Dr. Carlos E. Salazar Mejía

El bebé ha nacido….¿qué es lo siguiente por hacer?

AHA-APP 2011

Intubación endotraquealpara succión directa en caso de meconio

Oxígeno a un flujo libre 5 litros/min--VPP

AHA-APP 2011

30 segundos

Se muestran asteriscos en los puntos donde es recomendable realizar una intubación

Reanimación Neonatal

AHA-APP 2011

¿Cómo determinar si un bebé necesita reanimación?

¿Nació a término?

¿Respira o llora?

¿Tiene un buen tono muscular?

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Recién nacido normal RN a término: 37-42 semanas

RN PAEG: Entre percentil 10-90

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Suministros para reanimaciónneonatal

Calor Campos estériles precalentados

Despejar la vía aérea Pera de gomaSonda de succión 10F o 12F conectada a dispositivo de succión instalado en la pared fijada a 80-100 mmHg.Aspirador de meconio

Auscultar Estetoscopio con cabeza neonatal

Oxigenar Método para administrar oxígeno de flujo libre (máscara, tubos, bolsa de inflado por flujo, reanimador en T).Oxigeno 5-10 L/min. Mezclador fijado.Oxímetro de pulso.

Ventilar Dispositivos de VPP con máscara para prematuro y a término conectados a la fuente de oxígeno con capacidad de suministrar oxígeno al 90-100%.Sonda de alimentación 8F y jeringa de 20ml.

Intubar Laringoscopio Hojas rectas de tamaño 0 y 1 (00 opcional) funcionantes.Tubos endotraqueales 2.5, 3.0, 3.5, 4.0EstiletesVia aérea con máscara laríngea (tamaño 1) y jeringa de 5ml.

Medicación Adrenalina 1: 10000 (0.1 mg/ml) .Cristaloide isotónico para expansión de volúmenNaloxonaDextrosa al 10%, 250ml

Termorregulación Incubadora de traslado listaAlmohadilla calentadora

UmbilipinzaJeringa 1,3,4,10,20, 50ml

Pasos Iniciales EVITAR PÉRDIDA DE CALOR

Cuna radiante

Secar adecuadamente al neonato

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Meta: Temperatura Axilar 36.5°C

Pasos Iniciales DESPEJAR LA VÍA AÉREA

Posición de olfateo

Succión de secreciones

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Pasos Iniciales

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Estimulación adicional

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Presencia de meconio + Bebé no vigoroso Riesgo de Neumonía por aspiración

Succión directa de la tráquea inmediatamente

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VPP (Ventilación con Presión Positiva)

Es la llave de la reanimación en virtualmente todos los recién nacidos apneicos o bradicárdicos al nacimiento.

INDICACIONES

El bebé permanece apneico o boqueando.

La FC permanece por debajo de 100 lpm, 30 segundos luego de implementados los pasos iniciales.

Continúa con cianosis central a pesar de la administración de oxígeno suplementario.

Las respiraciones iniciales necesitan llevarse a cabo con una presión de 30-40 cm de H2O y posteriormente a 15-20 cm de H2O.

La frecuencia ventilatoria óptima es de 40-60 rpm

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Hay evidencia que la CPAP/PEEP es beneficiosa y no causa daño cuando es usada para pretérminos con pulmones rígidos.

Una CPAP/PEEP (de por lo menos 5 cm de H2O) debe ser ahora considerada cuando se reanima a pretérminos severos.

Puede ser necesario insertar un catéter orogástrico para desinsuflar el estómago cuando se realiza reanimación con máscara y bolsa por más de dos minutos.

VPP Reanimación con Bolsa

Volumen de de 240 ml, para administrar un volumen corriente de 5-8 ml/kg. Cuenta con válvula de regulación de presión, abre cuando se exceden los 40 cm de H20

Máscaras faciales

Debe crear un sello alrededor de la boca y nariz sin cubrir los ojos y preferiblemente con bordes acolchonados. El tamaño habitual es 0 y 1, redondeadas o de forma anatómica.

Hay dos importantes contraindicaciones a la ventilación con máscara y bolsa:

1. líquido meconial espeso previo a la aspiración traqueal

2. hernia diafragmática

VPPVigile la eficacia de la Ventilación asistida mediante oximetría de pulso.

SP02 productal meta después del nacimiento

1 minuto 60-65%

2 minutos 65-70%

3 minutos 70-75%

4 minutos 75-80%

5 minutos 80-85%

10 minutos 85-90%

Evaluación Luego de 30 segundos de ventilación, la respiración y la

frecuencia cardíaca deben ser evaluadas:

Si hay respiración espontánea regular y la frecuencia cardíaca está por encima de 100 lpm, se discontinúa la ventilación a presión positiva.

Si las respiraciones con inadecuadas o la frecuencia cardíaca es menor que 100 lpm, la ventilación se continúa con bolsa y máscara o a través de un tubo endotraqueal.

Si la frecuencia es menor que 60 lpm, la ventilación se continúa con intubación endotraqueal y masaje cardíaco.

Intubación EndotraquealINDICACIONES Succión traqueal directa (meconio)

Ineficaz o prolongada ventilación con bolsa y máscara.

Realización de compresiones cardiacas

Hernia diafragmática

Prematuros extremos

Para administrar medicación endotraqueal

Intubación Endotraqueal

Hoja recta: Tamaño 1 para término y 0 para productos pretérmino.

La profundidad de inserción del tubo para la intubación orotraqueal se puede calcular usando la fórmula: “el peso del bebé en kg + 6 cm”, esa es la distancia a los labios en cm.

CONFIRMACIÓN DE CORRECTA COLOCACIÓN Mejoría clínica (Incremento en FC) Auscultación Apreciación de condensación de gas espirado en el tubo Capnógrafo Radiografía de Tórax

Masaje Cardiaco Indicación

FC <60 lpm tras 30 segundos de VPP efectiva.

Se recomienda que el paciente sea previamente intubado.

Masaje Cardiaco El método de los 2 pulgares y las manos alrededor del tórax

es el preferido.

La presión requerida es un tercio del diámetro anteroposterior del tórax, aplicada en el tercio inferior del esternón entre el pezón y la unión xifoesternal.

Tres compresiones torácicas por una ventilación (3:1), con 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto.

La FC se valora cada 30 segundos y el masaje cardíaco continúa hasta que sea superior a 60 lpm.

MedicaciónLa vía preferible de administración es a través de la vena umbilical.

Adrenalina

0.01-0.03 mg/kg de solución 1:10 000

Si no hay acceso venoso, se puede administrar por el tubo endotraqueal, a dosis 3 veces mayor.

FC <60 lpm tras 30 segundos de VPP y masaje cardiaco, Asistolia.

Expansores de volúmen

SSF (.9%) 10 mg/kg IV en 5-10 mins.

Hipovolemia (prepare sangre O Neg para transfusión de urg), shock de cualquier etiología.

Naloxona

0.1 mg/kg IM o IV.

Depresión respiratoria severa en un recién nacido con historia de administración materna de narcóticos en las 4 horas previas al parto.

Puntaje de Apgar Describe la condición del RN inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica

correctamente, proporciona un mecanismo estandarizado para registrar la transición fetal a neonatal.

Se asigna al minuto y a los 5 minutos después del nacimiento.

Si a los 5 minutos es menor de 7 puntos, se deberá seguir valorando cada 5 minutos durante un máximo de 20 minutos.

Signo 0 1 2

Color Azul o pálido Acrocianótico Totalmentesonrosado

FrecuenciaCardiaca

Ausente < 100 lpm >100 lpm

Irritabilidad Refleja

Sin respuesta Mueca Llanto o retiro activo

Tono muscular Flácido Ligera flexión de extremidades.

Movimientos activos

Respiración Ausente Llanto débil; hipoventilación

Llanto Vigoroso.

Test de Silverman-Anderson Movimientos toraco-abdominales

Rítmicos y regulares = 0 puntos

Tórax inmóvil y abdomen en movimiento = 1 punto

Tórax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos

Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales

No se aprecia = 0 puntos

Discreto = 1 punto

Acentuado y constante = 2 puntos

Retracción xifoidea, es decir, de la punta del esternón

No se aprecia = 0 puntos

Discreta = 1 punto

Acentuada y constante = 2 puntos

Aleteo nasal

No se aprecia = 0 puntos

Discreta = 1 punto

Acentuado y constante = 2 puntos

Quejido espiratorio a la auscultación

No se aprecia = 0 puntos

Leve = 1 punto

Acentuado y constante = 2 puntos

Test de Silverman-AndersonDiagnóstico y estadificación de dificultad respiratoria en el neonato.

Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.

Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.

Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.

Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.

Ibarra Fernández, Antonio José (2007). «Valoración de la ventilación

Valoración Clínica de la Edad Gestacional (Método Capurro)

Valoración Clínica de la Edad Gestacional (Método Capurro)

Rutina del Recién Nacido

RUTINA RNT-PAEGRECIÉN NACIDO [RN] DE 37-42 SEMANAS DE GESTACIÓN CON PESO ADECUADO

PARA LA EDAD GESTACIONAL SE REALIZARÁ EL PROTOCOLO LLAMADO "RUTINA DEL RECIÉN NACIDO”:

1.1 Determinar peso, talla y edad gestacional.

1.2 Exploración física Integral

1.3 Oftalmoprofilaxis.

1.4 Vitamina K 1 mg. dosis única en cara anterior del muslo.

1.5 Toma de muestra sanguínea umbilical para realización de tamiz neonatal.

1.6 Ayuno por tres horas e inicio de vía oral con seno materno y pasar a alojamiento conjunto.

1.7 Se prohíbe dar fórmula [sólo bajo indicación médica justificada].

1.8 En caso de que la madre no tenga secreción láctea dar solución glucosada al 5% VO.

RNT-PGEGRN MACROSÓMICO DE 37-42 SEMANAS, ÍNDICE PONDERAL* > DE 2.5:

2.1 Rutina de RN.

2.2 Dejar bolo glucosado al 5% en cavidad gástrica [centésima parte de su peso].

2.3 Dieta a las dos horas de nacido.

2.4 Glucometría cada 2 horas por dos ocasiones, avisar si es menor de 40 mg/dI, si es menor pasa a unidad de cuidados intensivos neonatales.

2.5 Determinar hematócrito central a las 8 horas de nacido y avisar si es mayor de 65% o más.

Índice ponderal de peso = peso en gramos/talla en cm. al cubo × 100 [normal hasta 2.5]

RN PBEGRN DE BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL [HIPOTRÓFICO]:

3.1 Rutina del recién nacido.

3.2 Dejar bolo glucosado al 5% en cavidad gástrica [centésima parte de su peso].

3.3 Hematócrito a las 8 horas de vida.

3.4 Glucometría las primeras 24 h de la siguiente manera: cada hora por cuatro y después cada seis horas, si es menor de 40 mg/dl, pasa a unidad de cuidados intermedios neonatales.

3.5 Enviar placenta al Departamento de Patología.

3.6 Ingresar a la unidad de cuidados intermedios neonatales si el peso del paciente es menor de 1800 g.

RN LATMRN CON LÍQUIDO AMNIÓTICO TEÑIDO DE MECONIO SIN ASFIXIA

PERINATAL Y APAGAR A LOS CINCO MINUTOS ENTRE 7-10:

4.1 Rutina del recién nacido.

4.2 Lavado gástrico [para evitar irritación gástrica].

4.3 No tomar radiografía de tórax [sólo en caso de dificultad respiratoria].

4.4 Vigilar datos de dificultad respiratoria.

4.5 Ingresar a la unidad de cuidados intensivos neonatales en caso de presentar dificultad respiratoria.

RN PIRN POTENCIALMENTE INFECTADO. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE 24 HORAS O MÁS DE EVOLUCIÓN:

5.1 Rutina del RN.

5.2 Enviar Gram de secreción gástrica.

5.3 Biometría hemática completa, proteína C reactiva, microeritrosedimentaciónglobular.

5.4 Enviar placenta a patología.

5.5 Se ingresará a unidad de cuidados intensivos neonatales si hay datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y/o dos parámetros de laboratorio alterados.

5.6 Investigar evolución materna en relación a infección.

RNT HMRH(-)RN DE TÉRMINO [37-42 SEMANAS] PESO ADECUADO A EDAD GESTACIONAL, HIJO DE MADRE RH NEGATIVO:

6.1 Rutina del RN.

6.2 Enviar al nacimiento: bilirrubinas completas, grupo y RH, Coombs directo, reticulocitos y hermatócrito central.

6.3 Si el grupo del niño es positivo, monitorear bilis y hematócrito. cada seis horas.

6.4 Se ingresa si existe un incremento horario de bilirrubina indirecta mayor de 0.5 mg/dI o que la bilirrubina indirecta de ingreso sea mayor de 4 mg/dl

RN HMD PAEGRN HIJO DE MADRE DIABÉTICA CON BUEN CONTROL PRENATAL, PESO

ADECUADO A LA EDAD GESTACIONAL SIN ESTIGMAS:

7.1 Rutina de RN.

7.2 Dejar bolo glucosado al 5% en cavidad gástrica [centésima parte de su peso].

7.3 Dieta a las dos horas de vida.

7.4 Glucometría cada dos horas por dos ocasiones, avisar si es menor de 40 mg/dI, si es menor [sin dificultad respiratoria]

pasa a unidad de cuidados intermedios neonatales.

RN HMD RN DE MADRE DIABÉTICA CON CONTROL INADECUADO, MACROSÓMICO Y/O HIPOTRÓFICO MAYOR DE 1800 G:

8.1 Rutina de RN.

8.2 Dejar bolo glucosado al 5% en cavidad gástrica [centésima parte de su peso].

8.3 Hematócrito a las 8 horas de vida.

8.4 Glucometría las primeras 24 horas de la siguiente manera: cada hora por cuatro horas y después cada seis horas, avisar si es menor de 40 mg/dI, si es menor [sin dificultad respiratoria] pasa a unidad de cuidados intermedios neonatales.

RNP RN PREMATURO EDAD GESTACIONAL MAYOR DE 35 SEMANAS, PESO MAYOR DE 1800 G. SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

9.1 Rutina del RN.

9.2 Dejar bolo glucosado al 5% en cavidad gástrica [centésima parte de su peso].

9.3 Dieta a las dos horas de vida.

9.4 Mantener en incubadora mientras controla temperatura.

9.5 Glucometría cada dos horas por dos ocasiones y avisar si ésta es menor de 40 mg/dI.

9.6 Diferir baño.

9.7 Vigilar datos de dificultad respiratoria.

RN PFPARTO FORTUITO DENTRO DEL HOSPITAL:

10.1 Rutina del RN.

PARTO FORTUITO FUERA DEL HOSPITAL:

11.1 Se ingresa a la unidad de cuidados intermedios neonatales si no tiene dificultad respiratoria.

11.2 Se realizará rutina del RN.

11.3 Observación por 24 horas.

11.4 Biometría hemática a las 24 horas de vida.

11.5 Se egresará junto con la madre si la evolución clínica y la BHC es normal.

11.6 Si el cordón umbilical no se pinzó con técnica estéril aplicar Telanol ® [0.5 mI IM] e Hipertet® [0.5 mI IM].

Bibliografía Treviño, G. PEDIATRÍA Segunda Edición; McGraw-Hill

Interamericana, Febrero 2009.

Reanimación Neonatal 6ta Edición, AAP (American Academy of Pediatrics) -AHA (American Heart Association) ISBN 139781581105001; Octubre 2011.