Columna lumbar y ejercicio terapéutico

Columna lumbar y ejercicio terapéutico

Abraham Jorge Chinea

Objetivos

1. Establecer el paradigma del movimiento

2. Aclarar competencias sobre el ejercicio

3. Analizar el concepto de estabilidad

4. Determinar qué músculos estabilizan

5. Definir el ejercicio terapéutico

6. Mostrar ejemplos de tratamiento

Definiendo términos


Según la WCPT“[...] desarrollar, mantener y restaurar el máximo movimiento y capacidad funcional [...]”

Vinci L da. Vitruvian Man. 1492.Traducido de: World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Description of physical therapy


Objetivo de tratamiento

Fisiología

Histología

Anatomía

Movimiento

Función


Capacidad cardiopulmonar

Equilibrio / Postura

Capacidad muscular

Estabilidad

Control neuromuscular / Coordinación

Movilidad / Flexibilidad

FUNCIÓN

Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.


Herramientas terapéuticas

Electroterapia

Masoterapia

Hidroterapia

Terapia manipulativa

Terapia respiratoria

Terapia manual

.Toolbox icon. 2013 .ויקיג’אנקי


Modificado de: Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100:126–31.

Actividad física Ejercicio Ejercicio terapéutico

1. Movimientos corporales mediante músculos esqueléticos



2. Gasto de energía como consecuencia



3. Variación continua del gasto de energía (en kilocalorías) de menos a más



4. Correlación positiva con el bienestar físico

4. Elevada correlación positiva con el bienestar físico

4. Máxima correlación positiva con el bienestar físico

5. Movimientos corporales planeados, estructurados y repetitivos

5. Movimientos corporales planeados, estructurados y repetitivos

6. Objetivo:●Mantener o mejorar uno o más aspectos físicos

6. Objetivo:●Tratar o prevenir lesiones o enfermedades●Restaurar o mejorar la función física●Evitar o reducir factores de riesgo de lesión o enfermedad




Capacidad muscular

Estabilidad

Control neuromuscular / Coordinación


FUNCIÓN


EJERCICIO TERAPÉUTICO

El concepto de estabilidad


ESTABILIDADE

ST

RU

CT

UR

AS

P

AS

IVA

SE

ST

RU

CT

UR

AS

AC

TIV

AS

CO

NT

RO

L N

EU

RA

L


Dinámica

Modificado de: Van Dieën JH, Kingma I. Spine function and low back pain: interactions of active and passive structures. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 41–57.

Estática

✗ ✓


Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.Reeves NP, Narendra KS, Cholewicki J. Spine stability: the six blind men and the elephant. Clin Biomech 2007;22:266–74.


Reeves NP, Cholewicki J. Spine systems science: a primer on the systems approach. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 7–16.


Transverso del abdomen

Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.


Transverso del abdomen●Contribuye en la rotación de tronco (Cresswell et al., 1992)

●Activo durante flexión y extensión (Cresswell et al., 1992; Hodges et al., 1997)

●Coordinación con otros músculoso Anticipación al movimiento de miembros superiores (Hodges and

Richardson, 1999; Hodges et al., 1999; Hodges and Richardson, 1997b) y miembros inferiores (Hodges and Richardson, 1997a)

o Musculatura respiratoriao Suelo pélvico (Bø et al., 2003; Chritchley, 2002; Neumann and Gill, 2002; Sapsford et

al., 2001; Sapsford and Hodges, 2001)o Fibras profundas de los multífidos (Hodges et al., 1999; Hodges and

Richardson, 1997a-c; Moseley et al., 2002)

●Activación analítica y voluntaria con “drawing in” (Richardson et al., 1992; Urquhart et al., 2005)


Multífidos

Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.Modificado de: Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.


Multífidos (fibras profundas)●Control de movilidad intervertebral (Wilke et al., 1995)

●Mayor cantidad de fibras musculares tipo I que tipo II (MacDonald et al., 2006)

●Contracción diferencial anticipatoria según la actividad (esperada) (Moseley et al., 2002; Moseley et al., 2003)

●Co-contracción con transverso del abdomen (Hodges et al., 1999; Hodges and Richardson, 1997a-c; Moseley et al., 2002)

●Cambios morfológicos en pacientes con dolor lumbaro Relacionados con segmentos específicos y dolor homolateral (Lindgren

et al., 1993; Hides et al., 1994; Zhao et al., 2000; Yoshihara et al., 2001)o Poca evidencia para cambios específicos en fibras profundas

(Laasonen, 1984; Hides et al., 1994; Kader et al., 2000; Zoidl et al., 2003)


Fascia toracolumbar (capa posterior)


A. Lámina superficial

B. Lámina profunda

C. Vectores de fuerzas al aplicar tensión sobre el rafe lateral

D. Diagrama del sumatorio de fuerzas


Fascia toracolumbar

ES, erector spinae Mf, multifidus TA, transversus abdominis IO, internal obliquesEO, external obliques LD, latissimus dorsi PM, psoas major QL, quadratus lumborum



Fascia toracolumbar●Diferentes capas (Bogduk and Macintosh, 1984; Gracovetsky et al., 1985; Gracovetsky and Farfan, 1986; Bogduk, 2005; Loukas et al., 2008)

●Compartimentos musculareso Cuadrado lumbaro Multífidos y erector de la columna

●Capa superficialo Glúteo mayor, dorsal ancho, trapecio inferior

●Capa profundao Oblicuo interno, oblicuo externo, serrato posteroinferior, bíceps

femoral

●Rafe lateralo Transverso del abdomen

Modificado de: Barker PJ, Briggs CA. Anatomy and biomechanics of the lumbar fasciae: implications for lumbopelvic control and clinical practice. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R, Wilson P, editors. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain (Second Edition), Edinburgh: Churchill Livingstone; 2007, p. 63–73.


Diafragma y presión intraabdominal

Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918.Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.


Diafragma y presión intraabdominal●Co-contracción con transverso del abdomen (Hodges et al., 1997; Hodges et al., 1999; Hodges and Gandevia, 2000a,b)

●Contracción del suelo pélvico y ↑ presión intraabdominal (Cholewicki et al., 1999; Sapsford et al., 2001; Neumann and Gill, 2002)

●¿Maniobra de Valsalva? (Hodges et al., 1997)o Apnea en inspiración provoca retraso en la activación del transverso

del abdomeno Espiración durante el esfuerzo refuerza la función estabilizadora del

transverso del abdomen


¿Qué músculo tratamos?

Ningún músculo es el más importante

(dependerá de la anamnesis)

Clasificando el dolor lumbar

Clasificando el dolor lumbar

Modificado de: Maersk Line. Mærsk Mc-Kinney Møller, the first Triple-E, passing Port Said in the Suez Canal on its maiden voyage. 2013.

Hay que clasificar el dolor lumbar

Ejercicio terapéutico

¡Noticia!“Un reciente estudio controlado aleatorizado demuestra que el

ejercicio terapéutico no es superior al placebo para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar.”

¡Noticia!“Una reciente revisión sistemática

demuestra que el ejercicio terapéutico no es superior al placebo para el tratamiento de pacientes con

dolor lumbar.”

VERTEBRÆVERTEBRÆLumbares HoyLumbares Hoy


✗ ✗¡Noticia!

“Un reciente estudio controlado aleatorizado demuestra que los pacientes con dolor lumbar relacionado con hipomovilidad no experimentaron mayor beneficio con una intervención basada en un programa de ejercicios de estabilización.”

Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1745–52.

✓ ✓

Hay que clasificar el ejercicio terapéutico




Capacidad muscular

Estabilidad

Control neuromuscular /

Coordinación



EJERCICIO TERAPÉUTICO

Principios generales


Concentración Ambiente sin distracciones

Simplificar Patrones de movimientos o tareas funcionales sencillasEnseñar el programa en pequeños incrementos

Usar ejemplos Demostrar la manera correctaHacer que el paciente nos imite

Supervisión Si es adecuado o posible, guiar en un inicio

Órdenes claras Usar instrucciones verbales y/o escritasExplicar de manera concisa fallos y aciertos

Trabajo en casaHacer que el paciente demuestre el movimientoComplementar con ilustraciones (Friedrich et al., 1996; Reo and Mercer, 2004)



Principios generales

Fase Fase de rehabilitación y niveles de protección Expectativas funcionales

Aguda Entrenamiento tempranoProtección máxima

Controlar síntomas, AVD si es posible

Subaguda Entrenamiento básico / movilidad controladaProtección moderada

AIVD y actividad limitada

Crónica Entrenamiento avanzado / retorno a la funciónSin protección o mínima protección

Retorno a la actividad, deporte, trabajo


Control motor

Control motor

Definición●Ejercicio terapéutico cuyo objetivo es restaurar el control óptimo de la columna y la pelvis●Basado en los patrones de activación musculares, postura, movimiento, función sensitiva y coordinación●Basado en las necesidades de control motor individuales y específicas ●Basado en los requerimientos funcionales del individuo●Con el objetivo de optimizar la carga sobre las estructuras anatómicas●Tiene en cuenta la interacción con aspectos psicosociales


Control motor

Músculos del tronco

Músculos de los miembros

Controlar movimientos

Generar movimientos

DISTINTO ENTRENAMIENTO

Control motor

Progresión1.Cinestesia2.Activar la musculatura profunda estabilizadora3.Estabilización dinámica con movimientos de las extremidades4.Resistencia muscular y aumento de la carga5.Estabilización rítmica y trabajo del equilibrio con contracciones isométricas alternadas6.Estabilización transicional con cambios de posiciones y movimientos de las extremidades7.Superficies inestables para mejorar la respuesta de estabilización y el equilibrio


Control motor

Progresión

Modificado de: Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.

Estabilización estática

Reentrenamiento funcional

Estabilización dinámica

↑ brazo de palanca↑ carga/resistenciaPosición con apoyoPosición sin apoyo↑ velocidad↑ inestabilidadRetos mentalesTareas simultáneasReto psicológico (miedo al movimiento)

Segmentar en partesSimplificar variablesFeedback de correcciónAtención al control y luego al movimiento

Control motor

Evidencia●Efectivo en la primera sesión (Tsao and Hodges, 2007; Tsao and Hodges, 2008)

●Reducción de actividad de musculatura superficial (Tsao et al., 2010)

●Eficaz para el dolor lumbopélvico (Ferreira et al., 2006) pero no superior a otros tratamientos (Macedo et al., 2009)

●Eficaz para subgrupos de doloro Embarazo, espondilolistesis, etc. (Stuge et al., 2004; O’Sullivan et al., 1997)

Control motor

*

* a.k.a. “drawing-in”

Control motor

Opinión personal●Nivel de evidencia 5

1. Cinestesia2. Hollowing3. Bracing4. ...

Control motor

Cinestesia●Rango de movimiento seguro●Zona neutra (Panjabi, 1992a,b)

o Área en el rango medio del ROM de la columnao Sin tensión en las estructuras osteoligamentosaso Menor actividad de músculos superficiales

ESTABLE INESTABLE

MÚSCULOS(profundos)


Control motor

Activación de la musculatura profunda

A. Hollowing

B. Bracing

C. Posterior tilt

✗ ✗ ✗Modificado de: Richardson C, Jull G, Toppenberg R, Comerford M. Techniques for active lumbar stabilisation for spinal protection: A pilot study. Aust J Physiother 1992;38:105–12.Modificado de: Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.

Control motor

Transverso del abdomen●Maniobra de “drawing-in”●Cuadrupedia → supino → prono → sentado → de pie (Mew, 2009; McGalliard et al., 2010)

Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.

Control motor

Multífidos●Maniobra de “drawing-in”

Hodges PW, R. Van Dillen L, McGill S, Brumagne S, Hides JA, Moseley GL. Integrated clinical approach to motor control interventions in low back and pelvic pain. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 243–309.Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis; 2012.

Control motor

Bracing


Progresiones

Control motor

Modificado de: Boyle M. Advances in Functional Training. Santa Cruz, California: On Target Publications; 2010.

Progresiones

Control motor

McGill S. Ultimate Back Fitness and Performance. 4th edition. Waterloo, Canada: Backfitpro Inc; 2009.

Progresiones

Control motor


Pilates

Otras técnicas


Otras técnicas

Músculos lumbopélvicos hiperactivosInstruccionesTécnicas de respiraciónFeedback (EMG, palpación)Disminuir el esfuerzoTécnicas de tejido conectivo, puntos gatillo, punción secaTape de inhibiciónImaginería

Músculos lumbopélvicos hipoactivosInstruccionesCo-contracción con otros músculos (p.ej. músculos del suelo pélvico)Facilitación manualImagineríaFeedback (observación, palpación, ultrasonido)Taping


RESTABLECER LA ACTIVIDAD NORMAL

En resumen…

Hodges PW. Adaptation and rehabilitation: from motoneurones to motor cortex and behaviour. In: Hodges PW, Cholewicki J, Dieën JH van, editors. Spinal Control, Churchill Livingstone; 2013, p. 59–73.

Conclusiones

● El ejercicio terapéutico forma parte de nuestras competencias además de ser una herramienta muy versátil

● La columna está controlada por una compleja interrelación de muchos músculos (ningún músculo es el más importante)

● Los hallazgos durante una buena anamnesis son la clave para un buen tratamiento

● El dolor lumbar necesita ser (sub)clasificado en función de los hallazgos

● Cambiar la manera en la que el paciente controla su columna y su pelvis es beneficioso para el dolor

Conclusiones

● El tratamiento de elección dependerá de la (sub)clasificación a la que hayamos asignado a nuestro paciente

● El control motor de la columna se puede modificar con tratamiento / ejercicio terapéutico

● El tratamiento necesita considerar más de un enfoque unidimensional en un único músculo o una estrategia de activación

● El tratamiento requiere una progresión hacia una mejor ejecución de las actividades de la vida diaria / deportivas / profesionales (función)

Conclusiones

Bibliografía

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Abraham Jorge Chinea@zernebock

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Columna lumbar y ejercicio terapéutico

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