descansando sobre el plano de apoyo,

el nervio ciático y sus raíces están perfectamente distendidos.

Cuando se eleva el miembro inferior con las rodillas flexionadas, el nervio ciático y sus raíces

todavía permanecen distendidos.

Pero si entonces se extiende la rodilla, o bien, se eleva progresivamente el miembro inferior

con la rodilla extendida; el nervio ciático se ve obligado a recorrer un trayecto más largo y en

consecuencia está sometido a una tensión creciente:

� En el individuo normal, las raíces se deslizan libremente por el agujero de conjunción

y esta maniobra no es dolorosa, sólo aparece dolor en la parte posterior del muslo al

final de la elevación, cuando el miembro inferior se aproxima a la vertical, debido a la

tensión de los músculos isquiosurales en los sujetos que han perdido flexibilidad. Se

trata de un falso signo de Lasègue.

� Por el contrario, cuando una de las raíces queda bloqueada en el agujero de

conjunción, o cuando debe recorrer un trayecto más largo sobre la convexidad de

una hernia discal, una elevación moderada del miembro inferior provocará dolor al

tensarlo. Se trata del verdadero signo de Lasègue que aparece por debajo de los 60º

de flexión; es a 60º cuando la tensión del nervio ciático alcanza su máximo.

Advertencia:

Si una de las raíces está bloqueada o relativamente acortada por una hernia discal, una

maniobra brusca puede provocar una ruptura de los axones en el interior de la raíz, lo que se

traduce en una parálisis, con frecuencia transitoria pero a veces lenta de regresión.

De esto se derivan dos precauciones:

1. Efectuar siempre la maniobra de Lasègue con suavidad y precaución, y detener

la elevación del miembro en cuanto aparezca dolor;

2. no realizar nunca esta maniobra bajo anestesia, ya que el dolor no puede

indicar la interrupción del movimiento.

Nota: Esto puede suceder al colocar al paciente para realizar el test, cuando en decúbito

supino se flexionan las caderas dejando las rodillas extendidas. Se debe vigilar que la flexión de

caderas se acompañe simultáneamente de una flexión de rodillas, distendiendo entonces el

nervio ciático y preservando así la raíz bloqueada.

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