Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011

El ENMM 2007, determinó 537 muertes maternas para el año 2007, que representa una razón de muerte materna nacional de 139.7 por cien mil nacidos vivos; observándose una reducción de 8.7% respecto al valor reportado en el año 2000 (RMM 153), con un descenso promedio de 1.2% anual. Asímismo, el estudio estableció que el subregistro para el 2007 es 41.3%, y el factor de corrección para los años siguientes 1.70.

También evidencia que el perfil epidemiológico de la mujer-madre guatemalteca fallecida por causas relacionadas con el embarazo, parto y posparto en el año 2007 se caracteriza por: predominio de mujer indígena (71.2%); en el rango de edad de 25 a 34 años (43.5%); multípara (48.3% 1-3 partos); con escaso nivel de escolaridad (48.4% analfabeta); del área rural (66.3%); sitio de ocurrencia de la defunción el hogar/tránsito (47.2%); y hemorragia posparto como causa principal de las muertes (41.0%).

A nivel territorial 3 regiones aglutinan el 64.2% de la muertes maternas: Noroccidente, Suroccidente y Norte; 5 departamentos concentran el 53.3% de las defunciones: Huehuetenango, Alta Verapaz, Quiché, Guatemala y Totonicapán; y 25 municipios agrupan el 38.9% de los fallecimientos: Guatemala, Momostenango, San Pedro Carchá, Morales, Santa Cruz Barillas, Senahú, Santo Tomás Chichicastenango, Cobán, Tecpán Guatemala, Chiquimula, El Estor, Concepción Tutuapa, Chajul, Purulhá, Panzós, Chahal, Santa Catarina La Tinta, Sayaxché, Livingston, Escuintla, San Francisco El Alto, Mazatenango, Santa Cruz del Quiché, Cunén y Chicamán.

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que aún existe un gran reto para el país en el tema de la reducción de muerte materna. Por lo tanto se debe asegurar la sostenibilidad de las acciones y el fortalecimiento de la rectoría del MSPAS, para garantizar el acceso a una maternidad saludable e integral para todas las mujeres guatemaltecas con calidad, calidez, enfoque de género y pertinencia cultural. Para cumplir con esto es necesario dar seguimiento y cumplimiento a las acciones implementadas por el MSPAS, basadas en las líneas estrategias planteadas en el Plan de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015; el protocolo de vigilancia de la mujer embarazada y el compromiso de las agencias de cooperación internacional en la armonización de los proyectos de apoyo con el MSPAS.

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Guatemala, 2011

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ESTUDIO NACIONALDE MORTALIDADMATERNA

Secretaría de Planificación y Programación de la PresidenciaMinisterio de Salud Pública y Asistencia Social

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

INFORME FINAL

Guatemala, noviembre de 2011

Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia9ª. calle 10-44, zona 1, Guatemala, Centro AméricaPBX: 2232 6212www.segeplan.gob.gt

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social6a avenida 3-45, zona 11, Guatemala. Centro AméricaPBX: 2444 7474www.mspas..gob.gt

Coordinación de proceso editorial:Karla Herrera SantosEdición: Karen Contreras, Rodrigo CarrilloDiseño de portada e interiores: Paulo VillatoroDiagramación: Elizabeth González

Impreso en: Serviprensa, S. A.3ª. avenida 14-62 zona 1, Guatemala, Centro AméricaPBX: 2245 [email protected]

Se permite la reproducción de este documento, total o parcial, siempre y que no se alteren los contenidos ni los créditos de autoría y edición.

Cláusula de exención de responsabilidades

Esta publicación fue apoyada por el Acuerdo Cooperativo Número 5U51GH000011-05 de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Su contenido es responsabilidad exclusiva de sus autores y no representan necesariamente la opinión oficial del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades.

Guatemala, Segeplan / MSPAS

Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007

Guatemala, Serviprensa, noviembre de 2011

118 páginas,; Estudio Nacional de Mortalidad Materna

ISBN 978-9929-587-39-7

La elaboración del Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007 fue construido de forma multisectorial entre entidades de gobierno, organismos internacionales, organizaciones sociales.

En tal sentido, la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan) y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social expresan su reconocimiento a quienes contribuyeron de diversas maneras con este esfuerzo, gracias a su trabajo en el levantamiento de la información, discusión, análisis y validación de la información en las diferentes etapas del proceso.

A continuación se listan los nombres de las instituciones y personas que participaron:

CRÉDITOS

Karin Slowing UmañaSecretaria de Planificación y Programación

de la Presidencia –Segeplan–

Ludwig Ovalle CabreraMinistro de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS–

Marciano CastilloGerente del Instituto Nacional de Estadística –INE–

Guadalupe VerdejoRepresentante de País

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Leonor CalderónRepresentante de País

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)

Isabel StoutRepresentante de País

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

Telma DuarteDirectora de Proyecto de Políticas en Salud Guatemala


Adriano González-RegueralRepresentante de País

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

Isabella DanelRepresentante de País Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta (CDC)

Consejo Directivo:

Consultor redactor del informe:

Miguel Garcés de Marcilla

Reconocimiento especial:

Al personal técnico operativo de las 29 direcciones de áreas de salud del MSPAS, que brindaron su valioso aporte en el proceso de recopilación y análisis de información.

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

Daniel Frade

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)Ana Lucía Rivas, Alejandro Silva, Hilda Rivas


Fidel Arévalo, Marisela de la Cruz, Marlyn Marin, Werner Figueroa, Pablo Yac

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)Iván Mendoza, Héctor Chaclán, Roberto Meléndez,

Jorge Solórzano

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)Ramiro Quezada

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta (CDC)Stephen McCracken, Paul Stupp, Daniel Williams

Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan)Lisandro Morán, Ronald de Paz Valenzuela,

Luis Castellanos López, Ekaterina Parrilla, Victoria Chanquín, Erwin Díaz, Shorjan Estrada, Néstor Mauricio Guerra,

Lilian Lizbeth Barrientos

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS)Laura Figueroa, Albina Guerra, María del Carmen Hernández,

Fredy Velásquez, Coralia Herrera, Gustavo Batres, Miriam Betancourt, Carlos Cifuentes de León,

Carlos Grajeda, Juan Chojoj

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)José Fernando Ortiz

Instituto Nacional de Estadística (INE)Jaime Mejía, Cristian Cabrera, Angélica Ramírez

Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR)Mirna Montenegro, Rebeca Guizar, Carolina Salazar

Comité Técnico:

Abreviaturas

CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta (Centers for Disease Control and Prevention)

CIE-10 Décima clasificación Internacional de Enfermedades

CNE Centro Nacional de Epidemiología del MSPAS

DAS Dirección de Área de Salud del MSPAS

EMER Encuesta de mortalidad en edad reproductiva

ENMM 2007 Estudio nacional de mortalidad materna 2007

ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil

IGSS Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

INE Instituto Nacional de Estadística

IPPF Federación Internacional para una Paternidad Planificada (International Planned Parenthood Federation)

LBMM 2000 Línea Basal de Mortalidad Materna 2000

MEF Mujeres en Edad Fértil

MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio

OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud

OSAR Observatorio de Salud Reproductiva

PNSR Programa Nacional de Salud Reproductiva del MSPAS

PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

RAMOS Encuesta de Mortalidad en la Edad Reproductiva (Reproductive age mortality survey)

RENAP Registro Nacional de las Personas

RMM Razón de Mortalidad Materna

SIGSA Sistema Gerencial de Información en Salud

TMM Tasa de Mortalidad Materna

UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

UPE Unidad de Planificación Estratégica del MSPAS

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. (United States Agency for International Development)

VMH Viceministerio de Hospitales MSPAS

5

Índice

Prólogo 11

1. Resumen ejecutivo 13

2. Antecedentes 15 a) Consenso interinstitucional para el desarrollo del estudio 15 b) Marco legal y acuerdos nacionales e internacionales relativos a la salud reproductiva 15 i. Marco legal y acuerdos nacionales 15 ii. Compromisos y acuerdos internacionales 16 c) Breve visión histórica de la mortalidad materna en el mundo 16 d) Razones de mortalidad materna en el mundo, América Latina y América Central: situación actual y tendencias 18 e) Evolución de la mortalidad materna en Guatemala 19

3. Justificación 23

4. Objetivos 25

5. Definiciones operativas 27 a. Muerte materna 27 b. Causas directas e indirectas de muerte materna 27 I. Muertes obstétricas directas 27 II. Muertes obstétricas indirectas 27 c. Causas no clasificables, mejor llamadas muertes no maternas 27 d. Muerte relacionada al embarazo 27 e. Muerte materna tardía 27 f. Demoras en la atención obstétrica 28 i. Primera demora 28 ii. Segunda demora 28 iii. Tercera demora 28 iv. Cuarta demora 286. Medidas de mortalidad materna y abordajes para su medición 29

7. Marco metodológico 31 a. Órganos de dirección y conducción 31 i. Consejo Directivo 31 ii. Comité Técnico 31 iii. Comités de Análisis de Mortalidad 31 b. Metodología y aspectos técnicos del estudio 31

7

i. Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva 31 ii. Registro de la información 32 iii. Manejo de la información y estructuración de base de datos 32 c. Asesoría Técnica y acompañamiento 33

8. Fases del estudio 35 a. Fase I. Análisis de muertes de MEF según certificados de defunción EV-INE. Agosto a diciembre 2009 35 b. Fase II. Trabajo de campo para investigación de muertes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010 35 c. Fase III. Organización de la información, proceso de consistencia y estructuración de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011 37 d. Fase IV. Fuente: Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011 37

9. Análisis y discusión de resultados 39 a. Sistematización de la información 39 b. Limitaciones del estudio 39 c. Flujo de datos 39 d. Número de muertes maternas 42 e. Número de muertes maternas según grandes grupos de causa 42 f. Razones y porcentajes de mortalidad materna en Guatemala, nacional, regionales, departamentales y municipales, según áreas de residencia y ocurrencia y por edad 42 i. Nacional 42 ii. Regional/Departamental 43

10. Mortalidad materna por departamento de residencia 45 a. Subregistro y factor de corrección nacional de mortalidad materna y subregistros departamentales, según áreas de residencia y ocurrencia 56 1. Subregistro y factor de corrección nacional 56 2. Subregistros departamentales 57 b. Asociación entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y departamentales, con características económicas y sociales de las madres 60 i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e índice de desarrollo humano, según departamento 60 ii. Mortalidad según etnia 62 iii. Mortalidad según sitio de vivienda urbana o rural 63 iv. Mortalidad según nivel de escolaridad 64 v. Situación del embarazo: mortalidad materna según paridad 64 vi. Atención del parto 67 vii. Causas de muerte 68

1. Grupos de muerte por causas directas 68 i. Grupos de muerte por causas directas, según grupos de edad 68 ii. Muertes por hemorragia, según causas específicas 71 iii. Causas de muerte directas, según lugar de defunción 71

8


2. Muertes maternas por causas indirectas 71 iv. Muertes maternas en los servicios de salud 73 v. Mortalidad materna según tipo de demora 76

11. Conclusiones 77

12. Recomendaciones 79 a. Acciones para la promoción de la salud reproductiva 79 b. Prevención de las enfermedades y complicaciones del embarazo 79 c. Atención del embarazo y parto 79 d. Supervisión y monitoreo de la salud materna 80 e. Seguimiento posparto 80 f. Para el proceso de investigación 81

13. Referencia bibliográfica 83

14. Anexos 85Anexo ATécnicas de medición, conceptos y fórmulas 85i. Métodos de medición de la mortalidad materna 85ii. Razones, tasas y proporciones utilizadas para la medición de la mortalidad materna: conceptos y cálculo 86iii. Técnicas de cálculo del subregistro y de la constante o factor de corrección 86

Anexo BAspectos metodológicos, Fases I y II 87i. Órganos de dirección y comités operativos 87ii. Fases I y II del estudio 89

Anexo C 91Trabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss 91

Anexo D Evaluación de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos 92

Anexo E Formas A, B y C y Ficha de Clasificación, utilizadas en ENMM 2007 106

Anexo F Muertes maternas según municipio de residencia 112

9


Prólogo

La Mortalidad Materna es un problema de salud pública a nivel nacional y mundial y a pesar de que se considera una prioridad nacional, los esfuerzos realizados en el sector salud aún no se ha logrado una reducción acelerada de las cifras en nuestro país. En el año 2000 se realizó el estudio de Línea Basal de Mortalidad Materna para establecer la razón de ésta, así como caracterizar a la mujer que fallece por cau-sas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio e identificar las causas más frecuentes de mortalidad materna en el país, en ese momento.

Durante los siguientes 10 años, el estudio brindó datos que permitieron establecer las líneas de trabajo y acciones a desarrollar para reducir los casos de aquellas causas prevenibles. Se definieron intervenciones dirigidas a enfrentar los problemas emergentes y no emergentes en materia de salud de la mujer, específi-camente en relación a la maternidad saludable, entre estas se incluyó la investigación y la vigilancia epide-miológica permanente, pero era evidente la importancia de actualizar la información.

Congruente con este planteamiento y con la necesidad de conocer la evolución y situación actual de la mortalidad materna en el país, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan), decidieron llevar a cabo una investigación, uti-lizando la metodología Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocida también como RAMOS (por sus siglas en inglés: Reproductive Age Mortality Survey), complementada por el desarrollo de autopsia verbal o revisión de registros médicos, para establecer las causas de muerte en cada caso, con apoyo técnico y financiero de la cooperación internacional.

Esta investigación permite realizar el diagnóstico y análisis de la situación actual de la mortalidad materna en Guatemala, que podrá ser utilizada para reorientar las políticas y los programas de salud, con énfasis en la salud sexual y reproductiva, así como para identificar nuevas líneas de investigación. También abor-da de forma integral la ruta de la muerte materna, es decir, analiza la dinámica de los factores personales, familiares y comunitarios, dónde ocurre el embarazo y el parto, la accesibilidad de los servicios de salud y la calidad de la atención brindada a la mujer por el sistema de salud; asimismo permite realizar un análisis de la notificación, clasificación y registro de las muertes maternas.

Con esta investigación también se establece la distribución de la mortalidad materna entre los departamen-tos, grupos étnicos del país y su relación con variables sociales y económicas, permite conocer el avance en el cumplimiento de las metas de los Acuerdos de Paz y la Política de Desarrollo Social; y a nivel interna-cional, el cumplimiento con los Objetivos de Desarrollo del Milenio número cuatro y cinco.

11

Comparando los resultados del estudio de Línea Basal de Mortalidad Materna del año 2000, en el que se registró la Razón de Mortalidad Materna de 153 por 100,000 nacidos vivos, y el resultado obtenido en la presente investigación, Razón de Mortalidad Materna de 139.7 por 100,000 nacidos vivos, se documenta una reducción de 8.7 por ciento de Mortalidad Materna, con descenso promedio anual de 1.2 %.

Sin embargo, pone de manifiesto que aún existe un gran reto para el país en el tema de aseguramiento de servicios que permitan ejercer el derecho de las mujeres a una maternidad saludable, reforzando la necesidad de dar seguimiento al cumplimiento e implementación de las acciones planteadas en el Plan de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015, especialmente garantizar el acceso de todas las mujeres a servicios de salud de calidad, con enfoque de género y pertinencia cultural.

Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera Ministro de Salud Pública y

Asistencia Social

Dra. Karin Slowing Umaña Secretaria de Planificación y

Programación de la Presidencia

12


Guatemala ha tenido en toda su historia elevados niveles de mortalidad materna que han afectado principalmente a mujeres indígenas, rurales y po-bres, por causas que son prevenibles y por tanto injustificadas. La actual situación de mortalidad materna ubica al país en el tercer lugar en América Latina y la velocidad de descenso de la misma es inferior al promedio de la región.

El registro de la mortalidad materna en el país ha sido y es muy deficiente, como lo demuestran es-tudios previos como la Línea Basal de Mortalidad Materna del año 2000, que reporta un subregistro municipal de 44%, dado que los servicios de sa-lud no disponen de información precisa ni oportuna sobre la mortalidad materna y su distribución en la población según variables sociales, económicas, étnicas y biológicas, entre otras.

Guatemala cuenta con un marco constitucional y legal que declara a la salud como bien público y asigna al Estado la responsabilidad de velar por la misma, sin discriminación alguna, y cuenta con le-yes para la protección de la salud en general y la reproductiva en particular; además, es signatario de múltiples convenios y acuerdos internaciona-les que velan por la salud materna. En respuesta a este marco legal y en busca del bien común, en los Acuerdos de Paz de 1996 se asumió el compro-miso de reducir la mortalidad materna en un 50% para el año 2000, tomando como año base 1995, pero once años más tarde, aún no se cumple con tal compromiso. A nivel internacional se ha asumi-do el compromiso de cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y particularmente el ODM 5, que se refiere a la reducción de la morta-lidad materna en tres cuartas partes antes del año 2015. Guatemala está lejos de alcanzar esta meta, a no ser que se modifique de inmediato y en forma sustancial los factores de riesgo de muerte materna que enfrentan las madres del país, particularmente

las que viven en el medio rural, son indígenas y vi-ven en situación de pobreza.

Para enfrentar este desafío, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan), decidieron en 2009 llevar a cabo el pre-sente estudio, utilizando la metodología conocida internacionalmente como RAMOS (por sus siglas en inglés Reproductive Age Mortality Survey), que consiste en la investigación de todas las muertes de mujeres en edad fértil, a partir de todas las for-mas de registro e información disponibles y del de-sarrollo de autopsias verbales en todas las muer-tes consideradas como maternas o sospechosas, además del estudio de los registros médicos en los casos que fallecieron en servicios de salud.

Con el trabajo conjunto de ambas instituciones del Gobierno y el apoyo de otras instituciones nacio-nales, así como de agencias de cooperación inter-nacional en salud, se realizó este informe en el que se ve el estudio de todas las muertes de mujeres en edad fértil ocurridas durante 2007, porque ese año cuenta con registros disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE).

Se identificaron 7,330 muertes, de las cuales 7,145 procedieron de la base del INE y 185 fue-ron identificados por búsqueda activa en los de-partamentos del país. De este total, 5,944 (100%) fueron investigadas por ser consideradas muer-tes maternas o sospechosas. De estas, 537 (9%) fueron confirmadas como muertes maternas, para una razón de mortalidad materna de 139.7 x 100,000 nacidos vivos, con un rango entre de-partamentos que va desde 34.3 en Zacapa hasta 301.8 en Izabal. Se encontró un subregistro de muertes a nivel nacional de 41.3%, con rango de 0% en varios departamentos del oriente del país, hasta 87.5% en Sacatepéquez.

1. Resumen ejecutivo

13

El análisis de la mortalidad materna demostró que los departamentos del altiplano son los que tienen mayor población indígena, rural y pobre, y concen-tran el mayor número de muertes maternas, mien-tras que el departamento de Guatemala y la mayor parte de los ubicados en el oriente del país tienen los menores niveles.

Entre la población indígena se encontró una RMM que es más del doble de la que ocurre en la etnia no-indígena (163 Vrs. 77), para un riesgo relativo de 2.11; y un porcentaje de muertes (71.2%) muy supe-rior al porcentaje de nacidos vivos de esta etnia en la población general (54%). Estos datos son clara-mente indicativos de un mayor riesgo de muerte en la población indígena.

En relación al sitio de defunción, se encontró que el 41.4% fallecen en su casa y el 5.8% en tránsito; o sea que 47.2% de las defunciones ocurren sin que las madres tengan la oportunidad de aten-ción institucional.

En relación con las causas de muerte, la hemorra-gia persiste en el país como la primera causa (41%), seguida por los trastornos hipertensivos del emba-razo (16.6%), infecciones (15.5%) y abortos (6.3%).

El análisis de causa por sitio de defunción muestra que la hemorragia es la primera causa, con excepción

1 Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no-especificada al grupo no-indígena hecho que es altamente improbable que ocurra en la realidad- la RMM de este grupo sería de 112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indígena, que es de 163, para un riesgo relativo de 1.45.

del hospital público, donde la primera causa es trastorno hipertensivo asociado al embarazo. Cuando las defunciones ocurren en la casa, un poco más de la mitad (52.3%) son debidas a he-morragia y si son en tránsito, el porcentaje por esta causa sube a 87.1%. La muerte por causa infecciosa tiene su mayor frecuencia en la casa, donde constituye el 21.4% de todas las muertes, seguida por la muerte en servicios de salud de se-gundo nivel, con 17.2%.

El estudio hace evidente que para todas las cau-sas de muerte encontradas hay acciones de com-probada efectividad que se podrían implementar a costos accesibles para los servicios nacionales de salud, tales como el acceso oportuno a servicios con personal calificado para la atención del emba-razo y parto, la disponibilidad oportuna de hemode-rivados, la provisión de antibióticos para tratar las infecciones y la atención rápida y de calidad de los casos de aborto, entre otras medidas. Por lo tanto recomienda que el Estado guatemalteco, por me-dio de sus organismos e instituciones dispongan en forma inmediata las medidas pertinentes para la reducción de la mortalidad materna en todos los grupos sociales y étnicos del país, hasta alcanzar los niveles de países desarrollados y cumplir con la garantía constitucional del derecho humano a la salud.

14


a) Consenso interinstitucional para el desarrollo del estudio

La Secretaría Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan) y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), ante la ne-cesidad de conocer la situación actual de la mor-talidad materna en el país y la calidad de los res-pectivos registro, y para dar respuesta a los infor-mes de avance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio2 (particularmente el ODM 5, sobre mor-talidad materna) decidieron a mediados de 2009 realizar un estudio sobre este tema con la meto-dología Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocida como RAMOS (por sus siglas en inglés: Reproductive Age Mortality Survey), complementada con el desarrollo de au-topsia verbal o revisión de registros médicos con el propósito de establecer las causas de muerte en cada caso.

Para su desarrollo se solicitó el acompañamien-to, apoyo técnico y financiero de importantes ins-tituciones y organizaciones nacionales, como el Instituto Nacional de Estadística (INE), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y el Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR); así como de agencias de cooperación internacional en salud: OPS/OMS, USAID, UNFPA, PNUD, UNICEF y CDC/Atlanta.

El año seleccionado para realizar el estudio fue 2007, pues cuando se inició la planificación del mismo se contaba con información completa sobre la muerte de mujeres en edad fértil para ese año,

2 Solamente restan cuatro años para el año 2015, fecha límite para el alcance de los Metas de Desarrollo del Milenio, que fueron adoptadas por la Organización de las Naciones Unidas en el año 2000. Hay un objetivo del milenio relacionado con la salud materna: reducir la razón de mortalidad maternal en tres cuartas partes entre 1990 y 2015; y la meta de alcanzar el acceso universal a la salud reproductiva en el año 2015.

facilitada por la Sección de Estadísticas Vitales (EV) del INE. Se consideró inconveniente utilizar la infor-mación de 2008, pues ése fue un año irregular en cuanto al registro e integración de las estadísticas vitales, debido al traslado de los registros civiles al Registro Nacional de las Personas (RENAP).

b) Marco legal y acuerdos nacionales e internacionales relativos a la salud reproductiva

i. Marco legal y acuerdos nacionales

En Guatemala hay un amplio marco legal y norma-tivo que es garante de los derechos a la salud en general y de de la salud reproductiva en específi-co, en forma equitativa para toda la población. El marco más general y categórico está dado por la Constitución Política de la República de Guatemala3 de 1985, en varios de sus artículos, como se resume a continuación: el artículo 1 establece la obligación del Estado para proteger a la persona y a la familia y estipula que su fin supremo es la realización del bien común. Esto se complementa con el artículo 2, que se refiere al deber del Estado de garantizarle a los habitantes de la república la vida, la libertad, la justicia, la seguridad, la paz y el desarrollo integral de la persona; y con el artículo 3, que establece la obligación del Estado por garantizar y proteger la vida humana desde su concepción.

En lo específico del derecho a la salud, el artículo 93 estipula que: “El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación al-guna”. Por su parte el artículo 94 enmarca la obli-gación que tiene el Estado de velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes y el ar-tículo 95 considera la salud de los habitantes de la

3 Constitución Política de la República de Guatemala, 1985. (Reformada por Acuerdo legislativo No. 18-93 del 17 de no-viembre de 1993)

2. Antecedentes

15

nación como un bien público y establece que todas las personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento.

En relación a la salud reproductiva, en los Acuerdos de Paz, firmados en 1996, se acordó la reducción de la mortalidad materna en un 50% para el año 2000, tomando como año base 1995; acuerdo que aún no ha sido cumplido por el Estado.

En octubre 2001, el Congreso de la República de Guatemala promulgó la Ley de Desarrollo Social, que considera las vidas y la salud de mujeres y ni-ños como parte del bienestar público y establece como prioridad nacional la maternidad saludable. La “Política de Desarrollo Social y Población” fue crea-da posteriormente para cumplir con la ley. En el año 2010 se aprueba la Ley para la Maternidad Saludable (Decreto 32-2010), que establece un conjunto de ac-ciones para la reducción de la muerte materna.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, como ente rector de la salud en el país, es el respon-sable de desarrollar planes y acciones instituciona-les, coordinar y orientar acciones sectoriales e inter-sectoriales, para alcanzar los objetivos de reducción de la mortalidad materna y lograr otros progresos en materia de salud reproductiva, para lo cual esta-bleció el Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), el cual ha colocado la reducción de la mor-talidad materna como la prioridad más esencial que se debe alcanzar. Este programa, en fecha reciente (2010), lanzó el “Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva”, con el propósito de refor-zar las actividades en este campo.

ii. Compromisos y acuerdos internacionales

En muchos de los convenios y tratados internacio-nales, de los cuales Guatemala es signatario, se ha señalado que la reducción de la mortalidad mater-na y la mejora de la salud reproductiva en general, son metas claves del desarrollo.

La primera conferencia internacional sobre materni-dad segura (Safe Motherhood Conference) realiza-

da en Nairobi, Kenya, en 1987, en la que participa-ron importantes organismos internacionales, como la OMS, UNFPA y Banco Mundial (BM), condujo al lanzamiento de la Iniciativa por una Maternidad Segura (Safe Motherhood Initiative), que plantea como meta reducir las muertes maternas al 50% para el año 2000. Posteriormente, en la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia (Nueva York, 1990) se aprobó la Declaración sobre la Supervivencia, la Protección y el Desarrollo del Niño y su Plan de Acción, en el cual se consideran la maternidad se-gura y el acceso a la información sobre la planifica-ción responsable, como aspectos esenciales que se deben desarrollar.

Otras acciones y declaraciones que contribuyeron a dar forma y definir una base conceptual compar-tida sobre el contenido de los derechos reproducti-vos y a poner en marcha programas de acción, fue-ron la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, en el Cairo (1994), la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (1995) y la Declaración del Milenio y sus Metas (2000). Esta última, efectuada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en la cual los Estados miembros se comprometieron con una agenda de desarrollo que fija objetivos que deben ser alcanzados en 2015, conocidos como Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Respecto a la salud materno el ODM 5 exhorta a re-ducir en tres cuartas partes la mortalidad derivada de la maternidad antes del año 2015.

c) Breve visión histórica de la mortalidad materna en el mundo

No se dispone de datos históricos sobre mortali-dad materna en países en desarrollo; sin embargo, hay estudios en países industrializados de Europa y Norteamérica, que demuestran que hasta me-diados de la década 1930-1940 la mortalidad ma-terna era sumamente alta en aquellos países. Se estima que las razones de mortalidad materna en Europa4 a inicios del siglo XVIII pudieron haber lle-

4 Wrigley EA, Schofield RS. The population history of England. A reconstruction.

Cambridge: Cambridge University Press, 1981. Down-loaded from www.ajcn.org by guest on July 25, 2011

16


gado hasta 1,000 por 100,000 nacidos vivos; pero a mediados del siglo XIX ya se habían reducido a niveles entre 400 a 500. Durante esta misma época, la mortalidad en Estados Unidos era mayor que la de Europa. Las principales causas de muerte ma-terna registradas en esa época fueron, en su orden, sepsis puerperal (56%), hemorragia (21%) y convul-siones puerperales (12%).

Durante la segunda y tercera décadas del siglo XX se inicia una reducción variable de la mortali-dad materna, tanto en países europeos, como en Estados Unidos, la cual se acelera marcadamente y en forma uniforme a partir de 1937, como se ilustra en la gráfica 1. A partir de entonces, todas conver-gen hacia niveles muy similares, alrededor de 60 por 100,000 nacidos vivos hacia la década de los años 50. Estas han seguido descendiendo y en la actualidad, la diferencia en RMM entre estos países es aún menor.

Se considera que en los primeros años la reduc-ción se debió a mejoras en la calidad de la atención del parto, a la introducción de las sulfonamidas y

Gráfica 1Evolución de la razón de mortalidad materna en Suecia, Inglaterra, Gales y Estados Unidos de 1850-1990

posteriormente de la penicilina, para tratar la sepsis puerperal que era causada en la mayoría de casos por la bacteria Streptococcus Pyogenes. Sin em-bargo, hubo también otros avances importantes, como el uso de la ergometrina para el control de la hemorragia, las mejoras en el acceso a los servicios de transfusión sanguínea, así como significativos avances sociales, económicos y en la educación del personal especializado en salud.

En la actualidad, el orden de causas en estos paí-ses industrializados se ha modificado significativa-mente en respuesta a la mejoría en las condiciones de vida y de atención de la salud. La primera causa en ellos está ahora relacionada a los trastornos hi-pertensivos del embarazo (20%), seguida por em-bolia pulmonar (13%), embarazo ectópico (11%), embolismo de líquido amniótico (10%), aborto y hemorragia (8% cada una).

En forma paradójica y como claro reflejo de la in-equidad en las condiciones de vida y de oportuni-dades para el desarrollo integral en los llamados países en desarrollo, entre los que se encuentra

1000

1860

1850

1870

1880

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

900

800

700

600

500

400

300

200

1000

Suecia

EUA

Inglaterra y Gales

Mediana países pobres

Fuente: Wrigley EA, Schofield RS (1981).

17


Guatemala, las causas de muerte actuales en éstos son similares a las del siglo XIX (con la hemorragia y las infecciones ubicadas en los primeros lugares) y las razones de mortalidad materna permanecen en niveles sumamente elevados, muy por encima de las existentes en los países desarrollados. Se concentra en la actualidad en los países en desa-rrollo el 99% de las muertes maternas del mundo, como se expone más adelante. No hay ahora mor-talidad para la cual exista mayor disparidad entre el mundo desarrollado y el mundo en desarrollo, que la mortalidad materna.

d) Razones de mortalidad materna en el mundo, América Latina y América Central5: situación actual y tendencias

Se estima que en 2008 ocurrieron 358,000 muertes maternas en el mundo6, lo que representa una re-ducción del 34% en relación a los niveles de 1990. A pesar de esa reducción; en los países en desa-rrollo siguen ocurriendo el mayor número de muer-tes, las que para ese año sumaron 355,000, lo que constituye el 99% del total.

África Sub-Sahariana y el sur de Asia concentran el 87% (313,000) del total de las muertes mater-nas; y en 11 países ocurren el 65% de las muer-tes globales: Afganistán, Bangladesh, la República Democrática del Congo, Etiopía, India, Indonesia, Kenya, Nigeria, Paquistán, Sudán, y la República Unida de Tanzania.

La RMM en 2008 fue muy superior en las regiones conformadas por países en desarrollo (290 x 100 000 nv), que en las regiones con países de mayor desarrollo económico (14 x 100,000) y en los países de la Comunidad de Estados Independientes (40 x 100 000).

El África Sub-Sahariana tuvo la más alta RMM en 2008, con 640 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, seguida por el Sur de Asia (280),

5 “Trends in Maternal Mortality”. 1990 to 2008.” Estimaciones desarrolladas por WHO, UNICEF, UNFPA y World Bank. Pu-blicado por Organización Mundial de la Salud, 2010.

6 “Trends in Maternal Mortality”. Op.cit.

Oceanía (280), suroriente de Asia (160), Norte de África (92), América Latina y el Caribe (85), occiden-te de Asia (68) y oriente de Asia (41).

El riesgo de muerte materna en la vida adulta (la probabilidad de que una mujer de 15 años muera eventualmente de una causa materna), tal como fue medido en 2008, es de 1 en 31 en el África Sub-Sahariana, le siguen Oceanía, con 1 en 110 y el sur de Asia, con 1 en 120, mientras que en las regiones de países con mayor desarrollo económico se re-duce a 1 en 4300. En Afganistán, el riesgo se eleva hasta 1 en 11.

Durante el periodo 1990-2008, 147 países experi-mentaron una reducción en su RMM, 90 de los cua-les tuvieron una disminución de 40% o más, mien-tras que, en forma opuesta, en 23 se registró un incremento y en dos no hubo cambios.

Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)7, la RMM en Latinoamérica y el Caribe ha tenido un significativo descenso en el período 1990-2007, que ha ido desde de un nivel alrededor de 125 hasta 85. Se estima que esta re-ducción ha evitado 4,390 muertes maternas.

A pesar de esta mejoría cada año miles de mujeres (especialmente en sectores pobres y rurales aisla-dos de América Latina y el Caribe) todavía se re-gistran muertes de mujeres por las mismas causas que padecieron los países industrializados a princi-pios del siglo XX.

El análisis de la evolución de la mortalidad mater-na de 1990 a 2008, según estimados de la OMS8, muestra que dos países de la región, Ecuador y Bolivia, que tenían las mayores tasas de mortalidad materna al inicio del período, han logrado las mayo-res reducciones porcentuales.

7 Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Datos y gráfica presentados por OPS/OMS. CLAP/SMR 2009.

8 En 63 países que disponen de datos completos de siste-mas de registro civil, los cálculos de RMM se han hecho directamente de los mismos. Para otros, donde no se dis-pone de esta información, un modelo de regresión multini-vel ha sido aplicado, utilizando información disponible del nivel nacional proveniente de encuestas, censos, sistemas de vigilancia y registros de defunciones.

18


En el caso de América Central y algunos países del Caribe es de destacar la situación de Haití, pues aunque persiste con la mayor RMM, es el país que ha logrado la mayor reducción porcentual en el período señalado. En Costa y Rica y Belice, la mortalidad se ha incrementado ligeramente y en Guatemala se ha reducido en muy baja proporción (ver adelante). Se hace notar que la RMM estimada por la OMS para Guatemala varía de la encontrada en este estudio, la cual es más elevada. Sin em-bargo, se ha considerado pertinente referirse a tal estimación, porque posibilita la comparación con otros países de la región.

e) Evolución de la mortalidad materna en Guatemala

Guatemala como sociedad multiétnica, pluricultu-ral y multilingüe presenta, desde los tiempos de la colonia, altos niveles de desigualdad, inequidad y discriminación, que afectan con mayor intensidad a las etnias indígenas y poblaciones rurales, que en su conjunto es la mayoría de la población. En este

contexto, el desarrollo socio-económico ha produ-cido elevados niveles de pobreza general y extre-ma, de tal manera que en la actualidad el 51% de guatemaltecos son pobres y el 15.2 % extremada-mente pobres9; sin embargo, estos promedios no reflejan la inequidad social, pues tales porcentajes se incrementan sustancialmente en las poblaciones indígenas y rurales.

En el campo de la salud, las inversiones estatales presentes y pasadas han sido insuficientes e inequi-tativas. El gasto público dedicado a salud en los últimos años no ha superado el 2.5% del PIB y para el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) ha sido alrededor del 1%. Con este pobre gasto público en el rubro de salud, los ciudadanos han tenido que aportar el mayor porcentaje para el gasto nacional en salud en el país, alrededor del 70% en la actualidad. Adicionalmente, el gasto pú-blico se concentra en la ciudad capital y en algunas otras áreas urbanas, con el consecuente descuido

9 Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI), 2006.

Gráfica 2 Evolución de la Mortalidad Materna en Latinoamérica y el Caribe

16000

10139

1452915000

14000

13000

12000

11000

10000

90008000

1990 1995 2000 2005 2007

160

150

140

130

120

110

100

90

80

Nº

Mue

rtes

Mat

erna

sR

MM

X 100.00 N

V

Muertes evitadas desde 1990 = 4390 (30%)

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA ENLATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA 1990-2007

Citas: Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2009

OPS/OMSCLAP/SMR

2009Fuente: OPS/OMS, CLAP/SMR (2009); Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2009.

19


de la atención de las poblaciones con las más de-terioradas condiciones de vida y por consiguiente de salud.

Producto de tales condiciones sociales y económi-cas, Guatemala tiene indicadores nacionales de sa-lud desfavorables, entre los cuales ocupan un im-portante lugar los relativos a la salud reproductiva, donde se destaca la alta mortalidad materna, cuyo valor es sustancialmente más alto en madres que sufren la inequidad con mayor intensidad: pobres, indígenas y rurales.

A pesar de la importancia que tiene el conocer con exactitud los valores de mortalidad materna en el país, su medición en los registros rutinarios de muerte, ha tenido un significativo subregistro, tanto lo reportado por estudios previos, como los de Schieber y Measure Evaluation, que encontra-ron niveles de 42 y 66 por ciento respectivamente y la Línea Basal de Mortalidad Materna del 200010 (LBMM 2000), que reportó 44%.

10 LBMM 2000. Op.cit.

Diversos profesionales e instituciones han investi-gado la razón de mortalidad materna en Guatemala, cuyas técnicas de medición y resultados se mues-tran en el cuadro y gráfica que siguen. Sin embargo, se hace notar que la posibilidad de comparación entre ellas es limitada, debido a que las metodolo-gías de estudio utilizadas fueron muy variadas. En el caso de la LBMM 2000 se aplicó el método co-nocido internacionalmente como RAMOS (por sus siglas en inglés), que es el mismo que se utilizó en el estudio para 2007, aunque con algunas variantes técnicas, lo que permite efectuar comparaciones de algunas variables.

La gráfica 3 muestra las razones de mortalidad ma-terna registradas por estos estudios. Se hace notar que con el mismo no se pretende mostrar una ten-dencia, sino ilustrar la diversidad de valores que han sido obtenidos aplicando diferentes técnicas y resal-tar la importancia de utilizar en el futuro una meto-dología estandarizada, con mediciones anuales que reflejen la tendencia real de la mortalidad materna.

Cuadro 1Investigaciones sobre mortalidad materna efectuadas en Guatemala, período 1989-2000, y según método de estudio

Autor Año o período Método de estudio

Medina, H. Estudio de Mortalidad Materna en Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Dirección General de Servicios de Salud, Departamento Materno Infantil.

1989

Revisión de registros Municipales. En el año 2000 se revisó la RMM estimada por el autor, debido a una corrección en el número de nacidos vivos en 1989, por lo que el valor se redujo, de 248 a 219.

Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI)

Media del quinquenio 1990 - 1995

Método de las hermanas.

Measure Evaluation Período 1996 -1998Datos de registros civiles ajustados por factor de subregistro

Instituto Nacional de EstadísticaPeríodo 1990-1995Años 1995 al 2000.

Registros Municipales

Línea Basal de Mortalidad Materna, Ministe-rio de Salud Pública y Asistencia Social

2000 Método RAMOS

Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA) del MSPAS.

Años 2001 a 2010Registros Municipales, con aplicación de factor de corrección por subregistro.

Fuente: Elaboración Segeplan/MSPAS.

20


El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) reconoce como datos oficiales de razón de mortalidad materna (RMM), subregistro muni-cipal y factor de corrección, los reportados por la Línea Basal de Mortalidad Materna 2000, que son de 153 por 100,000 nacidos vivos, 44% y 1.58 res-pectivamente. Tal RMM era una de las más altas del continente en el año 2000 y a nivel nacional se en-contró que se incrementaba en forma significativa en las etnias mayas y otros grupos poblacionales pobres y rurales.

El Centro Nacional de Epidemiología11 del MSPAS, a partir de cifras de mortalidad materna prove-nientes del INE y aplicando el factor de correc-ción por subregistro encontrado por LBMM 2000, reporta las siguientes razones para los años 2000 a 2006 (Gráfica 4).

El cuadro 2 muestra las causas de muerte según su frecuencia porcentual. Se aprecia que las dos primeras, hemorragia e infección, causan las dos

11 Datos proporcionados por el Dr. Juan Chojoj, del CNE.

terceras partes de las defunciones, a pesar de que ambas son prevenibles con tecnologías accesibles, tanto técnica como financieramente, por lo que son defunciones evitables e injustificadas.

Cuadro 2Principales causas de mortalidad materna, en porcentaje, LBMM 2000

Causas Porcentaje

Causas directas 90.5%

Hemorragia 53.3 %

Infección 14.4%

Hipertensión 12.1%

Aborto 9.5%

Resto causas directas 1.2%

Causas indirectas 9.5%

Total 100%

Gráfica 3Razones de mortalidad materna estimadas utilizando diversas fuentes y formas de medición, de 1989 a 2000, Guatemala

1 y 5. Registros municipales. 2. Método de las hermana. 3.Registros municipales. 4.Registros municipales con factor de corrección. 6. Método RAMOS.

219 190

114 92 90

184

98 100.2 94.9 111 107 84.8

153

0

50

100

150

200

250

Med

ina

(1)

1989

E

NS

MI (

2) 1

990-

1995

IN

E (

3) 1

990

-199

5

IN

E 1

995

!IN

E 1

996

M

easu

re (

4) 1

996-

1998

INE

199

7

INE

199

8

INE

199

9

S

IGS

A (5

) 19

99

INE

200

0

SIG

SA

2007

LBM

M 2

000

(6)

Razones de mortalidad materna, período 1989-2000, utilizando diversas fuentes y formas de medición, Guatemala

Fuente: Informe Final LBMM 2000.


21


Gráfica 4Razón de mortalidad materna por año, según número de muertes maternas reportadas por INE y aplicando factor de corrección (FC) calculado en la LBMM 2000, Guatemala, 2000-2006

651

381

317 301 301 357

298

153 138

123,2 120,8 118

143,6

121,7

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0

100

200

300

400

500

600

700

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Razón de mortalidad materna por año, según número de muertes maternas reportadas por INE y aplicando factor de corrección (FC) calculado por LBMM 2000, Guatemala,

2000-2006.

Muertes maternas según INE RMM con FC.


22


Se considera que el país necesita información para la construcción de un abordaje epidemiológico integral que guíe, sobre bases objetivas y enfoque prospec-tivo, los esfuerzos estatales para la promoción de la salud materna y reproductiva, la prevención de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, así como las respuestas óptimas del sector salud y de otros sectores, con el fin de lograr la reducción in-mediata de la mortalidad materna y el alcance con equidad de la salud reproductiva en general. Por todo esto se desarrolla el presente estudio, debido a:

a) La necesidad de actualizar el conocimiento acerca de la magnitud y causas de mortalidad materna en el país, así como de los factores asociados a la misma.

b) La importancia de conocer la distribución de la mortalidad materna en los departamentos,

grupos étnicos y sociales del país, su relación con variables socioeconómicas, particular-mente en relación al alto nivel de inequidad existente.

c) La necesidad de conocer el subregistro que actualmente tienen los sistemas rutinarios de registros de muertes maternas en el país y en los departametentos; y de calcular los factores de corrección correspondientes.

d) La importancia de tener información que per-mita evaluar los avances en el cumplimien-to de las metas de los Acuerdos de Paz y la Política de Desarrollo Social; y a nivel inter-nacional, el cumplimiento con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y otros relativos a la mortalidad materna.

3. Justificación

23

a) Conocer la magnitud de la mortalidad materna en el país, causas, factores asociados, distri-bución departamental según variables demo-gráficas, económicas, étnicas y biológicas, para aplicar este conocimiento a la planifica-ción e implementación de la respuesta estatal, y para la reducción y control de la misma.

b) Conocer el porcentaje de subregistro de la mortalidad materna incurrido por el sistema de estadísticas vitales del INE en el año del estu-dio (2007); y calcular los factores de corrección correspondientes (nacionales y departamenta-les) para ser aplicados en futuros estudios, se-gún las condiciones de registro existentes.

c) Conocer las barreras evitables para acceder a los servicios de salud materna, con el fin de poder superarlas con acciones de carácter sectorial e intersectorial.

d) Aportar conocimientos, experiencias y tecno-logías útiles para la implementación del plan de acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015, del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social12 (MSPAS); y para apoyo a los procesos de vigilancia epide-miológica y análisis prospectivo de la mortali-dad materna en el país.

12 “Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, 2010-2015”. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, De-partamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas, Programa Nacional de Salud Reproductiva, Guatemala, 2010.

4. Objetivos

25

Se presentan a continuación las definiciones de conceptos relacionados a la muerte materna que han sido aplicados en este estudio y algunos otros de importancia para la comprensión del tema, así como los de las “4 demoras” en recibir atención obstétrica.

a. Muerte materna13

“La muerte de una mujer durante su embarazo o en los 42 días posteriores a la finalización del mis-mo, sin importar la duración y sitio del embarazo, por cualquier causa relacionada, agravada por el mismo o su manejo, pero no de causas acciden-tales o incidentales”.

b. Causas directas e indirectas de muerte materna

I. Muertes obstétricas directas

Son aquellas que resultan de complicaciones obs-tétricas del estado de embarazo (asociadas al em-barazo en sí, parto y post-parto), derivadas de inter-venciones, omisiones, tratamiento incorrecto o de una cadena de eventos que resulte en cualquiera de los previos. Son muertes debidas, por ejemplo, a hemorragia, pre-eclampsia/eclampsia o aquellas debidas a complicaciones derivadas de la aneste-sia u operación cesárea.

13 Todas las definiciones relativas a muertes maternas se han tomado de “International Statistical Classification of Disea-ses and Related Health Problems”, Tenth Revision, 1992 (ICD-10)

II. Muertes obstétricas indirectas

Son aquellas que resultan de enfermedades que existían previamente o de enfermedades que se de-sarrollaron durante el embarazo que no fueron de-bidas a causas obstétricas directas, pero agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. Por ejem-plo, muertes debidas al agravamiento por el emba-razo de una enfermedad cardíaca o renal previa.

c. Causas no clasificables, mejor llamadas muertes no maternas

Son aquellas que ocurren por una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atención. Por ejemplo, accidentes y suicidios. Estas causas no se incluyen en el cálculo de la mortalidad materna.

d. Muerte relacionada al embarazo

Es cualquier muerte durante el embarazo, nacimien-to o período post-parto, aun si es debida a causas accidentales o incidentales. En lugares donde la información exacta sobre las causas de muerte ba-sadas en certificados médicos no está disponible, esta definición permite la medición de las muertes que están relacionadas al embarazo, aun cuando en sentido estricto no responden al concepto tradi-cional de “muerte materna”.

e. Muerte materna tardía

Es la muerte que se produce, por complicaciones del embarazo o el nacimiento, entre las seis sema-nas y el primer año post-parto. Aun cuando estas muertes están causadas por eventos relacionados al embarazo, estas no cuentan como muertes ma-ternas en sistemas rutinarios de registro civil.

5. Definiciones operativas

27

f. Demoras en la atención obstétrica14

i. Primera demora

Se produce por: “el desconocimiento que tienen las mujeres, familias y comunidad de los signos y señales de peligro que amenazan la vida de las mujeres durante el embarazo, parto, post-parto y del recién nacido”.

ii. Segunda demora

Se produce cuando, “aunque la mujer reconozca los signos de peligro, la inequidad de género no le permite asumir su derecho y tomar decisión por sí misma; sino que ésta deba ser decidida por su pareja o familiar cercano (padres, suegros, coma-drona, entre otros).”

14 Según “Plan de acción para la reducción de la mortali-dad materna –neonatal y mejoramiento de la salud repro-ductiva–, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2010-2015.

iii. Tercera demora

“Se refiere a los limitantes que existen por falta de acceso a las vías de comunicación y medios de transporte para acceder a los servicios de salud”.

iv. Cuarta demora

Se refiere a la producida por: “una atención ins-titucional deficiente e inoportuna por varias cau-sas, entre las que se pueden destacar la falta de competencia (conocimientos, destrezas, habilida-des y actitudes) de proveedores de servicios de salud, falta de insumos, medicamentos y equipo adecuado.”

28


Cuando hay sistemas de registro civil completos y exactos, la mortalidad materna se puede medir y reportar periódicamente, con base en los certificados de defunción, el conocimiento de los nacidos vivos y del número estimado de mujeres en edad fértil. En ausencia de tales sistemas, como es el caso de Guatemala, se deben efectuar estimados de mor talidad materna basados en una variedad de métodos, entre los que se cuentan encuestas de hogares, método de las hermanas, estudios de mor-talidad en mujeres en edad reproductiva, autop sias verbales y censos. Cada uno de éstos métodos tiene limitaciones en estimar los verdaderos niveles de mortalidad materna por lo que su aplicación debe ser juiciosa y consciente de sus ventajas y desventajas.

En el anexo A se incluye cuadro donde se resumen los métodos más utilizados a nivel internacional para la medición de la mortalidad materna, de los cuales varios han sido aplicados en investigaciones previas en Guatemala, así como las fórmulas para el cálculo de razones, tasas, proporciones, riesgos, subregistro y factor de corrección de la mortalidad materna.

En este estudio se aplicó el método Encuesta de Mortalidad en Mujeres en Edad Reproductiva, conocido como RAMOS por sus siglas en inglés, cuya metodología se presenta en la sección Marco metodológico.

6. Medidas de mortalidad materna y abordajes para su medición

29

a. Órganos de dirección y conducción

Para las funciones de dirección y conducción de ENMM 2007, se constituyeron el Consejo Directivo y el Comité Técnico. El desarrollo del trabajo de cam-po se delegó en las Direcciones de Áreas de Salud, quienes lo efectuaron por medio de los Comités de Análisis de Mortalidad Materna Departamental.

Se presentan a continuación la conformación y responsabilidades generales de cada instancia, as-pectos que se amplían en el anexo B.

i. Consejo Directivo

Organismo superior político-técnico responsable de la aprobación de la metodología, evaluación del proceso y oficialización de los resultados de ENMM 2007. Conformado por el Ministro de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), la Secretaria de la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan) y Representantes de País de agencias de cooperación internacional en salud.

ii. Comité Técnico

Organismo científico - técnico, responsable por la planificación y ejecución de ENMM 2007 a nivel nacional. Conformado con amplia representación interinstitucional por funcionarios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Segeplan, Agencias de Cooperación Internacional en Salud, Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR), Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, y el Instituto Nacional de Estadística.

iii. Comités de Análisis de Mortalidad Materna Departamental

Los Comités de Análisis de Mortalidad Materna Departamental fueron los encargados de la imple-mentación del estudio en sus respectivos departa-

mentos, bajo la supervisión de las Direcciones de Área de Salud. Su conformación interinstitucional es similar a la del Comité Nacional, pero además incluye epidemiólogos y enfermeras de área y de hospitales y otro personal local.

b. Metodología y aspectos técnicos del estudio

i. Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva

El Consejo Directivo, por recomendación del Comité Técnico, aprobó la utilización de la meto-dología denominada “Encuesta de Mortalidad en Edad Reproductiva” (EMER), conocida internacio-nalmente como “RAMOS” (por sus siglas en inglés: “Reproductive Age Mortality Survey”). Ésta es una de las estrategias diseñadas para reconocer el su-bregistro de la mortalidad materna y conocer sus causas que se ha utilizado desde el decenio de 1980 en diversos países.

Su aplicación en el estudio consistió en la identi-ficación de todas las defunciones de mujeres en edad fértil, de 10 a 54 años de edad15 utilizando todas las fuentes disponibles, para establecer, a partir de esa información, aquellas ocurridas por causas maternas, por medio de la revisión de los certificados o boletas de defunción, seguido por el desarrollo de autopsias verbales de todas las muertes calificadas como maternas o sospecho-sas y por la revisión de expedientes clínicos, en los casos que las madres fallecieron en algún servicio de salud. La metodología se discute en mayor detalle en el anexo B.

15 En el estudio LBMM 2000 en Guatemala el rango de edad estudiado fue de 15 a 49 años.

7. Marco metodológico

31

ii. Registro de la información

El registro de la información se efectuó por medio de cuatro formas denominadas A, B, C y Ficha de Clasificación, cuyo diseño fue conocido y aprobado por el Comité Técnico. Cada una de las formas se presenta en el anexo E. Su utilización y el proceso para el diseño de las mismas, a partir de formas previamente utilizadas por el MSPAS, se describen a continuación.

1. Forma A

Se utilizó para el registro de la información origi-nada en la revisión de las boletas o certificados de defunción. Fue producto de la modificación de una forma similar utilizada para el estudio de mor-talidad materna en el país (LBMM 2000), la cual debió hacerse para responder a las necesidades de sistematización16 de la información proceden-te de los certificados de defunción para el pre-sente estudio.

2. Forma B

Fue el instrumento utilizado para la conducción y registro de la información de las autopsias verbales. Se derivó de la forma utilizada por los servicios de salud del MSPAS para la vigilancia de la mortalidad materna en la comunidad, la cual fue modificada para adaptarla a las necesidades de las autopsias y a la inclusión de preguntas filtro.

3. Forma C

Se utilizó para el registro de la información proce-dente de la revisión de expedientes clínicos de ca-sos que fallecieron en servicios de salud. Se derivó de una modificación de la forma utilizada para la

16 Pese a que existía una boleta oficial, el INE también recibía copia de otros formatos que enviaban algunos registros ci-viles. Al respecto, es importante notar que predominaba la boleta oficial, sin embargo, se identificaron seis versiones adicionales. Por esta razón fue necesario asegurar que to-dos los casos contaran con datos para cubrir la información de la boleta oficial: identificación de el/la compareciente; identificación de la difunta; causa de defunción; y otros da-tos relacionados con la defunción y por ello, la modificación de la forma A.

vigilancia de la mortalidad materna en servicios de salud del MSPAS.

4. Ficha de Clasificación

Fue elaborada como documento de registro uni-tario final para sintetizar los hallazgos de la inves-tigación de cada caso y consignar las causas de muerte.

5. Asignación de las causas de muerte

El Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental fue el responsable de asignar las causas de muerte de cada caso, con base en el análisis de las formas “B” y “C” que fueron revisa-das posteriormente por el Comité Técnico, quien consignó la causa definitiva clasificada según fuera “directa” o “básica”.

iii. Manejo de la información y estructuración de base de datos

Para el manejo de la información hubo tres gran-des momentos: el primero fue la identificación de los casos de muertes de mujeres en edad fértil (MEF) durante 200717 y su clasificación según grupos: muertes maternas, sospechosas y no-maternas, efectuado a partir del análisis de las correspondientes boletas o certificados de de-función, facilitadas por el archivo de Estadísticas Vitales del INE (EV-INE). El segundo, posterior al trabajo de campo, fue el ingreso de la información de todos los casos, incluyendo los nuevos iden-tificados durante el trabajo de campo, contenida en las formas A, B, C y la Ficha de Clasificación. Esta información fue digitada inicialmente en ba-ses separadas (programa MySQL) y posterior-mente exportada e integrada, por medio del iden-tificador único (número de caso INE y correlativo asignado por el estudio), en SPSS, programa que se utilizó para realizar la consistencia. El tercero fue el ingreso a la base final de datos de los gru-pos de causas directas e indirectas de mortali-

17 En el 2008 se dio el traspaso del registro de hechos vitales del Registro Civil al RENAP y se ha cambiado a partir de ese año la forma en que el INE integra la estadística vital.

32


dad materna y de la clasificación de las causas básicas de esta mortalidad, consignadas por el Comité Técnico.

Para conocer la situación de los casos de muerte no materna, que es el complemento del estudio, el archivo fue organizado y se cotejó lo que había en la base de datos contra los expedientes.

c. Asesoría Técnica y acompañamiento

Por medio del Comité Técnico, y la participación en talleres y otras actividades técnicas se contó con asesoría y acompañamiento de las siguientes insti-tuciones, para el desarrollo de ENMM 2007.

1. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

2. Instituto Nacional de Estadística (INE)

3. Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR)

4. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)

5. Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)

6. USAID, a través de Proyecto Diálogo y HPP

7. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)

8. Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

9. Centro para el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC).

En el caso del CDC, se le solicitó una evaluación de la consistencia entre datos usados para el ENMM 2007 y otras fuentes de datos, así como un informe del proceso utilizado para el ajuste del número de nacidos vivos en 200718, los cuales se presentan en anexo D.

18 Evaluación de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos. 29 de agosto de 2011. Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams, Divi-sión de Salud Reproductiva, Centros para el Control y Pre-vención de Enfermedades, CDC Atlanta.

33


El estudio se desarrolló en cuatro fases, que fueron:

i. Análisis de muertes de MEF, según certifica-dos de defunción EV-INE. Agosto a diciembre 2009.

ii. Trabajo de campo para investigación de muer-tes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010.

iii. Organización de la información, proceso de consistencia y estructuración de base de da-tos. Octubre 2010 a mayo 2011.

iv. Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011.

El flujograma 1 presenta el flujo de actividades de todo el estudio.

A continuación se presentan un resumen de los aspectos esenciales del trabajo y los productos de cada fase y una descripción más detallada que se puede consultar en el anexo B.

a. Fase I. Análisis de muertes de MEF según certificados de defunción EV-INE. Agosto a diciembre 2009

Para el trabajo de esta fase se contrató una empre-sa consultora19 la cual, con el apoyo y supervisión del Comité Técnico, efectuó el trabajo de revisión de todas las boletas y certificados de defunción de mujeres en edad fértil, que fueron provistas por la sección de estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística (INE).

Los principales productos de esta fase fueron:

i. Registro de datos en forma A para cada muerte.

19 El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa consultora “Instituto Multidisciplinario para la Salud” (IMSA-LUD), bajo la supervisión y apoyo del Comité Técnico.

ii. Clasificación de todas las MEF en maternas, sospechosas y no maternas, según informa-ción de los certificados de defunción.

iii. Reclasificación de las muertes maternas des-pués de revisión por médico de los diagnósti-cos de defunción.

iv. Generación de la base de datos FA del estudio20.

v. Fuente: Elaboración de lista de los casos a in-vestigar en todo el país, a partir de la base de datos FA y la impresión de cada una de las for-mas A, para uso de los entrevistadores.

b. Fase II. Trabajo de campo para investiga-ción de muertes maternas en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010

Durante esta fase se desarrolló el estudio en to-dos los departamentos, bajo la responsabilidad de las Direcciones de Áreas de Salud, por medio de los Comités de Análisis de Mortalidad Materna Departamental, con participación de los distritos y servicios de salud de cada departamento. Se efectuó la capacitación de todos los entrevista-dores, por técnica de “cascada”, bajo la direc-ción del Centro Nacional de Epidemiología y hubo control (efectuado por empresa consulto-ra) del desempeño de los entrevistadores en la comunidad21.

20 Es importante notar que si bien el INE tiene una base de da-tos de los hechos vitales, se trata de una base que cumple el objetivo de generar estadísticas, la cual, por disposicio-nes legales debe estar despersonalizada. Por esa razón, los datos e información que eran relevantes para iniciar el estudio, por ejemplo identificación de la difunta, identifica-ción de el/la compareciente, dirección para ubicar el caso, etc. no están incorporados a dicha base.

21 Empresa consultora Gauss. Informe de actividades en anexo C.

8. Fases del estudio

35

Diagrama 1 Flujograma de actividades del ENMM 2007

* Entrevistadores: Personal MSPAS, verificación FB (Gauss, consultoría); Investigación en hospitales de referencia nacional (consultoría). Revisión y análisis de casos investigados a nivel de DAS Y Nacional:

Comite de Análisis MM Departamental y CT, con la colaboración de otras instituciones nivel de DAS.

Incio agosto 2009

Im salud (Consultoría)Segeplan

Segeplan/MSPAS*

ETINIA (Consultoría)MSPA/Colaboración Proyecto Diálogo-USAID

MSPAS/SegeplanMSPAS/Segeplan

MSPAS/Segeplan/INE

ConsultoríaParticipación Comité Técnico

Identificación y (1)estandarización deboletas de defunción MEF, EV-INE

BD FADic. 2009

Oct. 2010BD ENMMFA, FB, FC YFicha Clasific.

Resultados preliminarInforme ODM. Oct. 2010

abril-sept. 2010 (2)• impresióndeFAy generación de listado de casos a investigar• Trabajodecampo

• Ingresosdecasos(3) investigación FB y/o FC.• Ingenierodecasosnuevos, no registrados en EV-INE• IntegracióndeBD

Octubre-Diciembre 2010 (4) • Identificaciónflujode datod/metodología• FormatodeBD• RevisiónyconsistenciadeBD(1)

Octubre-Diciembre 2010 (5) • Revisióndecasosdepurados• ReverificaciónderegistrosFA• RevisiónyconsistenciaBD(2)

Julio-Agosto 2011Resultados: Análisis de datos eInforme ENMM 2007

Julio 2011BD ENMM 2007Presentación a CT Y CD

Agosto 2011Entrega y revisión deBD con el INE

FinAgosto 2011

Fuente: Elaboración propia, Segeplan/MSPAS.

36


Para la investigación de campo se utilizaron: la forma B para los casos comunitarios y la C para los atendidos en servicios de salud; pero en algu-nos casos se llenaron las formas B y C, al tenerse información de ambas fuentes. Sólo con forma B hubo 81.2% de casos; sólo con forma C, 4.0% y con ambas formas B y C, 14.6%. Es importante anotar esta forma de registro, porque, por ejem-plo para los casos investigados en los servicios de salud la muestra se reduce a 205 y las varia-bles investigadas son diferentes a las de la forma B. Por otro lado, debe apuntarse que en algunos casos las preguntas no fueron contestadas en su totalidad, por lo que para algunas variables, el número de casos estudiados es menor al total de las muertes.

Los productos más importantes de esta fase fueron:

i. Identificación de nuevos casos que no habían sido registrados en los sistemas rutinarios.

ii. Desarrollo de autopsias verbales con llenado de la forma B para todos los casos identifica-dos en las comunidades.

iii. Revisión de los expedientes clínicos de casos atendidos en los servicios de salud, con llena-do de forma C.

iv. Llenado de la Ficha de Clasificación con asig-nación de causa de muerte por Comité de Análisis Departamental y posterior verificación por Comité Técnico.

v. Expedientes revisados por Comité Técnico y remitidos al grupo técnico del MSPAS para or-ganización de la información y estructuración de base de datos.

Se identificaron dos limitaciones del estudio en esta fase : a) hubo 624 casos en los que no se pudo lo-calizar a los familiares o identificar los registros mé-dicos de las difuntas; y b) en el caso de las muertes maternas investigadas solamente con las formas “C” (205), se encontró que en los registros médicos había un alto nivel de omisión sobre muchas de las

variables estudiadas. En la sección de resultados se analizan estos hallazgos y la relevancia que tie-nen sobre la exactitud del estudio.

c. Fase III. Organización de la información, proceso de consistencia y estructuración de base de datos. Octubre 2010 a mayo 2011

En esta fase el trabajo fue desarrollado por un equi-po técnico conformado por profesionales en demo-grafía, sistemas de información, estructuración de base de datos y epidemiología, procedentes del Ministerio de Salud Pública y Segeplan, además de los miembros del Comité Técnico.

Resultado de esta fase se obtuvieron:

I. Una base de datos única, que integra para cada caso las formas A, B y/o C y la Ficha de Clasificación.

II. Asignación de formato estándar a todas las preguntas o variables e identificación de filtros generales.

III. Identificación de casos que no corresponden a muertes de MEF, por criterios de edad, sexo y causa de defunción.

IV. Base de datos sometida a procesos de revi-sión y consistencia.

V. Revisión de los casos depurados y reverifica-ción de los registros de la forma A.

VI. Ingreso de los grupos de causas directas e in-directas de mortalidad materna y clasificación de las causas básicas de esta mortalidad.

VII. Revisión por el CDC de la consistencia de los datos y análisis estadístico de los 604 casos buscados y no encontrados.

d. Fase IV. Fuente: Elaboración del informe final. Junio a agosto 2011

Esta fase fue un ejercicio conjunto entre los miem-bros del Comité Técnico y el consultor a cargo de la Fuente: Elaboración del informe final. Para su

37


desarrollo, se efectuaron reuniones semanales por un período de seis semanas, en las cuales se revi-saron y analizaron con visión crítica las caracterís-ticas esenciales del proceso de construcción de la ENMM 2007 y los resultados obtenidos.

Un informe preliminar del estudio fue presentado posteriormente al Consejo Directivo, quien emitió una serie de indicaciones y recomendaciones que han sido incorporadas a esta versión final.

Se desea resaltar que se obtuvo el aporte de importantes conocimientos, experiencias y reco-mendaciones de los miembros de los Comités Técnico y Consejo Directivo, y se tuvo la oportu-nidad de reflexionar sobre las incidencias de las distintas etapas del estudio con el propósito de reconocer las limitaciones de éste. Además, se sugirieron caminos para el alcance de la exce-lencia en el desarrollo de estudios similares en el futuro.

38


a. Sistematización de la información

El análisis de la mortalidad materna se aborda ini-cialmente por su impacto en el país y en cada uno de los departamentos, según sea de residencia de la difunta o de ocurrencia de la defunción, lo que se complementa con la discusión de la correlación entre la RMM por residencia, con los niveles de po-breza e índice de desarrollo humano (IDH) de los correspondientes departamentos. Además, se pre-sentan datos sobre la mortalidad materna munici-pal y mapas de su distribución departamental y mu-nicipal que facilitan la visión espacial del fenómeno.

A continuación se presentan y discuten la distribu-ción por etnia, edad, sitio de la vivienda (urbana/ru-ral) y nivel de escolaridad de las madres; y luego se efectúa el análisis de la mortalidad materna según variables relacionadas a la situación del embarazo y la atención de la madre. Además, se hace un esti-mado de la orfandad causada por la mortalidad ma-terna y se finaliza con el análisis de los grupos de causas y las causas específicas de mortalidad ma-terna, según variables relacionadas a la edad y pa-ridad maternas, el sitio donde ocurrió la defunción, las características del embarazo y las demoras que ocurrieron para la atención de la embarazada.

b. Limitaciones del estudio

Este estudio presenta dos limitaciones que deben ser consideradas al analizar los datos que se mues-tran. La primera, se refiere a que hubo 624 casos buscados y no encontrados (10.4%), en los cua-les no se pudo conocer la incidencia de muertes maternas. Por ello se procedió a efectuar, con la cooperación del CDC 22 una estimación del número probable de muertes maternas en este grupo, y la

22 Según solicitud del Comité Técnico, para estimación del número probable de muertes maternas en los casos bus-cados y no encontrados.

cifra que se encontró variaba entre 40 y 4623. La se-gunda es la ocasionada por la existencia de datos no especificados que ocurrió (en porcentajes signi-ficativos) para algunas de las variables estudiadas en los servicios de salud, registradas en la forma C. En el cuadro 3 se exponen los porcentajes de datos no especificados encontrados según las variables para los casos con información disponible. Se re-comienda al lector poner atención a los porcentajes de omisión, para la adecuada interpretación de los datos.

Cuadro 3Datos no especificados según variable, en casos atendidos en servicios de salud, en porcentaje descendente

VariablePorcentaje de omisión

Resultado obstétrico (niño nacido

vivo, nacido vivo que murió después

o fallecido).

41.5%

Edad gestacional al momento de la

muerte35.6%

Tiempo transcurrido entre el parto y la

defunción29.3%

Persona que atendió la resolución del

embarazo28.8%

Vía de resolución del embarazo 17.1%

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma C– (n=205).

c. Flujo de datos

El esquema a continuación se refiere al flujo de da-tos de ENMM 2007 según éstos se fueron produ-ciendo durante las diversas etapas del estudio.

23 Ver en anexo D el informe de CDC.

9. Análisis y discusión de resultados

39

Diagrama 2Flujograma de datos del ENMM 2007

Muertes maternas y sospechosas de MEF, EV-INE

Casos investigados para análisis 5189

Casos investigados validación*** 48

Casos buscados y no encontrados**** 624

* Casos nuevos para la investigación porque no estaban en archivo EV-INE, agregados por búsqueda activa en la comunidad y servicios de salud.** El dato oficial EV-INE para 2007 es de 315 muertes maternas. En un análisis de las causas de defunción realizado por el médico supervisor de la

primera fase del estudio se identificaron 42 muertes adicionales.*** Casos investigados, depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango MEF (41); muerte materna tardía (5); muerte de MEF

ocurrida en otro año, pero registrada en 2007 (2).**** Estos casos fueron buscados por los entrevistadores, pero no fue posible localizar a algún familiar de la difunta. Un análisis sobre las carac-

terísticas de las muertes de MEF que conforman este grupo, es presentado en el anexo D.

A continuación se presenta una serie de cuadros, los que en forma secuencial muestran la informa-ción obtenida en cada fase de ENMM 2007. Estos son un complemento al esquema previo, los que

pretenden facilitar la comprensión de como se fue construyendo y depurando la información en cada etapa; y donde además se presentan resultados en porcentajes.

21

Guatemala: ENMM 2007Diagrama del proceso de investigación - Universo de Muertes de Mujeres de 10-54 años de edad

Totaldecasos7,330

Muertes NO materna confirmada 4,783

537

Inve

stig

ació

n (F

B y

/o F

C)

FAS

EI (

Form

a A

)

MUERTES Materna confirmada

Muerte MEF, EV-INE7, 145 97.5%

Casos validados por la investigación: Forma B y/o Forma C

Muertes maternas**357

Muertes maternas334

18 4,655 110

316 200

Muertes sospechosas4,855

Muertes sospechosas131

Muertessospechosas

5,504

Muertes accidental/incidental

1,284

54

Otras fuentes*185 2.5%


40


Cuadro 4 Fase III Muertes maternas y sospechosas de todas las fuentes, según total, por grupos de causas, por casos investigados y encontrados y por casos buscados y no encontrados, en números absolutos y porcentaje

Grupo Número absoluto Porcentaje

Sub total defunciones maternas y sospechosas investigadas de EV-INE

y otras fuentes (5813+131)5944 100

Muertes maternas* 537 9.0%

Muertes no-maternas** 4783 80.4%

Total casos investigados y encontrados (muertes maternas y no-maternas) 5320 89.5%

Casos buscados y no encontrados*** 624 10.4

* 316 confirmadas según diagnóstico de 357 casos en forma A después de revisión por médico (88.5%); 200 confirmadas de grupo de 4655 sospe-chosas de grupo EV-INE (4.3%); y 21 confirmadas de 131 sospechosas de otras fuentes (16%)

** 18 del grupo de 357 clasificadas como maternas (5%); 4655 del grupo de 5456 sospechosas de EV-INE (85.3%); y 110 del grupo de 131 sospecho-sas de otras fuentes (83.4%)

*** 23 proceden del grupo de 357 muertes maternas clasificadas como tal en forma A (6.4%); y 601 proceden del grupo de 5456 muertes sospechosas de EV-INE (11.0%).


Cuadro 4 Fase IClasificación de muertes de MEF, en base a certificados de defunción EV-INE, después de revisión y corrección por médico

Grupo de causa Número absoluto Porcentaje

Muertes maternas 357 5%

Muertes sospechosas 5504 77.0%

Sub-total muertes maternas y sospechosas 5861 82%

Muertes accidentales/incidentales 1284 18%

Total defunciones MEF 7145 100%

Cuadro 5 Fase IIMuertes maternas y sospechosas investigadas y número de depuradas de fuente EV-INE; y muertes identificadas de otras fuentes

Clasificación Frecuencia

Muertes maternas y sospechosas investigadas de fuente EV-INE 5861

Depuración por criterios de metodología* 48

Sub total casos investigados de fuente EV-INE 5813

Defunciones ingresadas de otras fuentes** 185Sub total defunciones maternas y sospechosas investigadas de EV-INE y otras fuentes (5813+131)

5944

*Casos depurados del estudio por los siguientes criterios: edad fuera de rango MEF (41); muerte materna tardía (5); muerte de MEF ocurrida en otro año (2). **131 muertes sospechosas y 54 no-maternas.



41


d. Número de muertes maternas

Como se aprecia en el esquema y cuadros pre-vios, el total de casos estudiados fue de 7,330, de los cuales 7,145 procedieron de la base EV-INE (Forma A) y 185 fueron identificados por bús-queda activa en los departamentos. De este total, 5,944 (100%) fueron investigados, por ser con-siderados muertes maternas o sospechosas. De ellos, 537 (9%) fueron confirmados como muertes maternas. Es esta cifra la que se utiliza para cal-cular la RMM.

e. Número de muertes maternas según grandes grupos de causa

La clasificación de muertes maternas por grandes grupos de causas se muestra en el cuadro que sigue.

Cuadro 7Clasificación de muertes maternas, según sean directas, indirectas o no especificadas

Clasificación Frecuencia %

Total 537 100

Muerte materna directa 457 85.1

Muerte materna indirecta 40 7.4

Muerte obstétrica de causa no especificada

40 7.4

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio.

El porcentaje de muerte materna directa es li-geramente inferior al reportado en LBMM 2000 (90.5%) y se encuentra en el rango que se ob-serva en otros países de la región. Sin embargo, en relación con la muerte obstétrica de causa no especificada se considera que éste es un porcen-taje alto que requiere ser disminuido. En LBMM 2000 sólo se reportaron 0.9 % de muertes por causa desconocida, diferencia cuya razón no se conoce.

f. Razones y porcentajes de mortalidad mater-na en Guatemala, nacional, regionales, de-partamentales y municipales, según áreas de residencia y ocurrencia y por edad

i. Nacional24

La RMM nacional es de 139.7 x 100,000 nacidos vi-vos (cuadro 9). Esta cifra se considera sumamente elevada e inaceptable, tanto por el lento descenso que ha manifestado durante los últimos años en el país, como al compararla con la de otros países de la región.

La reducción de la RMM de 2007 (139.7), en rela-ción a la del año 200025 (153) ha sido del 8.7%, lo que para un período de siete años, representa una velocidad de descenso de 1.2% anual26. Se desea destacar que esta velocidad es aún menor a la ex-perimentada en el país en el período 1989-2000, cuando se pasó de una RMM de 219 a otra de 153, o sea un 30.1% de reducción, que para un período de 11 años equivale a un descenso anual de 2.75%, cifra que duplica el valor actual.

Las comparaciones internacionales también ponen de manifiesto el alto valor de RMM que ocurre en Guatemala, en relación a otros países de la región, lo cual se pretende ilustrar con los datos que se presentan a continuación.

En relación a América Latina, la RMM de Guatemala es más de dos veces superior a la de esta región, que es de 8527. El análisis de tendencia muestra que tal valor se obtuvo después de un rápido des-censo en el período 1990-2007, a partir de un valor inicial de alrededor de 125, lo que corresponde a un 32% de reducción para el período y a 1.88 % de reducción anual, velocidad que es superior a la de Guatemala (1.2%).

24 Estimación de nacidos vivos en anexo D.25 LBMM 2000. Op.cit.26 Un valor ligeramente superior (1.7%) es reportado por la

Organización Mundial de la Salud con base en estimacio-nes internacionales y utilizando su propia metodología. (Trends in maternal mortality, Op.cit).


42


En comparación a los países que tienen los me-nores valores de RMM en el continente (2008), Guatemala tiene en la actualidad un valor similar al que tenía Estados Unidos hace más de 50 años28. Comparado a Canadá, el valor es 16 veces supe-rior (8.8); y en relación a los dos países de América Latina con menor RMM, que son Chile (26) y Uruguay (27)29, está muy distante de ambos.

En relación a los países que tienen los más eleva-dos valores de RMM en el continente, Guatemala ocupa el tercer lugar, solamente superado por Haití (523) y Bolivia (180)30; sin embargo, en am-bos países la tendencia hacia la reducción du-rante los últimos años es más rápida que la de Guatemala.

Se desea resaltar que para lograr el alcance del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 5), los países deben tener una reducción de la RMM en un 75%, entre 1990 y 2015, lo que significa una re-ducción anual del 5.5% a partir de 1990. Guatemala se encuentra muy distante de ese nivel de reduc-ción y por ello se considera poco probable que pueda cumplir con el ODM 5, y por lo tanto se de-ben incrementar los esfuerzos para el mejoramien-to de la salud reproductiva en el país.

ii. Regional/Departamental

Guatemala se encuentra organizada en ocho re-giones, 22 departamentos y 333 municipios. El análisis territorial de la mortalidad materna se efectúa a estos tres niveles. Los análisis regional y departamental se efectúan según el departa-mento de residencia de la madre y de ocurrencia de la defunción.


29 “Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.” Op.cit30 Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y estrategias de re-

ducción. Síntesis de situación y enfoque estratégico. Sínte-sis realizada por Centro CLAP/OPS

En los municipios sólo se analiza la mortalidad por departamento de residencia.

La RMM por región o departamento de residencia refleja el riesgo de muerte que tiene la embaraza-da que reside allí, aunque su defunción ocurra en otra región o departamento; mientras que la RMM por región o departamento de ocurrencia mide el riesgo de muerte en ese territorio, tanto de embara-zadas que allí residen y mueren, como de las que se trasladan a este para la atención del embarazo, parto o puerperio y también mueren allí.

Es esencial efectuar este análisis, pues las RMM por residencia y ocurrencia usualmente varían en cada región o departamento, lo que está causado por las referencias de los casos de embarazo que ocurren entre ellos, motivadas principalmente por la búsqueda de un mayor nivel de calidad y com-plejidad de los servicios.

Los territorios que experimentan mayor despla-zamiento de las embarazadas tienen RMM por residencia mayor que por ocurrencia; y aquellos que reciben a las embarazadas y que allí falle-cen tendrán RMM por ocurrencia mayor que por residencia.

Cuando no hay desplazamiento de las embaraza-das, ambas razones tienen el mismo valor.

El cuadro 8 muestra que los mayores valores de RMM ocurren en las dos regiones del país que tienen el mayor número y proporción de habitan-tes con residencia rural, de las etnias mayas y en condiciones de pobreza: Noroccidente (Quiché y Huehuetenango) y Norte (Alta y Baja Verapaz).

43


Cuadro 8 Razón de mortalidad materna por región de residencia31

No. Región Nacidos

VivosNo. casos de

muertes maternasRazón MM x 100 000 nv

1 Región Metropolitana 65,264 43 65.89

2 Región Norte 41,974 86 204.89

3 Región Nororiente 31,675 55 173.64

4 Región Suroriente 29,754 22 73.94

5 Región Central 39,180 45 114.85

6 Región Suroccidente 97,187 121 124.50

7 Región Noroccidente 64,890 138 212.67

8 Petén 14,510 27 186.08


31 Región Metropolitana: departamento de Guatemala; Re-gión Norte: Alta y Baja Verapaz; Región Nororiental: Chi-quimula, El Progreso, Izabal y Zacapa; Región Suroriental: Jalapa, Jutiapa, Santa Rosa; Región Central: Chimaltenan-go, Escuintla y Sacatepéquez; Región Suroccidental: Retal-huleu, San Marcos, Sololá, Suchitepéquez, Totonicapán y Quetzaltenango; Región Noroocidental: Huehuetenango y Quiché; y Región Petén: Petén.

44


Cuadro 9Muertes maternas, nacidos vivos (INE) y razón de mortalidad materna nacional y por departamento de residencia

DepartamentoMuertes maternas

ENMM 2007Nacidos vivos

(INE, datos ajustados)Razón de muerte materna X 100 000 nacidos vivos

Total nacional 537 384,434 139.7

Izabal 32 10,602 301.8

Totonicapán 34 12,352 275.3

Huehuetenango 81 35,814 226.2

Alta Verapaz 71 34,295 207.0

Quiché 57 29,076 196.0

Baja Verapaz 15 7,678 195.4

Petén 27 14,510 186.1

Chiquimula 18 11,267 159.8

Chimaltenango 25 15,870 157.5

Sololá 13 11,466 113.4

Sacatepéquez 8 7,280 109.9

San Marcos 32 30,171 106.1

Suchitepéquez 17 16,430 103.5

Jutiapa 11 11,398 96.5

Quetzaltenango 18 18,856 95.5

Retalhuleu 7 7,912 88.5

El Progreso 3 3,966 75.6

Escuintla 12 16,030 74.9

Santa Rosa 6 9,002 66.7

Guatemala 43 65,264 65.9

Jalapa 5 9,355 53.4

Zacapa 2 5,839 34.3

10. Mortalidad materna por departamento de residencia

El cuadro 9 y gráfica 5 muestran la gran variabili-dad interdepartamental de la razón de mortalidad materna por departamento de residencia, con un rango de 34 a 301. Esto se interpreta como refle-

jo, en su esencia, de la inequidad socio económi-ca y en disponibilidad y acceso a los servicios de salud, entre las madres residentes de cada uno de ellos.

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio

45

Gráfica 5Razón de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos), según departamento de residencia

301,8

275,3

226,2

207,0

196,0

195,4

186,1

159,8

157,5

139,7

113,4

109,9

106,1

103,5

96,5

95,5

88,5

75,6

74,9

66,7

65,9

53,4

34,3

0 50 100 150 200 250 300 350

Izabal

Totonicapán

Huehuetenango

Alta Verapaz Quiché

Baja Verapaz Petén

Chiquimula

Chimaltenango Total nacional

Sololá

Sacatepéquez

San Marcos

Suchitepéquez Jutiapa

Quetzaltenango

Retalhuleu

El Progreso Escuintla

Santa Rosa Guatemala

Jalapa

Zacapa

Razón de mortalidad materna (X 100 000 nacidos vivos) según departamento de residencia, Guatemala, ENMM 2007.

Se observa que nueve departamentos tienen RMM mayor a la nacional, con un rango de 157.5 a 301.8, de los cuales hay seis que tie-nen población predominantemente indígena, rural, localizada en el altiplano, con altos nive-les de pobreza e inequidad y reducido acceso a los servicios de salud. Los casos de Izabal, Petén y Chiquimula, incluidos en este grupo, sin embargo, requieren de un análisis específi-co, para comprender su situación, ya que sus condiciones de vida, económicas y sociales son en varios sentidos diferentes a las de los seis departamentos antes aludidos.

La situación de Izabal y Petén reviste particular rele-vancia, pues en ambos hubo un marcado incremen-to de la RMM en en el período 2000-2007, con valo-res que se elevaron de 207 a 301.8 y de 162 a 186.1 respectivamente. Por otro lado, Chiquimula es el úni-co departamento de este grupo situado en el orien-te del país con una RMM muy superior a la de ellos.

En contraste con el grupo anterior, hay 13 depar-tamentos que tienen RMM menor a la nacional, con un rango de 34.3 a 113.4. La mayor parte de éstos tienen condiciones sociales y económicas y de acceso a servicios de salud en general mejores que las de los departamentos con mayor RMM. Sin embargo Sololá y San Marcos no solo no cumplen con tales condiciones, sino que han experimentado una reducción significativa de la RMM en el período 2000-2007, que para Sololá ha variado desde 264.5 hasta 113; y para San Marcos ha bajado de 134.7 a

106. Se considera que la peculiar situación de es-tos dos departamentos justifica una investigación local, para identificar las razones que han promovi-do el mejoramiento de su salud materna.

La siguiente gráfica se refiere al número de muertes maternas por departamento de residencia, el cual provee una visión diferente de la que da el análisis de la RMM, ya que este número está en función, tanto de la RMM (riesgo de morir), como de la población de MEF y de la tasa global de fecundidad del depar-tamento en cuestión y señala el impacto real que la mortalidad está teniendo en el mismo, por lo que su conocimiento es útil para guiar la respuesta del sector.

En el cuadro 10 se presentan dos grupos de de-partamentos, según tengan RMM mayor o menor a la nacional; y éstos se analizan según su RMM promedio, población de mujeres en edad fértil y nú-mero de nacidos vivos.


46


Cuadro 10Grupos de departamentos con valor de RMM por residencia mayor o menor a la nacional, según población de mujeres en edad fértil y número de nacidos vivos por departamento

Población MEF 2007 (Estimaciones INE, según Censo 2002)

% de MEF en relación al

total nacional

Nacidos vivos 2007

(dato ajustado, ver anexo CDC)

% nacidos vivos en

relación al total nacional

RMM x 100 000

NV

Número de muertes maternas

% de muertes maternas en relación al

total nacional

Grupo de 9 departamentos >RMM nacional

1,641,744 38.5 171,465 44.6 209.96 360 67.0

Grupo de 13 departamentos <RMM nacional

2,624,936 61.5 212,969 55.4 83.11 177 33.0

Total nacional 4,266,680 100 384,434 100 139.69 537 100.0

Gráfica 6Muertes maternas según departamento de residencia, en porcentaje

15.1 13.2

10.6 8.0

6.3 6.0 6.0

5.0 4.7

3.4 3.4

3.2 2.8

2.4 2.2

2.0 1.5

1.3 1.1

0.9 0.6

0.4

0 2 4 6 8 10 12 14 16 Huehuetenango

Alta Verapaz Quiché

Guatemala Totonicapán

Izabal San Marcos

Petén Chimaltenango

Chiquimula Quetzaltenango

Suchitepéquez Baja Verapaz

Sololá Escuintla

Jutiapa Sacatepéquez

Retalhuleu Santa Rosa

Jalapa El Progreso

Zacapa

Muertes maternas según departamento de residencia, en porcentaje, ENMM 2007.

75% de las muertes ocurren en mujeres que residen en 9 departamentos

53.3% de las muertes ocurren en mujeres que residen en 5 departamentos

Se aprecia que el grupo con RMM mayor a la nacio-nal, tiene una RMM promedio que es casi el triple del otro grupo (209.96 vs. 83.11); y que en los pri-meros ocurre el 67.04% de las muertes maternas, aun cuando su población de MEF sólo constituye el 38.5% de la población del país. Al hacer el mismo análisis, utilizando el porcentaje de nacidos vivos en relación al total nacional, se observa que éste es de 44.6% para el grupo con mayor RMM, valor que es superior al porcentaje de MEF (38.5%), lo que indica la mayor tasa de fecundidad en estos departamentos. Los datos reflejan el mayor riesgo de muerte materna en el primer grupo de departa-

mentos; y por tanto, la necesidad de realizar ma-yores esfuerzos de prevención y atención en ellos, con el propósito de obtener el mayor impacto en la reducción de la mortalidad materna.

Este análisis debe complementarse con el de la mortalidad por departamento de ocurrencia, que se presenta más adelante.

Los mapas a continuación muestran la distribución departamental y municipal de muertes maternas, según RMM y número de defunciones por resi-dencia, lo que facilita el análisis de su distribución espacial.


Elaboración propia, Segeplan/MSPAS.

47


Mapa 1Razón de Mortalidad Materna por departamento de residencia

El mapa 1 evidencia que los departamentos con mayor RMM se distribuyen, casi en su totalidad en el norte del país, abarcando el altiplano, las verapaces y Petén.


Casos de mortalidad maternaMunicipios con 5 o más casos de muerte maternaMunicipios con 3 ó 4 casos de muerte maternaMunicipios con 1 ó 2 casos de muerte maternaMunicipios sin registro

48


Mapa 2 Número de muertes maternas por departamento de residencia

En comparación al mapa previo, se aprecia que el mayor número de muertes maternas ocurre en los departamentos con mayor RMM, muchos de los cuales también tienen elevada población, número de mujeres en edad fértil y tasa de fecundidad. Se destaca en el mapa el alto número de muertes en el departamento de Guatemala, en el cual se combina una baja RMM con el porcentaje de población departamental más alto del país.


Número de casos de mortalidad materna

49


1. Mortalidad materna por municipio de residencia32

El cuadro 11, a continuación, muestra los 40 muni-cipios del país donde se concentran el 50% del total nacional de muertes maternas. Se observa que en

32 El listado completo del número de muertes maternas por municipio se presenta en el anexo F.

tre los 10 primeros, tres de ellos pertenecen al de-partamento de Alta Verapaz, reflejo del alto riesgo de muerte materna en el mismo.

El listado completo de las muertes maternas por municipio se encuentra en el anexo F.

Mapa 3 Número de muertes maternas por municipio, ENMM 2007

El mapa 1 evidencia que los departamentos con mayor RMM se distribuyen, casi en su totalidad en el norte del país, abarcando el altiplano, las verapaces y Petén.


Razón de mortalidad materna (rangos)

50


Cuadro 11Muertes maternas según municipio de residencia donde ocurren el 50% de los casos nacionales, en números absolutos y porcentajes, en orden descendente

Orden Municipio DepartamentoCasos MM

Porcentaje válido

Porcentaje Acumulado

537 1001 Guatemala Guatemala 18 3.35 3.352 Momostenango Totonicapán 17 3.17 6.523 San Pedro Carcha Alta Verapaz 14 2.61 9.124 Morales Izabal 14 2.61 11.735 Santa Cruz Barillas Huehuetenango 12 2.23 13.976 Senahú Alta Verapaz 12 2.23 16.207 Santo Tomás Chichicastenango Quiché 10 1.86 18.068 Cobán Alta Verapaz 10 1.86 19.939 Tecpán Guatemala Chimaltenango 9 1.68 21.60

10 Chiquimula Chiquimula 8 1.49 23.0911 El Estor Izabal 7 1.30 24.3912 Concepción Tutuapa San Marcos 6 1.12 25.5113 Chajul Quiché 6 1.12 26.6314 Purulhá Baja Verapaz 6 1.12 27.7515 Panzos Alta Verapaz 6 1.12 28.8616 Chahal Alta Verapaz 6 1.12 29.9817 Santa Catarina La Tinta Alta Verapaz 6 1.12 31.1018 Sayaxché Petén 6 1.12 32.2219 Livingston Izabal 6 1.12 33.3320 Escuintla Escuintla 5 0.93 34.2621 San Francisco El Alto Totonicapán 5 0.93 35.2022 Mazatenango Suchitepéquez 5 0.93 36.1323 Santa Cruz del Quiché Quiché 5 0.93 37.0624 Cunen Quiché 5 0.93 37.9925 Chicaman Quiché 5 0.93 38.9226 Villa Nueva Guatemala 4 0.74 39.6627 Villa Canales Guatemala 4 0.74 40.4128 San Martín Jilotepéque Chimaltenango 4 0.74 41.1529 Cuilapa Santa Rosa 4 0.74 41.9030 Sololá Sololá 4 0.74 42.6431 Totonicapán Totonicapán 4 0.74 43.3932 Santa Lucía La Reforma Totonicapán 4 0.74 44.1333 Quetzaltenango Quetzaltenango 4 0.74 44.8834 Santo Tomás La Unión Suchitepéquez 4 0.74 45.6235 Retalhuleu Retalhuleu 4 0.74 46.3736 Comitancillo San Marcos 4 0.74 47.1137 Huehuetenango Huehuetenango 4 0.74 47.8638 Chiantla Huehuetenango 4 0.74 48.6039 San Pedro Necta Huehuetenango 4 0.74 49.3540 Santa Bárbara Huehuetenango 4 0.74 50.09

Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio.

51


2. Mortalidad materna por región y departamento de ocurrencia

Las razones de mortalidad materna por región de ocurrencia son menores a las de residencia para la mayor parte de las regiones del país; sin embargo, para la región metropolitana hay un marcado incremento, que va desde 65.89 hasta 159.42. Estas variaciones son causadas por el desplazamiento de embarazadas o puérperas para recibir atención hacia la región metropolita-na, y reflejan el alto grado de concentración de los servicios de salud de mayor complejidad que ocurre en el país.

El cuadro 13 muestra las RMM por departamen-to de ocurrencia; y en la gráfica 7 se comparan

éstas con las RMM por residencia. Se aprecian variaciones entre estas tasas en la mayor par-te de los departamentos, fenómeno que tiene interpretación similar a la presentada para las regiones.

Es notable que sólo hay dos departamentos en los cuales la RMM por ocurrencia es mayor a la de residencia: Guatemala (159.4 vs 65.9) Quetzaltenango (132 vs 95.5), lo que represen-ta diferencias porcentuales de 141.9 % y 38.2 % respectivamente. Se considera que ésto es debi-do a que en ambos casos son reconocidos como prestadores de servicios de mayor complejidad por la población y el personal de salud, por lo que reciben un alto número casos referidos de otros departamentos.

Cuadro 12Razón de mortalidad Materna por región de ocurrencia

No. Región Nacidos vivosNo. casos de

muertes maternasRazón

MM x 100 000

1 Región Metropolitana 65,864 105 159.42

2 Región Norte 41,811 76 181.77

3 Región Nororiente 31,635 41 129.60

4 Región Suroriente 29,708 12 40.39

5 Región Central 38,801 35 90.20

6 Región Suroccidente 97,368 115 118.11

7 Región Noroccidente 64,762 127 196.10

8 Petén 14,485 26 179.50

Fuente: elaboración propia, Segeplan/MSPAS.

52


Cuadro 13Número de muertes maternas, nacidos vivos, razón de mortalidad materna y porcentaje de muertes por departamento de ocurrencia


ENMMNacidos vivos

(INE)

Razón de mortalidad materna x 100 000

nacidos vivos

Porcentaje de muertes

Total nacional 537 384,434 139.7 100.0Izabal 25 10,515 237.8 4.7Totonicapán 29 12,385 234.2 5.4Huehuetenango 76 35,749 212.6 14.2Alta Verapaz 67 34,206 195.9 12.5Petén 26 14,485 179.5 4.8Quiché 51 29,013 175.8 9.5Guatemala 105 65,864 159.4 19.6Quetzaltenango 26 19,696 132.0 4.8Chimaltenango 20 15,654 127.8 3.7Baja Verapaz 9 7,605 118.3 1.7Chiquimula 13 11,280 115.2 2.4Sololá 12 11,164 107.5 2.2Suchitepéquez 16 16,753 95.5 3.0San Marcos 27 29,751 90.8 5.0Escuintla 11 15,696 70.1 2.0Santa Rosa 6 8,967 66.9 1.1Retalhuleu 5 7,621 65.6 0.9Sacatepéquez 4 7,450 53.7 0.7Jutiapa 5 11,421 43.8 0.9Zacapa 2 5,938 33.7 0.4El Progreso 1 3,903 25.6 0.2Jalapa 1 9,320 10.7 0.2

Gráfica 7Comparación de las razones de mortalidad materna, según departamento de residencia u ocurrencia

159.42

132.01

65.89

95.46

0 50 100 150 200 250 300 350

Zacapa Jalapa

Guatemala Santa Rosa

Escuintla El Progreso Retalhuleu

Quetzaltenango Jutiapa

Suchitepéquez San Marcos

Sacatepéquez Sololá

Chimaltenango Chiquimula

Petén Baja Verapaz

Quiché Alta Verapaz

Huehuetenango Totonicapán

Izabal

Comparación de las razones de mortalidad materna (RMM) segúndepartamento de residencia u ocurrencia, Guatemala, ENMM 2007

Departamento de residencia

Departamento de ocurrencia



53


Los cinco departamentos que, de acuerdo a la di-ferencia entre sus RMM por residencia y ocurren-cia (como se muestra en la gráfica anterior) tienen un fenómeno de referencia más notable, son en orden descendente: Jalapa, El Progreso, Jutiapa, Sacatepéquez y Baja Verapaz, posiblemente por la facilidad de las vías de comunicación y la cerca-nía a la capital, particularmente de los cuatro pri-meros, que también tienen las más bajas RMM por residencia en el país, hecho que por cierto podría estar relacionado a la referencia de los casos más complicados.

En forma opuesta, la mayoría de los departamen-tos que tienen las mayores RMM por residencia muestran menor porcentaje de desplazamiento que los anteriores, lo que puede estar relacionado a dificultades en las vías de comunicación y a otros aspectos que determinan un reducido acceso a los

servicios de índole cultural, económica u otro. Se considera que un estudio sobre las referencias en-tre los servicios de salud y las cuatro demoras en recibir servicios de atención al parto se hace nece-sario para comprender este fenómeno.

La gráfica siguiente compara el porcentaje de muertes maternas según el departamento de re-sidencia u ocurrencia de la defunción. Se aprecia que el mayor porcentaje de defunciones (19.6%) ocurre en el departamento de Guatemala, un poco más de la mitad (56%) se concentran entre éste y otros tres: Huehuetenango, Alta Verapaz y Quiché. Se considera que el alto porcentaje de muertes maternas en estos departamentos refleja dos hechos: el alto desplazamiento de casos ha-cia el departamento de Guatemala y la existencia de alta RMM por residencia en los otros departa-mentos de este grupo.

Gráfica 8Porcentaje de muertes maternas por departamentos de residencia y ocurrencia, en orden descendente

Porcentaje de muertes maternas por departamentos de residenciay ocurrencia, en orden descendente por departamento de ocurrencia,

Guatemala, ENMM 2007

19.55

14.15

12.48

9.50

5.40

5.03

4.84

4.84

4.66

3.72

2.98

2.42

2.23

2.05

1.68

1.12

0.93

0.93

0.74

0.37

0.19

0.19

0 5 10 15 20 25

Guatemala

Huehuetenango Alta Verapaz

Quiché Totonicapán San Marcos

Quetzaltenango Petén Izabal

Chimaltenango Suchitepéquez

Chiquimula Sololá

Escuintla Baja Verapaz

Santa Rosa Retalhuleu

Jutiapa Sacatepéquez

Zacapa El Progreso

Jalapa

Residencia

Ocurrencia

56 % de las muertesocurren en 4

departamentos

76 % de las muertesocurren en 8

departamentos


54


Cuadro 14Mortalidad materna según grupos de edad, en números absolutos, porcentaje válido, porcentaje acumulativo y razón de mortalidad materna por cien mil nacidos vivos

Grupo de edad


PorcentajePorcentaje

acumulativoNacidos vivos

Razón de mortalidad materna x 100 000

nacidos vivos

10-14 5 .9 .9 2,282 219.1

15-19 55 10.2 11.2 70,590 77.9

20-24 100 18.6 29.8 112,998 88.5

25-29 111 20.7 50.5 90,917 122.1

30-34 121 22.5 73.0 59,106 204.7

35-39 95 17.7 90.7 33,605 282.7

40-44 47 8.8 99.4 12,697 370.2

45-49 3 .6 100.0 1,714 175.1

50-54 0 .0 526 0.0

Total 537 100 384,434 139.7

Gráfica 9Muertes, maternas según grupos de edad, en porcentaje y porcentaje acumulativoMuertes maternas según grupos de edad, en porcentaje

y porcentaje acumulativo, ENMM 2007.

10.2 18.6 20.7 22.5 17.7

8.8 0.6 0 0.9

11.2

29.8

50.5

73 90.7

99.4 100

0

20

40

60

80

100

120

10 a 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54

Porcentaje acumulativo

Porcentaje



55


Gráfica 10Razón de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos), según grupos de edad

3. Mortalidad materna por grupos de edad

La distribución porcentual de muertes maternas se-gún edad muestra que la mayoría de estas (61.8 %) ocurre en el grupo de 20 a 34 años y el 73 % en las menores de 35 años.

La razón de mortalidad materna se incrementa en ambos extremos de la edad reproductiva: tiene un alto nivel en niñas de 10-14 años (219.1) y luego se incrementa en forma constante hasta que alcanza su máximo en el grupo de 40 a 44 años (370.2). En esta investigación se encontró una reducción de la RMM en mujeres de 45-49 años (175.1) y ninguna muerte materna en el grupo de 50-54 años, ambos hallazgos inesperados, pues la experiencia interna-cional muestra mayor RMM en estos grupos. Sin embargo, se desea hacer notar que en la LBMM 2000 también se encontró reducción de la RMM en el grupo de 45-49 años, pero en ese estudio no se investigaron las muertes en madres de 50-54 años, por lo que no hay posibilidad de comparación para ese grupo. Este hallazgo de reducción de la RMM en los grupos de mayor edad en Guatemala ameri-ta de una investigación específica, para confirmarlo o descartarlo; y en caso que se confirme, buscarle una explicación.

a. Subregistro y factor de corrección nacional de mortalidad materna y subregistros

departamentales, según áreas de residencia y ocurrencia

1. Subregistro y factor de corrección nacional

El subregistro de mortalidad materna en 2007 fue de 41.34% (cuadro 15), el cual es sólo ligera-mente menor al encontrado por la Línea Basal de Mortalidad Materna 2000 (44%). Esta escasa mejo-ría, cuya causa no podemos especificar, pone de relieve los obstáculos para conocer con objetividad la situación de este importante indicador de la salud reproductiva de las mujeres guatemaltecas, el cual es necesario para la adecuada planificación y con-ducción de los programas en este campo.

El factor de corrección nacional para 2007 fue de 1.70. Este factor es más elevado que el del 2000, aun cuando el subregistro es ligeramente menor debido a que el descenso en el número de muertes maternas verificadas en 2007 es mayor al descenso en el número de muertes registradas, lo que podría deberse a diversos factores, incluyendo la identifi-cación de una mayor proporción de muertes mater-nas en ENMM 2007, en relación a las investigadas.

219.1

77.9 88.5

122.1

204.7

282.7

370.2

175.1

0 0

50

100

150

200

250

300

350

400

10 a 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54

Razón de mortalidad materna x 100,000 nacidos vivos,según grupos de edad, ENMM 2007


56


Se desea resaltar que el tiempo de aplicación del factor de corrección depende de la persistencia de los factores de subregistro que en la actualidad existen. Al modificarse éstos, por ejemplo al apli-car con éxito el “Protocolo de vigilancia de la em-barazada y de muerte de mujeres en edad fértil”, se deberá ajustar u omitir el mismo. Por otro lado, los análisis de mortalidad materna a nivel departa-mental deben tomar en cuenta el factor de correc-ción para cada departamento; y las condiciones de riesgo materno bajo las cuales el mismo fue calculado, con el propósito de hacer los ajustes correspondientes frente a la existencia de cambios en las mismas.

2. Subregistros departamentales

a. Según residencia de la difunta

El cuadro 15 muestra que la mitad de los depar-tamentos tiene nivel de subregistro mayor que el nacional, con un rango que varía desde 0%, en Zacapa, Jalapa y El Progreso (donde hay menos de cinco muertes maternas anuales), hasta 87.5% en Sacatepéquez.

Llama la atención que cinco de los departamentos con RMM mayor a la nacional tienen niveles de su-bregistro inferiores al promedio nacional; y también que otros departamentos, con RMM inferior a la

Cuadro 15Subregistro de muertes maternas por departamento de residencia, reportadas por EV-INE, según hallazgos de ENMM 2007


ENMM 2007Muertes maternas

registradas EV-INE*, 2007Porcentaje de subregistro

Total nacional 537 315 41.3Sacatepéquez 8 1 87.5Retalhuleu 7 2 71.4Chiquimula 18 6 66.7Quiché 57 23 59.6Suchitepéquez 17 7 58.8Jutiapa 11 5 54.5Quetzaltenango 18 9 50.0Escuintla 12 6 50.0Santa Rosa 6 3 50.0Chimaltenango 25 14 44.0Huehuetenango 81 47 42.0San Marcos 32 19 40.6Baja Verapaz 15 9 40.0Guatemala 43 26 39.5Totonicapán 34 21 38.2Izabal 32 20 37.5Petén 27 17 37.0Alta Verapaz 71 54 23.9Sololá 13 11 15.4El Progreso 3 3 0.0Jalapa 5 5 0.0Zacapa 2 2 0.0Desconocido --- 5

*Sección de Estadísticas Vitales, Instituto Nacional de Estadística no se registra muerte materna para departamento desconocido.


57


nacional tienen elevados niveles de subregistro. Sin una explicación definitiva para este fenómeno, se plantea la posibilidad de que en donde hay mayores RMM hay también un mayor esfuerzo por la identifi-cación y registro de las muertes maternas. En este sentido, llama la atención el contraste entre Sololá y Sacatepéquez: Sololá tiene RMM ligeramente ma-yor que Sacatepéquez (113.4 vs. 109.9), pero tiene un subregistro muy inferior (15.4% vs. 87.5%), a pesar de que su población es más dispersa, rural, multicultural y multilingue que Sacatepéquez y tie-ne menores posibilidades de acceso a los servicios de salud. La existencia de estas diferencias entre los departamentos es un tema de relevancia para ser estudiado y corregido por las instituciones res-

ponsables de la certificación, reporte y registro de las defunciones maternas.

El subregistro por departamento de ocurrencia (cuadro 16) se comporta en forma similar al an-tes presentado por departamento de residencia, con un valor de 0% para departamentos con me-nos de cinco muertes maternas, seguido por Baja Verapaz con 22.2%, hasta el nivel máximo de 80% en Retalhuleu.

Los cuatro departamentos con mayor RMM por lugar de ocurrencia: Izabal, Totonicapán, Huehuetenango y Alta Verapaz, tienen todos niveles de subregistro inferiores al promedio nacional.

Cuadro 16Subregistro de muertes maternas por departamento de ocurrencia en registros de EV-INE, según datos de ENMM 2007, en porcentaje

Muertes maternas

ENMMMuertes maternas registradas EV-INE

Porcentaje de subregistro

Total nacional 537 315 41.3

Jutiapa 5 1 80.0

Retalhuleu 5 1 80.0

Sacatepéquez 4 1 75.0

Chiquimula 13 4 69.2

Quiché 51 22 56.9

Suchitepéquez 16 7 56.3

Quetzaltenango 26 13 50.0

Guatemala 105 55 47.6

Chimaltenango 20 11 45.0

Huehuetenango 76 47 38.2

San Marcos 27 17 37.0

Escuintla 11 7 36.4

Petén 26 17 34.6

Totonicapán 29 19 34.5

Santa Rosa 6 4 33.3

Sololá 12 8 33.3

Izabal 25 18 28.0

Alta Verapaz 67 51 23.9

Baja Verapaz 9 7 22.2

Jalapa 1 2 -El Progreso 1 1 -Zacapa 2 2 -


58


Cuadro 17Departamentos en orden descendente según RMM, niveles de pobreza general y extrema (ENCOVI 2006) y diferencias en relación al promedio nacional

Departamento RMMPobreza general

%

Pobres extremos

%

% diferencia pobreza general

en relación a promedio nacional**

% diferencia pobreza extrema

en relación a total nacional***

Índice de desarrollo

humano 2006*

Total nacional 139.7 51 15.2 0.0 0.0 0.702

Izabal 301.8 51.7 18.3 1.4 20.4 0.699

Totonicapán 275.3 71.9 20 41.0 31.6 0.614

Huehuetenango 226.2 71.3 22 39.8 44.7 0.644

Alta Verapaz 207.0 78.8 43.5 54.5 186.2 0.623

Quiché 196.0 81 25.6 58.8 68.4 0.610

Baja Verapaz 195.4 70.4 21.2 38.0 39.5 0.651

Petén 186.1 57 14.5 11.8 -4.6 0.700

Chiquimula 159.8 59.5 27.7 16.7 82.2 0.656

Chimaltenango 157.5 60.5 19.3 18.6 27.0 0.679

Sololá 113.4 74.6 29.3 46.3 92.8 0.606

Sacatepéquez 109.9 36.5 4.7 -28.4 -69.1 0.732

San Marcos 106.1 65.5 19.9 28.4 30.9 0.663

Suchitepéquez 103.5 54.7 13.6 7.3 -10.5 0.657

Jutiapa 96.5 47.3 11.1 -7.3 -27.0 0.679

Quetzaltenango 95.5 44 10.1 -13.7 -33.6 0.696

Retalhuleu 88.5 50.4 9.5 -1.2 -37.5 0.697

El Progreso 75.6 41.8 8.1 -18.0 -46.7 0.703

Escuintla 74.9 41.4 5.4 -18.8 -64.5 0.677

Santa Rosa 66.7 57.9 10.2 13.5 -32.9 0.677

Guatemala 65.9 16.3 0.5 -68.0 -96.7 0.798

Jalapa 53.4 61.2 22.7 20.0 49.3 0.638

Zacapa 34.3 53.9 18.9 5.7 24.3 0.702

* Estimación por Segeplan. Fuente: Elaboración con datos del Banguat, Celade, INE, Encuestas de hogares (ENS89, ENCOVI 2000 y Encovi 2006), MSPAS, MINEDUC, PNUD, BM.

**, *** Los coeficientes de correlación de Pearson para RMM y pobreza general y extrema son de 0.51 y 0.46 respectivamente.


59


b. Asociación entre las razones de mortalidad materna (RMM) nacional y departamentales, con características económicas y sociales de las madres

i. Razones de mortalidad materna y niveles de pobreza, pobreza extrema e índice de desarrollo humano, según departamento

La gráfica 11 muestra la diferencia positiva o ne-gativa del porcentaje de pobreza extrema de cada departamento en relación al promedio nacional y su asociación con la respectiva RMM.

Se observa que para todos los departamentos con RMM mayor a la nacional hay una relación directa entre ambas medidas, lo que señala que a mayor brecha de pobreza mayor RMM, con excepción del departamento de Petén. Para los departamentos de RMM menor a la nacional, la relación es inversa para nueve de ellos, de un total de doce. Los datos sugieren una relación entre ambos indicadores, ha-

llazgo que es consistente con otras observaciones que relacionan la inequidad y el deterioro de las condiciones de vida con mayores niveles de mor-talidad materna.

La gráfica 12 muestra que, con excepción de Sololá y Jalapa, los ocho departamentos con menores va-lores de IDH, tienen también los mayores valores de RMM en el país; y de los cuatro con valor de IDH mayor al nacional, tres de ellos son los que tienen menor RMM. Esta es una asociación similar a la en-contrada con los niveles de pobreza, que sugiere una relación causal.

El caso de Sololá requiere de un estudio específico, pues aunque presenta muchas de las condiciones sociales y económicas que favorecen la mortalidad materna, incluyendo tener el más bajo IDH del país, su RMM es menor al promedio nacional y a la de varios otros departamentos con condiciones de vida muy similares.

Gráfica 11Razón de Mortalidad Materna por departamento en orden descendente y diferencia porcentual por departamento en relación al promedio nacional de pobreza extrema (ENMM 2007 y ENCOVI 2006)

RMM por departamento, en orden descendente y diferenciaporcentual de cada departamento en relación al promedionacional de pobreza extrema, ENMM 2007 y ENCOVI 2006

301.8

139.7

34.3

-150 -100 -50 0 50 100 150 200 250 300 350

Izabal Totonicapán

Huehuetenango Alta Verapaz

Quiché Baja Verapaz

Petén Chiquimula

Chimaltenango Total nacional

Sololá Sacatepequez

San Marcos Suchitepéquez

Jutiapa Quetzaltenango

Retalhuleu El Progreso

Escuintla Santa Rosa Guatemala

Jalapa Zacapa

RMM

% diferencia pobrezaextrema en relación atotal nacional


60


Gráfica 12Índice de desarrollo humano nacional y según departamento, 2006 (Segeplan)

Cuadro 18Muertes maternas según grupo étnico en números absolutos y porcentajes

Grupo étnico Número % Nacidos vivos** RMM x 100 000

Indígena 339 71.2 208,034 163.0

No indígena 137 28.8 176,400 77.7

Sub-total conocidos 476 100.0 384,434

No especificado 61 11.4 ***

Total 537

* Dato captado para casos que tienen forma B. En algunos casos no se registró esta variable. ** Ajuste INE/CDC. *** No hay estimado de nacidos vivos para los no especificados.

0.606

0.610

0.614

0.623

0.638

0.644

0.651

0.656

0.657

0.663

0.677

0.677

0.679

0.679

0.696

0.697

0.699

0.700

0.702

0.702

0.703

0.732

0.798

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8

Sololá Quiché

Totonicapán Alta Verapaz

Jalapa Huehuetenango

Baja Verapaz Chiquimula

Suchitepéquez San Marcos Escuintla

Santa Rosa Jutiapa

Chimaltenango Quetzaltenango

Retalhuleu Izabal Petén

NACIONAL Zacapa

El Progreso Sacatepéquez

Guatemala

Índice de desarrollo humano nacional y según departamento, 2006(SEGEPLAN)


Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma b–.

61


ii. Mortalidad según etnia

Entre la población indígena la RMM es más del do-ble de la que ocurre en la etnia no indígena (163 vs. 77), para un riesgo relativo de 2.1;33 y el porcentaje

33 Aun si se asignaran las 61 muertes de etnia no especificada al grupo no indígena (hecho que es altamente improbable que ocurra en la realidad) la RMM de este grupo sería de 112.2, nivel aun muy inferior al del grupo indígena, que es de 163, para un riesgo relativo de 1.45.

de muertes (71.2%) es muy superior al porcentaje de nacidos vivos de esta etnia en la población ge-neral (54%). Estos datos son claramente indicativos de que la etnia indígena tiene un mayor riesgo de muerte materna.

Gráfica 13Diferencia de razón de mortalidad materna por grupo étnico

Gráfica 14Diferencia en porcentaje de mortalidad materna según grupo étnico

Razón de mortalidad materna por grupo étnico,ENMM 2007

163.0

77.7

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Indígena No indígena

RMM x 100,000

Mortalidad materna según grupo étnico, en porcentaje,ENMM 2007

71.2

28.8

Indígena No indígena



62


Gráfica 15Porcentaje de muertes maternas según área urbana o rural

Gráfica 16RMM en porcentajes, según grupos de departamentos con RMM mayor o menor a la nacionalidad, por residencia de la difunta en área urbana o rural

33.7

66.3

0

10

20

30

40

50

60

70

Urbana Rural

Muertes maternas según sitio de vivienda en área urbana o rural,en porcentaje, ENMM 2007

Muertes maternas en porcentaje, según grupos de departamentoscon RMM mayor o menor a la nacional, por residencia

de la difunta en área urbana o rural, ENMM 2007

61.4

18.7

38.6

81.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Departamentos con RMM menora la nacional

Departamentos con RMM mayora la nacional

Urbana Rural



iii. Mortalidad según sitio de vivienda urbana o rural

La gráfica 15 muestra que dos terceras partes (66.3%), de las muertes maternas ocurren en el área rural, que es donde habita el mayor porcenta-je de población indígena y pobre.

Al hacer el análisis por grupos de departamentos (gráfica 16), según tengan valor de RMM mayor o

menor a la nacional, la diferencia se acentúa toda-vía más, pues aquellos con valor mayor al prome-dio nacional, tienen un 81.3% de muertes en el área rural, en comparación a un 38.6% en los de RMM menor a la nacional.

Los resultados reflejan la realidad de Guatemala, donde los departamentos con mayor riesgo de muerte materna tienen el más alto porcentaje de población rural.

63


iv. Mortalidad según nivel de escolaridad

Cerca del 50% de las muertes maternas ocurren en mujeres “sin estudio”. Este dato es congruen-te con los resultados anteriores, pues, como se ha demostrado, las muertes maternas tienen su mayor incidencia en poblaciones pobres, indíge-nas y rurales, las que por sus condiciones de vida no han tenido la oportunidad de acceder a una educación formal.

Cuadro 19Muertes maternas por nivel de escolaridad de la difunta, en números absolutos y porcentajes

Escolaridad Número %

Sin estudio 239 48.4

Primaria 199 40.3

Secundaria 46 9.3

Universidad 10 2.0

Total 494 100.0

Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma b–.

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma b–

v. Situación del embarazo: mortalidad materna según paridad

1. Porcentajes de muertes maternas según paridad

El análisis por paridad simple revela que el mayor porcentaje de defunciones ocurre en mujeres que ya han tenido un parto (22.7%); y que más de la mitad de las muertes se presentan en mujeres con tres o menos hijos. Este hallazgo se considera que refleja el perfil de fertilidad de las mujeres del país.

2. Razón de mortalidad materna según paridad

En la gráfica 18 se aprecia una importante tenden-cia al incremento de la RMM a medida que aumen-ta la paridad, con un rango que va desde 20.1 en las nulíparas, hasta 472.3 en multíparas con nue-ve o más hijos. El análisis por grupos de paridad (gráfica 19) muestra un hallazgo similar.

Cuadro 20Muertes maternas por paridad simple, en números absolutos, porcentajes y razón de mortalidad materna

Paridad Nacidos vivosMuertes maternas

Porcentaje % acumulativoRazón de mortalidad materna x 100 000 NV

0 129,125 26 5.4 5.4 20.1

1 80,120 109 22.7 28.1 136.0

2 54,531 62 12.9 41.0 113.7

3 36,426 61 12.7 53.8 167.5

4 25,915 39 8.1 61.9 150.5

5 19,086 36 7.5 69.4 188.6

6 13,659 39 8.1 77.5 285.5

7 9,809 37 7.7 85.2 377.2

8 6,448 27 5.6 90.8 418.7

9 y más 9,316 44 9.2 100.0 472.3

Total 384,434 480 100

No especificado* 14 2.8

Total 494

* No se tiene estimado de nacidos vivos para casos no especificados.

64


Gráfica 17Porcentaje de mortalidad materna, según paridad simple

Gráfica 18Razón de mortalidad materna, según paridad simple

Mortalidad materna según paridad simple, en porcentaje,ENMM 2007

5.4 22.7

12.9 12.7 8.1 7.5 8.1 7.7 5.6 9.2 5.4

28.1 41 53.8 61.9 69.4

77.5 85.2 90.8 100

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 y más

% acumulativo Porcentaje

Razón de mortalidad materna x 100 000 NV,según paridad simple, ENMM 2007

20.1

136 113.7

167.5 150.5

188.6

285.5

377.2

418.7

472.3

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 y más

RMM



Gráfica 19Razón de mortalidad materna, según grupos de paridadRazón de mortalidad materna x 100 000 NV,

según grupos de paridad, ENMM 2007

20.1

135.6

194.3

422.3

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0

450.0

0 1 a 3 4 a 6 Más de 6

RMM


65


Cuadro 21Número estimado de huérfanos según paridad y estimado de 64.4% de nacidos vivos de madres fallecidas, según ENMM 2007**

Paridad (Según

registro de forma B)


Nacidos vivos de madres fallecidas en el último parto* (64.4%)

Número de hijos previos según diferentes

escenarios de sobrevida

Número de huérfanos según escenario de

sobrevida

Escenario

100% vivosEscenario 50% vivos

Escenario 100% vivos

Escenario 50% vivos

0 26 17 0 0 17 17

1 109 70 109 55 179 125

2 62 40 124 62 164 102

3 61 39 183 92 222 131

4 39 25 156 78 181 103

5 36 23 180 90 203 113

6 39 25 234 117 259 142

7 37 24 259 130 283 153

8 27 17 216 108 233 125

9 y más 44 28 396 198 424 226

Sub total 480 309 1857 929 2166 1238

Desconocida 14 9 0 0 2175 1247

Total 494 318

* Porcentaje de nacidos vivos del total de madres fallecidas en servicios de salud con resultado obstétrico conocido (n=101), registrados en forma c.** En los 14 casos de paridad desconocida se asume que tienen paridad cero.

3. Estimación de la orfandad causada por muertes maternas

Para la estimación de la orfandad se toma en cuen-ta la paridad de las madres fallecidas, y se asume que cada parto fue simple y se obtuvo un hijo vivo. Se plantean dos escenarios de sobrevida de estos hijos: uno del 100% y otro del 50%. Para el cál-culo de los recién nacidos vivos del último parto

se ha utilizado el conocimiento de los resultados obstétricos registrado en la forma “C”. Sin embar-go, aun cuando hubo 205 fallecimientos en los servicios de salud, solamente en 101 se anotó si el resultado fue de nacido vivo, nacido vivo que mu-rió después o nacido muerto. De éstos, el 64.6% fueron nacidos vivos. Tales resultados se analizan en mayor detalle en la sección correspondiente de este informe, más adelante.

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio Segeplan/MSPAS.

66


De acuerdo con la información presentada, se estima que hay un número de huérfanos anua-les que se encuentra entre 1,247 y 2,175, de los cuales 318 serían menores de un año. Para te-ner una cifra precisa de la orfandad, es necesa-rio hacer el cálculo con base en el conocimiento del número de hijos previos que en la actualidad están vivos.

vi. Atención del parto

1. Mortalidad materna por sitio donde ocurrió la defunción

47.3% de las defunciones ocurrieron en servicios públicos: 41.4% en hospitales públicos y 5.8% en el segundo nivel de atención; mientras que en hospitales privados sólo ocurrió el 5.5%.

Gráfica 20Porcentaje de muertes maternas por sitio donde ocurrió la defunción

Hay un elevado porcentaje de defunciones maternas en el hogar (41.4%) que no recibieron atención institucional alguna

Este porcentaje de partos sin atención institucional se considera como consecuencia del limitado acceso a los servicios de salud para un alto número de embarazadas al momento del parto, por razones geográficas, económicas, culturales u otras, problema que requiere de atención y solución inmediatas.

Muertes maternas por sitio donde ocurrió la defunción,en porcentaje, ENMM 2007.

41.4 41.5

5.8 5.5 5.8 0 5

10 15 20 25 30 35 40 45

Hogar Hospitalpúblico

Serviciopúblico(1er. y2do. nivel de

atencion)

Hospital privado

En tránsito

%


67


vii. Causas de muerte

1. Grupos de muerte por causas directas

En comparación a los hallazgos de la LBMM 200034 han habido reducciones porcentuales en las muer-tes por hemorragia (53.3% a 41%) y aborto (9.5% a 6.3%) e incremento de muertes por trastornos hi-pertensivos en el embarazo (12.1% a 16.6%), con lo cual se ha modificado el orden de las causas de muerte, al pasar los trastornos hipertensivos al se-gundo lugar, con lo que se relegan las infecciones al tercer lugar. Es de notar que todas estas causas de muerte son, en su casi totalidad, evitables y por tanto, injustificables.

34 LBMM 2000. O. cit.

Gráfica 21Porcentaje de muertes maternas por causas directas

La gráfica 21 muestra que la hemorragia persiste en el país como la primera causa de muerte materna (41%), seguida por los trastornos hipertensivos del embarazo (16.6%), las infecciones (15.5%), abortos (6.3%) y otros trastornos.

Muertes maternas por causas directas,en porcentaje, ENMM 2007

41

16.6 15.5

6.3 5.8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Hemorragia Infección Otrostratornos

%

Trastornoshipertensivos

en el embarazo

Aborto


i. Grupos de muerte por causas directas, según grupos de edad

El análisis de las causas de muerte por grupo de edad muestra que el porcentaje por hemorragia se incrementa con la edad (gráfica 22), hasta llegar a duplicarse en las mayores de 35 años, en com-paración con las menores de 20; mientras que los porcentajes de trastornos hipertensivos e infeccio-nes (que ocupan el primer y segundo lugar en las menores de 20 años) se reducen en los grupos de mayor edad.

68


Cuadro 22Muertes maternas según causa de muerte y grupos de edad

Causa de muerte < 20 años 20-34 > 35 años Total

Hemorragia 15 128 70 213

Trastornos hipertensivos en el embarazo 15 49 18 82

Infección 9 42 24 75

Aborto 3 20 5 28

Otras causas 0 20 3 23

Causa indirecta 3 28 7 38

Causa no especificada 6 22 7 35

Sub-total casos forma B* 51 309 134 494

Edad desconocida 43

Total casos 537

Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio -forma b- (n=494)*.

Gráfica 22Porcentaje de muertes maternas según causa y grupo de edad

Muertes maternas según causa, por grupo de edad y en todas las edades,en porcentaje, ENMM 2007

29

41

52

29

16

13

18 14

18 6

6

4 6 9

5 12 7 5

0

20

40

60

80

100

120

< 20 años 20-34 > 35 años

Causa no especificada

Causa indirecta

Otras causas

Aborto

Infección

Trastornos hipertensivosen el embarazo

Hemorragia

n=51 n=309 n=314

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio -forma b- (n=494)*.

69


Gráfica 23Porcentaje de causas específicas de muertes maternas por hemorragia

En relación a las causas específicas de muerte por hemorragia se desea resaltar que las dos primeras (gráfica 23) que representan el 74% del total, son prevenibles con el manejo activo de tercer período del parto, por medio de medidas sencillas y de fácil implementación por personal capacitado. Sin embargo, cuando la hemorragia no pueda ser preveni-da, la disponibilidad de servicios de hemoderivados accesibles a toda la población es indispensable.

Cuadro 23Muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte, en números absolutos

Causa de muerteDomicilio/

casaHospital público

Servicio público

(2do nivel)

Hospital privado

En tránsitoNo

especificadoTotal

Causas directas

Hemorragia 115 52 12 13 27 1 220

Hipertensión 22 54 3 7 2 1 89

Infección 47 26 5 4 1 83

Aborto 9 22 2 1 34

Otras causas 26 3 1 1 31

Causas indirectas 12 22 1 3 1 1 40

Causa no especificada 15 19 3 2 1 40

Total 220 221 29 31 31 5 537

% lugar donde ocurrió la muerte 41.0 41.2 5.4 5.8 5.8 0.9 100


Causas específicas de muertes maternas por hemorragia,en porcentaje, ENMM 2007

0 10.0 20.0 30.0 40.0

39.535.0

7.75.5

1.83.64.1

0.51.4

0.50.5

Retención de placenta

Atonía uterina

Retención de restos placentarios

Ruptura uterina

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Placenta previa

Hemorragia post-parto

Embarazo ectópico roto

Acretismo placentario

Inversión uterina

Desgarro vaginal y uterino


70


ii. Muertes por hemorragia, según causas específicas

El análisis porcentual que se presenta en la gráfica 24 muestra que la hemorragia es la primera causa de muerte en todos los sitios, con excepción del hospital público, donde la primera es trastorno hi-pertensivo asociado al embarazo.

iii. Causas de muerte directas, según lugar de defunción

Cuando las defunciones ocurren en la casa, un poco más de la mitad (52.3%) son debidas a hemorragia y cuando son en tránsito, el porcentaje por esta cau-

sa sube a 87.1%. La muerte por causa infecciosa tiene su mayor frecuencia en la casa, donde consti-tuye el 21.4% de todas las muertes, seguida por la muerte en servicios de segundo nivel, con 17.2%.

2. Muertes maternas por causas indirectas

El cuadro 24 muestra que las cinco primeras causas de muerte materna indirecta concentran el 52.5% del total de estas muertes. La gráfica 25 resalta al sida como causa de muerte indirecta, que ocupa el primer lugar y está seguido por el grupo de cardio-patías, leucemia, eventos cerebrovasculares y las neumonías.

Gráfica 24Porcentaje de muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte

Muertes maternas según causa y lugar donde ocurrió la muerte,en porcentaje, ENMM 2007

52.3

23.5

41.4 41.9

87.1

20.0

10.0

24.4

10.3

22.6

6.5

20.0

21.4

11.8

17.2

12.9

20.0

4.1

10.0

6.9

3.2 11.8

10.3 3.2

20.0

5.5 10.0 3.4 9.7

3.2 20.0

6.8 8.6 10.3 6.5 3.2

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Domici

lio/ca

sa

Hospita

l púb

lico

Servic

io 2d

o niv

el

Hospita

l priv

ado

En trá

nsito

No es

pecific

ado

Causa no especificada

Causa indirecta

Otras causas

Aborto

Infección

Hipertensión

Hemorragia

n=220 n=29n=221 n=31n=31 n=s

%


71


Cuadro 24Muertes maternas según causa indirecta, en números absolutos y porcentajes válido y acumulativo

Causa indirectaNúmero de

casosPorcentaje

válidoPorcentaje

Acumulativo

40 100 100SIDA 6 15.0 15.0Cardiopatía 5 12.5 27.5Leucemia 4 10.0 37.5Accidente cerebro vascular 3 7.5 45.0Neumonía 3 7.5 52.5Aneurisma aórtico roto 1 2.5 55.0Aneurisma cerebral 1 2.5 57.5Cirrosis hepática 1 2.5 60.0Colangitis 1 2.5 62.5Crisis asmática 1 2.5 65.0Dengue hemorrágico 1 2.5 67.5Encefalitis viral 1 2.5 70.0Epilepsia 1 2.5 72.5Estenosis aortica 1 2.5 75.0Gastroenterocolitis aguda 1 2.5 77.5Insuficiencia respiratoria 1 2.5 80.0Linfoma no Hodgkin 1 2.5 82.5Lupus eritematoso sistémico 1 2.5 85.0Pielonefritis 1 2.5 87.5Síndrome convulsivo 1 2.5 90.0Síndrome diarreico agudo 1 2.5 92.5Tumor cerebral 1 2.5 95.0Ulcera gástrica 1 2.5 97.5Várices esofágicas 1 2.5 100.0

Gráfica 25Cinco primeras causas de muerte materna indirecta, (52.5% del total de casos), en números absolutosCinco primeras causas de muerte materna indirecta,

(52.5% del total de casos), en números absolutos,ENMM 2007

6

5

4

3 3

0

1

2

3

4

5

6

7

SIDA CARDIOPATIA LEUCEMIA ACCIDENTECEREBRO

VASCULAR

NEUMONIA

Número de casos


Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio.

72


iv. Muertes maternas en los servicios de salud35

Los datos que se presentan en esta sección pro-ceden todos de casos que fallecieron en servicios de salud (n= 205) y se resalta que para un alto nú-mero de éstos no se encontró información en los registros médicos de algunas de las variables es-tudiadas, lo que se hace ver en cada una de los gráficas que se presentan. Esta situación debe ser considerada por el lector al momento de su análi-

35 Para el análisis de los datos en esta sección se debe tomar en cuenta que la información procede de los 205 casos registrados en las formas “C”. Además, se debe notar el ni-vel de casos “desconocidos” para muchas de las variables estudiadas. Los porcentajes para cada variable son todos sobre el número de conocidos.

sis. Los porcentajes presentados se han calculado con base en el número de conocidos.

1. Según edad gestacional

La gráfica 26 muestra que el mayor porcentaje de muertes maternas (46.2%) se presenta en madres con embarazos a término y que la mayoría de las muertes ocurren en el tercer trimestre del embarazo. El porcentaje de muertes en el primer trimestre es de 8.3%.

Gráfica 26Porcentaje de muertes maternas según edad gestacional al momento de morir

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma c- (n=205; desconocido = 73).

Muertes maternas según edad gestacional al momento de morir,en porcentaje, ENMM 2007

(n:205; desconocido:73)

8.3 4.5

9.8

31.1

46.2

.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

<= 13semanas

Entre 14-19semanas

Entre 20-27semanas

Entre 28-36semanas

Entre 37-42semanas

%

73


Gráfica 27Porcentaje de muertes maternas según el tiempo entre el parto y la defunción

Se aprecia que el 53.1% de las defunciones ocurren en las primeras 24 horas después del parto, lo que identifica a un grupo con alto riesgo de muerte relacionada al parto y es un período de tiempo crítico para que los servicios de salud desarrollen las medidas adecuadas para evitar la muerte de la madre, particularmente durante las primeras dos horas después del parto.

2. Según tiempo transcurrido entre el parto y la defunción

Sin embargo, en relación a los datos previos, debe notarse también que, aun cuando el porcentaje de mortalidad disminuye a medida que transcurre el tiempo posparto, se presenta un importante porcen-taje de muertes entre la segunda y la sexta semanas de puerperio (17.2%), que debiera ser evitable.

3. Según resultado obstétrico

Solamente en el 64.4% de las muertes maternas ocurridas en servicios de salud, cuyo resultado obstétrico fue conocido (n=101), se obtuvo un na-cido vivo, que no murió después. El porcentaje de mortinatos fue de 31.7%.

Cuadro 25Resultado del embarazo según nacidos vivos, nacidos vivos que murieron después y nacidos muertos, en mujeres fallecidas en servicios de salud, en números absolutos y porcentaje

Resultado del embarazo Número %

Nacido vivo 65 64.4

Nacido vivo, que murió después 4 4.0

Nacido muerto 32 31.7

Total conocidos 101 100.0

Relacionado con algún tipo de aborto 19 9.3

Se desconoce 85 41.5

Total 205 100

Fuente: elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma c- (n= 205)

15.2

37.9

29.7

12.4

4.8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

< 1 hora Mismo día Entre 1-7 días Entre 8-21 días Entre 22-42 días

Muertes maternas según el tiempo entre el parto y la defunción,en porcentaje, ENMM 2007(n: 205; desconocido: 60)


74


El porcentaje de atención por médico es un ha-llazgo consistente con el hecho de que estas ma-

4. Según vía de resolución del embarazo

El alto porcentaje de cesáreas (46.5%) está posi-blemente relacionado con la gravedad de los casos

Gráfica 28Porcentaje, vía de resolución del embarazo en muertes maternas ocurridas en servicios de salud

Gráfica 29Porcentaje de muertes maternas según persona que atendió la resolución del embarazo

Vía de resolución del embarazo en muertes maternas ocurridas en servicios de salud,en porcentaje, ENMM 2007(n: 205; desconocido: 35)

39.4

46.5

11.2

0.0 5.0

10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0

Parto vaginal Cesárea Relacionadocon aborto

2.9

Otro

%

Muertes maternas según persona que atendió la resolución del embarazo,en porcentaje, ENMM 2007(n: 205; desconocido: 59)

15.1

81.5

3.4 0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

Comadrona Médico Otro personal de salud

%

Fuente: Elaboración propia, con información de la base de datos del estudio –forma c- (n=205; desconocido = 35)


atendidos en los servicios de salud. Sin embargo, tanto éste, como otros hallazgos de este estudio requieren de una investigación específica que de-muestre las causas.

dres fueron todas atendidas en los servicios de salud.

5. Según persona que atendió la resolución del embarazo

75


v. Mortalidad materna según tipo de demora

Para el análisis de las demoras deben tomarse en cuenta varios aspectos. El primero, se refiere a la forma de clasificación de éstas en este estudio, puesto que para la primera, segunda y tercera se efectuó a partir de las respuestas que las personas entrevistadas dieron a preguntas de la forma B; la clasificación de la cuarta, la realizó el comité téc-nico, según el análisis de la información recogida. Esta forma diferencial de clasificación es fuente po-tencial de sesgo al comparar la frecuencia de las mismas, por lo que el hallazgo de la cuarta demora como la más común de todas (33.5%), al analizarse en categorías excluyentes, debe considerarse en este contexto.

El segundo aspecto es que cerca del 40% de los casos las madres enfrentan varias demoras que tienen múltiples causas, por lo que su abordaje en forma integral requiere de un análisis multidis-ciplinario, que va desde aspectos sociales, cul-turales y económicos, hasta temas de ubicación geográfica, comunicación y atención en los servi-cios de salud.

En relación a la cuarta demora se considera nece-sario hacer un estudio específico de la respuesta institucional, que considere, desde la condición de la madre al llegar al servicio, hasta lo oportuno y apropiado de la respuesta institucional, en sus as-pectos de médicos, culturales, y lingüísticos por mencionar algunos.

Fuente: Elaboración CDC-Atlanta.

Cuadro 26Muertes maternas por tipo de demora(s) en recibir atención, en números absolutos y porcentaje, ENMM 2007

Cant. Tipo de demora Casos Porcentaje

1 Primera 46 8.6

1 Segunda 49 9.1

1 Tercera 52 9.7

1 Cuarta 180 33.5

2 Primera y segunda 55 10.2

2 Primera y tercera 18 3.4

2 Primera y cuarta 26 4.8

2 Segunda y tercera 24 4.5

2 Segunda y cuarta 6 1.1

2 Tercera y cuarta 14 2.6

3 Primera, segunda y tercera 18 3.4

3 Primera, segunda y cuarta 6 1.1

3 Primera, tercera y cuarta 1 .2

4 Todas las demoras 3 .6

NE No especificada 39 7.3

Total 537 100

76


El primer aspecto que se debe destacar como conclusión del estudio es que la RMM para 2007 persiste en niveles muy elevados (139.7) y aunque ha descendido con relación a la medida en el año 2000 (153), la velocidad de descenso es muy lenta, de 1.2% anual, según cifras nacionales y 1.7% por estimaciones de la OMS.

Esta RMM es la tercera más alta de la región, sólo superada por Haití y Bolivia, y la tendencia al des-censo es inferior a la de los dos países antes men-cionados, así como al promedio de América Latina. Si esta tendencia no se modifica, Guatemala estará lejos de poder cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (ODM 5), el cual establece que debe haber una disminución de la RMM en un 75%, entre 1990 y 2015, para lo cual es necesario tener una reducción anual del 5.5%, a partir de 1990.

El segundo aspecto se refiere al amplio rango de variación que tiene la mortalidad materna en los departamentos del país, que va desde 34.3 has-ta 301.8. Los departamentos más afectados por la mortalidad materna son los que tienen los más elevados niveles de pobreza, ruralidad y población indígena, principalmente maya, así como baja es-colaridad y alta fertilidad, los cuales se ubican, en su mayoría, en el altiplano del país. La coinciden-cia de estos �factores de riesgo” no es casual, sino consecuencia de las deterioradas condiciones de

vida de tales poblaciones, causadas por el inequi-tativo acceso a los recursos para la salud y el de-sarrollo humano que enfrentan estos sectores de población, cuya causa primaria está enraizada en situaciones históricas de exclusión y discriminación social, económica y étnica, que aún persisten.

Dentro de este contexto de inequidad, el estudio hace evidente el limitado acceso a los servicios de salud que tienen las poblaciones antes aludidas, reflejado en el alto porcentaje de defunciones ma-ternas que ocurren en casas (41%) y en tránsito (5.8%), por no tener acceso a los servicios de sa-lud; una de las razones por la cuales existe un perfil de mortalidad materna similar al existente a media-dos del siglo pasado en países desarrollados, en el que predominan las causas hemorrágicas (41%) y un elevado porcentaje de infecciones (15.5%).

Para todas las causas de muerte materna encon-tradas hay acciones que se podrían implementar por medio de la adquisición de tecnología y otras de costo accesible para los servicios nacionales de salud, tales como el acceso oportuno a servi-cios con personal calificado para la atención del embarazo y parto, la disponibilidad oportuna de hemoderivados, la provisión de antibióticos para tratar las infecciones, así como la atención pronta y de calidad de los casos de aborto, entre otras medidas.

11. Conclusiones

77

12. Recomendaciones

v. Garantizar el acceso universal a la información y los métodos para planificar el tamaño de la familia deseada, regular los espacios interge-nésicos y reducir la incidencia de los embara-zos no deseados.

b. Prevención de las enfermedades y complicaciones del embarazo

i. Tener por escrito la política nacional sobre Maternidad Saludable y Segura y asegurar que ésta sea comunicada periódicamente a todo el personal.

ii. Desarrollar acciones intersectoriales para ga-rantizar la seguridad alimentaria y nutricional de las mujeres embarazadas, la provisión de refuerzos vitamínicos y el acceso a las inmuni-zaciones necesarias.

iii. Garantizar el adecuado cumplimiento de las leyes y normas laborales relacionadas a la protección de la mujer embarazada y el gestante.

c. Atención del embarazo y parto

i. Proveer cobertura y facilitar el acceso universal a servicios de atención obstétrica de calidad a todas las mujeres guatemaltecas; desde la atención prenatal, hasta la atención del parto y el puerperio, con pertinencia cultural.

ii. Lograr el parto institucional con atención cali-ficada en todos sus momentos, para que ga-rantice el adecuado manejo del tercer período y reducir la hemorragia posparto y la sepsis puerperal.

Para el control y reducción inmediata de la mor-talidad materna se considera necesario que el Estado guatemalteco efectúe importantes accio-nes intersectoriales y sectoriales, en las áreas de:

a) Promoción de la salud reproductiva.

b) Prevención de las enfermedades y complica-ciones del embarazo.

c) Atención del embarazo y parto.

d) Supervisión y monitoreo del embarazo y parto.

e) Seguimiento posparto.

f) Proceso de investigación.

a. Acciones para la promoción de la salud reproductiva

i. Movilizar el apoyo político en los niveles na-cional, sectorial e institucional, para la pronta y correcta aplicación de las leyes y compro-misos nacionales e internacionales en este campo.

ii. Asegurar la implementación de la Ley para la Maternidad Saludable, Decreto Ley 32-2010, para lo cual se debe elaborar el correspon-diente reglamento.

iii. Promover, orientar y facilitar la participación de la sociedad civil organizada para la promoción de la salud reproductiva.

iv. Efectuar acciones de educación en salud re-productiva en todos los niveles educativos; y a través de medios nacionales de comunicación social.

79

iii. Garantizar el llenado correcto y completo de los expedientes clínicos en los servicios de atención públicos y privados y el uso de ins-trumentos e intervenciones normadas en los protocolos de atención (partograma, matep, y otros).

iv. Reducir las posibilidades de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, por medio de la educación de la comunidad de la embarazada y sus familiares, sobre la identifi-cación de signos y señales de peligro, y el de-sarrollo de medidas de prevención para aten-der complicaciones.

v. Apoyar el trabajo de los grupos comunitarios de apoyo para identificar casos de alto riesgo y ejercer la vigilancia comunitaria de la salud materna, que debe ser un trabajo conjunto entre el MSPAS, municipalidades, organizacio-nes no gubernamentales y otras instituciones y grupos organizados.

vi. Efectuar acciones intersectoriales y sectoria-les para la reducción de las cuatro demoras en la atención del parto en Guatemala, con prioridad en las mujeres de áreas rurales e indígenas.

vii. Fortalecer la capacidad resolutiva de los esta-blecimientos que brindan atención del parto y de emergencias obstétricas, para garantizar que dispongan de personal capacitado, banco de sangre seguro, adecuado funcionamiento y de facilidades quirúrgicas, equipo de aneste-sia y personal para efectuar cesáreas y atender las emergencias.

viii. Disponer de un sistema de comunicación interinstitucional y de transporte en buenas condiciones para atender las emergencias obstétricas que requieran ser referidas a otros centros.

ix. Tener disponibilidad de personal capacitado del primer y segundo nivel de atención para emergencias en casas, cuando no pueden ac-ceder a los servicios de salud.

d. Supervisión y monitoreo de la salud materna

i. Fortalecer el sistema de supervisión y mo-nitoreo en cada nivel de atención y en cada uno de los ámbitos de la vigilancia de la salud materna.

ii. Implementar la vigilancia activa de la salud materna, tomando como base el protoco-lo nacional que permita tener información más oportuna para la toma de decisiones y no depender de la necesidad de nuevos estudios.

iii. Ejercer en cada nivel de atención una adecua-da estrategia de monitoreo que cubra desde las labores de comunicación social a la pobla-ción y educación local, hasta el cumplimiento real de la acciones preventivas y curativas en cada servicio.

iv. Evaluar en forma periódica la atención en los servicios de cada nivel, incluyendo la adecua-da aplicación de la pertinencia cultural.

v. Informar periódicamente a los sectores inte-resados en mejorar la salud materna, tales como: alcaldías municipales, comunidades y sociedad civil, sobre los resultados de los procesos de supervisión y monitoreo con el propósito de orientar su participación ha-cia el mejoramiento de las acciones en esta campo.

e. Seguimiento posparto

i. Proveer servicios de atención integral para la promoción de la salud materna durante el puerperio.

ii. Dar asesoría a las madres sobre la importancia del espaciamiento intergenésico.

iii. Informar a las madres sobre los métodos dis-ponibles para la planificación de los embara-zos, sus indicaciones, formas de uso y posi-bles complicaciones.

80


f. Para el proceso de investigación

i. Elaborar un manual metodológico que, a partir de los conocimientos y experiencias obtenidas de procesos de investigación en este campo en Guatemala, sistemati-ce los aprendizajes teóricos y prácticos ob te nidos para su aplicación en futuras investigaciones.

ii. Incorporar al Renap al proceso de vigilancia e investigación de la muerte materna, por ser esta institución la fuente primaria de informa-ción en ese campo.

iii. Mejorar sustancialmente la información de los registros médicos sobre las variables estudia-das en la ENMM 2007 y otras que se conside-ren pertinentes, mediante la implementación de una historia clínica única y la supervisión de su utilización.

81


CDC (1999). Achievements in Public Heatlh 1900-1999; Healthier Mothers and Babies 48(38):849-58; Atlanta, USA.

IDC-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision.

INE (2006). Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI), 2006. Guatemala.

Mortalidad Materna y Neonatal en América Latina y Caribe y estrategias de reducción. Síntesis de situación y enfoque estratégico. Síntesis realizada por Centro CLAP/OPS.

MSPAS (2003). Informe Final de la Línea Basal de Mortalidad Materna para el año 2000. Guatemala.

MSPAS (2010). Protocolo de Vigilancia de la embarazada y de la muerte de mujeres

13. Referencia bibliográfica

en edad fértil (10 a 54 años) para la identificación de las muertes maternas. Guatemala.

MSPAS/DRPAP/PNSR (2010). Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna neonatal y mejoramiento de la salud reproductiva, 2010-2015. Guatemala.

OPS. Información y Análisis de Salud: Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos de años 1995, 1997, 2003, 2007 y 2009. Washington, D.C. USA.

Trends in Maternal Mortality 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. WHO (2010).

Wrigley EA, Schofield RS (1981). The population history of England. A reconstruction. Cambridge: Cambridge University Press.

83

i. Métodos de medición de la mortalidad materna

1. Estimaciones de la Organización Mun-dial de la Salud para comparaciones internacionales36

En 63 países que disponen de datos completos de sistemas de registro civil, los cálculos de RMM se han hecho directamente de los mismos. Para otros, donde no se dispone de esta información, ha sido aplicado un modelo de regresión multinivel utilizan-do información nacional proveniente de encues-tas, censos, sistemas de vigilancia y registros de defunciones.

2. Sistema de Registros Civiles

Este abordaje es útil cuando existen registros ruti-narios de nacimientos y muertes, de comprobada calidad. Idealmente, las estadísticas de mortalidad materna se debieran construir con base en los da-tos de los registros civiles.

3. Encuestas de hogares

En contextos donde los datos del registro civil no están disponibles las encuestas de hogares son una alternativa. Éstas tienen varias limitaciones, por ejemplo: que identifican muertes relacionadas con el embarazo, no muertes maternas propiamente. Como las muertes maternas son eventos raros, en el sen-tido epidemiológico, estas encuestas requieren de muestras grandes que provean estimados estadís-ticamente confiables, lo cual significa un alto costo; y los estimados obtenidos son todavía sujeto de in-certidumbre (intervalos de confianza amplios), lo que hace difícil monitorear cambios a lo largo del tiempo.

36 “Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.” Op.cit.

4. Métodos de las hermanas (indirecto y directo)

Con estos métodos se obtiene información por en-trevista a una muestra representativa de hermanas en relación a la sobrevida de todas las hermanas adultas, para determinar el número de hermanas alguna vez casadas, cuántas están vivas, cuántas están muertas y cuántas murieron durante el em-barazo, parto o en el período de seis semanas des-pués de terminado el embarazo. Este método redu-ce el tamaño de la muestra, pero identifica muertes relacionadas con el embarazo, más que muertes maternas; además, persiste el problema de los am-plios intervalos de confianza, por lo tanto concluye prematuramente el análisis de tendencia.

5. Encuesta de mortalidad en la edad repro-ductiva (Reproductive age mortality survey –RAMOS–)

Este abordaje envuelve la identificación e investiga-ción de las causas de todas las muertes de muje-res en edad reproductiva en una población o área definida, utilizando múltiples fuentes de datos como entrevistas a miembros de la familia, registros de estadísticas vitales, registros de servicios de salud, registros de cementerios y registros de comadronas.

6. Autopsia verbal

Este concepto es utilizado para asignar causa de muerte por medio de entrevistas con familiares o miembros de la comunidad, en contextos donde los certificados médicos de defunción no están dispo-nibles. Los registros de nacimientos y muertes son recolectados periódicamente en poblaciones peque-ñas (típicamente un distrito), bajo sistemas de vigi-lancia demográfica que son mantenidos por institu-ciones de investigación en países en desarrollo. Se

14. Anexos

Anexo ATécnicas de medición, conceptos y fórmulas

85

reconoce que la exactitud de la información basada en la autopsia verbal depende de varios factores re-lacionados con el conocimiento de los miembros de la familia de los eventos que condujeron a la muerte, a la habilidad del entrevistador y a la competencia de los médicos que asignan para el diagnóstico y la co-dificación. Una limitación reconocida es que puede fallar para identificar un grupo de muertes maternas, particularmente las que ocurren en etapas tempranas del embarazo (i.e. embarazos ectópicos, causas rela-cionadas al aborto y causas indirectas (i.e. malaria).

7. Censos

Un censo nacional con la adición de un número li-mitado de preguntas podría producir estimados de mortalidad materna. Este abordaje elimina errores de muestreo (porque toda la población es cubierta) y por lo tanto permite un análisis más desglosado de los datos, incluyendo tendencias temporales, sub-divisiones geográficas y estratificaciones sociales.

ii. Razones, tasas y proporciones utilizadas para la medición de la mortalidad materna: conceptos y cálculo

1. Razón de Mortalidad Materna (RMM):

Es el número de muertes maternas en una pobla-ción dividido por el número de nacidos vivos en un año determinado. La RMM representa el riesgo obstétrico asociado con cada embarazo.

2. Tasa de Mortalidad Materna (Tasa MM)

Es el número de muertes maternas en una pobla-ción, dividido por el número de mujeres en edad re-productiva, mide el riesgo obstétrico y la frecuencia con la cual las mujeres están expuestas al riesgo, ya que refleja no sólo el riesgo de muerte materna por embarazo o nacimiento (nacido vivo o mortinato), sino que también el nivel de fertilidad en la población.

3. Riesgo de Mortalidad Materna en el período de vida adulta:

Es la probabilidad que una mujer de 15 años muera eventualmente de una causa materna, si ella expe-rimenta a través de su vida los riesgos de mortali-dad materna y los niveles promedios de fertilidad y mortalidad que se observan en una determinada población.

4. Proporción de muertes maternas en mujeres en edad fértil

Es el número de muertes maternas dividido por el total de muertes entre mujeres de 15 a 49 años. Refleja la proporción de muertes maternas en re-lación con el total de muertes de mujeres en edad reproductiva.

iii. Técnicas de cálculo del subregistro y de la constante o factor de corrección

1. Cálculo del subregistro =

Número de muertes maternas identificadas por la ENMM

2007

Número de muertes maternas registradas por el Sistema de

Estadísticas Vitales del INE

Número de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadísticas Vitales del INE

100,

2. Cálculo del factor de corrección =

Número de muertes maternas registradas por el Sistema de Estadísticas Vitales del INE

Número de muertes maternas identificadas por la ENMM 2007

86


i. Órganos de dirección y comités operativos

Conformación y responsabilidades del Consejo Directivo, Comité Técnico y Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental.

1) Consejo Directivo

Se estableció un Consejo Directivo del Estudio, como organismo superior de planificación, conduc-ción y aprobación del mismo. Su conformación, coordinación y responsabilidades se muestran a continuación.

a) Conformación:

i. Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, quien lo preside

ii. Secretaria de Segeplan

iii. Representantes de País de las agencias de cooperación internacional en salud

b) Coordinación: Segeplan y MSPAS

c) Responsabilidades:

i. Aprobación del estudio en cuanto a sus ob-jetivos, metodología científica, productos y presupuesto.

ii. Obtención de fondos y supervisión de su administración durante el Estudio.

iii. Nombramiento y supervisión del traba-jo de los miembros del Comité Técnico Nacional.

iv. Coordinación con los organismos de coo-peración internacional.

v. Oficialización de los resultados del Estudio.

vi. Difusión del estudio en los niveles nacional e internacional.

vii. Selección de metodología del estudio:

2) Comité Técnico

Se instituyó un Comité Técnico con amplia repre-sentación interinstitucional, para el desarrollo del estudio.

a) Conformación:

i. Personal designado del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, para apoyar el Estudio, procedente de:

1. Unidad de Planificación Estratégica (UPE)

2. Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA)

3. Sistema Integrado de Atención en Salud (SIAS)

4. Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR)

5. Centro Nacional de Epidemiología (CNE)

6. Vice-ministerio de Hospitales

ii. Personal designado por Segeplan

iii. Funcionarios de:

1. Agencias de cooperación internacional en salud

2. Observatorio de Salud Reproductiva (OSAR)

3. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

4. Instituto Nacional de Estadística

5. Asociación Guatemalteca de Ginecología y Obstetricia

6. Asociación de Mujeres Médicas

Anexo B Aspectos metodológicos, Fases I y II

87


b) Responsabilidades37

i. Diseño del estudio

ii. Supervisión técnico-científica del estudio en todos sus momentos y componentes.

iii. Supervisión del trabajo de empresas de consultoría y consultores individuales.

iv. Conformación de grupos de análisis de mortalidad materna.

v. Supervisión del procesamiento de datos.

vi. Implementación de las acciones que el Consejo Directivo determine.

vii. Participación en la Fuente: Elaboración del informe final de ENMM 2007

viii. Informar al Consejo Directivo sobre los avances y obstáculos en el desarrollo del Estudio.

3) Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental38

Los Comités de Análisis de Mortalidad Materna fue-ron los encargados de la implementación del estu-dio en su respectivo departamento.

a) Conformación:

i. Director de Área de Salud (Coordinador)

ii. Representante de Segeplan.

iii. Epidemiólogos de la Dirección de Área de Salud y del Hospital Nacional local.

37 Ver anexo “Comité de Análisis Nacional para el Estudio de la línea Basal de la Muerte Materna 2007”, Segeplan/MSPAS.

38 Ver anexo “Comité de Análisis Departamental para el Estudio de la línea Basal de la Muerte Materna 2007”, Segeplan/MSPAS.

iv. Director o Jefe del departamento de Gine-co-obstetricia del Hospital Nacional local.

v. Enfermeras profesionales del Área de Sa-lud y del Departamento de Gineco-obstetri-cia del Hospital Nacional local.

vi. Facilitadores del programa de salud repro-ductiva del área y hospitales

vii. Representante del IGSS donde corresponda.

viii. Representante del OSAR.

ix. Representante(s) de la cooperación inter-nacional que trabajan en el departamento.

b) Responsabilidades:

i. Desarrollo del estudio en el departamento: organización, logística, supervisión, organi-zación y análisis de expedientes y clasifica-ción de los casos.

ii. Búsqueda y verificación de muertes mater-nas departamentales que no habían sido identificadas en la etapa inicial del Estudio.

iii. Distribución de los casos de muerte mater-na a los distritos correspondientes para su investigación.

iv. Supervisión de la selección y capacita-ción de los entrevistadores para autopsias verbales.

v. Supervisión y coordinación del trabajo de la empresa de consultoría que verifica el trabajo de los encuestadores.

vi. Coordinaciones locales con otras organiza-ciones para agilizar el estudio.

vii. Envío de todos los expedientes al Comité Nacional cada semana, para su revisión y aprobación final.

88


ii. Fases I y II del estudio

1) Fase I

Identificación de muertes en MEF según certi-ficados de defunción EV-INE, clasificación de muertes (maternas y no-maternas), llenado de formas A e ingreso a base de datos y Fuente: Elaboración de listado para trabajo de campo. Agosto a diciembre 2009.

En forma resumida, los pasos que se siguieron fueron:39

a) Identificación de los casos de muertes de mu-jeres en edad fértil, de 10 a 54 años de edad, a partir del análisis de los certificados de defunción.

b) Estandarización del contenido de las boletas o certificados de defunción40, pues aunque existía una boleta oficial el INE también re-cibía copia de otros formatos que enviaban algunos Registros Civiles, de tal manera que se identificaron seis versiones adicionales a la oficial. Por ello, fue necesario modificar la Forma A, para asegurar que todos los casos contaran con datos para cubrir la información de la boleta oficial: identificación de el/la com-pareciente, identificación de la difunta, causa de defunción y otros datos relacionados con la defunción.

c) Identificación de los principales grupos de causa de defunción. Las boletas de defunción contenían la causa de defunción asignada por el INE, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la cual se ingresó al estudio. Con base en la información analiza-da se elaboró una clasificación de las causas de muertes en MEF en tres grandes grupos: muerte materna, muerte sospechosa y muerte accidental/incidental (no materna).

39 El trabajo de esta Fase fue desarrollado por la empresa consultora Instituto Multidisciplinario para la Salud (IMSA-LUD), bajo la supervisión y apoyo del Comité Técnico.

40 Ver copia de Certificado de Defunción en anexo…

d) Posteriormente, fue designado un médico para realizar una revisión de las causas de defun-ción consignadas en todos los casos sospe-chosos de muerte materna, para determinar si éstas debían permanecer igual o ser reclasifi-cadas en caso de encontrarse algún error.

e) Generación de la base de datos FA del estu-dio41. El contenido de las boletas de defunción fue ingresado a una base de datos. La estruc-tura de la base FA, presentada en el diagrama, sigue el mismo orden de los datos capturados de la boleta de defunción; y cada registro o caso está identificado con el número asignado por el INE, el cual se ha combinado con un número asignado por el estudio con el propósito de ge-nerar una identificación única para cada caso.

f) A partir de esta base FA se elabora el listado de los 5,861 casos que se deben investigar y se procede a organizar el trabajo de campo que se desarrollará en todo el país. En ese mismo orden, se imprimieron las FA, que permitirían a los entrevistadores localizar a familiares de la di-funta y ubicar el caso en los servicios de salud.

2) Fase II

Trabajo de campo para investigación de casos en comunidades y servicios de salud. Abril a septiembre 2010.

En forma resumida y secuencial se presentan a continuación las actividades esenciales del estudio en esta fase:

1. Envío por el Comité Técnico de los listados de muertes maternas y sospechosas, y de copias de las formas A a las áreas de Salud desde donde se reenvía la información a los distritos y servicios de salud correspondientes.

41 Es importante notar que si bien el INE tiene una base de da-tos de los hechos vitales; se trata de una base que cumple el objetivo de generar estadísticas, la cual, por disposicio-nes legales debe estar despersonalizada. Por esa razón, los datos e información que eran relevantes para iniciar el estudio, por ejemplo identificación de difunta, identificación de el/la compareciente, dirección para ubicar el caso, etc. no están incorporados a dicha base.

89


2. Identificación y registro de casos adicionales de muerte materna en los distritos, que no hu-biesen sido capturados por medio de los siste-mas rutinarios.

3. Búsqueda activa en la comunidad de todos los casos de muertes maternas y sospechosas, incluyendo los casos adicionales identificados en los distritos.

4. Desarrollo de autopsia verbal en los casos co-munitarios, utilizando la forma B.

5. En los servicios de salud se analizan todos los casos de muertes de MEF, para identificar po-sibles casos no capturados por los sistemas rutinarios. A continuación se procede a llenar las formas C de todos los casos identificados con las formas A y los adicionales identificados por el proceso previo.

6. Envío de la información obtenida en los distri-tos y servicios de salud al Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental, para su revisión y asignación de causa de muerte y clasificación de demoras.

7. En casos necesarios, el expediente se regre-sa al distrito o servicio de salud, para com-pletar o mejorar la información colectada, después de los cual se reenvía al Comité Departamental.

8. El Comité de Análisis de Mortalidad Materna Departamental envía semanalmente el ex-pediente completo de cada caso al Comité Técnico.

9. El Comité Técnico analiza el expediente y si no hay correcciones que hacer, llena la ficha de clasificación final, donde consigna la causa de muerte y las demoras.

10. En casos necesarios, el expediente se regresa al área de salud, para completar o mejorar la información colectada, después de lo cual se reenvía al Comité.

11. El Comité entrega el expediente completo al nivel central, que incluye todas las for-mas que respaldan la investigación42, así como la forma A de los casos buscados y no encontrados.

42 Estos expedientes están archivados y resguardados en el SIAS/MSPAS.

90


El control del desempeño de los entrevistadores en la comunidad fue efectuado por la empresa consul-tora Gauss43, que fue responsable del pago de los entrevistadores contratados, la provisión de sumi-nistros básicos para el trabajo de campo y la veri-ficación del desempeño de los mismos. Para esto último, estudió una muestra aleatoria, estratificada y por ubicación geográfica que incluyó 958 casos. La evaluación global del desempeño de los entre-vistadores fue calificada como satisfactoria, aunque se reconoció la existencia de situaciones particu-lares de desempeño inadecuado que debieron ser corregidas.

La tarea de monitoreo y supervisión de campo fue desarrollada por coordinadores y supervisores contratados por el consultor, quienes fueron los responsables de acompañar el trabajo del equipo de encuestadores y determinar la veracidad de la información recolectada.

Para realizar esta tarea se mantuvo una buena co-municación y relación con el equipo, lo que implicó respeto, cordialidad, comprensión y autoridad. Los

43 Empresa consultora Gauss. Informe de actividades dispo-nible para revisión.

coordinadores de monitoreo y los supervisores de-sarrollaron sus actividades de campo al lado de los encuestadores, donde cumplieron con las siguien-tes funciones:

1. Verificar el conocimiento y manejo de los manuales de recolección de datos y de supervisión.

2. Observar y dar seguimiento al cumplimien-to de las tareas asignadas a cada uno de los encuestadores.

3. Revisión de formularios aplicados por los encuestadores.

4. Visita a las áreas de trabajo para asegurarse de la cobertura y calidad del trabajo.

5. Realización de los reportes necesarios sobre el desarrollo del trabajo de supervisión.

6. Desarrollo de funciones administrativas con el objetivo de mantener y asegurar la calidad y oportunidad de la información.

Anexo CTrabajo de control del llenado de Forma B, realizado por consultora Gauss

91


Introducción

El objetivo de este análisis es investigar si los datos presentados en el Estudio Nacional de Mortalidad Materna (ENMM-2007) son consistentes con da-tos externos relacionado con el tamaño de la po-blación, fecundidad y mortalidad en Guatemala en 2007. Además, se considera la consistencia con el estudio anterior Línea Basal de Mortalidad Materna (LBMM-2007). Como en cualquier estudio retros-pectivo de muertes hay casos de muertes que no fueron posibles encontrar e investigar. En la segun-da sección del anexo se presentan estimaciones de la posible cantidad de muertes maternas en el grupo no investigado con base en la información del grupo de muertes investigadas. Finalmente, se comparan los datos de los dos estudios RAMOS, LBMM-2000 y ENMM-2007, con las estimacio-nes de mortalidad materna para Guatemala que fueron desarrolladas por un grupo de agencias de las Naciones Unidas con base en un modelo (WHO, 2010).

Contenido:

1. Evaluación de la consistencia de los datos con otras fuentes de información

a. Comparaciones de tasas de mortalidad del estudio con niveles y patrones esperados usando Tablas de Vida Modelo.

b. Muertes maternas como proporción de to-das las muertes investigadas.

c. Estimación de nacimientos y las alternati-vas consideradas.

2. Análisis de los casos buscados-no encontra-dos por el estudio.

3. Comparación de la mortalidad materna con re-sultados del Modelo de las Naciones Unidas.

4. Resumen y Recomendaciones.

1. Evaluación de la consistencia de los datos con otras fuentes de información

a. Comparaciones con niveles y patrones es-perados usando Tablas de Vida Modelo

En la Fuente: Elaboración del estudio de mortali-dad materna, 7,287 muertes de mujeres entre 10 y 54 años de edad fueron identificadas, siendo 7,102 muertes desde las estadísticas vitales del INE (97.5%) y 185 muertes encontradas en la bús-queda activa de casos en campo (2.5%). Para eva-luar la consistencia de los datos se estiman tasas específicas de mortalidad por edad con patrones esperados desde las tablas de vida, usando el modelo oeste de Coale-Demeny.44 La cantidad to-tal de muertes y la población de mujeres en edad fértil según proyecciones del INE, clasificadas por grupos de edad, de los dos estudios LBMM-2000 y ENMM-2007 están presentadas en la Tabla 1. Las

44 Conocido como “Model Life Tables” en ingles, también se llaman Tablas modelo de mortalidad y Tablas de mortali-dad de modelo. Estas tablas modelo se basan en datos de muchas poblaciones y captan las tendencias de mortalidad por cohorte a varias niveles de esperanza o expectativa de vida. Por los patrones por edad, las tablas modelo son agrupados en 4 grandes grupos, siendo el modelo Oeste el mas apropiado para Guatemala.

Anexo D Evaluación de la consistencia entre datos usados para el Estudio Nacional de la Mortalidad Materna de 2007 (ENMM07) y otras fuentes de datos

18 de octubre de 2011

Stephen D. McCracken, Paul W. Stupp y Dan Williams, División de Salud Reproductiva, Centros para el Control y

Prevención de Enfermedades, CDC Atlanta

92


tasas específicas de mortalidad por edad también están presentadas en Tabla 1. En la Tabla 2 se com-paran las tasas de los estudios con las tasas de la tabla de vida “modelo Oeste” con una esperanza de vida de 70 años.

En Figura 1 se presenta además las tasas de las tablas de vida asociada con esperanzas de vida de 69 y 71. Las tasas usando todas las muertes (investigadas y no investigadas) de la LBMM 2000 y la ENMM 2007 son muy consistentes con la tabla de vida modelo con una esperanza de vida de 70 años. Las tasas para ENMM 2007 son ligeramente inferiores a las de la LBMM 2000, y se sitúan al lado inferior a las tasas asociadas con

una esperanza de vida de 70, sugiriendo un lige-ro incremento en la esperanza de vida desde el comienzo de la década. Las tablas de vida para Guatemala de la Organización Mundial de Salud (OMS) estiman una esperanza de vida para mu-jeres de 70 en 2000 y 72.6 en 2009. http://apps.who.int/ghodata/?vid=60660

Basados en estas comparaciones se puede con-cluir que el número de muertes investigadas para la ENMM-2007 corresponde a un esperanza de vida de 70 años, lo cual está dentro del rango esperado para Guatemala. Por lo cual no parece haber ningu-na omisión apreciable de muertes dentro del grupo de 7,285 muertes incluido en el estudio.

Tabla 1Cálculo de las tasas específicas de mortalidad por Edad, Línea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

LBMM - 2000 ENMM-2007

INE* Tasas INE* Tasas

Edad Muertes Mujeres 5mx(1,000) Edad Muertes Mujeres 5mx(1,000)

10-14 319 715,009 0.45 10-14 390 841,669 0.46

15-19 559 633,080 0.88 15-19 629 731,914 0.86

20-24 649 531,075 1.22 20-24 711 633,954 1.12

25-29 587 428,395 1.37 25-29 739 540,104 1.37

30-34 626 343,205 1.82 30-34 792 444,375 1.78

35-39 710 280,743 2.53 35-39 824 356,553 2.31

40-44 810 227,638 3.56 40-44 878 287,221 3.06

45-49 816 191,521 4.26 45-49 1,074 232,436 4.62

50-54 1,250 198,452 6.30

10-49 5,076 3,350,666 1.51 10-54 7,287 4,266,678 1.71

15-49 4,757 2,635,657 1.80 15-49 5,647 3,226,557 1.75

* Proyecciones de INE para cada año.


93


Tabla 2Tasas de mortalidad por edad comparada con las tablas de vida Coale-Demeny (Oeste, e0=70) Línea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

Tasas de Mortalidad Tasas de Mortalidad

Coale-Demeny Proporción Coale-Demeny Proporción

MuertesLBMM 2000 (por 1,000)

Modelo Oestee0=70

(por 1,000)

Observada /Tabla de Vida

(Oeste, e0=70)

MuertesENMM 2007(por 1,000)

Modelo Oestee0=70

(por 1,000)

Observada /Tabla de Vida

(Oeste, e0=70)

10-14 0.45 0.56 0.81 0.46 0.56 0.83

15-19 0.88 0.90 0.98 0.86 0.90 0.95

20-24 1.22 1.29 0.95 1.12 1.29 0.87

25-29 1.37 1.56 0.88 1.37 1.56 0.87

30-34 1.82 1.87 0.97 1.78 1.87 0.95

35-39 2.53 2.38 1.06 2.31 2.38 0.97

40-44 3.56 3.22 1.11 3.06 3.22 0.95

45-49 4.26 4.69 0.91 4.62 4.69 0.98

50-54 6.30 6.95 0.91

Figura 1Mortalidad según tabla de vida Coale-Demeny Oeste (e0=69, 70 y 71) Comparada con la Línea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

Figura 1: Mortalidad según Tabla de Vida Coale-Demenv Oeste (e0=69, 70 v 71)comparada con la Línea Basal de Mortalidad de 2000 v

el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

Mue

rtes

por

1,0

00 m

ujer

es

8.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0

LBMM 2000ENMM 2007e69e70e71

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54



94


b. Muertes maternas como proporción de todas las muertes investigadas

Otra forma de evaluar la consistencia de los datos es examinar las muertes maternas (confirmadas por investigación) como una proporción de todas las muertes. En una publicación reciente de OMS, los autores notan que aunque las encuestas por muestreo y censos que recolectan información sobre muertes maternas, tienden a subestimar la mortalidad materna, la proporción de muertes ma-ternas (de todas las muertes) reportadas tiende a ser confiable.

h t t p : / / w w w. w h o . i n t / r e p r o d u c t i v e h e a l t h /publications/monitoring/9789241500265/en/

Por esta razón fue usada esta proporción (conocido en ingles como “PMDF”)45 como la variable depen-diente en el modelo multi-variable usado por OMS para estimar mortalidad materna en países donde no hay información continua o periódica sobre mor-talidad materna.

45 “PMDF = proportion maternal among deaths of females of reproductive age”.

En la Tabla 3 y Figura 2 se presenta la proporción materna, clasificada por grupos de edad, para la LBMM 2000 y ENMM 2007. Los datos presenta-dos aquí incluyen las muertes maternas confirma-das por investigación en el numerador y el total de muertes (investigadas y no investigadas) en el de-nominador. En 2002, 13.6 por ciento de las muertes de mujeres 15 a 49 años de edad fueron maternas y en 2007 esta cifra baja a 9.4 por ciento. La pro-porción materna está directamente relacionada con tasas de fecundidad y los patrones por edad tienen la forma de una U-invertida y bajan entre 2000 y 2007. Comparando la Figura 2 con Figura 3, que presentan las tasas especificas de fecundidad para los dos años, se puede apreciar que el patrón por edad y la proporción decreciente entre estudios que demuestran consistencia con información ex-terna sobre fecundidad. Las dos encuestas ENSMI de 2002 y 2008/09 documentan una reducción de la tasa global de fecundidad (TGF) de 4.4 a 3.6 na-cimientos por mujer entre los periodos 1999-2002 y 2005-2008.

Tabla 3 Proporción materna de las muertes de mujeres en edad fértil por edad, Línea Basal de Mortalidad Materna de 2000 y Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

LBMM 2000 ENMM 2007

Edad enforma A

Muertesmaternas

Todas lasmuertes

Proporciónmaterna (%)

Muertesmaternas

Todas lasmuertes

Proporciónmaterna (%)

10-14 2 319 0.6 5 390 1.3

15-19 89 559 15.9 56 629 8.9

20-24 138 649 21.3 101 711 14.2

25-29 115 587 19.6 109 739 14.7

30-34 116 626 18.5 120 790 15.2

35-39 112 710 15.8 95 824 11.5

40-44 73 810 9.0 45 878 5.1

45-49 6 816 0.7 5 1,074 0.5

50-54 na na na 1 1,250 0.110-49 651 5,076 12.8 536 6,035 8.9

15-49 649 4,757 13.6 531 5,645 9.4

10-54 na na 537 7,285 7.4


95


Figura 2Proporción materna de las muertes observadas, Línea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

Figura 3Tasas específicas de fecundidad por edad, Comparada con la Línea Basal de Mortalidad de 2000 y el Estudio Nacional de Mortalidad Materna de 2007

Figura 2: Proporción materna de las muertes observadas,LBMM 200 y ENMM 2007

LBMM 2000ENMM 2007

Por

cent

aje

mat

erna

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

010-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54

Figura 3: Tasas específicas de fecundidad por edad

LBMM 2000ENMM 2007

Nac

imie

ntos

anu

ales

por

1,0

00 m

ujer

es

300

250

200

150

100

50

0

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49Edad



96


c. Estimación de nacimientos y las alternativas consideradas

La razón de mortalidad materna se calcula divi-diendo muertes maternas por nacimientos vivos en el mismo año y multiplicando por 100,000. La búsqueda del denominador apropiado para el ENMM-2007 fue la meta de un taller de trabajo que se realizó del 21 y 22 de enero de 2010 en el que participaron diversas instituciones nacionales e internacionales.

Utilizando datos de diferentes fuentes (EV-INE, RENAP, MSPAS, ENSMI y proyecciones de la po-blación por parte de CELADE, INE y IPC/Bucen) los participantes consideraron la triangulación de diferentes datos y metodologías de estimación. Los valores de estas diferentes alternativas están resumidos en Tabla 4. El número de nacimientos en las proyecciones hechas por INE y CELADE, ba-sadas en el Censo de Población de 2002, varían sustancialmente y no toman en cuenta informa-ción más reciente sobre el descenso de la fecun-didad en Guatemala. Las proyecciones del Centro

Internacional de Programas del Buro de Censo de los EEUU (IPC/BUCEN) toman en cuenta el des-censo de la fecundidad y el número de nacidos vi-vos en las estadísticas vitales (EV) para 2007. Las estadísticas vitales son una fuente importante del número de nacimientos, pero hay preocupaciones sobre subregistro,46 por lo que se recomienda ha-cer un ajuste para compensar el subregistro. Este procedimiento dio un valor de 384,434 nacimientos en 2007. Otra estrategia considerada fue utilizar la población femenina por edades quinquenales pro-yectada para 2007, combinada con las tasas espe-cíficas de fecundidad por edad estimada para el año 2007 con la ENSMI 2008/09. Este procedimien-to dio valores de 371,394 nacidos vivos utilizan-do las proyecciones de U.S. Census Bureau (IPC/Bucen) y 382,420 nacidos vivos utilizando la pobla-ción proyectada de INE. Finalmente se consideró utilizar los registros de nacimientos institucionales del MSPAS y el IGSS, ajustado por el porcentaje de nacidos vivos tenidos fuera de estos establecimien-tos (basado en ENSMI 2008/09). Este procedimien-to dio un número muy reducido sugiriendo que hay un subregistro de nacimientos por el MSPAS/IGSS.

46 Un informe reciente menciona que no hay un estimado ofi-cial del subregistro de nacimientos mientras las estimaciones varían entre 4 y 10 por ciento. P. 5 en “El Subregistro de Naci-mientos en Guatemala: Las Consecuencias.” Dwight Ordóñez Bustamante, PhD. y Patricia Bracamonte Bardález, Banco Interamericano de Desarrollo, febrero de 2007.

Tabla 4 Estimaciones del número de nacimientos para el año 2007, basada en fuentes de datos diferentes y metodología diferentes

Método Fuentes de informaciónNacidos Vivos

Proyectado para 2007

Proyecciones, base Censo 2002

INE –dato oficial– 434,775

CELADE 450,000

U.S. Censas Bureau 370,000

Estadísticas VitalesEstadística Vital –dato oficial– 366,128

EV INE, ajustado 384,434

Ajuste TEFProyección INE * TEF (para 2007) ENSMI 382,420

Proyección U.S. Censas B. * TEF ENSMI 371,394

Parto institucional Salud Pública MSPAS + IGSS * ajuste ENSMI 326,771


97


En la tabla 5 se presentan los resultados cuando se aplican las tasas específicas de fecundidad de la ENSMI 2008/09 a la población proyectada de mu-jeres según edad quinquenales hecho por INE. El resultado de 382,420 nacidos vivos es muy seme-jante al valor obtenido haciendo el ajuste de 5% a las estadísticas vitales. La conclusión del taller fue utilizar el valor de 384,434 basados en las estadís-ticas vitales con el ajuste. Una ventaja de basarse en las estadísticas vitales, con un ajuste, es que se puede repetir cada año.

2. Análisis de las muertes buscadas y no encontradas por el estudio

Es común que los estudios retrospectivos de mor-talidad tengan un problema de omisiones debido a la imposibilidad de encontrar familiares de algunas personas fallecidas. Este problema ocurre más si hay más tiempo entre las muertes de interés y el inicio de la investigación. Debido a la transición de inscripción de eventos vitales al Renap en 2008, el estudio ENMM07, conducido en 2010, tuvo que

enfocarse en las muertes que ocurrieron en el año 2007. El total de 7,102 defunciones registradas por las Estadísticas Vitales en el año 2007, e identifica-das en la primera fase del estudio se puede dividir en dos grupos.

El primero incluye 1,284 defunciones clasificadas como causa accidental o incidental, y que por cri-terios de la metodología, que excluye muertes por esas causas, no entraron en la investigación47. El segundo grupo abarca los casos que se debían investigar: defunciones clasificadas como mater-nas, y otras causas o casos sospechosos para el estudio, al respecto, la investigación tuvo éxito en encontrar 5,194 casos, permaneciendo 624 ca-sos de defunciones que no se pudieron encontrar. Adicionalmente, por búsqueda activa a nivel local y en los servicios de salud, se cuenta con 131 casos de muerte sospechosa investigados. A partir del total de casos investigados, 5,325, el presente aná-lisis tiene como objetivo estimar la posible propor-ción de muerte materna para las 624 defunciones que no fue posible investigar. (Ver Tabla 6).

47 A este grupo se sumaron 54 casos que se encontraron con la búsqueda activa de muertes de mujeres en edad fértil a nivel local.


Tabla 5 Estimación del número de nacidos vivos para el año 2007, utilizando las proyecciones de mujeres en edad fértil de INE y las tasas especificas de fecundidad por edad de ENSMI 2008/09

EdadPoblación de mujeres

por grupo de edad (INE)

Tasas Específicas de Fecundidad en 2007

(ENSMI-2008/09)

Estimado nacimientos por edad de mujer (2)*(3) /1000

15-19 731,914 102 74,655

20-24 633,954 175 110,942

25-29 540,104 183 98,839

30-34 444,375 133 59,102

35-39 356,553 85 30,307

40-44 287,221 25 7,181

45-49 232,436 6 1,395

Total (15-49) 3,226,557 3.6 382,420

* Tasas específicas de fecundidad por edad son para el año 2007

98


Opción A: de las 624 no investigadas, 23 fueron clasificadas como muertes maternas en las esta-dísticas vitales y 601 de otras causas. La hipótesis más sencilla es mantener las mismas proporciones de muertes maternas para estos dos grupos que estaban observados en el grupo de muertes inves-tigadas. El cálculo seria:

(.946)(23) + (.044)(601) = 22+26 = 48 muer-tes ma ter nas adicionales entre las 624 no investigadas.

Opción B: el procedimiento de la opción A no toma en cuenta información adicional que está disponi-ble de las estadísticas vitales sobre las 601 muertes no investigadas y no clasificadas como muertes maternas. Además, de la causa de muerte de las estadísticas vitales, el formulario A recolectó in-formación sobre el departamento de residencia, dirección de la fallecida, nombre y edad del infor-mante, sitio de la defunción, si recibió atención médica antes de fallecer, qué tipo de profesional le atendió, quién certificó la muerte, la edad, es-

De los 334 casos que estaban clasificados como muerte materna en las estadísticas vitales, 316 o 94.6 por ciento, mantuvieron esa misma clasifica-ción después de ser investigados. Por su parte, de los 4,991 casos de muertes por otras causas, 221 fueron reclasificados como muerte materna poste-rior a ser investigados (4.4 por ciento). Después de la investigación se determinaron 316+221 = 537 muertes maternas.

Opción A: asumir la misma proporción materna para las no investigadas que tiene las investigadas.

Opción B: estimar proporción materna para las no estimadas en base de un modelo de regresión lo-gística que controla para características de las no investigadas de formulario A.

La Tabla 6 presenta dos opciones para estimar la cantidad de muertes maternas que se puede es-perar en el grupo de 624 muertes que no fueron investigadas, éstas se comparan con las 5,325 investigadas.

Tabla 6 Estimaciones del número de muertes maternas de los casos no investigados bajo dos hipótesis sobre la proporción materna (Opción A y Opción B)

Clasificación según Formulario A

Muertesmaternas

Muertessospechosas

Total

Investigadas 334 4,991 5,325

No-Investigadas 23 601 624

Total 357 5,592 5,949

Investigadas 334 4,991 5,325

Muertes confirmadas como maternas 316 221 537

% Materna confirmadas por investigación 94.6 4.4 10.1

No-Investigadas 23 601 624

Opción A:

Porcentaje asumido materna: 94.6 4.4

Estimado número de muertes maternas 22 26 48

Opción B:

Porcentaje asumido materna: 94.9 3.2

Estimado numero de muertes maternas 22 19 41

Fuente: Fuente: Elaboración CDC-Atlanta.

99


Tabla 7 Comparación de distribuciones porcentuales de casos de muerte sospechosa investigados con casos no investigados

Característica

Distribución Porcentual de Muertes Sospechosas

Investigadas No Investigadas

Edad

10-14 4.9 4.8

15-24 14.6 10.5

25-34 19.0 17.6

35-44 24.0 25.8

45-54 37.4 41.3

Estado Civil

No casada 53.6 61.7

Casada / unida 43.5 35.9

Desconocido 2.8 2.3

Grupo Étnico

Indígena 37.6 20.1

No indígena 32.1 30.6

Desconocida 30.2 49.3

Sitio de muerte

Hospital 31.5 37.1

Casa de salud 1.8 0.8

Vía publica 1.0 3.5

Domicilio 64.7 57.4

Desconocido 1.0 1.2

Persona que certifica la defunción

Medico 70.7 80.2

Empírico 8.9 2.7

Autoridad 18.5 15.8

Desconocido 1.9 1.3

Departamento de Residencia

Guatemala 18.1 42.9

Fuera de Guatemala 81.9 57.1

Total 100.0 100.0

No. de casos 4,991 601

tado civil y grupo étnico de la fallecida. Esta infor-mación existe para las 4,991 muertes sospecho-sas que fueron investigadas y para las 601 muer-tes sospechosas que no fueron investigadas. La Tabla 7 presenta una distribución porcentual de


las investigadas y no investigadas por caracte-rísticas seleccionadas. Se puede apreciar que la distribución es diferente para los dos grupos, es-pecialmente con respeto al departamento de resi-dencia de la fallecida.

100


Tabla 8 Resultado de una regresión logística Variable dependiente: muerte materna (0 vs. 1) Variables de control: edad, estado civil, grupo étnico, sitio de defunción, persona responsable de la certificación, departamento de residencia Casos: Muertes sospechosas de ser maternas e investigadas en la ENMM 2007 Estimada coeficiente Razón de comios Significancia estadística

Edad10-14 -2.402 0.090 **

(15-24) 0.000 1.000

25-34 -0.378 0.685 **

35-44 -0.986 0.373 **

45-54 -5.625 0.004 **

Estado CivilNo casada -0.785 0.456 **

(Casada / unida) 0.000 1.000

Desconocido -1.896 0.150 **

Grupo ÉtnicoIndígena 0.585 1.794 **

(No indígena) 0.000 1.000

Desconocida 0.384 1.469

Sitio de muerteHospital 0.613 1.846 **

Casa de salud 0.297 1.345

Vía publica 1.609 5.000 **

(Domicilio) 0.000 1.000

Desconocido -0.260 0.771

Persona que certifica la defunción(Medico) 0.000 1.000

Empírico -0.588 0.555 **

Autoridad -0.585 0.557 **

Desconocido 0.566 1.761

Dept. de ResidenciaGuatemala -1.345 0.287 **

(Fuera de Guatemala) 0.000 1.000

Constante: -1.918 **

Número de casos 4,991

LR chi2(16) 359.0

Prob > chi2 0.0000

Log likelihood -740.75

Pseudo R2 0.1950 Nivel de significancia estadística: ** < 0.05; * < 0.1Grupo de referencia indicado por (..)


La tabla 8 presenta los resultados de una regresión logística (estimada para las 4991 muertes investiga-das) donde la variable dependiente es si fue clasifi-cada como una muerte materna después de hacer la investigación. Las variables independientes son

las mismas características de Tabla 7. Se observa coeficientes significativos para edad, estado civil, grupo étnico, lugar de muerte, persona responsable de la certificación y si residía en el departamento de Guatemala.

101


Se pueden usar los coeficientes del modelo en Tabla 8 para estimar la probabilidad de que cada muerte pueda ser materna dependiendo de las características incluidas en el modelo. Por ejemplo, si la muerte fue de una mujer en-tre 25 y 34 años de edad, no casada, indígena, que murió en un hospital con defunción certifi-cado por empírico y ella residió en el departa-mento de Guatemala se pueden usar los coefi-cientes de estas características en modelo para calcular:

SUMACOEF = -0.378 + -0.785 + 0.585 + 0.613 + -0.588 + -1.345 + -1.918 = -3.816

y estimar la probabilidad de ser materna = Exp(-3.816) / (1+ exp(-3.816)) = .0215

Si otra mujer con las mismas características no re-sidía en el departamento de Guatemala el resultado sería:

SUMACOEF = -0.378 + -0.785 + 0.585 + 0.613 + -0.588 + 0.000 + -1.918 = -2.471

Y la probabilidad de ser materna = Exp(-2.471) / (1+ exp(-2.471)) = .0779

Se puede repetir este cálculo con las caracte-rísticas de cada una de las muertes para ambos casos: las muertes investigadas y las no investi-gadas. Si se calcula el promedio de estos valores para las 4,991 mujeres investigadas el resultado es .045, pero cuando se calcula el promedio para las 601 no investigadas el resultado es .032. Es decir, usando el mismo modelo para las muer-tes no investigadas, se espera que solo 3.2 por ciento de estas muertes fueran maternas en vez del 4.5 por ciento observado para el grupo de muertes sospechosas que fueron investigadas. Esto captura la diferencia en la distribución de características entre las muertes investigadas y no investigadas.

Regresando a Tabla 6, se asumió para la Opción B que el 3.2 por ciento de las 601 muertes sospecho-sas no investigadas serian maternas basada en el

modelo. Usando el modelo logístico como guía, se estima un total de 41 muertes maternas adicionales entre las 624 no investigadas:

(.949)(23) + (.032)(601) = 22 + 19 = 41 muer-tes maternas adicionales entre las 624 no investigadas.

En resumen, la hipótesis más sencilla da un valor de 48 muertes maternas adicionales, pero un pro-cedimiento que toma en cuenta toda la informa-ción disponible da un valor reducido de 41 muer-tes maternas adicionales entre las 624 muertes que no se pudieron investigar. Esto refleja que un alto porcentaje de las no investigadas residían en el departamento de Guatemala (42.9 por ciento) comparado con el porcentaje en ese mismo de-partamento para las investigadas (18.1 por ciento) y la probabilidad de ser clasificada como mater-na fue menor para el departamento de Guatemala que para el resto del país.

3. Comparación de la mortalidad materna con resultados del Modelo de OMS

En la Tabla 9 se presenta información e indica-dores de las estimaciones de mortalidad materna hecho por un grupo de agencias de las Naciones Unidas y descrito en el informe, Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. Las estimaciones están basadas en información de los países sobre la proporción de muertes de mu-jeres en edad fértil que son maternas, combinada con las proyecciones de población y nacimientos de las Naciones Unidas Population Division, y ta-blas de vida de la Organización Mundial de Salud (OMS). Se ha seleccionado las estimaciones para Guatemala en los años 2000 y 2008 para compa-rar con las investigaciones LBMM-2000 y ENMM-2007. Para ser comparable con los datos usado por OMS la información presentada para LBMM-2000 y ENMM-2007 está basada solamente en mujeres de 15 a 49 años de edad aunque estos estudios incluyeron mujeres fuera de este rango de edades.

102


Para interpretar la información es útil hacer referen-cia a una identidad algebraica:

Razón de MM = (PMDF)(tasa de muerte en muje-res 15-49)/(tasa de fecundidad general)

Por ejemplo, usando los datos de OMS para 2000 se obtiene:

110 = 100,000*(.073)(.00235)/(.157)

En palabras, la razón de 110 muertes maternas por 100,000 nacimientos es el producto de (2.35 muertes por mil mujeres) y (.073 muertes mater-nas por cada muerte en edad fértil) dividido por (.157 nacimientos anuales por mujer en edad fértil).

Comparando las estimaciones de OMS con las investigaciones de muertes conducidas en Guatemala se observa que las tasas de mortali-dad asumido por OMS (2.35 y 2.01) son mayores que las tasas observadas de las investigaciones en Guatemala (1.81 y 1.75), pero las proporcio-nes materna de muertes a mujeres en edad fértil (PMDF) de OMS son menores que las de las in-vestigaciones. Una diferencia es la tasa de fecun-didad general (TFG) para 2008 usado por OMS de .143 y la TFG de la investigación en 2007 de .119. Las estimaciones de OMS no toman en cuenta el rápido descenso en fecundidad que ocurrió entre 2000 y 2007 según las encuestas de fecundidad. La discrepancia en la razón de mortalidad mater-na (RMM) entre los valores de la OMS y los estu-dios RAMOS se puede atribuir al uso de OMS de valores menores para la PMDF en ambos años y al uso por OMS de un valor demasiado alto para la TFG en el año 2007. Ambas diferencias produ-cen una RMM más baja para OMS. Las dos fuen-

tes son muy consistentes en la población de mu-jeres de 15 a 49 en ambos periodos pero la OMS tiene una mayor cantidad de muertes en ambos años y de nacimientos en 2008.

Otro indicador de interés es la tasa de mortalidad materna (TMM) que da el número anual de muer-tes maternas por 1000 mujeres en edad fértil. La tasa puede ser representada como el producto de la razón de mortalidad materna (RMM) y la tasa de fecundidad general (TFG):

TMM = RMM * TFG / 100.

En palabras, la TMM que da el riesgo por mujer, se puede representar como el producto de dos facto-res: la RMM que representa el riesgo obstétrico por nacido vivo y la TGF que da el riesgo por mujer de tener un nacido vivo.

Enfocando en los datos de las investigaciones LBMM-2000 y ENMM-2007 se observa que la TMM bajó 33 por ciento y esto puede ser desagregado en un descenso en la RMM de nueve por ciento y un descenso en la TGF de 26 por ciento. Es decir, el riesgo obstétrico de morir en un embarazo bajó solamente nueve por ciento, pero la probabilidad de ser expuesto a este riesgo bajó 26 por ciento. Como consecuencia, la cantidad de muertes ma-ternas bajó 18 por ciento aunque la cantidad de mujeres en edad fértil subió 22 por ciento. Esto demuestra que la adopción de planificación fami-liar para evitar embarazos no deseados ha tenido un impacto importante en la reducción reciente de mortalidad materna en Guatemala. También ilustra que un enfoque exclusivo en la razón de mortalidad materna no permite apreciar que ha sido una reducción importante en la cantidad de muertes maternas.

103


Tabla 9 Comparación de datos del Estudio de Mortalidad Materna publicado por las Naciones Unidas y los datos de dos investigaciones RAMOS en Guatemala (LBMM-2000 y ENMM-2007)

Indicador

Estudio de Naciones Unidas1 Investigaciones RAMOS

2000 2008Cambio

porcentualLBMM-2000

ENMM-2007

Cambio porcentual

Tasa de mortalidad (15-49)(1,000) 2.35 2.01 -14.5% 1.81 1.75 -3.3%

Proporción materna (PMDF) 0.073 0.071 -2.7% 0.136 0.094 -30.9%

Tasa de Fecundidad General (TFG) 0.157 0.136 -13.4% 0.161 0.119 -26.1%

Razón de Mort. Materna (100,000) 110 110 0.0% 153 139 -9.2%

Tasa de Mort. Materna (1,000) 0.172 0.143 -16.9% 0.246 0.165 -32.9%

Mujeres, 15-49 2,628,750 3,333,100 26.8% 2,635,657 3,226,557 22.4%

Muertes a Mujeres, 15-49 6,181 6,708 8.5% 4,758 5,645 18.6%

Muertes Maternas, 15-49 454 480 5.7% 649 531 -18.2%

Nacimientos 412,775 452,452 9.6% 424,676 382,420 -10.0%


4. Resumen y recomendaciones

Los datos del estudio ENMM-2007 son muy con-sistentes con información externa sobre mortali-dad, fecundidad y tamaño de la población. La to-talidad de muertes incluidas en la investigación y desagregadas por grupos de edad, es consistente con una esperanza de vida femenina de 70 años y la proyección de población para el año 2007. Se utilizó la proyección de población de INE y esta proyección es muy semejante a la proyección he-cha por la División de Población de las Naciones Unidas. El dato sobre el número de nacimientos para el denominador de la RMM es consistente con las tasas específicas de fecundidad de la en-cuesta ENSMI-2008/09 y la misma proyección de población. Las proporciones de muertes maternas sobre todas las muertes clasificadas por grupos de edad son consistentes con las tasas específicas de fecundidad por edad. Además, el cambio en las proporciones maternas entre LBMM-2000 y ENMM-2000 es consistente con los cambios en tasas de

fecundidad observadas en las encuestas de fecun-didad ENSMI.

Se consideró la posibilidad de muertes maternas adicionales en un grupo de 624 muertes sospechas de ser maternas que no se pudieron investigar. Se estimó una posible omisión de 41 muertes mater-nas basado en un modelo logístico que toma en cuenta diferencias en la distribución de las muertes no investigadas e investigadas según característi-cas disponibles en la base de datos. Esta estima-ción indicaría que el 93 por ciento de las muertes maternas en 2007 fueron investigadas e incluidas en las tabulaciones detalladas del estudio. Dado que esta tasa es alta y completa no se recomienda hacer ajustes a las razones de mortalidad materna estimadas por el estudio, la cual puede ser afecta-da también por inexactitud en el denominador de nacimientos.

Pensando hacia el futuro se puede comparar la cantidad de 537 muertes maternas estimado por el

104


estudio con la cantidad de 315 muertes obtenida di-rectamente de las estadísticas vitales. Si se asume que la cantidad de muertes de mujeres en edad fér-til en las estadísticas es completa, la diferencia es atribuible a mala clasificación de causa de muerte en las estadísticas vitales. En el estudio LBMM-2000 calcularon un factor de corrección por subregistro de 651/412 = 1.58. Aplicando la misma metodolo-gía con este estudio da un valor de 537/315 = 1.70. No se recomienda aplicar un factor de corrección constante. Esto es porque el factor varía según el área de residencia y se esperan mejoras en la co-bertura de estadísticas debido a la implementación del protocolo de vigilancia de la muerte en mujeres de edad fértil. También es posible, con una dismi-nución en mortalidad materna, que la proporción

de muertes maternas clasificadas como indirectas aumentaría y estas muertes son menos probables de ser clasificadas como maternas en las estadísti-cas vitales.

En la interpretación de estadísticas sobre mor-talidad materna no se debe olvidar el rol de fe-cundidad en la reducción de muertes maternas. Mientras baja la tasa general de fecundidad (TGF) también baja la proporción materna de las muer-tes de mujeres en edad fértil (PMDF). También es posible que la cantidad de nacimientos se reduzca si la disminución de la TGF es más rápida que el crecimiento en la población de mujeres en edad fértil, situación ocurrida entre los estudios LBMM-2000 y ENMM-2007.

105


Anexo E Formas A, B y C y Ficha de Clasificación, utilizadas en ENMM 2007

ENMM FORMA AEstudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007

Este formulario debe ser llenado para todo fallecimiento reportado de una mujer entre 10 y 54 años de edad ocurrido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre del 2007, sin importar la causa de muerte. Debe llenarse en base al certificado de defunción.

Número de caso estudio: Número de caso INE: Mes de registro INE: Año de registro INE:

No. PREGUNTA RESPUESTA

I. DATOS GENERALES

1. Nombres de la difunta

2. Apellidos de la difunta

3. Edad en el momento de la defunción

4. Estado civil en el momento de la defunción

5. Etnia de la difunta

6. Ocupación de la difunta

7. Dirección de la difunta

8. Municipio de residencia de la difunta

9. Departamento de residencia de la difunta

10. Validez de la dirección de la difunta

11. Nombre y apellido del cónyuge de la difunta

12. Nombre del padre de la difunta

13. Apellido del padre de la difunta

14. Nombre de la madre de la difunta

15. Apellido de la madre de la difunta

II. DATOS GENERALES DE LA DEFUNCION

16. Fecha de defunción (muerte)

17. Hora de defunción

18. Dirección de defunción

19. Municipio de defunción:

20. Departamento de defunción:

21. Sitio de la muerte:

22. Asistencia recibida:

23. Quien certifica la muerte

24. Primera causa de muerte

25. Segunda causa de muerte

26. Tercera causa de muerte

27. Código CIE 10 asignado por el INE

28. Naturaleza de la muerte

III. DATOS GENERALES DE COMPARECIENTE

29. Nombre del compareciente

30. Apellido del compareciente

31. Edad del compareciente

32. Cédula del compareciente

33. Dirección del compareciente

Fuente: Elaboración propia, comité técnico del estudio.

106


2

2. De este total de embarazos, À cuantas pŽ rdidas (abortos) tuvo? No sabe/ No responde

3. De este total de embarazos, À cu‡ ntos partos tuvo? No sabe/ No responde

4. De este total de embarazos, À cu‡ ntas ces‡ reas tuvo? No sabe/ No responde

Ahora le harŽ algunas preguntas acerca del œ ltimo embarazo de la se– ora, el relacionado a cuando falleci— la se– ora. 5. À La se–ora llev— control prenatal en este œ ltimo embarazo? 1. Si

2. No - Pase a pregunta 7 3. No sabe/ No responde

6. À QuiŽ n realiz— los controles prenatales? 1. Medico 2. Enfermero/a 3. Otro personal de salud 4. Comadrona 5. Otro personal comunitario 6. No sabe/ No responde

7. À Podr’ a por favor indicarme cu‡ ntos hijos dej— la fallecida? 1. Nœ mero de hijos(as) - 2. No sabe / No responde

Secci— n C. EVENTOS ASOCIADOS AL FALLECIMIENTO

A continuaci— n le harŽ algunas preguntas acerca del fallecimiento de la mujer. Le ruego responder lo mejor posible. Si no recuerda algo, por favor ind’ quelo.

1. À Podr’ a por favor indicarme en donde estaba la se–ora cuando falleci— ? 1. Servicio de salud. Por favor especifique: a. Hospital publico b. Hospital privado c. CAIMI d. Maternidad cantonal e. Centros de Atenci— n de 24 horas f. Centro de Salud g. Puesto de Salud h. No sabe/ No responde

3. Domicilio / en casa 4. En tr‡ nsito 5. Otro 6. No sabe / No responde

I. HEMORRAGIA 2. À La se–ora present— una hemorragia (o sangrado) vaginal afuera de lo normal o

que pudo haberle causado la muerte? 1. Si 2. No Ð pase a Secci— n C, Pregunta 19

3. À Quien atendi— primero a la se–ora durante la hemorragia? 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud_______________________ 5. Otro (no personal de salud) ___________________ 6. Nadie 7. No sabe/ No responde

4. À Podr’ a contarme como era el sangrado? 1. Muy Roja 2. Negra 3. Con co‡ gulos 4. Otros ___________________________________ 5. No sabe / No responde

5. El sangrado moj— : (marque todos las que aplican): 1. La ropa de la fallecida 2. La ropa de cama 3. El suelo del cuarto 4. Todas las anteriores 5. No sabe / No responde

6. À En que momento ocurri— esta hemorragia o sangrado? 1. Durante el embarazo Ð pase a Pregunta 7 2. El d’ a del parto (o nacimiento) Ð pase a Preg 9 3. DespuŽ s del d’ a del parto (o nacimiento) - pase a Preg 9 4. No sabe/ No responde Ð Pase a Preg 9

1

Secci— n A. Datos Generales

Para iniciar, le harŽ algunas preguntas acerca de la se– ora _________________ y de su relaci— n con ella. Le solicito que responda lo mejor que pueda. Si hay alguna pregunta a la cual usted no conoce la respuesta, por favor d’ gamelo

No. PREGUNTA RESPUESTA 1. Nombres de la difunta ______________________________ 2. Apellidos de la difunta ______________________________ 3. Nombre de familiar o persona cercana entrevistada : ______________________________ 4. À QuŽ relaci— n ten’ a usted con la se–ora XXX?

1. Madre / padre 2. Esposo / pareja 3. Hija / hijo 4. Comadrona 5. Hermano o hermana 6. Amiga / amigo 7. Otro familiar 8. No hay parentesco

5. À Cu‡ ntos a–os ten’ a la se–ora en el momento de la defunci— n?

6. À Cu‡ l era el estado civil de la se–ora en el momento de la defunci— n? 1. Soltera 2. Casada 3. Unida 4. Viuda 5. Divorciada 9. No sabe/ No responde

7. À A que grupo Ž tnico pertenec’ a la se–ora? 1. Ind’ gena 2. No ind’ gena 9. No sabe/ No responde

8. La se–ora se desempe–aba en un trabajo por el cual recib’ a un pago? 1. Si 2. No Ð pase a Pregunta 10

9. 3. No sabe/ No responde Ð pase a Pregunta 10

9. À En que ‡ rea se desempe–aba la se–ora?

C— digo:______________

10. À La se–ora sab’ a leer y escribir? 1. Si 2. No 3. No sabe/ No responde

11. À Cu‡ l fue el œ ltimo nivel de escolaridad cursado? 1. Ninguno 2. Primaria 3. Secundaria 4. Universitaria 5. No sabe/ No responde

12. Cu‡ ndo la se–ora XXX falleci— , À ella estaba embarazada? 1. Si Ð Pase a Secci— n B 2. No 3. No sabe/ No responde Ð Pase a Secci— n B

13. Cu‡ ndo la se–ora XXX falleci— , À ella estaba en trabajo de parto? 1. Si Ð Pase a Secci— n B 2. No 3. No sabe/ No responde Ð Pase a Secci— n

14. Cu‡ ndo la se–ora XXX falleci— , À hab’ a tenido un parto uno o dos meses antes? 1. Si Ð Pase a Secci— n B 2. No 3. No sabe/ No responde Ð Pase a Secci— n B

Si el entrevistado respondi— Ò NoÓ a la pregunta 12, 13 y 14, no debe pasar a la secci— n Ò BÓ .Pare la entrevista y lea el siguiente texto al entrevistado: Agradezco mucho su colaboraci— n en responder a nuestras preguntas. Ya no es necesario continuar con la entrevista. Le deseo que tenga muy buen d’ a.

Secci— n B. ANTECEDENTES DE LA SE„ ORA A continuaci— n la harŽ algunas preguntas acerca de los antecedentes de la se– ora, tal como el nœ mero de hijos que tuvo y acerca de sus partos.

1. À Cu‡ ntos embarazos tuvo la se–ora, contando el œ ltimo? No sabe/ No responde

ENMM FORMA B

Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007

AUTOPSIA VERBAL

CUESTIONARIO INDIVIDUAL SOBRE CAUSAS DE MUERTE MATERNA

Este formulario deberá ser llenado en base a una entrevista realizada en el domicilio de todas las mujeres de 10 a 54 años de edad fallecidas entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre del 2007, que se hayan identificado como muertes maternas o sospechosas en el Forma “A”.

Número de caso INE:Mes de registro:Número de caso estudio: Año de registro:

Estimado señor(a), buen día. Vengo de parte del Ministerio de Salud Pública. La razón de mi presencia el día de hoy es porque se está realizando un estudio de todas aquellas se-ñoras entre 10 y 54 años de edad que fallecieron en el año 2007. Nos interesa determinar las causas por las cuales fallecieron las señoras. Se nos ha reportado que falleció la señora ___________________ en que vivía en esta casa. Por esta razón, quisiera solicitar su colabo-ración para que responda algunas preguntas acerca de la señora que falleció y los sucesos alrededor de su muerte. La información que usted nos proporcione será útil para evitar que otras mujeres fallezcan por causas que pueden ser evitadas. Muchas gracias.

2

2. De este total de embarazos, À cuantas pŽ rdidas (abortos) tuvo? No sabe/ No responde

3. De este total de embarazos, À cu‡ ntos partos tuvo? No sabe/ No responde

4. De este total de embarazos, À cu‡ ntas ces‡ reas tuvo? No sabe/ No responde

Ahora le harŽ algunas preguntas acerca del œ ltimo embarazo de la se– ora, el relacionado a cuando falleci— la se– ora. 5. À La se–ora llev— control prenatal en este œ ltimo embarazo? 1. Si

2. No - Pase a pregunta 7 3. No sabe/ No responde

6. À QuiŽ n realiz— los controles prenatales? 1. Medico 2. Enfermero/a 3. Otro personal de salud 4. Comadrona 5. Otro personal comunitario 6. No sabe/ No responde

7. À Podr’ a por favor indicarme cu‡ ntos hijos dej— la fallecida? 1. Nœ mero de hijos(as) - 2. No sabe / No responde

Secci— n C. EVENTOS ASOCIADOS AL FALLECIMIENTO

A continuaci— n le harŽ algunas preguntas acerca del fallecimiento de la mujer. Le ruego responder lo mejor posible. Si no recuerda algo, por favor ind’ quelo.

1. À Podr’ a por favor indicarme en donde estaba la se–ora cuando falleci— ? 1. Servicio de salud. Por favor especifique: a. Hospital publico b. Hospital privado c. CAIMI d. Maternidad cantonal e. Centros de Atenci— n de 24 horas f. Centro de Salud g. Puesto de Salud h. No sabe/ No responde

3. Domicilio / en casa 4. En tr‡ nsito 5. Otro 6. No sabe / No responde

I. HEMORRAGIA 2. À La se–ora present— una hemorragia (o sangrado) vaginal afuera de lo normal o

que pudo haberle causado la muerte? 1. Si 2. No Ð pase a Secci— n C, Pregunta 19

3. À Quien atendi— primero a la se–ora durante la hemorragia? 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud_______________________ 5. Otro (no personal de salud) ___________________ 6. Nadie 7. No sabe/ No responde

4. À Podr’ a contarme como era el sangrado? 1. Muy Roja 2. Negra 3. Con co‡ gulos 4. Otros ___________________________________ 5. No sabe / No responde

5. El sangrado moj— : (marque todos las que aplican): 1. La ropa de la fallecida 2. La ropa de cama 3. El suelo del cuarto 4. Todas las anteriores 5. No sabe / No responde

6. À En que momento ocurri— esta hemorragia o sangrado? 1. Durante el embarazo Ð pase a Pregunta 7 2. El d’ a del parto (o nacimiento) Ð pase a Preg 9 3. DespuŽ s del d’ a del parto (o nacimiento) - pase a Preg 9 4. No sabe/ No responde Ð Pase a Preg 9

3

Si la hemorragia vaginal empez— durante su embarazo y antes de los dolores del parto 7. À Ten’ a ella dolor mientras hab’ a hemorragia? 1. Si

2. No 3. No sabe / No responde

8. À Ella ya hab’ a tenido otra hemorragia durante el mismo embarazo? 1. Si Ð Pase a Preg. 14 2. No Ð Pase a Preg. 14

Si la hemorragia ocurri— durante el d’ a del parto (o el nacimiento) o en d’ as despuŽ s 9. À Cuantas horas (m‡ s o menos) estuvo la se–ora en trabajo de parto? 1. Horas -----------------------------------------

2. No sabe / No responde 10. À Le inyectaron alguna medicina antes o durante el trabajo de parto? 1. Si

2. No 3. No sabe / No responde

11. À Se uso algœ n tipo de instrumento para ayudar al parto? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

12. À Cu‡ nto tiempo tard— en salir la placenta? 1. Menos de media hora 2. Mas de media hora 3. No sali— la placenta 4. No sabe / No responde

13. À La placenta sali— entera? 1. Si, sali— entera la placenta 2. No, sali— en pedazos la placenta 3. No sabe/no responde

14. À La se–ora presento alguno de los siguientes problemas antes de morir? (Marque todas que mencione el entrevistado)

1. Palidez 2. Perdida Conciencia 3. Sudorosa 4. No sabe / No responde

15. À Se le proporcion— alguna medicina a la se–ora para detener la hemorragia? 1. Si 2. No Ð Pase a Preg 17 3. No sabe/no responde Ð Pase a Preg 17

16. Si la respuesta es S’ , À QuŽ medicina?

(Especifique) No sabe / No responde------------------------------------ 99

17. À Quien atendi— a la se–ora durante la muerte? (marque todos los que aplican) 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud _______________________________________ 5. Otro (no personal de salud) _______________________________________ 6. Nadie 7. No sabe / No responde

18. À La se–ora fue llevada a un servicio de salud antes de morir? 1. Si 2. No 3. No sabe / no responde

II. FIEBRE 19. À La se–ora present— una fiebre que le pudo haber causado la muerte? 1. Si

2. No Ð Pase a Preg 30 3. No sabe/ no responde Ð Pase a Preg 20

20. À En quŽ momento empez— la fiebre?

1. Durante el embarazo, antes de los 5 meses 2. Durante el embarazo, despuŽ s de los 5 meses 3. El d’ a del parto o nacimiento 4. Durante la primera semana despuŽ s del parto 5. M‡ s de una semana despuŽ s del parto 6. Otro _______________________________________ 7. No sabe / No responde

4

21. À Quien atendi— a la se–ora al inicio de la fiebre? 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud _________________________________________

5. Otro (no personal de salud) _________________________________________ 6. Nadie 7. No sabe / No responde

22. À La se–ora present— manchas o moretes en la piel, durante el per’ odo del la fiebre?

1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

23. À La se–ora presento dificultad respiratoria? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

24. À La se–ora lleg— a tener su parto o falleci— antes del mismo?

1. Falleci— antes del parto Ð pase a Preg 28 2. Llego al trabajo de parto

25. À Presento la difunta mal olor vaginal antes de morir? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

26. À Podr’ a por favor indicarme cuantas horas estuvo la se–ora en trabajo de parto? (DESDE EL PRIMER DOLOR HASTA EL NACIMIENTO)

1. La se–ora falleci— durante el embarazo y no lleg— al trabajo de parto 2. Menos de 12 horas (medio d’ a) 3. Entre 12 y 24 horas 4. Mas de 24 horas (un d’ a)

27. À En que momento se le rompi— la fuente? 1. Antes del parto 2. Durante el parto 3. No sabe / No responde

28. À Quien atendi— a la se–ora durante la muerte? 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud _________________________________________

5. Otro (no personal de salud) _________________________________________ 6. Nadie 7. No sabe / No responde

29. À La se–ora fue llevada a un servicio de salud antes de morir? 1. Si 2. No 3. No sabe/no responde

III. HIPERTENSIî N INDUCIDA POR EL EMBARAZO (Eclampsia o Preeclampsia): 30. La se–ora present— presi— n alta, hinchaz— n o ataques que usted cree pudieron

haberle causado la muerte? 1. Si 2. No Ð Pase a Preg 39 3. No sabe/ no responde

31. À Padec’ a la se–ora de convulsiones (ataques) antes del embarazo? 1. Si 2. No Ð Pase a Preg 33 3. No sabe / No responde Ð Pase a Preg 33

32. À Sabe usted, si ten’ a algœ n tratamiento, para las convulsiones? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

33. À La se–ora tuvo convulsiones (ataques) alguna vez durante este embarazo? 1. Si 2. No Ð Pase a Preg 35 3. No sabe / No responde Ð Pase a Preg 35

34. À En quŽ momento se presentaron las convulsiones (ataques)? 1. Durante el embarazo 2. Durante el parto 3. DespuŽ s del parto 4. No sabe / No responde

107


6

44. À Cu‡ l fue el tipo de transporte empleado? 1. Carro 2. Picop 3. Carreta 4. Tuc Tuc 5. Camioneta 6. Ambulancia 7. Otro 8. No sabe / No responde

45. À Hab’ a dinero para el transporte? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

46.

À La se– ora lleg— a un servicio de salud antes de morir?

1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

47. À Podr’ a por favor indicarme las razones por las cuales no llego a un servicio de salud antes de morir?

1. Se– ora no estaba de acuerdo con traslado 2. Familia no estaba de acuerdo con traslado 3. No hab’ a transporte disponible 4. No hab’ a dinero disponible para pagar el transporte 5. En el servicio de salud no dan buenos cuidados / Desconfianza

de servicios 6. Servicio de salud muy lejos / Dif’ cil acceso geogr‡ fico 7. Servicios muy caros / Falta de fondos 8. No hab’ a con quien dejar a otros hijos 9. Otra: _______________________________

10. No sabe / No responde

48. À Si fue referido al servicio de salud, podria indicarme cuanto tiempo tardo en llegar?

____horas _____minutos No sabe / No responde

49.

À Fue atendida en el servicio de salud al llegar? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

50. Diagnostico Final de Muerte (segœ n hallazgos de autopsia verbal)

51. Nombres y apellidos del entrevistador (a) _____________________________________________________

C— digo

52. Fecha de la entrevista DIA MES A„ O

ENMM FORMA C

Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007 Repœ blica de Guatemala

MUERTE MATERNA EN SERVICIO DE SALUD (Pò BLICO O PRIVADO)

Este formulario deber‡ ser llenado en todos aquellos servicios de salud en donde haya fallecido una mujer de 10 a 54 a– os de edad durante el periodo del 1 de enero a 31 de diciembre 2007 y que la Forma A indica sospecha o certeza de muerte materna. Deber‡ utilizarse el expediente (papeleta o historia cl’ nica) de la paciente como fuente de informaci— n para el llenado de esta forma. Nœ mero de caso INE: Nœ mero de caso estudio: Mes de registro: A– o de registro:

5

35. À Podr’ a por favor indicarme si durante el embarazo la se–ora present— alguno de los siguientes problemas?

Si No NS/NR 1 Dolor de cabeza 1 2 3 2 Visi— n borrosa 1 2 3 3 Dolor en la boca

del est— mago 1 2 3

4 Otro: especifique _______________

1 2 3

36. À Le diagnosticaron presi— n alta con un aparato (esfigmoman— metro) a la se–ora

antes del embarazo? Por favor responda solo en caso de presi— n alta, no presi— n baja.

1. Si 2. No Ð Pase a Preg 38 3. No sabe / No responde Ð Pase a Preg 38

37. À La se–ora tomaba algœ n medicamento, para la presi— n alta? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

38. À Sabe usted si presento alguno de los siguientes problemas poco tiempo antes de morir?

Si No NS/NR 1 Dolor de cabeza intenso 1 2 3 2 Visi— n borrosa 1 2 3 3 Dolor abdominal o en la boca

del est— mago 1 2 3

4 Orina con sangre 1 2 3 5 Sangre de nariz 1 2 3 6 Moretes 1 2 3 7 Edema (hinchaz— n) 1 2 3 8 Perdida Visi— n 1 2 3 9 Otro: especifique

_______________ 1 2 3

10 No sabe / No responde 1 2 3

IV. ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD Y FACTORES CONTRIBUYENTES CON LA MUERTE MATERNA 39. À La se–ora, su familia, comunidad o la comadrona reconocieron que la se–ora

estaba en riesgo por se–ales de peligro, tal como hemorragia abundante, fiebre o visi— n borrosa?

1. Si 2. No - Pase a Preg 41 3. No sabe / No responde Ð Pase a Preg 41

40. À Quien reconoci— la gravedad del problema que estaba relacionado con la muerte?

1. Ella misma 2. Un familiar 3. Vecino/a 4. Comadrona 5. Personal de salud ________________________________________

(especifique) 6. Nadie lo reconoci— 7. No sabe / No responde

41. À Se tom— la decisi— n de trasladar a la se–ora a un servicio de salud cuando estaba muy grave?

1. Si 2. No Ð Pase a Preg 43 3. No sabe / No responde Ð Pase a Preg 43

42. À QuiŽ n decidi— trasladar a la se–ora cuando estaba muy grave? 1. Ella misma 2. Madre 3. Padre 5. Esposo 6. Hijo o hija 7. Suegro/a 8. Comadrona 9. Vecino/a 10. Personal de salud 11.Otro _______________________________________

(especifique) 12. No sabe / No responde

43. À Exist’ a el transporte para el traslado de la se–ora antes de la muerte? 1. Si 2. No 3. No sabe / No responde

Fuente: Elaboración, comité técnico del estudio.

108


10

No. PREGUNTA RESPUESTA 22. Tratamiento para las complicaciones relacionadas al embarazo o parto A) ________________________________

B) ________________________________ C) ________________________________ D) ________________________________ E) ________________________________ 1. Desconocido

23. Diagnostico Final de Muerte (segœ n an‡ lisis del especialista que investigo con la forma C).

24. Nombres y apellidos del entrevistador (a) _____________________________________________________

9

No. PREGUNTA RESPUESTA 9. Hora de fallecimiento (utilizar horario de 0 a 24 horas) Hora: ________________________

Minutos: _______________________ 1. Desconocido

10. Nœ mero de d’ as de estancia hospitalaria (desde el ingreso a la fecha del fallecimiento)

D’ as -------------------------------------------- Escriba 00 si fue menos de 1 d’ a

11. Semanas de embarazo en el momento del fallecimiento 1. Desconocido

DURANTE EL PARTO

12. Fecha del parto DIA MES A„ O 1. Desconocido

13. Hora del parto 1. Desconocido

14. Tipo de parto 1. Vaginal eut— cico 2. Vaginal dist— cico 3. Ces‡ rea 4. otro, especifique _________________________ 4. Desconocido

15. Fecha de fallecimiento

DIA MES A„ O No dato ---------------------------------------------------

16. Hora de fallecimiento(utilizar horario de 0 a 24 horas) 1. Desconocido


D’ as Escriba 00 si fue menos de 1 d’ a

18. Cu‡ nto tiempo despuŽ s del parto falleci— (indicar si ocurri— en horas, d’ as o semanas)

1. Si fue menos de una hora, indicar numero de minutos

2. Si fue mas de una hora y menos de 24 horas, indique el nœ mero de

horas

3. Si fue mas de un d’ a, indique numero de d’ as

19. Edad gestacional en semanas a la terminaci— n del œ ltimo embarazo 1. Semanas

2. Desconocido

20. À QuiŽ n atendi— el parto? 1. MŽ dico(a) ginec— logo(a) 2. MŽ dico(a) no ginec— logo(a) 3. Comadrona 4. Enfermero/a 5. Otro personal de salud __________________________________________

(especifique) 6. Desconocido

21. Resultado del parto 1. ReciŽ n nacido muerto (obito fetal o mortinato) 2. ReciŽ n nacido vivo 3. ReciŽ n nacido vivo, que muri— despuŽ s 4. Desconocido

9

No. PREGUNTA RESPUESTA 9. Hora de fallecimiento (utilizar horario de 0 a 24 horas) Hora: ________________________

Minutos: _______________________ 1. Desconocido


D’ as -------------------------------------------- Escriba 00 si fue menos de 1 d’ a

11. Semanas de embarazo en el momento del fallecimiento 1. Desconocido

DURANTE EL PARTO

12. Fecha del parto DIA MES A„ O 1. Desconocido

13. Hora del parto 1. Desconocido

14. Tipo de parto 1. Vaginal eut— cico 2. Vaginal dist— cico 3. Ces‡ rea 4. otro, especifique _________________________ 4. Desconocido


DIA MES A„ O No dato ---------------------------------------------------

16. Hora de fallecimiento(utilizar horario de 0 a 24 horas) 1. Desconocido


D’ as Escriba 00 si fue menos de 1 d’ a

18. Cu‡ nto tiempo despuŽ s del parto falleci— (indicar si ocurri— en horas, d’ as o semanas)

1. Si fue menos de una hora, indicar numero de minutos

2. Si fue mas de una hora y menos de 24 horas, indique el nœ mero de

horas

3. Si fue mas de un d’ a, indique numero de d’ as

19. Edad gestacional en semanas a la terminaci— n del œ ltimo embarazo 1. Semanas

2. Desconocido

20. À QuiŽ n atendi— el parto? 1. MŽ dico(a) ginec— logo(a) 2. MŽ dico(a) no ginec— logo(a) 3. Comadrona 4. Enfermero/a 5. Otro personal de salud __________________________________________


21. Resultado del parto 1. ReciŽ n nacido muerto (obito fetal o mortinato) 2. ReciŽ n nacido vivo 3. ReciŽ n nacido vivo, que muri— despuŽ s 4. Desconocido

8

No. PREGUNTA RESPUESTA 12. À QuiŽ n la refiri— al hospital? 1. MŽ dico

2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Asisti— sola 5. Otro personal de salud __________________________________________

(especifique) 6. Otro (no personal de salud) __________________________________________


13. Indique el motivo de la referencia, tal como aparece en la papeleta

(especifique) 1. No hubo referencia

14. Indique la historia obstŽ trica, tal como aparece en la papeleta 1. Nœ mero de embarazos 2. Nœ mero de partos 3. Nœ mero de ces‡ reas 4. Nœ mero de abortos 5. No hay dato

III. DATOS RELACIONADOS AL ULTIMO EMBARAZO (Relacionado con la muerte materna) DURANTE EL EMBARAZO 1. À La fallecida tuvo consultas prenatales?

1. Si 2. No Ð Pasar a la pregunta 4 3. Desconocido Ð Pasar a la pregunta 4

2. Indique cuantas consultas prenatales tuvo Nœ mero de controles 1. Desconocido

3. À QuiŽ n le realiz— los controles prenatales? 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud __________________________________________


4. À La fallecida present— complicaciones en el embarazo ACTUAL? 1. S’ 2. No 3. Desconocido

5. Describa las complicaciones que tuvo durante el embarazo actual ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODAS LAS QUE MENCIONE LA HISTORIA CLê NICA

1. ________________________________ 2 .________________________________ 3 .________________________________ 4 .________________________________ 5 .________________________________ 6. Desconocido

6. À Por las complicaciones tuvo que ser hospitalizada en este hospital o algœ n otro? 1. Si 2. No 3. Desconocido

7. La se–ora falleci— como resultado de estas complicaciones? 1. Si 2. No 3. Desconocido


DIA MES A„ O 1. Desconocido

7

No. PREGUNTA RESPUESTA I. DATOS GENERALES

1. Nombres de la difunta: 2. Apellidos de la difunta: 3. Nombre y direcci— n del servicio de salud 4. Tipo de servicio de salud 1. Ministerio de Salud Pœ blica

a. Hospital de Referencia Nacional b. Hospital Regional c. Hospital Departamental d. Hospital Distrital e. Centro de Atenci— n Integral Materno Infantil f. Maternidad cantonal g. Centros de Atenci— n de 24 horas h. Centro de Salud i. Puesto de Salud j. Otro:_________________________________ 2. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social a. Hospital General de Enfermedades b. Hospital General de Accidentes c. Hospital de Gineco Obstetr’ cia d. Hospital General Dr. Juan JosŽ ArŽ valo e. Otro:__________________________________ 3. Hospital Privado Nombre:_________________________________ 4. Sanatorio Nombre:_________________________________ 5. Otro:______________________________________

5. Marque los servicios para atenci— n obstŽ trica con que cuenta el establecimiento de salud

1. Emergencia 2. Obstetricia 3. Labor y partos 4. Sala de operaciones 5. Intensivo 6. Banco de Sangre o centro transfusional 7. Otro _______________________________________ Especifique 8. Desconocido

6. Numero de historia cl’ nica del servicio de salud

7. Fecha de ingreso al hospital DIA MES A„ O

Revisar Antecedentes obstŽ tricos Motivo de Consulta Diagn— sticos de ingreso y egreso Si hay evidencia de que la paciente estaba embarazada o en per’ odo de puerperio (hasta los 42 d’ as post evento obstŽ trico) complete el formulario. II. ANTECEDENTES DE LA FALLECIDA

8. À La fallecida ya hab’ a ingresado anteriormente a este establecimiento de salud durante el mismo embarazo?

1. Si 2. No Pase a Preg 3 3 Desconocido Pase a Preg 3

9. À Por quŽ raz— n o razones ingres— la fallecida anteriormente al establecimiento de salud durante el mismo embarazo? ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODOS LOS QUE APAREZCAN EN LA PAPELETA O SEAN MENCIONADOS

1) ________________________________ 2) ________________________________ 3) ________________________________ 4) ________________________________ 5) ________________________________ 6) Desconocido

10. À La paciente vino referida de algœ n otro establecimiento de salud en la hospitalizaci— n que se esta investigando?

1. Si 2. No pase a la pregunta 7 3. Desconocido

11. Indique de cual servicio de salud vino referida la se– ora

ENMM FORMA C

Estudio Nacional de la Mortalidad Materna 2007

República de Guatemala

MUERTE MATERNA EN SERVICIO DE SALUD (PÚBLICO O PRIVADO)

Este formulario deberá ser llenado en todos aquellos servicios de salud en donde haya fallecido una mujer de 10 a 54 años de edad durante el periodo del 1 de enero a 31 de diciembre 2007 y que la Forma A indica sospecha o certeza de muerte materna. Deberá utilizarse el expediente (papeleta o historia clínica) de la paciente como fuente de informa-ción para el llenado de esta forma.

Número de caso INE: Número de caso estudio: Mes de registro:Año de registro:


8

No. PREGUNTA RESPUESTA 12. À QuiŽ n la refiri— al hospital? 1. MŽ dico

2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Asisti— sola 5. Otro personal de salud __________________________________________

(especifique) 6. Otro (no personal de salud) __________________________________________


13. Indique el motivo de la referencia, tal como aparece en la papeleta

(especifique) 1. No hubo referencia

14. Indique la historia obstŽ trica, tal como aparece en la papeleta 1. Nœ mero de embarazos 2. Nœ mero de partos 3. Nœ mero de ces‡ reas 4. Nœ mero de abortos 5. No hay dato

III. DATOS RELACIONADOS AL ULTIMO EMBARAZO (Relacionado con la muerte materna) DURANTE EL EMBARAZO 1. À La fallecida tuvo consultas prenatales?

1. Si 2. No Ð Pasar a la pregunta 4 3. Desconocido Ð Pasar a la pregunta 4

2. Indique cuantas consultas prenatales tuvo Nœ mero de controles 1. Desconocido

3. À QuiŽ n le realiz— los controles prenatales? 1. MŽ dico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud __________________________________________


4. À La fallecida present— complicaciones en el embarazo ACTUAL? 1. S’ 2. No 3. Desconocido

5. Describa las complicaciones que tuvo durante el embarazo actual ESCRIBA EN LOS ESPACIOS TODAS LAS QUE MENCIONE LA HISTORIA CLê NICA

1. ________________________________ 2 .________________________________ 3 .________________________________ 4 .________________________________ 5 .________________________________ 6. Desconocido

6. À Por las complicaciones tuvo que ser hospitalizada en este hospital o algœ n otro? 1. Si 2. No 3. Desconocido

7. La se–ora falleci— como resultado de estas complicaciones? 1. Si 2. No 3. Desconocido


DIA MES A„ O 1. Desconocido

109


Ficha de Clasificación

Comité departamental para el Análisis de la Muerte Materna ENMM 2007

–Versión usada para el análisis de la evidencia–

!! "

"

Ficha de Clasificación Comité departamental para el Análisis de la Muerte Materna

ENMM 2007 -versión usada para el análisis de la evidencia-

Código INE: Número caso estudio: Código asignado: Nombres de la difunta:

Clasificación

1. Muerte NO materna

2. Muerte materna directa

3. Muerte materna indirecta

Si la muerte se clasifica como indirecta fue

3.1 Por enfermedad existente antes del embarazo

3.2 Por enfermedad aguda

Diagnósticos asignados al inicio del estudio (certificado de defunción o expediente)

a.)

Código CIE 10 descripción

b.)


c.)


Diagnósticos asignados el realizar el análisis

d.)


e.)


f.)


¿Qué demora o demoras se identifican? Primera Tercera Segunda Cuarta Nombre y firma de director del área (coordinador del comité) Sello

Apellidos de la difunta:

!! "

"




Clasificación








a.)


b.)


c.)



d.)


e.)


f.)




!! "

"




Clasificación








a.)


b.)


c.)



d.)


e.)


f.)





110


Ficha de Clasificación

Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007

Comité Departamental y Comité Nacional para el Análisis de la Muerte Materna

–Versión según la estructura de la base de datos–

Ficha de Clasificación Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007

Comité Departamental y Comité Nacional para el Análisis de la Muerte Materna -Versión según la estructura de la base de datos-

Código INE: Número caso estudio:

Nombres de la difunta:


Clasificación







Diagnósticos asignados a casos de Muerte Materna por el Comité de Análisis Departamental DIAG1_DEP

Descripción

DIAG2_DEP

Descripción

DIAG3_DEP

Descripción

Diagnósticos asignados a casos de Muerte Materna por el Comité de Análisis Nacional CAUSA_DIRECTA

Descripción

CAUSA_BÁSICA

Descripción

¿Qué demora o demoras se identifican? Primera *No especificada Segunda Tercera Cuarta DEMORA

Número de demoras y tipo de demora

Si No NE

Si No NE

Si No No

Si No No


111


Anexo F Muertes maternas según municipio de residencia

Cuadro 1Número de muerte materna por municipio, organizado por número de casos, de mayor a menor

Orden Municipio DepartamentoCasos MM Porcentaje válido

Porcentaje Acumulado537 100

1 Guatemala Guatemala 18 3.35 3.352 Momostenango Totonicapán 17 3.17 6.523 San Pedro Carcha Alta Verapaz 14 2.61 9.124 Morales Izabal 14 2.61 11.735 Santa Cruz Barillas Huehuetenango 12 2.23 13.976 Senahu Alta Verapaz 12 2.23 16.207 Santo Tomas Chichicastenango Quiché 10 1.86 18.068 Coban Alta Verapaz 10 1.86 19.939 Tecpan Guatemala Chimaltenango 9 1.68 21.6010 Chiquimula Chiquimula 8 1.49 23.0911 El Estor Izabal 7 1.30 24.3912 Concepcion Tutuapa San Marcos 6 1.12 25.5113 Chajul Quiché 6 1.12 26.6314 Purulha Baja Verapaz 6 1.12 27.7515 Panzos Alta Verapaz 6 1.12 28.8616 Chahal Alta Verapaz 6 1.12 29.9817 Santa Catarina La Tinta Alta Verapaz 6 1.12 31.1018 Sayaxche Petén 6 1.12 32.2219 Livingston Izabal 6 1.12 33.3320 Escuintla Escuintla 5 0.93 34.2621 San Francisco El Alto Totonicapán 5 0.93 35.2022 Mazatenango Suchitepéquez 5 0.93 36.1323 Santa Cruz Del Quiche Quiché 5 0.93 37.0624 Cunen Quiché 5 0.93 37.9925 Chicaman Quiché 5 0.93 38.9226 Villa Nueva Guatemala 4 0.74 39.6627 Villa Canales Guatemala 4 0.74 40.4128 San Martin Jilotepeque Chimaltenango 4 0.74 41.1529 Cuilapa Santa Rosa 4 0.74 41.9030 Solola Sololá 4 0.74 42.6431 Totonicapan Totonicapán 4 0.74 43.3932 Santa Lucia La Reforma Totonicapán 4 0.74 44.1333 Quetzaltenango Quetzaltenango 4 0.74 44.8834 Santo Tomas La Union Suchitepéquez 4 0.74 45.6235 Retalhuleu Retalhuleu 4 0.74 46.3736 Comitancillo San Marcos 4 0.74 47.1137 Huehuetenango Huehuetenango 4 0.74 47.8638 Chiantla Huehuetenango 4 0.74 48.6039 San Pedro Necta Huehuetenango 4 0.74 49.3540 Santa Barbara Huehuetenango 4 0.74 50.0941 San Miguel Acatan Huehuetenango 4 0.74 50.8442 Santa Eulalia Huehuetenango 4 0.74 51.5843 Colotenango Huehuetenango 4 0.74 52.3344 San Sebastian Huehuetenango Huehuetenango 4 0.74 53.0745 San Sebastian Coatan Huehuetenango 4 0.74 53.8246 Aguacatan Huehuetenango 4 0.74 54.5647 Nebaj Quiché 4 0.74 55.3148 San Andres Sajcabaja Quiché 4 0.74 56.0549 San Miguel Uspantan Quiché 4 0.74 56.8050 Tactic Alta Verapaz 4 0.74 57.5451 San Luis Petén 4 0.74 58.2952 Jocotan Chiquimula 4 0.74 59.0353 Jutiapa Jutiapa 4 0.74 59.7854 San Juan Sacatepequez Guatemala 3 0.56 60.3455 Chimaltenango Chimaltenango 3 0.56 60.8956 San Jose Poaquil Chimaltenango 3 0.56 61.4557 San Cristobal Totonicapan Totonicapán 3 0.56 62.0158 Nuevo San Carlos Retalhuleu 3 0.56 62.57

112




59 San Miguel Ixtahuacan San Marcos 3 0.56 63.1360 Malacatan San Marcos 3 0.56 63.6961 Cuilco Huehuetenango 3 0.56 64.2562 San Pedro Soloma Huehuetenango 3 0.56 64.8063 San Idelfonso Ixtahuacan Huehuetenango 3 0.56 65.3664 La Democracia Huehuetenango 3 0.56 65.9265 San Juan Ixcoy Huehuetenango 3 0.56 66.4866 Patzite Quiché 3 0.56 67.0467 San Antonio Ilotenango Quiché 3 0.56 67.6068 Salama Baja Verapaz 3 0.56 68.1669 San Juan Chamelco Alta Verapaz 3 0.56 68.7270 Chisec Alta Verapaz 3 0.56 69.2771 Fray Bartolome De Las Casas Alta Verapaz 3 0.56 69.8372 San Andres Petén 3 0.56 70.3973 La Libertad Petén 3 0.56 70.9574 Dolores Petén 3 0.56 71.5175 Los Amates Izabal 3 0.56 72.0776 Jalapa Jalapa 3 0.56 72.6377 Santa Catarina Pinula Guatemala 2 0.37 73.0078 San Jose Pinula Guatemala 2 0.37 73.3779 Chinautla Guatemala 2 0.37 73.7480 Mixco Guatemala 2 0.37 74.1281 Amatitlan Guatemala 2 0.37 74.4982 San Agustin Acasaguastlan El Progreso 2 0.37 74.8683 Santa Maria De Jesus Sacatepéquez 2 0.37 75.2384 San Juan Comalapa Chimaltenango 2 0.37 75.6185 Acatenango Chimaltenango 2 0.37 75.9886 Santa Lucia Cotzumalguapa Escuintla 2 0.37 76.3587 San Jose Escuintla 2 0.37 76.7288 San Marcos La Laguna Sololá 2 0.37 77.0989 Cabrican Quetzaltenango 2 0.37 77.4790 San Juan Ostuncalco Quetzaltenango 2 0.37 77.8491 Genova Costa Cuca Quetzaltenango 2 0.37 78.2192 San Antonio Suchitepequez Suchitepéquez 2 0.37 78.5893 Santa Barbara Suchitepéquez 2 0.37 78.9694 Tacana San Marcos 2 0.37 79.3395 Tajumulco San Marcos 2 0.37 79.7096 Tejutla San Marcos 2 0.37 80.0797 San Pablo San Marcos 2 0.37 80.4598 San Cristobal Ixchiguan San Marcos 2 0.37 80.8299 San Rafael La Independencia Huehuetenango 2 0.37 81.19

100 San Juan Atitan Huehuetenango 2 0.37 81.56101 San Mateo Ixtatan Huehuetenango 2 0.37 81.94102 Concepcion Huista Huehuetenango 2 0.37 82.31103 Chiche Quiché 2 0.37 82.68104 Zacualpa Quiché 2 0.37 83.05105 Sacapulas Quiché 2 0.37 83.43106 Cubulco Baja Verapaz 2 0.37 83.80107 Granados Baja Verapaz 2 0.37 84.17108 Santa Maria Cahabon Alta Verapaz 2 0.37 84.54109 Flores Petén 2 0.37 84.92110 Poptun Petén 2 0.37 85.29111 Puerto Barrios Izabal 2 0.37 85.66112 Esquipulas Chiquimula 2 0.37 86.03113 Quezaltepeque Chiquimula 2 0.37 86.41114 Jalpatagua Jutiapa 2 0.37 86.78115 Moyuta Jutiapa 2 0.37 87.15116 San Pedro Ayampuc Guatemala 1 0.19 87.34117 San Pedro Sacatepequez Guatemala 1 0.19 87.52118 San Raymundo Guatemala 1 0.19 87.71119 San Miguel Petapa Guatemala 1 0.19 87.90120 Morazan El Progreso 1 0.19 88.08121 Antigua Sacatepéquez 1 0.19 88.27122 Jocotenango Sacatepéquez 1 0.19 88.45123 Sumpango Sacatepéquez 1 0.19 88.64

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124 San Bartolome Milpas Altas Sacatepéquez 1 0.19 88.83125 Ciudad Vieja Sacatepéquez 1 0.19 89.01126 San Antonio Aguas Calientes Sacatepéquez 1 0.19 89.20127 Santa Apolonia Chimaltenango 1 0.19 89.39128 Patzun Chimaltenango 1 0.19 89.57129 La Democracia Escuintla 1 0.19 89.76130 Masagua Escuintla 1 0.19 89.94131 La Gomera Escuintla 1 0.19 90.13132 Taxisco Santa Rosa 1 0.19 90.32133 Santa Maria Ixhuatan Santa Rosa 1 0.19 90.50134 Nahuala Sololá 1 0.19 90.69135 Santa Catarina Ixtahuacan Sololá 1 0.19 90.88136 Santa Clara La Laguna Sololá 1 0.19 91.06137 Concepcion Sololá 1 0.19 91.25138 Santa Catarina Palopo Sololá 1 0.19 91.43139 San Pablo La Laguna Sololá 1 0.19 91.62140 San Juan La Laguna Sololá 1 0.19 91.81141 San Bartolo Aguas Calientes Totonicapán 1 0.19 91.99142 Olintepeque Quetzaltenango 1 0.19 92.18143 Cajola Quetzaltenango 1 0.19 92.36144 San Martin Sacatepequez Quetzaltenango 1 0.19 92.55145 Almolonga Quetzaltenango 1 0.19 92.74146 San Francisco La Union Quetzaltenango 1 0.19 92.92147 Coatepeque Quetzaltenango 1 0.19 93.11148 Flores Costa Cuca Quetzaltenango 1 0.19 93.30149 La Esperanza Quetzaltenango 1 0.19 93.48150 Cuyotenango Suchitepéquez 1 0.19 93.67151 Santo Domingo Suchitepequez Suchitepéquez 1 0.19 93.85152 San Gabriel Suchitepéquez 1 0.19 94.04153 Chicacao Suchitepéquez 1 0.19 94.23154 San Rafael Pie De La Cuesta San Marcos 1 0.19 94.41155 Nuevo Progreso San Marcos 1 0.19 94.60156 El Quetzal San Marcos 1 0.19 94.79157 La Reforma San Marcos 1 0.19 94.97158 Pajapita San Marcos 1 0.19 95.16159 Sipacapa San Marcos 1 0.19 95.34160 Jacaltenango Huehuetenango 1 0.19 95.53161 Todos Santos Cuchumatan Huehuetenango 1 0.19 95.72162 Tectitan Huehuetenango 1 0.19 95.90163 San Rafael Petzal Huehuetenango 1 0.19 96.09164 San Gaspar Ixchil Huehuetenango 1 0.19 96.28165 Union Cantinil Huehuetenango 1 0.19 96.46166 Joyabaj Quiché 1 0.19 96.65167 Ixcan Quiché 1 0.19 96.83168 San Miguel Chicaj Baja Verapaz 1 0.19 97.02169 Rabinal Baja Verapaz 1 0.19 97.21170 Santa Cruz Verapaz Alta Verapaz 1 0.19 97.39171 San Cristobal Verapaz Alta Verapaz 1 0.19 97.58172 San Jose Petén 1 0.19 97.77173 San Benito Petén 1 0.19 97.95174 Santa Ana Petén 1 0.19 98.14175 Melchor De Mencos Petén 1 0.19 98.32176 Zacapa Zacapa 1 0.19 98.51177 Gualan Zacapa 1 0.19 98.70178 Camotan Chiquimula 1 0.19 98.88179 San Jacinto Chiquimula 1 0.19 99.07180 Monjas Jalapa 1 0.19 99.26181 Mataquescuintla Jalapa 1 0.19 99.44182 El Progreso Jutiapa 1 0.19 99.63183 Atescatempa Jutiapa 1 0.19 99.81184 Comapa Jutiapa 1 0.19 100.0


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Cuadro 2 Número de casos de muerte materna por departamento y municipio de residencia

Departamento Municipio Casos MM

Guatemala

Guatemala 18Villa Nueva 4Villa Canales 4San Juan Sacatepequez 3Santa Catarina Pinula 2San José Pinula 2Chinautla 2Mixco 2Amatitlán 2San Pedro Ayampuc 1San Pedro Sacatepéquez 1San Raymundo 1San Miguel Petapa 1

El ProgresoSan Agustín Acasaguastlan 2Morazán 1

Sacatepéquez

Santa María de Jesús 2Antigua 1Jocotenango 1Sumpango 1San Bartolomé Milpas Altas 1Ciudad Vieja 1San Antonio Aguas Calientes 1

Chimaltenango

Tecpán Guatemala 9San Martín Jilotepéque 4Chimaltenango 3San José Poaquil 3San Juan Comalapa 2Acatenango 2Santa Apolonia 1Patzún 1

Escuintla

Escuintla 5Santa Lucía Cotzumalguapa 2San José 2La Democracia 1Masagua 1La Gomera 1

Santa RosaCuilapa 4Taxisco 1Santa María Ixhuatan 1

115


Sololá

Sololá 4San Marcos La Laguna 2Nahualá 1Santa Catarina Ixtahuacan 1Santa Clara La Laguna 1Concepción 1Santa Catarina Palopo 1San Pablo La Laguna 1San Juan La Laguna 1

Totonicapán

Momostenango 17San Francisco El Alto 5Totonicapán 4Santa Lucía La Reforma 4San Cristóbal Totonicapán 3San Bartolo Aguas Calientes 1

Quetzaltenango

Quetzaltenango 4Cabrican 2San Juan Ostuncalco 2Genova Costa Cuca 2Olintepeque 1Cajolá 1San Martín Sacatepéquez 1Almolonga 1San Francisco La Unión 1Coatepeque 1Flores Costa Cuca 1La Esperanza 1

Suchitepéquez

Mazatenango 5Santo Tomás La Unión 4San Antonio Suchitepéquez 2Santa Bárbara 2Cuyotenango 1Santo Domingo Suchitepéquez 1San Gabriel 1Chicacao 1

RetalhuleuRetalhuleu 4Nuevo San Carlos 3

San Marcos

Concepción Tutuapa 6Comitancillo 4San Miguel Ixtahuacán 3Malacatán 3Tacaná 2Tajumulco 2Tejutla 2San Pablo 2San Cristóbal Ixchiguan 2San Rafael Pie de La Cuesta 1Nuevo Progreso 1El Quetzal 1La Reforma 1Pajapita 1Sipacapa 1

116


Huehuetenango

Santa Cruz Barillas 12Huehuetenango 4Chiantla 4San Pedro Necta 4Santa Bárbara 4San Miguel Acatán 4Santa Eulalia 4Colotenango 4San Sebastian Huehuetenango 4San Sebastian Coatan 4Aguacatan 4Cuilco 3San Pedro Soloma 3San Idelfonso Ixtahuacán 3La Democracia 3San Juan Ixcoy 3San Rafael La Independencia 2San Juan Atitan 2San Mateo Ixtatan 2Concepción Huista 2Jacaltenango 1Todos Santos Cuchumatan 1Tectitan 1San Rafael Petzal 1San Gaspar Ixchil 1Unión Cantinil 1

Quiché

Santo Tomás Chichicastenango 10Chajul 6Santa Cruz del Quiché 5Cunen 5Chicaman 5Nebaj 4San Andrés Sajcabaja 4San Miguel Uspantan 4Patzite 3San Antonio Ilotenango 3Chiche 2Zacualpa 2Sacapulas 2Joyabaj 1Ixcán 1

Baja Verapaz

Purulhá 6Salamá 3Cubulco 2Granados 2San Miguel Chicaj 1Rabinal 1

117


Alta Verapaz

San Pedro Carchá 14Senahú 12Cobán 10Panzos 6Chahal 6Santa Catarina La Tinta 6Tactic 4San Juan Chamelco 3Chisec 3Fray Bartolomé de Las Casas 3Santa María Cahabón 2Santa Cruz Verapaz 1San Cristóbal Verapaz 1

Petén

Sayaxché 6San Luis 4San Andrés 3La Libertad 3Dolores 3Flores 2Poptún 2San José 1San Benito 1Santa Ana 1Melchor de Mencos 1

Izabal

Morales 14El Estor 7Livingston 6Los Amates 3Puerto Barrios 2

ZacapaZacapa 1Gualán 1

Chiquimula

Chiquimula 8Jocotán 4Esquipulas 2Quezaltepeque 2Camotán 1San Jacinto 1

JalapaJalapa 3Monjas 1Mataquescuintla 1

Jutiapa

Jutiapa 4Jalpatagua 2Moyuta 2El Progreso 1Atescatempa 1Comapa 1


118


Este libro fue impreso en los talleres gráficos de Serviprensa, S.A. en el mes de diciembre de 2011. La edición consta de 3,000 ejemplares en papel bond beige 80 gramos.

El ENMM 2007, determinó 537 muertes maternas para el año 2007, que representa una razón de muerte materna nacional de 139.7 por cien mil nacidos vivos; observándose una reducción de 8.7% respecto al valor reportado en el año 2000 (RMM 153), con un descenso promedio de 1.2% anual. Asímismo, el estudio estableció que el subregistro para el 2007 es 41.3%, y el factor de corrección para los años siguientes 1.70.

También evidencia que el perfil epidemiológico de la mujer-madre guatemalteca fallecida por causas relacionadas con el embarazo, parto y posparto en el año 2007 se caracteriza por: predominio de mujer indígena (71.2%); en el rango de edad de 25 a 34 años (43.5%); multípara (48.3% 1-3 partos); con escaso nivel de escolaridad (48.4% analfabeta); del área rural (66.3%); sitio de ocurrencia de la defunción el hogar/tránsito (47.2%); y hemorragia posparto como causa principal de las muertes (41.0%).

A nivel territorial 3 regiones aglutinan el 64.2% de la muertes maternas: Noroccidente, Suroccidente y Norte; 5 departamentos concentran el 53.3% de las defunciones: Huehuetenango, Alta Verapaz, Quiché, Guatemala y Totonicapán; y 25 municipios agrupan el 38.9% de los fallecimientos: Guatemala, Momostenango, San Pedro Carchá, Morales, Santa Cruz Barillas, Senahú, Santo Tomás Chichicastenango, Cobán, Tecpán Guatemala, Chiquimula, El Estor, Concepción Tutuapa, Chajul, Purulhá, Panzós, Chahal, Santa Catarina La Tinta, Sayaxché, Livingston, Escuintla, San Francisco El Alto, Mazatenango, Santa Cruz del Quiché, Cunén y Chicamán.

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que aún existe un gran reto para el país en el tema de la reducción de muerte materna. Por lo tanto se debe asegurar la sostenibilidad de las acciones y el fortalecimiento de la rectoría del MSPAS, para garantizar el acceso a una maternidad saludable e integral para todas las mujeres guatemaltecas con calidad, calidez, enfoque de género y pertinencia cultural. Para cumplir con esto es necesario dar seguimiento y cumplimiento a las acciones implementadas por el MSPAS, basadas en las líneas estrategias planteadas en el Plan de Acción para la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015; el protocolo de vigilancia de la mujer embarazada y el compromiso de las agencias de cooperación internacional en la armonización de los proyectos de apoyo con el MSPAS.

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Guatemala, 2011

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ESTUDIO NACIONALDE MORTALIDADMATERNA

Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011

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