LA COLUMNA LUMBARLA COLUMNA LUMBAREnfoque anatomopatolgico

Etiologas de las lumbalgias

Lumbago discal agudo Lumbalgias por patologa degenerativa secundaria al envejecimiento discal Lumbalgias de etiologa ligamentosa Lumbalgias de etiologa muscular Lumbalgias de etiologa articular Lumbalgias por patologa reumtica y enfermedad sistmica

Lumbalgias por disfuncin articular

Por disfuncin articular entendemos una restriccin de movilidad parcial o total que se produce entre dos superficies articulares.La perdida de movilidad ocasiona una falta de deslizamiento entre los dos elementos contiguos articulares, limitando su funcin.Asimismo, la disfuncin articular perturba la funcin vasomotora local y la de las neuronas autnomas y somticas del segmento medular afectado, con todas las consecuencias neurovegetativas que puede acarrear, a medio o largo plazo, sobre las funciones viscerales correspondientes.

cf. reflejos somato-viscerales y viscero-somaticos

ESQUEMA DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO EFERENTE

vrtebras rganosD1 CoronariosD2 MiocardioD3 Pulmones/bronquiosD4 VesculaD5 EstmagoD6 PncreasD7 BazoD8 HgadoD9 Suprarrenales

D10 Intestino delgadoD11-D12 Riones

L1 Vlvula ileocecalL2 CiegoL3 EndocrinoL4 ColnL5 tero/Prstata

Correspondencias vrtebro-viscerales segn DEJARNETTE

Segn HEAD, cuando un estmulo doloroso mecnico, qumico o infeccioso se ejerce sobre una zona relativamente poco sensible (como es el caso por los rganos viscerales), este estmulo se proyecta instantneamente por la mediacin del sistema neurovegetativo sobre la zona sensible que le corresponde anatmicamente, con todas las consecuencias sobre las vsceras inervadas por este segmento.

Las zonas de HEAD son zonas cutneas cuya inervacin proviene de segmentos medulares que inervan igualmente a las vsceras abdominales y torcicas.Los trastornos de estas vsceras determinan hiperestesias cutneas a nivel de las zonas correspondientes.

Las leyes de HEAD y STILL nos permiten saber que las lesiones osteopticas se acompaan de un cierto numero de fenmenos especficos.Esto nos autoriza, a partir de una lesin dada, a deducir los sntomas originados y, a partir de ciertos sntomas, suponer la lesin osteoptica.

Zonas de HEAD

Dermatomas y miotomas

Recuerdo anatmico de las articulaciones interapofisarias lumbares

En su parte central, las superficies articulares de las apfisis interapofisarias estn recubiertas por un cartlago hialino.Es un cartlago liso, blanco lechoso que permite el deslizamiento armonioso de las superficies artroides.Es ms espeso ya que est continuamente solicitado por los movimientos habituales de la vida cotidiana.

En la periferia de la zona hialina, se encuentra un cartlago menos liso, menos resbaladizo, ms fibroso. Se trata de un fibrocartlago cuya composicin en colgeno difiere de la del cartlago hialino. Tiene menor capacidad de regeneracin.Es menos solicitado por los movimientos de la vida diaria: es una zona de deslizamiento medio adaptada para la absorcin de los impactos de fuerza longitudinal.

Los surcos meniscoides son pliegues sinoviales formados por una parte perifrica capsular conjuntiva y espesa, por una parte media fuertemente vascularizada e inervada por el nervio raqudeo posterior y el nervio recurrente (nervio sinovertebral de Luchka), y por una zona central avascualar.

Las franjas meniscoides penetran en el espacio interarticular y recubren las superficies condrales: la zona central de los pliegues capsulares se sitan al nivel del cartlago hialino, mientras que la parte media meniscoide coincide con la regin del fibrocartlago.

Clasificacin de las disfunciones articulares de las vrtebras lumbares

Bloqueos de etiologa fibrosa (fibrocartlago)

Bloqueos de etiologa condroptica (cartlago hialino)

Bloqueos por pinzamiento de las franjas meniscoides

A) Los bloqueos de etiologa fibrosa

Cuando se realizan movimientos de gran amplitud, voluntarios o traumticos, las superficies articulares se deslizan exageradamente, con lo cual las superficies hialinas ya no se encuentran en concordancia y las superficies fibrosas, menos deslizantes, entran en contacto.

Durante el movimiento de retorno a la posicin inicial, generado por la tensin ligamentaria y/o la traccin de las musculatura antagonista refleja o voluntaria, los cartlagos estn fuertemente aplicados el uno sobre el otro y no pueden volver a su posicin normal: es el bloqueo articular.

Los msculos artroceptores se contracturan como defensa y perduran tanto como el bloqueo.

Los receptores cpsulo-ligamentarios son estimulados por el estiramiento.

Los receptores musculares son estimulados y provocan una contractura local.

La hipoxia local producida por la contractura local provoca una estimulacin nociceptiva de los receptores neurolgicos.

Estos bloqueos fibrocartilaginosos se dan con mayor frecuencia en sujetos jvenes o laxos que son capaces de grandes amplitudes articulares.

Esta prdida de movilidad rara vez la encontraremos en personas muy tensas o de edad avanzada.

B) Los bloqueos de etiologa condroptica

Ests disfunciones se asocian con los fenmenos degenerativos de espondiloartrosis (artrosis vertebral / degeneracin discal y articular).El cartlago hialino est comprimido debido a la prdida de altura del disco intervertebral, con lo cual se fisura en los planos horizontales y perpendiculares por el efecto de las tensiones mecnicas acentuadas por los micro o macro-traumatismos.

En un primer momento, las fisuras aparecen en el plano horizontal de la superficie articular.La estriacin transversal del cartlago hialino se escalona en funcin del grado de degeneracin discal.La periferia hialina se encuentra ms afectada que su centro. Pueden aparecer pequeas proliferaciones dentadas a nivel condral (ostefitos).

Las superficies articulares se deslizan con dificultad, y puede ocurrir que las zonas perifricas estriadas del cartlago hialino se superpongan y se adhieran, no permitiendo el retorno a la posicin articular normal.En este caso se produce una contractura refleja y se desencadena el crculo vicioso nociceptivo.

Este bloqueo de las zonas condrales puede llegar a ser muy doloroso por la estimulacin directa de los nociceptores condrales.

Esta disfuncin articular es patrimonio de las personas de edad avanzada que presentan desgaste de sus cartlagos articulares.

C) El bloqueo por pinzamiento de las franjas meniscoides

Las franjas meniscoides pueden llegar a pellizcarse entre las dos superficies articulares cuando ocurren movimientos de gran amplitud y retorno a la posicin inicial generalmente rpido (deporte, traumatismos...)

El pinzamiento se produce preferentemente en los movimientos de extensin/rotacin (2 lay de Fryette) ms que en los de flexin/lateroflexin (2 ley de Fryette).Durante la extensin osteoptica de la vrtebra lumbar puede ocurrir ms a menudo un aplastamiento meniscoide que un bloqueo articular, debido a la menor amplitud articular del movimiento.

La estimulacin de los receptores neurolgicos entraa una contractura muscular refleja y local que hace que permanezca la fijacin articular en extensin.

Examen del pacienteExamen del paciente

1. Anamnesis

Si origen traumtica

El paciente puede describir una falso movimiento, un gesto rpido o de gran amplitud como causa de su dolor, con sensacin de bloqueo.

Si la disfuncin no est fijada, el dolor es local: existen pocas irradiaciones referidas segmentarias. A veces puede haber dolor al toser o defecar.

Si la disfuncin es fijada, el dolor es ms difuso, existen irradiaciones referidas segmentarias. Pueden haber trastornos viscerales y neurovegetativos asociados (reflejos vrtebro-viscerales).

Si reflejo viscero-vertebral

No existe una causa exgena directamente relacionada con el dolor (instauracin lenta y progresiva)

El dolor es difuso. Existen irradiaciones referidas segmentarias asociadas a trastornos viscerales y neurovegetativos.

2. Examen clnico

No existe actitud antilgica pero, a veces, puede haber una actitud de rigidez en ciertos pinzamientos capsulares.

En bipedestacin, el examen clnico nos muestra:

La flexin fisiolgica dolorosa en los casos de pinzamiento meniscoide.Tambin en los bloqueos fibrosos o condropticos puede ser dolorosa si el engranaje cartilaginoso aumenta por la flexin. En estos casos, los bloqueos en flexin son poco dolorosos durante la flexin, siendo ms dolorosos durante la extensin, e inversamente.

La extensin fisiolgica es hiperlgica en los pinzamientos de las franjas meniscoides.Es dolorosa por los bloqueos fibrosos y condropticos, en funcin del engranaje condral.

Las lateroflexiones y las rotaciones son dolorosas en funcin de la exageracin de las tensiones mecnicas.La ms corriente, LF + rotacin homolateral, son muy mal toleradas (Spurling Test).

En decbito prono, los apoyos locales son dolorosos en la espinosa de la vrtebra en disfuncin, y sobre todo en la articulacin interapofisaria lesionada.

Sndromes vertebrales:

Muchas veces el dolor se percibe ms en la periferia segn las relaciones Vrtebra/msculo/piel (reflejos vrtebro-somticos).

En un 50% de los casos, los dolores lumbares bajos tienen un origen dorso-lumbar (D11-D12-L1).En este caso, el paciente presenta dolor al pinzado rodado en la zona de la cresta ilaca del lado afectado.

Cunado el paciente presenta un dolor local a punto de dedo sobre la musculatura gltea, puede ser una indicacin a favor de una disfuncin articular de las segmentos bajos (L4-L5-S1).

TratamientoTratamiento

Objetivos

En el caso del bloqueo fibrocartilaginoso, forzar la articulacin a volver a su lugar mediante un empujo correctivo.

En el bloqueo condroptico, primero hay que descoaptar el engranaje condral y, despus, reposicionar la articulacin en su posicin fisiolgica.

En los pinzamientos de las franjas meniscoides, primero hay que abrir la articulacin descoaptndola; las tensiones de las partes blandas (msculos y ligamentos) desplazarn la articulacin a su posicin normal.

Principios de normalizacin

A) Lumbar-roll

El lado del dolor siempre se coloca arriba y la vrtebra suprayacente a la articulacin lesionada est incluida en la palanca superior.

En el bloqueo fibrocartilaginoso, se manipula en funcin de los parmetros de la lesin:

En el bloqueo en flexin (pequeo espacio interespinoso), se manipula en lateroflexin (1 ley de Fryette).

En el bloqueo en extensin (gran espacio interespinoso), se manipula en rotacin (2 ley de Fryette).

En el bloqueo condroptico, se manipula en rotacin para desencastrar las superficies articulares.

En el pinzamiento de la franjas meniscoides, se manipula en rotacin para separar las superficies articulares.En este caso, la manipulacin en lateroflexin est contra-indicada so pena de producir una lesin capsular.

B) El Boomerang

La tcnica ms empleada es la que coloca la disfuncin articular en la convexidad, efectuando la rotacin del tronco del lado de la lesin para separar las facetas articulares.

Paciente del lado de la disfuncin articular. Parmetros de correccin: lateroflexin y rotacin opuestas.

Tests diagnsticos para la columna lumbar

1.El pinzado rodado

La exploracin consiste en un pellizcamiento de la piel y tejido subcutneo practicado con el pulgar y los cuatros dedos en forma de pinza, deslizndolos por encima de las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares.

En las zonas dolorosas (tejido conjuntivo infiltrado), se aprecia una consistencia grumosa, siendo la maniobra lgida y, en algunos casos, insoportable.

El nivel articular afectado presentar el pinzado rodado ms doloroso que el resto de los segmentos vertebrales.

2.Friccin pulpopulgar en el canal paravertebral

Con ambos pulgares realizamos una presin-deslizamiento por el espacio comprendido entre las apfisis espinosa y la transversa de las vrtebras lumbares.

Un dolor en algn nivel especfico puede ser una indicacin a favor del un espasmo de los msculos transverso-espinosos, los cuales, por norma general, se encuentran espasmados del lado opuesto a la rotacin vertebral.

3. Presin directa sobre la apfisis espinosa

Con el paciente en decbito prono, se presionan una por una las apfisis espinosas lumbares.

Un dolor selectivo en alguna de ellas nos puede indicar una posible disfuncin articular de la vrtebra en cuestin en relacin con la vrtebra subyacente.

A continuacin, en la vrtebra en disfuncin, se realizan presiones laterales, ascendente y descendente para determinar los parmetros lesionales.

4.Presin directa sobre el macizo articular

A nivel de la vrtebra en disfuncin (determinado por el test anterior), se realiza una presin profunda sobre ambos macizos articulares (situados a 1cm +/- de la apfisis espinosa).

El dolor agudo desencadenado por la presin en uno de los macizos nos indica el lado de la disfuncin articular.

5. Test activos de movilidad en sedestacin (FLR/ERL)

6.Test de Gillet para L4-L5

Paciente en bipedestacin, con ambas manos apoyadas contra la pared.El terapeuta, por detrs, coloca ambos pulgares sobre los laterales de la apfisis espinosa de L4.

En esta posicin, se pide al paciente que flexione al mximo su cadera derecha lentamente y, a continuacin, que realiza lo mismo con su cadera izquierda.

Conclusiones test de Gillet:

Si durante la elevacin de la extremidad derecha el terapeuta percibe que su pulgar izquierdo es rechazado por la espinosa, mientras que al levantar la extremidad izquierda el terapeuta NO percibe el rechazo del pulgar derecho por parte de la espinosa, se puede concluir que L4 se encuentra bloqueada en rotacin derecha.

A continuacin se realizo el mismo test en L5.

Este test se basa en el arrastre que ejercen los ligamentos iliolumbares sobre L4 y L5 durante la posterioridad del ilaco al flexionar la extremidad inferior.

Test de GILLET

Tcnicas de normalizacin articularTcnicas de normalizacin articular

Premanipulaciones

1. Tcnica de desfibrotizacin cutnea

El terapeuta atrapa un segmento cutneo de la regin lumbar del paciente entre los pulgares e indices.

Tracciona del tejido en direccin posterior hasta la resistencia del tejido, e imprime un tirn seco y rpido en la misma direccin.

Se repite el mismo procedimiento un segmento ms arriba.

2.Movilizacin de la pelvis y columna lumbar.

3.Bombeo sacro.

4.Movilizacin de la charnela lumbo-sacra.

5.Bombeo occipital

Tcnicas directas de normalizacin articular

Se realizan con un thrust directo sobre las apfisis transversas de la vrtebra en disfuncin.nicamente utilizaremos estas tcnicas cuando no se pueden realizar las tcnicas semi-directas y las indirectas.

Tcnica directa en FLR (Ej: L4 en FLR derecha)

Paciente en decbito prono, con un cojn bajo el abdomen. El terapeuta, a la derecha del paciente, coloca la eminencia tenar de su mano izquierda sobre la transversa derecha de L, reforzando el apoyo con la otra mano. Realiza una presin en direccin anterior hasta la barrera motriz y realiza un thrust en direccin antero-supero-lateral al final de la fase de espiracin.

Tcnica directa en ERL (Ej: L4 en ERL derecha)

Paciente en decbito prono, con un cojn bajo el abdomen. El terapeuta, a la derecha del paciente, coloca la eminencia tenar de su mano izquierda sobre la transversa de L4, reforzando el apoyo con la otra mano. Realiza una presin en direccin anterior hasta la barrera motriz y realiza un thrust en direccin antero-infero-lateral al final de la fase de espiracin.

Tcnicas indirectas de normalizacin articular

Se realizan focalizando la tensin en el rea cercana a la regin a normalizar, utilizando brazos de palanca.Estas tcnicas las utilizaremos los primeros das de tratamiento y, sobre todo, en pacientes con muchas vrtebras en disfuncin, para disminuir las tensin lumbar global.

Lumbar-roll indirecta con brazo de palanca inferior

El paciente se coloca en decbito lateral, sobre el lado contrario a la articulacin en disfuncin (disfuncin/dolor arriba).

La vrtebra en disfuncin se encuentra comprendida en la palanca inferior.

Normalizacin de L5 en flexin respiratoria

Esta lesin se produce al levantar un peso con el tronco en flexin fisiolgica.El paciente se queda clavado, sin poder moverse con un dolor en cinturn e irradiaciones anteriores.

Paciente en decbito prono, con un cojn bajo el abdomen y las piernas cruzadas. El terapeuta, encima de la camilla, coloca ambas eminencia tenares sobre las EIPS del paciente.Se pide al paciente una inspiracin profunda seguida de una espiracin.El terapeuta realiza un thrust sobre ambos EIPS al inicio de la siguiente inspiracin profunda.

Tcnica de Boomerang para la normalizacin lumbar

El terapeuta se coloca del lado de la lesin. Se coloca el paciente en lateroflexin rotacin contraria.

Tcnicas semi-directas de normalizacin articular

Se realizan de igual que las indirectas, pero adems el terapeuta utiliza un punto de apoyo directo sobre las espinosas o transversas.Estas tcnicas son las mejores cuando queremos corregir una lesin especfica en un nivel concreto vertebral.

Lumbar-roll semi-directa con brazo de palanca inferior

El paciente se coloca en decbito lateral del lado opuesta a la lesin (disfuncin/dolor arriba).

La vrtebra en lesin se incluye en la palanca inferior. El pulgar de la mano craneal del terapeuta fija la apfisis espinosa de la vrtebra

suprayacente a la vrtebra en lesin. El dedo indice o mayor de la mano caudal del terapeuta sujeta la apfisis espinosa de la

vrtebra en lesin, con el fin de empujarla hacia el parmetro de correccin al realizar el thrust (hacia arriba).

Para la realizacin del thrust, el terapeuta puede ayudarse de su rodilla apoyada sobre la pierna flexionada del paciente

Lumbar-roll semi-directa con brazo de palanca superior

Esta tcnica se utiliza para normalizar la charnela dorso-lumbar (D11-D12-L1). El paciente se coloca en decbito lateral del lado de la lesin (disfuncin/dolor abajo). La vrtebra en lesin se incluye en la palanca superior. Con el dedo ndice o mayor de su mano caudal, el terapeuta fija la apfisis espinosa de la

vrtebra subyacente a la vrtebra en lesin. El pulgar de la mano craneal del terapeuta se coloca sobre la apfisis espinosa de la

vrtebra en lesin, con el fin de empujarla hacia el parmetro de correccin en el momento de thrust (hacia abajo).

Tcnica semi-directa de normalizacin articular en sedestacin.

Ejemplo L1 en FLR izquierda: paciente a caballo sobre la camilla con las manos detrs de la nuca. El terapeuta, por detrs, con una mano atrapa el brazo homolateral a la lesin del paciente, y coloca el pisiforme de la otra mano sobre la transversa izquierda de L1.En esta posicin el terapeuta realiza una ERL derecha sobre L1 hasta el final de la barrera motriz y realiza un thrust en rotacin derecha sobre la transversa de L1 al final de la espiracin.

Ejemplo L1 en ERL izquierda: paciente a caballo sobre la camilla con las manos detrs de la nuca. El terapeuta, por detrs, con una mano atrapa el brazo homolateral a la lesin del paciente, y con la otra mano coloca el pisiforme sobre la transversa izquierda de L1.En esta posicin el terapeuta realiza una FLR derecha sobre L1 hasta el final de la barrera motriz y realiza un thrust en rotacin derecha sobre la transversa de L1 al final de la espiracin.

Para la realizacin de esta tcnica en sedestacin hay que procurar no perder el eje de gravedad del cuerpo del paciente durante su realizacin.

Diapo 1Diapo 2Diapo 3Diapo 4Diapo 5Diapo 6Diapo 7Diapo 8Diapo 9Diapo 10Diapo 11Diapo 12Diapo 13Diapo 14Diapo 15Diapo 16Diapo 17Diapo 18Diapo 19Diapo 20Diapo 21Diapo 22Diapo 23Diapo 24Diapo 25Diapo 26Diapo 27Diapo 28Diapo 29Diapo 30Diapo 31Diapo 32Diapo 33Diapo 34Diapo 35Diapo 36Diapo 37Diapo 38Diapo 39