REANIMACION NEONATAL

CARLOS ALBERTO VILLEGAS ISAZAMédico PediatraDocente Departamento Materno InfantilUniversidad de Caldas

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INTRODUCCION

La reanimación neonatal se constituye en un tema de vital importancia para el médico general y para el personal de salud que labora en las áreas de salas de partos o quirófanos. Sería utópico pretender en este espacio alcanzar a abarcar este tema en su totalidad, pero trataré de dejarles algunas de las recomendaciones actualizadas, teniendo como referente el manual de reanimación neonatal de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), publicado en el año 2011.

A QUIEN REANIMAR?

Se considera que aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere algún tipo de asistencia para iniciar la respiración al nacer y que 1% necesita maniobras avanzadas para sobrevivir. Existen múltiples factores de riesgo que pueden comprometer el estado fetal, durante el embarazo o el trabajo de parto, que a su vez influyen en el estado al momento del nacimiento y que ameritarían el inicio de maniobras de reanimación (prematurez, meconio, expulsivo prolongado, presentaciones distócicas, prolapso del cordón, hemorragias, etc, etc). Por más grave que sea la situación, siempre tendremos la posibilidad de anticiparnos y estar preparados para la reanimación de un recién nacido crítico. Sin embargo, así no haya factores de riesgo aparentes, siempre será probable que el bebé nazca deprimido y requiera dichas maniobras.

QUIEN DEBE REANIMAR?

Siempre debemos estar preparados para alguna eventualidad y se recomienda que al menos una persona, dentro de la sala de partos, esté asignada para el inicio de la reanimación neonatal; esta persona puede ser la auxiliar de enfermería, la enfermera o un médico general. En casos en los cuales se espera que el bebé nazca más comprometido, deberán ser dos, tres o más personas, siempre bajo la dirección de un líder, quien es la persona que más experiencia tiene y estará a la cabeza del paciente manejando la vía aérea, y es quien da las indicaciones a los demás miembros del equipo. TODO EL PERSONAL QUE LABORA EN EL AREA DE PARTOS DEBE SABER REANIMACION NEONATAL.

CUANDO INICIA LA REANIMACION?

Pensaría uno en principio, que la reanimación neonatal empieza en el mismo momento que nace el bebé, pero debemos tener en cuenta que el compromiso del paciente recién nacido la mayoría de las veces se presenta in útero, por lo tanto se pueden llevar a cabo acciones que mejoren la condición fetal, tales como adoptar la posición materna en decúbito lateral izquierdo, oxigenar a la madre, colocar líquidos endovenosos y en algunas ocasiones uteroinhibir, entre otras medidas.

CON QUE REANIMAR?

Toda sala de partos debe contar con un equipo completo para la reanimación neonatal, que incluya de manera prioritaria los elementos adecuados para dar ventilación con presión positiva (VPP), teniendo en cuenta que esta es la maniobra más importante dentro de este proceso. Por tanto es menester de la o las personas encargadas, revisar todo el equipo y verificar que no falte nada y todo esté funcionando en forma óptima.

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Pasos de la reanimación neonatal

Los pasos en la reanimación neonatal continúan siendo los mismos y en el mismo orden, o sea ABCD, dando prioridad a la ventilación, teniendo en cuenta que es la hipoxia la causa fundamental que lleva a la necesidad de reanimación. Hago esta claridad, ya que como es sabido, en los niños mayores y en los adultos se ha dado prioridad a la parte circulatoria y por tanto las compresiones torácicas adquieren mayor importancia. Los pasos pueden esquematizarse como una pirámide invertida, donde el área más amplia la constituyen los pasos iniciales (permeabilidad de la vía aérea, termorregulación y estimulación tactil), continuando con la ventilación con presión positiva, las compresiones torácicas y finalmente el uso de medicamentos (gráfica 1). De acuerdo a este esquema, podemos indicar que el uso de compresiones y medicamentos en la reanimación neonatal son necesarios en muy pocos casos, en general en menos del 1% de las reanimaciones.

Gráfica 1

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COMO DEFINO CADA PASO?

Para poder determinar el inicio de cada paso (A a B, B a C, etc.), debo evaluar en el recién nacido tres signos: esfuerzo respiratorio (mirando el tórax del paciente), frecuencia cardíaca (por auscultación del precordio, en 6 segundos y multiplicando x 10) y el color (presencia o no de cianosis central). Este último signos se ha sugerido cambiar en esta última guía, por la evaluación de la saturación de oxígeno, medida con un dispositivo colocado en la mano derecha del paciente (preductal), teniendo en cuenta que la evaluación de la cianosis puede ser subjetiva. Tener en cuenta que la saturación de oxígeno va aumentando progresivamente en neonatos normales durante los primeros 10 minutos (tabla 1).

TIEMPO SATURACION DE OXIGENO 1 minuto 60 a 65% 2 minutos 65 a 70% 3 minutos 70 a 75% 4 minutos 75 a 80% 5 minutos 80 a 85% 10 minutos 85 a 95%

Tabla 1

Luego de hacer la evaluación correspondiente de cada signo, se decide la maniobra a seguir y luego de realizarla, se vuelve a evaluar el paciente (gráfica 2).

Gráfica 2

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PASOS INICIALES

Corresponden al A de la reanimación neonatal y consta de tres acciones: permeabilización de la vía aérea, termorregulación y estimulación tactil. Para mantener la vía aérea permeable, debemos posicionar la cabeza del bebé en extensión leve, para lo cual puede ser útil la colocación de un rollo de tela o compresa debajo de la región escapular. Se recomienda aspirar la orofaringe con una pera de goma o con una sonda de Nelaton Nº 8 ó 10, solo cuando hay secreciones que obstruyan la vía aérea; el estímulo producido con la pera o la sonda puede ocasionar reflejo vagal que lleva a bradicardia.

El objetivo de la termorregulación es mantener una temperatura corporal entre 36 y 36,5 ºC, lo cual puede lograrse colocando al paciente bajo una fuente de calor radiante, sobre una colchoneta de espuma o una cobija y secándolo bien con una compresa tibia, lo cual sirve también como estímulo tactil. En recién nacidos prematuros, es útil cubrir con un plástico, lo cual disminuye en forma importante la pérdida de calor por evaporación.

Ver video 1 – link: http://youtu.be/3WOge5vN31c Tomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ).

Debe evitarse tanto la hipo como la hipertermia. La hipotermia inducida puede ser útil en pacientes mayores de 37 semanas de gestación, que hayan sufrido hipoxia importante al nacimiento y tengan riesgo de lesión cerebral, pero debe ser realizada con equipos adecuados y bajo estricta supervisión médica especializada.

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VENTILACION CON PRESION POSITIVA (VPP)

Constituye la maniobra más importante en el proceso de reanimación neonatal. Está indicada cuando a pesar del estímulo tactil, el bebé no inicia su respiración espontánea (apnea secundaria), cuando a pesar de tener esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardíaca es menor de 100 x’ o cuando el paciente presenta cianosis persistente que no responde a la administración de oxígeno a flujo libre.

En los últimos años se viene dando la controversia sobre la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) adecuada para la reanimación neonatal, teniendo en cuenta el riesgo de toxicidad, así sea administrado por pocos minutos. La tendencia actual es administrar la mínima necesaria, para lo cual se debe monitorizar la saturación de oxígeno como se mencionó anteriormente. Sería ideal contar con un mezclador de oxígeno y aire (Blender, figura 1), que permite ajustar la

FiO2 entre 21 y 100% de acuerdo a la saturación del paciente y conocer perfectamente los equipos disponibles para administrar la VPP.Ver video 2 link: http://youtu.be/muXftQIzjD4Tomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ).

Figura 1

La fracción inspiratoria de oxígeno a administrar, puede ser inicialmente de 21% en pacientes a término y mayor en recién nacidos pretérmino, ajustándola de acuerdo a la respuesta del paciente y a la saturación de oxígeno.

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Existen diferentes dispositivos para administrar VPP

1. Bolsa autoinflable (figura 2)

Figura 2

Como su nombre lo dice, es autoinflable, o sea que no requiere una fuente de gas para poder funcionar. Entrega una FiO2 de 21%, pero si se conecta a una fuente de oxígeno aumenta a 40% y si se coloca un reservorio, al 100%. Tiene una válvula de seguridad que evita dar presiones mayores de 40 cm de H2O y una válvula de unión entre la bolsa y la mascarilla que solo se abre al comprimir la bolsa, o sea que no sirve para dar flujo libre de oxígeno.Ver video 3 link: http://youtu.be/3zpD8xThoF8 Tomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ).

2. Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia (Figura 3)

Figura 3

Requiere una fuente de gas para poder ser inflada, dando una FiO2 de 100%, si es conectada a una red o pipa de oxígeno. Permite dar VPP u oxígeno a flujo libre, de acuerdo a la

necesidad. Tiene la posibilidad de conectarse a un manómetro, para controlar la presión administrada al paciente y una válvula de liberación de presión o de escape, que permite ajustar la presión de la bolsa (válvula cerrada – mayor presión, o lo contrario .

Ver video 4 link: http://youtu.be/bg8S0ugsxqMTomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ).

3. Dispositivo con pieza en T (Figura 4)

Figura 4

Este es un dispositivo un poco más moderno, que se conecta a una red de oxígeno y por medio de una perilla al lado derecho del aparato, podemos graduar la presión máxima a administrar (presión inspiratoria pico). La presión positiva se administra con un pequeño dispositivo (en forma de T) conectado a la mascarilla, el cual tiene un orificio, que al obstruirlo deja pasar la presión positiva al paciente. Permite administrar oxígeno a flujo libre.Ver video 5 link: http://youtu.be/v5S8j9NSadgTomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ).

Las mascarillas utilizadas para dar la VPP deben ser de material blando, para ajustarlas bien a la cara del paciente, preferiblemente transparentes y de tamaño adecuado que cubran el mentón, la boca y la nariz. Pueden ser redondas o anatómicas (una parte más ancha y otra más delgada – Figura 5).

Figura 5

El primer ciclo de VPP debe ser de 30 segundos, con un ritmo que permita dar aproximadamente de 20 a 30 ventilaciones (40 a 60 por minuto)Ver video 6 link: http://youtu.be/rIXUOZl8T30Tomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ). Una vez terminamos de dar la VPP, se debe evaluar la frecuencia cardíaca para definir el paso a seguir. Si esta es mayor de 100 x’, se verifica si el paciente respira espontáneamente; si es así, se evalúa el color o la SaO2 para determinar la necesidad de oxígeno a flujo libre. En caso de no haber respiración espontánea, debe continuarse la VPP. Si la frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 x’, debe continuarse VPP por otros 30 segundos. Finalmente, si la frecuencia cardíaca es menor de 60 x’, está indicado iniciar compresiones torácicas.

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TECNICAS PARA LAS COMPRESIONES TORACICAS

La primera técnica y la más recomendada es la de los dos pulgares (Figura 6). Se colocan ambas manos rodeando el tórax del paciente, con ambos pulgares (uno al lado o encima del otro) ubicados a nivel del tercio inferior del esternón, inmediatamente debajo de una línea trazada a nivel de las dos mamilas. Se inician las compresiones con una secuencia de tres compresiones por una ventilación y una profundidad aproximada de 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax, durante 45 segundos a 1 minuto, tratando de realizar 120 eventos en un minuto (entre ventilaciones y compresiones)Ver video 7 link: http://youtu.be/K_-xogL3348Tomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ). Es recomendable que al momento de iniciar las compresiones, se realice intubación endotraqueal.

Figura 6

La otra técnica es la de los dos dedos, colocando una mano a nivel de la espalda del paciente, y con los dedos índice y medio de la otra mano, colocadas en forma perpendicular sobre el tórax del paciente, realizar las compresiones (Figura 7). Esta técnica solo está indicada en caso de necesidad de cateterización umbilical, para poder dejar libre dicha área Ver video 8 link: http://youtu.be/P5X3-ilO5sATomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ).

Figura 7En casos en los cuales se considere que la causa del compromiso del paciente sea de origen primariamente cardíaco, se recomienda cambiar la secuencia a 15 compresiones por dos ventilaciones.

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USO DE MEDICAMENTOS

Si luego de las compresiones torácicas, la frecuencia cardiaca es menor de 60 x’, está indicado el uso de adrenalina, preferiblemente por vía endovenosa (catéter umbilical o intraósea) o endotraqueal. Se debe administrar a una concentración de 1:10000 (1 ampolla de 1 mg diluida hasta 10 cc con agua destilada), y una dosis de 0,1 a 0,3 cc/kg por vía venosa ó 0,5 a 1 cc/kg por vía endotraqueal. Estas dosis pueden repetirse cada tres minutos, si persiste la frecuencia cardiaca <60 x’.

Los expansores de volumen están indicados en casos de hipovolemia, que puede ser secundaria a hemorragia materna (abrupcio, placenta previa, etc.) o en casos de isoinmunización Rh, donde el bebé se va a encontrar pálido y con pobre respuesta a las

maniobras de reanimación. Deben administrarse cristaloides (solución salina o Hartman) por vía endovenosa a razón de 10 cc/kg, pasados en 5 a 10 minutos.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Está indicada en pacientes con líquido amniótico teñido de meconio, que nazcan deprimidos, cuando la ventilación con bolsa y máscara es inefectiva (no expande el tórax), en pacientes que requieran compresiones torácicas, cuando se sospeche que la reanimación va a ser prolongada, en casos de hernia diafragmática congénita y en pacientes prematuros.

Se deben usar hojas rectas N°0 ó N°1, para bebés prematuros o a término respectivamente y tubos endotraqueales N°2,5 – 3,0 – 3,5 – 4,0, de acuerdo al peso calculado (1-2-3-4 kg). Una vez pasado el tubo endotraqueal se verifica, auscultando cada hemitórax debajo de las axilas y a nivel de epigastrio para confirmar que el tubo esté en la tráquea. Otros signos que indican la ubicación del tubo en la tráquea son el empañamiento de las paredes del tubo durante la espiración del paciente, la expansión torácica con cada ventilación, la mejoría de la frecuencia cardíaca y el cambio de color del detector de CO2 de lila a amarillo, en caso de contar con este dispositivo. Si en un tiempo máximo de 30 segundos, no se logra realizar la intubación, debe suspenderse la laringoscopia, ventilar el paciente con bolsa y máscara e intentar nuevamente el procedimiento. En caso de no ser posible la intubación, estaría indicado colocar una máscara laríngea.

La profundidad de inserción del tubo endotraqueal puede calcularse con la fórmula del peso estimado del paciente + 6 = cm a insertar. Podemos fijar en la pared de la sala de partos una tabla, como ayuda en caso de ser necesaria una intubación (Tabla 2).

Edadgestacional Peso N° de tubo Inserción

28 semanas 1 Kg 2,5 7 cm32 semanas 2 Kg 3,0 8 cm37 semanas 3 Kg 3,5 9 cmMacrosómico 4 Kg 4,0 10 cm

Tabla 2

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REANIMACION DE PACIENTES CON LIQUIDO TEÑIDO DE MECONIO

La secuencia de las maniobras de reanimación en este grupo de pacientes ha venido cambiando en las últimas guías. Una vez salga la cabeza del bebé, solo se aspira la orofaringe si hay abundantes secreciones en boca. Luego, si el bebé nace vigoroso (llanto, buen tono muscular, etc.), deben realizarse los pasos iniciales y terminar la adaptación junto con la madre. Si nace deprimido (en apnea, cianótico, hipotónico, etc.), debe realizarse intubación endotraqueal para aspiración, con un dispositivo que se adapta al tubo endotraqueal, realizando máximo dos aspiraciones (Figura 8). Luego se procede a la estimulación tactil del paciente, si no hay respiración espontánea, se debe iniciar VPP y continuar con los pasos siguientes de acuerdo a la respuesta del paciente.(Ver video 9 link: http://youtu.be/3ZRq4QUBlTYTomado de Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition 2011, American Academy of pediatrics / American Heart Asociation ). Si el intento de intubación es fallido, debe suspenderse este y proceder a dar VPP, ya que es más grave la hipoxia derivada de un intento de intubación prolongado.

Figura 8

(10)BIBLIOGRAFIA

1. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, et al, on behalf of the Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 11. Neonatal resuscitation. 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2010;122[suppl 2]:S516-S538.

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4. Kattwinkel J, Perlman J. The neonatal resuscitation program: the evidence evaluation process and anticipating edition 6. NeoReviews 2010;11:e673-e680.

5. American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th edition. 2011.