Ventilacion mecanica UCI

5/17/2018 Ventilacion mecanica UCI - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ventilacion-mecanica-uci 1/64

Rosa Alicia Malacara Carpio

Residente de 2do año de Cirugía General

CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTEAbril/2011



Hecho por Evans & Co deLondres, reanimación de

―personas muertas‖ utilizandohumo de tabaco.

Nariz, boca o recto.

Los enemas de tabaco fueronpopulares desde el siglo17hasta principios del 19.

Historia

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999



Historia

Philip Drinker yLouis AgassizShaw, of the Harvard School of

Public Health, originalmente paratratar el envenenamiento por gasesde carbón

Mediados de los 90’s, victimas de parálisis porPoliomielitis.



Historia



Historia

En 1954, Forrest Bird, fundo la empresa Bird Products Corporation

Fue el primer ventilador universal producido en masa y fue vendido bajo el

nombre comercial de Bird Mark 7.

Forrest Bird Patent #3,842,828 Respirator



Historia



Funcionalmente sedivide en: Vía aérea de

conducción Unidades de

intercambio gaseoso

Anatomía Elemental

Dueñas C. Ventilación mecánica en el

paciente crítico, 2004 Alvar Net,Benito H. Ventilación mecánica, 1999



Vía aérea de conducción: conduce,

purifica, humidifica y calienta

Bronquios, bronquiolos y bronquioloterminal

2cc /kg o 150ml

V.A. Conducción





Fisiología Pulmonar



Integra cinco procesos:1. Ventilación. Transporte hacia el pulmón.

2. Perfusión. Flujo de sangre desoxigenada yoxigenada.

3. Intercambio gaseoso. Transferencia por difusión.4. Transporte de gases. Unido a la Hb o disuelto.5. Regulación de la respiración. Adapta el patrón

respiratorio a la demanda.

Etapas de la Respiración





DURANTE TODO EL CICLO

RESPIRATORIO LA PRESIONINTRATORACICA ES NEGATIVA

(SUBATMOSFERICA) Y LA PRESIONALVEOLAR NEGATIVA EN LA

INSPIRACION Y POSITIVA EN LAESPIRACION

Puntos clave en ventilación

Dueñas C. Ventilación mecánica en elpaciente crítico, 2004 Alvar Net,

Benito H. Ventilación mecánica, 1999



97% del oxígeno se transporta en la hemoglobina,

resto disueltoCada gramo de Hb se combina con 1,34 ml de O₂

Puntos clave en transporte

de gases



CENTRO RESPIRATORIO. Quimiorreceptores centrales Centros de la Protuberancia

CONTROL CORTICAL: estímulos inespecíficos de lavigilia.

CONTROL QUIMICO: respuesta al aumento de la PCO₂ y disminución del pH (centrales) y a la hipoxemia(periféricos—cayado aórtico transmitido por el IX y X)

Regulación de la

respiración





VENTILACIÓN

MECÁNICA



¿ a quién ?

¿ con quéventilador ? ¿ qué modalidad ?

¿ qué parámetros ?



Definición





Ventilador Mecánico



Máquina queocasionaentrada y

salida degases de lospulmonesNo

difundelos gases



Mantener el intercambio gaseoso

Incrementar el volumen pulmonar

Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos




Taquipnea (>35/min) Uso de musculatura accesoria a la respiración Asincronía toracoabdominal

Estado mental alterado Agotamiento general del paciente Hipoxemia (PaO₂ menor de 60mmHg o SaO₂ menor de

90% con aporte de O₂)

Hipercapnia progresiva (PaCO₂ mayor de 50mmHg oacidosis pH menor de 7.25

Capacidad vital baja, menor de 10cc/kg

Indicaciones





INSPIRACION: gas nuevo entra al tórax bajo presióndesde el ventilador

ESPIRACION: comienza cuando se detiene el flujo de gasy se abre el circuito de exhalación para permitir la salidade aire de los pulmones

CICLADO: cambio de inspiración a espiración ACTIVACION: cambio de espiración a inspiración



Fases





Tipos de ventilador

Generación de fuerza Inspiratoria



Por ciclado (Presión-Volumen –Tiempo )

Ventiladores ciclados por presión:Manométricos

Ventiladores ciclados por volumen:Volumétricos



Tipos de ventilador



¿ Qué modo de ventilación?

Si lo que estas haciendo,

funciona, continua haciéndolo;si lo que estas haciendo nofunciona, no lo sigas haciendo.Si no sabes que hacer, no hagas

nada.Loeb's Laws of Medicine



Controlada

por volumen(CMV)

Controlada

por presión(PCV)

TotalMandatoriaintermitentesincronizada(SIMV)

Presión de

soporte (PSV)

Parcial

Presión positiva

continua en lavía aérea (CPAP)

Presión positivaal final de laespiración(PEEP)

Esp.



Modalidad de

Ventilación



Modalidad de

Ventilación

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004 Alvar Net, Benito H.

Ventilación mecánica, 1999



¿Con que parámetros

iniciar?



FIO2

Frecuencia respiratoria

Volumen corriente (Vt)

PEEP

Pico flujo

Sensibilidad

Tiempo inspiratorio (Relación I:E)

Alarmas



Programación inicial



Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004 Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

FIO2

Apenasingresa⇒100%

Bajarlo hasta llegaral 0,5 manteniendo

una saturación >90%



Normal: 12-16 por minuto

Patología restrictiva: Requieren FR Altas Patología obstructiva Patología obstructiva: Requieren FR

más bajas (para evitar el atrapamiento aéreo)



Frecuencia Respiratoria



Se debe medir por el pesoideal, o sea un hombre de

1,78 y que pesa 130 kg = 70-

80kg



Volumen Corriente

Altos volúmenes se hiperinsuflael alveolo, presiona al vaso

aumentando el espacio muerto y

por ende, no permitiendo que seproduzca la hematosis.

Tendencia actual: UsarVt bajos y permitir

hipoventilación paraevitar la sobredistensión

alveolar (hipercapniapermisiva)

12-14 ml/kg ⇒Enf. Neuromuscular6-8 ml/kg ⇒Pulmón normal

4-6 ml/kg ⇒Asma, EPOC, distress



Velocidad pico a la que ingresa el aire

en la inspiración



Flujo Inspiratorio





Sensibilidad



Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria

del ciclo Se expresa en segundos o por una relación I:E



Tiempo Inspiratorio

(Relación I:E)



Presión positiva al final de la

espiración

Abrir alveolosAumentar la presión media en

las vías aéreas y con ello mejorarla oxigenación

Aumento de presión parcial deO2 en sangre arterial enpacientes con daño pulmonaragudo e hipoxemia grave.



PEEP



DisminuyeResistenciasperiféricas

Disminuyegasto cardiaco

Barotrauma



Ppico o Peak: valor en cm H2O obtenido al final

de la inspiración, relacionada con la resistencia del

sistema al flujo aéreo en las vías anatómicas yartificiales y con la elasticidad del pulmón y lacaja torácica (20 ccH2O)

Pmeseta o Plateau: es el valor obtenido al finalde la inspiración haciendo una pausa inspiratoriay sin flujo aéreo. Es la que mejor refleja la Palveolar.



Otros parámetros



TIPOS DE VENTILACIÓN

MECÁNICAQue los jóvenes sepan

que nunca encontrarán un

libro mas interesante einstructivo queel propio paciente

Giorgio Baglivi



El respirador es sensible a los esfuerzos

inspiratorios del paciente

Si el esfuerzo no es detectado en un periodoprogramado (60 seg) el respirador inicia el cicloautomáticamente. (Asistida-Controlada)

Sensibilidad– mecanismo que se activa para iniciar elgas inspiratorio

Ventilación Asistida





Respiraciones cicladas por

volumen

El ventilador modula laperiodicidad del disparo de lainspiración mecánica programada,

de modo que coincida con elesfuerzo inspiratorio del paciente

Ventilación mandatoria intermitentesincronizada(SIMV)





Proporciona una cantidad prefijada de presión

inspiratoria con cada respiración espontánea

El paciente controla la frecuencia respiratoria

Ventilación con soporte

de presión





El paciente respira espontáneamente y en el circuito

se mantiene una presión positiva continua.



CPAP

Programados

• FiO2• Trigger• PEEP

• Presión de Soporte

Medidos

• Vol.tidalinspirado/espirado

• Volumen minuto• FRtotal• Presión pico• Pmeseta• Pmedia





Recordar…

El mejor modo ventilatorio es aquel con menos efectos

adversos.

Si queremos buenos resultados, debemos prestar menos

atención al ventilador y mayor atención a la enfermedad.



El dolor es mas temido por la humanidad que incluso lamisma muerte. Albert Schweitzer





Sedación

PROPOFOL Dosis de carga: 1-2

mg/kg/ IV

Dosis demantenimiento: 0,5-3mg/kg/hora/IV

produce VD por lo quees frecuente la hTA,

también se acumula enla grasa, la dosiscalcularla con el pesoideal

MIDAZOLAM Dosis de carga: 0,2

mg/kg/ IV

Dosis demantenimiento: 0,03 –

0,3 mg/kg/hora/IV Es ansiolítico,

anticonvulsivante ymiorrelajante, afecta

menos la hemodinamia,se acumula en la grasa;por ello se calcula con elpeso ideal en los obesosy no el real



MORFINA

Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg)Dosis de mantenimiento: 1-5 mg/hora/IV

FENTANILO

Dosis de carga: 1-2 μg /kg/ IV (50-150 μg )Dosis de mantenimiento: 1-2 μg /kg/hora/IV

Compromiso hemodinámico



Analgesia





Destete ventilatorio

Terminología: Destete - Weaning – Liberación

Transición desde la ventilación mecánicahasta la ventilación espontánea

Destete exitoso Cuando se mantiene laventilación espontánea más de 48h después de

haber retirado la ventilación mecánica.

Fi i t l í d l d d i



Fisiopatología de la dependenciadel ventilador

FALLA VENTILATORIA

D

I S M I N U C I Ó N

D E L A

C

A P A C I D A D

I N C R E M E N T O D E L A C A R

G A

Depresión del CR

Neuropatía

Trastornosmusculares

Pared anormal

Demanda

ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

d



Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel

suficiente para permitir un intercambio gaseosoaceptable.

Hemodinamicamente estable: PAM ≥65mmHg

FC < 100 x´ Gasto cardiaco adecuado

Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 10 g/dL

Score de Glasgow ≥ 7



Condiciones para iniciar

destete

C d



Estabilidad cardiovascularAusencia de drogas vasoactivas

Dopamina < 5 μg/KgNo fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólicoNutrición aceptable Integridad neurológicaCondiciones psicológicas



Condiciones para iniciar

destete



Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004 Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Criterios inicio destete1. Criterios de recambio gaseoso

2. Criterios de carga ventilatoria

• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

Oxigenación• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O• IK > 200• Shunt intrapulmonar

(Qs/Qt < 20%)

Ventilación• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6



3. Criterios de mecánica respiratoria

Parámetros deresistencia

• Distensibilidadestática y dinámica

Parámetros defuerza muscular

• Trabajo respiratorio

4. Criterios de impulso respiratorio

• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpmFrecuenciarespiratoria

• Debe ser regular

• Con sincronía de tórax y abdomen

Patrón

respiratorio

Mé d d d



Ensayo de tubo en T.

Ensayo espontáneo en ventilador (CPAP)

Ventilación presión soporte (PSV) SIMV + PSV

Extubación + ventilación no invasiva

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004 Alvar Net,Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Métodos de destete

ventilatorio

Criterios para interrumpir el



Criterios para interrumpir eldestete

• SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5• PaCO2 > 10 torr por encina del basal• pH < 7.30

Gasométricos

• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal

• ↑ de la FC > 110 o > 25 x´sobre el basal• Hipoperfusión periférica - ShockHemodinámicos• FR > 35 - VT < 250 mL• Asincronía o respiración paradójica• Trabajo respiratprio incrementado.

Respiratorios

• Diminución del nivel de conciencia• Agitación no controlable• Ansiedad excesiva.

Neurológicos



EXTUBACION CONCEPTO

Retirada de la vía aérea artificial

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

Prueba de ventilación espontánea exitosa

Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS

ausencia de edema u obstrucción por secreciones conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio



Protocolo de extubación

Realizar el procedimiento durante el día Explicar el procedimiento al paciente

Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA) Preparar el equipo para intubaciónDisponer de una fuente de O2 con humedificadorAspirar el tubo endotraqueal y orofarinfe para evitar

que las secresiones ingresen a la vía aerea una vez que sedesinfla el balón



Protocolo de extubación

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuandose le indique.

Hacer que el paciente tome una respiración profunda,desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa. Nebulización. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la

aparición de edema laringeo. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea,

acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.



Una complicación menor es aquella que lesucede a alguien mas

William Halsted



Complicaciones VM





Complicaciones VM



Bibliografía

Thornhill R, Tong JL, Birch K, Chauhan R. Field intensivecare--weaning and extubation. J R Army Med Corps. 2010Dec;156(4 Suppl 1):311-7.

Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl JMed 2001;344:1986–1996. 6. Izurieta R, Rabatin J. Sedation during mechanical

ventilation: a systematic review. Crit Care Med 2002;30:2644–2648

Marino, Paul. The ICU book. 3ª Ed. Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico,2004 Alvar Net,




Gracias…

~ Samuel J. Meltzer

Ventilacion mecanica UCI

Documents

Transcript of Ventilacion mecanica UCI