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Rafael Bengoa Co-Director Instituto de salud y Estrategia. Bilbao
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“Retos y soluciones de la integración de cuidados”
Rafael Bengoa@rafabengoa
Co director SI-Health@SiHealth_
ALINEANDO EL RETO ,LA RESPUESTA Y LA POLITICA
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Kingdon 2001.
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ÁMBITO CLÍNICO-EL CUERPO VOCABULARIO LIMITADO
CUANDO ENTRA EN CRISIS !
FIEBRE , DOLOR … PUEDE SIGNIFICAR MUCHAS COSAS….
EL SISTEMA DE SALUD y SOCIAL, CUANDO ENTRA EN CRISIS ; VOCABULARIO MUY AMPLIO
- LISTAS DE ESPERA,
- INSATISFACCIÓN USUARIO,
- EVENTOS ADVERSOS, HUELGAS, …..
- FRAGMENTACIÓN CON LO SOCIAL
EN TODOS PAÍSES – MISMO VOCABULARIO .
Problema : MEJOR SISTEMA DE SALUD ???? PARA AGUDOS ! Y CRONICOS ; SOCIAL ????
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Adapted from Don Berwick.2016
DEMOGRAFIA ; CRONICIDAD ; Y…….. LO SOCIAL
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“ I fall frequently. Sometimes I have a fracture. They repair me but I wonder why there is no plan to
prevent me from falling again”
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Primary Health Care
Specialists in PHC
Outpatientservices
Acute Hospital
Care
Long term hospital
careRehabilitati
onNursing Homes
Home Care
Primary Health Care & outpatient
Acute Care
Total Episode of Acute & Chronic Care
Post acute Care
SILOS
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Ciencia Evidencia Cuidados Experiencia del paciente
Comunidades
PacientesProfesionales de la salud
Ideas mal gestionadas
Evidencia mal utilizadas
Experiencia mal capturada
Oportunidades Perdidas, Desperdicio y daño
Best Care at lower cost. NAP, 2018.
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25 year health gap
DESIGUALDADES….
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“ LA COMBINACIÓN TOXICA DE POLÍTICAS SOCIALES POBRES, UNA ECONOMÍA INJUSTA Y
UNA DEFICIENTE POLÍTICA”
Marriot 2010
EVITAR EN LA POLÍTICA ………….
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25%
15%
10%
50%
Entorno Físico
Entornoeconómico y
social
Source: Canadian Institute for a Advanced Research
IMPACTO ESTIMADO DE LOS “SERVICIOS” SOBRE LA SALUD DE UNA POBLACIÓN
Genética
SNS
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Francia Act Julio 2019
Strategy for Health and PHC Effective Health Care
TENDER HACIA UN MODELO DE SALUD POBLACIONAL
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MAS RECURSOS&
TRANSFORMACIÓN
MAS RECURSOS&
NO TRANSFORMACIÓN
NO RECURSOS&
TRANSFORMACIÓN
NO RECURSOS &
NO TRANSFORMACIÓN
SI-HEALTH 2016
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MÁS EN CASA Más en AP
MENOS en HOSPITALES
MÁS EN LA COMUNIDAD
MÁS PREVENCIÓN
TENDER HACIA UN MODELO DE SALUD POBLACIONAL
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La gente disfrutará de 5 años más de vida sana e independiente para el año 2035 y se reducirá el gapentre los más ricos y más pobres
Health and Care
Homes Families &
Communities
Work, Learning &
Purpose
Finance & Economy
Healthy ageing challenge:META
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"Arsenal de gestión"
• Historia clínica
• Receta electrónica
• Telemedicina, telecuidados, telemonitorización/Teletodo
• Estratificación poblacional
• Nuevos modelos de financiación
• Cuidados integrados
• Coordinación sociosanitaria
• Roles profesionales (enfermería)
• Promoción y prevención poblacional
• Empoderamiento de pacientes (autogestión)
• Participación del tercer sector y sociedad civil
• Innovación desde los profesionales
• Fomentar una mayor participación de los profesionales
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Gestión de una población
GASTO ELEVADO
GASTO BAJO
POCAS NECESIDADES
MUCHAS NECESIDADES
SANOS DIAGNÓSTICADOS CON ENFERMEDAD CRÓNICA
NECESIDADES COMPLEJAS
• Reducir riesgo + promoción salud.
• Prestar cuidados urgentes cuando surjan.
• Intervenir proactivamente para reducir necesidades.
• Reducir necesidad de cuidados urgentes.
• Proveer un plan proactivo y personalizado.
• Prevenir que se alcancen crisis
• Reducir necesidades de cuidados urgentes.
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Modelo de estratificación para 5000 personas que viven con demencia
49 días de cama4,8 días de UCI
4,7 visitas a Urgencias
17 días de cama0,6 días de UCI
3,6 visitas a Urgencias
4,6 días de cama0 días de UCI
1,8 visitas a Urgencias
0 días de cama0 días de UCI
0,4 días de Urgencias
O días de cama, de UCI y de visitas a Urgencias
1er Nivel (1%) 50 pacientesCuidado individualizado intensivo, Panel pequeño de AP, Planes de cuidados avanzados, Cuidados paliativos, Programas de Demencia de la UCLA, Estrategias de hospital.
2do y 3er Nivel (2-20%) 945 pacientesProgramas de Demencia de la UCLA, Planes de cuidados avanzados, Neurología, Consultas de psiquiatría cuando se necesiten.
4to y 5to Nivel (21-100%) 3.980 pacientesEducación a los cuidadores, Referencia y seguimiento y atención habitual.
Plan de Cuidados de la demenciaEstratificación del riesgo1er Nivel (1%) 50 pacientes-Muchos problemas de comportamiento, deterioro funcional grave, recursos mínimos, comorbilidades.-Admisiones frecuentes en urgencias y hospitalizaciones.
2do Nivel (2-5%) 199 pacientes-Frecuentes problemas de comportamiento, deterioro funcional, recursos mínimos, comorbilidades.-Admisiones múltiples en urgencias y hospitalizaciones.
3er Nivel (6-20%) 746 pacientes-Muchos tienen problemas de comportamiento y/o deterioro funcional grave, comorbilidades.
4to Nivel (21-60%) 1990 pacientes-Demencia leve.-Conseguir atención médica de rutina.
5to Nivel (61-100%) 1990 pacientes-Demencia leve.-Conseguir atención médicade rutina.
Utilización mínima total y anual por nivel de riesgoFuente: “How A Population-Based Approach Can Improve Dementia Care, " Health Affairs Blog, May 8, 2019. DOI: 10.1377/hblog20190506.543619
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Public HealthSystem
Social System
Medical Care System
PROMOTION, PREVENTION DISEASE
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DISEASEPROMOTION, PREVENTION
HOSPITAL PATIENTS
PRIMARY CARE
PATIENTS
PROTECTION OF VULNERABLE
PEOPLE
FACTORS OF PROTECTION
AND RESOURCES
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Emergen nuevas organizaciones locales integradas
Estructuras fragmentadas
Sistemas integrados locales
PACIENTE
P. Arratibel / J. Mora
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NO-SISTEMA SISTEMA
ORGANIZACIONES INDIVIDUALES NECESIDADES DE ZONA GEOGRAFICA (30-50.000)
PLANIFICACIÓN ANUAL PLANIFICACIÓN A MEDIO PLAZO
PLANIFICACIÓN POR CADA ORGANIZACIÓN PLAN COMPARTIDO ENTRE ORGANIZACIONES PRESTADORAS
PASAR DE GESTIONAR UN NO-SISTEMA A GESTIONAR UN SISTEMA ( LOCAL )
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SISTEMA INTEGRADO DE SALUD LOCAL
• REQUIERE UNA RELACIÓN CRECIENTE ENTRE EL HOSPITAL, LA AP Y LO SOCIAL
• COMPARTEN RESPONSABILIDAD EN SALUD Y SOCIAL DE LA POBLACIÓN LOCAL
• REQUIERE UNA VISIÓN COMPARTIDA:• TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS.• COMPARTIR LA RESPONSABILIDAD Y LOS RESULTADOS.• RESPUESTA CONJUNTA.• COMPARTIR INFORMACIÓN ENTRE CENTROS Y PROFESIONALES.
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CANTERBURY, NEW ZEALAND“ONE SYSTEM , ONE BUDGET”
• A SHARED VISIÓN.
• “ONE SYSTEM , ONE BUDGET”
• SUSTAINED INVESTMENT AND CAPACITY BUILDING
• DEVELOPMENT OF A COOPERATIVE STRUCTURE
• SHARED LEADERSHIP
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Frimley Health NHS Trust ( England )
FRAGMENTATION INTEGRATED HEALTH SYSTEM
First time in 29 years = Demand on Hospital
Emergency Visits
Derivation from Primary Care
Cost
HOW?
• Improvements in access to Primary Care• More services in the community and at home• Changes in emergencies that allow treating more patients without entering• Primary Care Hotline with hospital specialist• They are bottom-up changes. Directors + Clinicians
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BUURTZORG MODEL. NURSING
- Holanda
- Kent (TICC)-
Suffolk-
Londres-
Suecia
-Equipos de enfermería 12 profesionales.
-Se ocupan de 40-60 personas.
-Regla: deben estar en contacto 61% del tiempo.
-Hay 900 equipos en Holanda.
-Toma de decisiones descentralizada. Bottom up!
SALUD
-Resultados positivos
EFICIENCIA
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Muchas barreras en el camino…..
• MIOPÍA/CORTO PLAZO
• INFORMACIÓN DEFICIENTE
• NO ALINEAMIENTO
• VELOCIDAD DE TOMA DE DECISIONES INCORRECTA
• CENTRARSE EN LAS INTERVENCIONES, NO EN EL CONTEXTO
• GROUP THINK
• FALTA DE VOLUNTAD POLÍTICA
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CÓMO AVANZAR ? QUE CLASE DE LIDERAZGO EJERCER ?
SERÁ LA INNOVACIÓN LOCAL LO QUE IMPULSARÁ EL CAMBIO !
MACRO / MESO – CREAR CONDICIONES PARA ELLO A NIVEL MICRO
POLÍTICOS /GESTORES
SER EXIGENTES EN LOS RESULTADOS
SER FLEXIBLES EN LOS MEDIOS PARA ALCANZARLOS EN LO LOCAL
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PRINCIPIO : UN LIDERAZGO PARTICIPATIVO
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• Aceptar que NO existe un modelo único.
• Aceptar que muchas respuestas están en la red y no en el centro de la organización sanitaria.
• Crear estructuras de trabajo que promuevan y capaciten la participación de los profesionales.
• Lanzar procesos bottom up.
Descentralizar “Poder”
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Más allá de la desconexión operativa !
GestiónPROFESSIONALES SALUD
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- LA EVIDENCIA ES UN FACTOR CLAVE DE CAMBIO
- CAMBIOS COMPLEJOS SON EMERGENTES, NO DETERMINADOS
- QUE ES UN LARGO CAMINO DE EXPERIMENTACIÓN Y APRENDIZAJE
- QUE ES NECESARIO CREAR MÁS LIDERES DE SISTEMA
- NECESARIO DISPONER DE UNA UNIDAD DE APOYO PARA FACILITAR EL CAMBIO LOCAL
- BENCHMARKING ENTRE ORGANIZACIONES LOCALES Y REGIONS ACELERARÁ EL CAMBIO
ACEPTACIÓN CRECIENTE EN EL ÁMBITO POLICY QUE….
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€16.34 Trillion (24.3%)
€12.71 Trillion (14.8%)
€4.2 Trillion (6.24%)
Silver Economy is the THIRD LARGEST economy
United States China Silver Economy
Source: The Silver Economy – FINAL REPORT: A study prepared for the European Commission DG Communications Networks, Content & Technology, by Techpolis & Oxford Economics, 2018