REFLEXIONES FORO PUBLICO MORTALIDAD MATERNA

DR. JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO

HOTEL SHERATON

17-06-2014

• Muerte Materna de Causa Directa.

• Prevenible.

• => ERROR EN LA ATENCION

• ERROR Y EVENTOS ADVERSOS

ATENCION DE SALUD

ERROR EVENTO ADVERSO

ERROR

• PERSONAL DE SALUD

• FUNCIONES

• NO INTENCIONAL

• CAUSAS MULTIPLES – DESCONOCIMIENTO

– INCAPACIDAD

– INCUMPLIMIENTO

– DESIDIA

– DESCUIDO

– FALTA DE DILIGENCIA

EVENTO ADVERSO

• PACIENTE

• DAÑO

• EVITABLE

RESPUESTA DEL SISTEMA

• PRESENTACION DE CASO CLINICO – RECOMENDACIONES

• JEFATURAS – ACCION CORRECTIVA

• OGC – ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS – COMITÉ DE AUDITORIA – COMITES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – SISTEMA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS – COMITÉ DE CRISIS – ANALISIS PROACTIVO

• PROCESOS SEGUROS • BUENAS PRACTICAS

AUDITORIA OBSERVACIONES

• SUMILLA

• CONDICION

• CRITERIO

• CAUSA

• EFECTO

LINEA DE TIEMPO TIEMPOS FECHA HORA

LUGAR ATENCION OBSERVACION

3 HORAS

11/10/2012 01:30 CSPC

CONTRACCCIONES UTERINAS

04:30

PARTO

4 HORAS

04:36

ALUMBRAMIENTO

ATENCION INDEBIDA DEMORA EN LA ATENCION DE HEMORRAGIA OBSTETRICA

05:00

ATONIA UTERINA

06:30

HEMATOMA

07:34

COMUNICACIÓN MEDICO GO CANGALLO HB REF

08:15

HEMATOMA CRECE ATONIA RESUELTA

08:20

REFERENCIA AL HOSP CANGALLO, SANGRANDO

9 HORAS

09:45 H CANG

INGRESA POR EMERG CIRUGIA ATENCION INDEBIDA DEMORA EN LA ATENCION DE HEMORRAGIA OBSTETRICA

11:20

INCONCIENTE

12:25

GINECOLOGO NO RESPONDE

18:45

REFERENCIA AL HOSP REG AYACUCHO

20:45

HRA LLEGO CADAVER

CASO – OBSERVACIONES DE AUDITORIA

• SUMILLA

• CONDICION

1. DEMORA TX DE HEMORRAGIA POSTPARTO – LINEA DE TIEMPO

2. ATENCION INDEBIDA – CAUSAS DE HEMORRAGIA NO DX Y NO TX

– TTO QX

– TRASLADO

– REPOSICION VOLUMEN Y DERIV SANGUINEOS

CASO – OBSERVACIONES DE AUDITORIA

• CRITERIO 1. GPC, MOF, 2. RES Y SM DA 3. CODIGO DE ETICA CMP

• CAUSA 1. SISTEMA DE SALUD DEFECTUOSO, CARENCIAS, CAPACIDAD RESOLUTIVA. 2. FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO. 3. INCUMPLIMIENTO DE FUNCIONES 4. DESCONOCIMIENTO, OLVIDO, 5. AUSENCIA DE PERSONAL 6. MULTIPLES TRABAJOS 7. OBSTETRIZ + MEDICO =/= MEDICO GO

• EFECTO 1. MUERTE PACIENTE 2. PERDIDA DE UNA MADRE, DESORGANIZACION FAMILIAR, CIRCULO DE

POBREZA

RECOMENDACIONES DE AUDITORIA

• CAPACITACION

• CONVERSAR CON PERSONAL INVOLUCRADO

• INVOCACION A CUMPLIR LAS NORMAS Y PROTOCOLOS

• DEBE ….

• CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ATENCION

RECOMENDACIONES DE AUDITORIA

• NO SE CUMPLEN

• LENTO CUMPLIMIENTO

• NO SE HACEN AUDITORIAS

• NO SE HACE SEGUIMIENTO

• NO TIENEN RESPONSABLE

• NO TIENEN PLAZOS

• NO SE PRODUCEN MEJORAS

• GENERALMENTE TODO SIGUE IGUAL

LA SOCIEDAD

• EL PACIENTE

• LA FAMILIA

• EL PUBLICO

• PIDEN ACCIONES

• RECLAMAN

EL SISTEMA DE SALUD

• PUEDE COMETER EL ERROR DE

– OCULTAMIENTO

– FALTA DE INFORMACION

– MALTRATO

– FALTA DE EMPATIA

– ABANDONO

– NO IMPLEMENTA MEJORAS

• FALTA DE AUTOCONTROL

Auditorías de Calidad de la Atención en Salud - Instituto Nacional Materno Perinatal

Comparativo años 2009, 2010,2011,2012 y 2013

Auditorías de Calidad de la Atención en Salud - Instituto Nacional Materno Perinatal 2013 HALLAZGOS

LA SOCIEDAD

• COMO RESPONDE?

• EJERCIENDO CONTROL PUNITIVO

– JUDICIALIZAR EL CASO

– DEFENSORIAS

– FISCALIA

– ORGANIZACIONES SOCIALES

• SEGURO DE MALA PRAXIS

CONSECUENCIAS

CONSECUENCIAS

• CASTIGO AL MEDICO

• DESMOTIVACION.

• BAJOS SALARIOS Y ONEROSOS PROCESOS JUDICIALES.

• PERDIDA PARA LA SOCIEDAD DE SUS MEDICOS ESPECIALISTAS, MIGRACION, ABANDONO.

• ESPECIALISTAS COMPETENTES NO ATIENDEN ENFERMEDADES RIESGOSAS.

• POCA DEMANDA DE ESPECIALIDADES RIESGOSAS.

PROPUESTA

• COMITÉ DE CRISIS • PERSONAJES DECISORES • SISTEMA DE ALERTA • CONVOCATORIA INMEDIATA • PLAN DE INTERVENCION

– PEDIR DISCULPAS – ASEGURAR LA ATENCION Y RECUPERACION DE LA SALUD – EXONERACION ECONOMICA – ASEGURAR QUE NO VOLVERA A OCURRIR – IMPLEMENTAR MEJORAS – ACCIONES CORRECTIVAS – DAR INFORMACION V,C,O, AL PCTE Y FAMILIA TODAS LAS VECES QUE

SEA NECESARIO – MANEJO MEDIATICO

PROPUESTA • OFICINAS DE GESTION DE LA CALIDAD • COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE • COMITÉ DE IIH • MEJORAR LOS EESS/ CAPACIDAD RESOLUTIVA

– CENTRO OBSTETRICO – CENTRO QUIRURGICO – BANCO DE SANGRE / UCI – PERSONAL MEDICO ESPECIALISTA – INSUMOS MEDICOS Y EQUIPOS

• MEJORAR LA RED DE ATENCION DE SALUD – PROCESO DE REFERENCIA – AMBULANCIAS TERRESTRES – AMBULANCIA AEREA

PROPUESTA

• INSTITUTOS REGIONALES MATERNO PERINATALES.

• TELEMEDICINA.

• ATENCION CON ACOMPAÑANTE.

PROPUESTA

PROPUESTA

• AUMENTÓ EL CONTROL EXTERNO