QUERATOPLASTIAS

CAPAS DE LA CÓRNEA

1. Epitelio corneal………….

2. Membrana De Bowman

3. Estroma………………….

4. Membrana de Descemet

5. Endotelio corneal……….

Caracteristicas

Se regenera por sí solo

90% espesor. Da consistencia

Mantiene deshidratación corneal óptima

La córnea es un tejido cuya transparencia y regularidad permiten un adecuado enfoque de las imágenes.

Cualquier cicatrización: Pérdida de trasparencia trasplante.

Cualquier lesión profunda, más allá M.Bowman: Leucoma corneal.

Ulceras corneales

Queratoconos

Queratopatía bullosa asociada a cirugía de catarata

LESIONES CORNEALES

DEFINICIÓN

Sustitución quirúrgica de una porción de la córnea del huésped por la de un ojo donante (aloinjerto: el donante es otra persona; autoinjerto: el donante es uno mismo).

TIPOS

Queratoplastia de grosor parcial: Lamelar anterior o posterior.

Queratoplastia de grosor completo: Penetrante.

• TRASPLANTE DE CÓRNEA TIPO LAMELAR

Queratoplastia Lamelar Anterior:Superficial. ALK/ALTKProfunda. DALK/DLK

Queratoplastia Lamelar Posterior:DSAEK.

INDICACIONES. FINALIDAD

- ÓPTICAS  

- TERAPÉUTICAS  

- TECTÓNICAS

 - COSMÉTICAS

INDICACIONES. FINALIDAD

- ÓPTICAS: mejorar la visión. Queratopatia bullosa seudofáquica, queratocono, degeneraciones corneales y cicatrices.  

-TERÁPEUTICAS: cuya finalidad es la eliminación del tejido corneal inflamado en ojos que no responde a la terapia antimicrobiana o antivírica convencional. 

INDICACIONES. FINALIDAD

 - TECTÓNICAS: con la finalidad de restaurar y preservar la anatomía ocular, en ojos perforados o con gran riesgo de perforación y pérdida del globo por cambios estructurales severos, como en los descematoceles. 

- COSMÉTICAS: para la mejoría estética y del aspecto del ojo, como -en leucomas corneales extensos.

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

Queratopatia bullosa asociada a Cx catarata

Queratocono

Queratopatía herpética y queratitis infecciosas

Distrofias corneales

Traumatismo

Retrasplantes

La córnea fue el primer tejido sólido que se trasplantó con éxito.

Las córneas eran rechazadas con menor frecuencia que otros tejidos trasplantados lo que sugirió la idea de que la córnea era un lugar de “privilegio inmunitario”.

La tolerancia a un injerto corneal se basa en:• Ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos en el injerto y su lecho.

• Ausencia de células presentadoras del antígeno (CPA) del CMH de clase II+ en el injerto.

• Menor expresión de aloantígneos codificados por el CMH en las células del injerto reemplazadas con péptidos menores (moléculas del CMH-Ib no clásico) para evitar la lisis del as células NK.

• La expresión del ligando CD95 que elimina células T (FasL, ligando Fas) en el endotelio, que induce la apoptosis de las células T citolíticas.

• El entorno inmunodepresor del humor acuoso, que contiene TGF-β2, MSH-α péptido intestinal vasoactivo y péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

• La desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior (DIACA) que afecta al desarrollo de las células T supresoras. La DIACA es una regulación negativa de la inmunidad celular diferida. Los antígenos liberados en el humor acuoso son reconocidos, presumiblemente, por las células dendríticas del iris y del cuerpo ciliar. Estas CPA pueden entrar en la circulación venosa e inducir la actividad de células T reguladoras del bazo, evitando el sistema linfático.

TEJIDO DONANTE

No deben tener criterios de exclusión, ni generales ni oftalmológicos, labor realizada por los Coordinadores.

Los ojos del donante se deben mantener cerrados y bien hidratados hasta que se efectúe la enucleación.

La extracción de la córnea donante debe ser:- precoz. realizarse dentro de las 6 horas

posteriores al éxitus.- aséptica.- no traumática

Selección del donante:La incidencia de rechazo no disminuye con el uso de tejidos con HLA o pruebas cruzadas compatibles. Se desconoce el efecto de la coincidencia de los grupos sanguíneos AB0.

Criterios para contraindicar el uso de la córnea donante:• Muerte de causa desconocida.• Enfermedades desconocidas del SNC (ej. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,

panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva…).

• Septicemia activa (bacteriemia, funguemia, viremia).• Datos sociales, clínicos o analíticos que indican una infección por el VIH,

sífilis o hepatitis vírica activa.• Leucemias o linfomas activos diseminados.• Endocarditis bacteriana o micótica activa.Inflamación ocular o intraocular activa como iritis, escleritis, conjuntivitis, vitritis, retinitis o coroiditis.• Procesos malignos intrínsecos: tumores malignos.• Trastornos oculares congénitos o adquiridos que pudieran impedir el éxito

de la cirugía: cualquier cicatriz central en la córnea del donante, pterigium que afecte a la zona central libre de 8mm (la zona óptica del botón del donante), queratocono, queratoglobo o distrofia de Fuchs.

• Cirugía corneal refractiva previa: RK, QFT, LASIK, injertos lamelares, etc.

Hay otros factores a tener en cuenta:

• Aspecto del tejido donante en la lámpara de hendidura.

• Datos del microscopio especular (en general, no se usan si los recuentos de células endoteliales < 2000 celulas/mm2).

• Tiempo entre la muerte y la conservación (intervalo óptimo < 12-18 horas).

• Tiempo de almacenamiento del tejido antes de la queratoplastia.

• Edad del donante (>24 meses y < 70 años en general).

Aunque se cumplan los estándares, la responsabilidad final de aceptar el tejido donante es del cirujano.

Medios de conservación:– En fresco (24 h) a 4ºC– Soluciones de conservación a 4ºC (7 dias). OPTISOL

• Proveer de un ambiente químicamente estable.• Permitir actividad metabólica básica.• Mantener esterilidad.

Prevenir excesiva edematización del injertoCriopreservación (meses). Solución de emergencia.

ESTUDIO DEL PACIENTE

• Estudio oftalmológico completo.

• Paquimetria.

• Topografia corneal.

En la consulta:

• Historia social del paciente: predecir si el paciente cumplirá con el tratamiento en el postoperatorio.

• Reconocer y tratar problemas de la superficie ocular: ojo seco, triquiasis, lagoftalmos, blefaritis y rosácea.

• Buscar factores neurológicos o intraoculares que puedan comprometer el resultado visual final: otra opacidad de medios, glaucoma no controlado, ambliopía, alteraciones maculares, retinopatía o daño del nervio óptico.

• Si los medios son opacos debe realizarse una ecografía para completar el estudio.

• Un ojo inflamado en el momento de la cirugía se asocia a una incidencia mayor de complicaciones en el postoperatorio. El glaucoma y la inflamación ocular preexistente deben estar controlados.

Es muy importante, pues, determinar en el receptor:

NIVEL donde se encuentra la patología.

PROFUNDIDAD de tejido afectado y de tejido sano.

Y según sea el nivel y la profundidad, se optará por realizar un tipo u otro de trasplante.....

QUERATOPLASTIA PENETRANTETÉCNICA QUIRÚRGICA.

  1. Preparar el tejido donante, se trepana una ventana circular en la córnea del donante con el diámetro deseado según las necesidades del receptor.

– Tamaño ideal para QPP es 7,5 – 8mm.– Injertos más pequeños: astigmatismo– Injertos con diámetro superior a 8,5mm: sinequias

anteriores postoperatorias, HTO, vascularización.

2. Resección del tejido del receptor. Se trepana una ventana circular en la córnea del paciente receptor, con un diámetro ligeramente inferior, en 0,25–0.50 mm.

3. Se procede a la sutura con un nylon de 10/0, del injerto a su lecho receptor, comenzando siempre con unos puntos de fijación del injerto, en número de 4 a 8.

· Se pueden realizar diferentes tipos de sutura: 

•Sutura continua en estrella con un solo nudo

•Sutura puntos sueltos, en número variable (16-24) según tamaño del injerto y preferencias del cirujano.

TRASPLANTE DE CÓRNEA DE ALTO RIESGO

Causas más frecuentes de fracaso del injerto:

- Rechazo inmunológico

- La descompensación endotelial

- Defectos epiteliales irreversibles

- Fenómenos de cicatrización corneal

- Glaucoma

- Astigmatismo no corregible con LDC o gafas

Rechazo del injerto:

Raramente aparece en las dos primeras semanas y puede aparecer hasta 20 años después del la QP.

Por fortuna la mayoría de episodiso de rechazo del injerto no causan el fracaso irreversibel del mismo si se reconocen precozmente y se trata adecuadamente.

Formas clínicas:

• Rechazo epitelial: Cresta epitelial lineal elevada que avanza centrípetamente por respuesta linfocitaria. Anuncia el inicio del rechazo endotelial.

• Rechazo subepitelial: Aparición de infiltrados subepiteliales. Puede presagiar el rechazo en dotelial.

• Rechazo estromal: raro encontrarlo aislado. A modo de infiltrados y neovascularización.

• Rechazo endotelial: El más frecuente y el más grave porque las células dañadas no se regeneran. PRKs finos, células inflamatorias en CA, engrosamiento estromal y edema epitelial.

Fotofobia, enrojecimiento, irritación, halos, neblina.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL RECHAZO

TTO TÓPICOCol. tobramicina-dexametasona

.

Col. ciclosporina 0,05 – 1%

TTO SISTÉMICOPrednisolona v.o 1mg/kg/dia, 2

meses pauta descendente

Ciclosporina

Tacrolimús

Azatioprina

Aciclovir

Ciclopléjico col 1 gota/8h.Timolol 1 gota/12h.

QUERATOPLASTIA LAMELAR

Sustitución únicamente del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando intacto el tejido corneal normal.

INCONVENIENTES QPL

- Técnica difícil y lenta.

- Riesgo elevado de perforación

- Irregularidad en la interfase. Limitar la AV

INDICACIONES DE LA ALK

- Leucomas y cicatrices corneales.• Postherpéticas• Traumática• infecciosa

INDICACIONES DE LA ALK

- Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva.

- Alteraciones postl-lasik: astigmatismo irregular.

- Adelgazamiento periférico en pterigium recurrente.

- Degeneración de Terrien.

- Distrofias de la Membrana Basal (Cogan)

- Distrofias de la Membrana de Bowman.

En cualquier opacidad o irregularidad corneal localizadas en la mitad anterior del estroma (250-300 micras)

INDICACIONES DE LA DALK

1. Cualquier indicación de ALK

2. Distrofias estromales

3. Cicatrices corneales profundas

4. Queratocono

5. Cicatrices corneales vascularizadas

Condición indispensable: Endotelio Receptor SANO

Siempre que intentemos una DALK puede ser muy posible que tengamos que reconvertir a una QPP, ya que la perforación de la MD es frecuente.

INDICACIONES DE LA PLK

1. DISTROFIAS ENDOTELIALES: FUCHS.

2. LESIONES YATRÓGENAS (POSTQUIRÚRGICAS) DEL ENDOTELIO CORNEAL.

Disección lamelar manual.

TÉCNICA QUIRÚRGICA. QUERATOPLASTIA LAMELARDISECCIÓN Y TALLADO DE LOS TEJIDOS

Tallado con microqueratomo automático.

Trépanos circulares convencionales.

Láser de femtosegundo

Corte posterior con el láser de Femtosegundo. lGrado moderado de irregularidad de la superficieSerie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b.

Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo

QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL CON DISECCIÓN DE LA MD. DSAEK

VENTAJAS

- Cambio refractivo pequeño

- Rehabilitación visual más rápida que QPP.

- No suturas en injerto

INCONVENIENTES

- Técnica nueva con una curva de aprendizaje significativa.

- Pronóstico visual final quizás no sea tan bueno como QPP.

- Puede producirse rechazo endotelial.

1. Tallado de la córnea donante con microqueratomo de MORIA.

2. Descemetorexis con cámara anterior llena de aire ó viscoelástico.

3. Como mantenedor de la CA, terminal de vitrectomia de 25G conectado a vitreotomo.

4. Inserción del lentículo con espátula corredera de Busin y pinza por incisión de 4,2 mm.

TÉCNICA QX DSAEK

Tallado de la córnea donante con microqueratomo de MORIASe pone la córnea donante en la cámara anterior artificial

Se sube la PIO a más 80mmHg.• Conectando CA artificial a vitreotomo

Accurus.• Conectando CA artificial a bolsa de suero

con manómetro de aire.

Corte con cabezal de 400micras y pieza de mano de Morio.

Paquimetria córnea donante• Si + 550micras: Desepitelizar para poder

obtener lenticulo fino.

Tallado circular del lenticulo con trepano convencional 8,5mm, conservando el lenticulo endotelial para el trasplante, en solución BSS, hasta su implante en caja estéril.

TÉCNICA QX DSAEK

TÉCNICA QX DSAEK

Cirugía Refractiva:

La cirugía refractiva es una conjunto de procedimientos quirúgicos que modifican la anatomía del ojo, especialmente la córnea, eliminado definitivamente los defectos refractivos de la miopía, hipermetropía y astigmatismo para que no sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto.

Tipos de Procedimientos

Requisistos y RiesgosRequisitos:

Miopia estable mas de 1 año

No tener patologia oftalmologia:

Glaucoma, Desprendimientos de retina, vitrectomía, degenaración macular, retinitis pigmentaria, etc

Porque el paciente refractivo es un paciente SANO

Riesgos:

Infección de la córnea

Cicatrización de la córnea o problemas permanentes con la forma de la córnea, lo cual hace imposible utilizar lentes de contacto

Disminución de la sensibilidad al contraste, incluso con una visión 20/20, los objetos pueden lucir borrosos o grises

Sequedad en los ojos

Resplandores o halos

Procemientos sobre cornea

Lasik: Microqueratomo para

levantar Flap + Láser excímer (un

láser ultravioleta) extrae con precisión tejido corneal, dando una nueva forma, de manera que los rayos de luz se enfoquen claramente sobre la retina.

Procemientos sobre cornea

PRK (Queratotomía Fotorrefractiva):- Utiliza láser excímer

sin levantar flap; se quita el epitelio solamente

Procemientos sobre el cristalino

Lentes ICL: Se mantiene cristalino Se implantan sobre

cristalino, en pacientes no susceptibles de cirugia laser (alta miopia, corneas delgadas)

Procemientos sobre el cristalino

Cirugia Facorrefractiva

Se quita el cristalino(haya o no haya catarata)

Parecidad a la cirugia de cataratas convencional pero con LIO mas complejas (multifocales, toricas)

Procemientos sobre iris

Lentes de camara anterior: Sobre iris:

Desventajas: perdidad endotelial?