Tomografia Corneal Basada en La Elevacion

8/16/2019 Tomografia Corneal Basada en La Elevacion

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Tomografía CornealBasada en la Elevación

Editores:Dr. Michael W. Belin, FACS

Dr. Stephen S. KhachikianDr. Renato Ambrósio Jr., PhD

Segunda Edición


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PRODUCCIÓNEditor en Jefe: Dr. Samuel BoydDirectora de Producción: Kayra MejíaComposición Digital: Laura Durán y Erick NavarroDirector de Arte: Eduardo ChandeckComunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

MERCADEODirector de Mercadeo y Venta para América Latina: Srinivas ChaubeyGerente de Servicio al Cliente: Miroslava BonillaGerente de Ventas: Tomás Martínez

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá

ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,

mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el

consentimiento por escrito del productor.

Como este libro llegará a oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes,

los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes

estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzospara confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el

director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de

la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la

información por él impartida.

Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del

autor o del productor.

Belin, Michael W., Dr, FACS; Khachikian, Stephen S., Dr; Ambrosio Jr., Renato, Dr, PhD

“TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN”Segunda Edición

ISBN: 978-9962-678-54-0

Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber

Tecnoparque Industrial, Edif. 237

Gaillard Highway, Clayton

Panamá, Rep. de Panamá

Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

E-mail: [email protected] // Worldwide Web: www.jphmedical.com

Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.


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Dr. Stephen S. KhachikianInstituto Ocular Regional de Black Hills

Rapid City, Dakota del Sur (EUA)

Dr. Renato Ambrósio Jr., PhDInstituto de Olhos Renato AmbrósioGrupo de Estudio de Tomografía Corneal y

Biomécanica de Río de JaneiroProfesor Asistente de Oftalmología

Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil

Dr. Michael W. Belin, FACSProfesor de Oftalmología y Ciencias de la Visión

Universidad de Arizona Administración de Veteranos del Sur de ArizonaSistema de Cuidado de Salud

Tucson, Arizona (EUA)

Editores


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Dr. Renato Ambrósio Jr. PhDInstituto de Olhos Renato Ambrósio

Grupo de Estudio de Tomografía Corneal yBiomécanica de Río de Janeiro

Profesor Asistente de OftalmologíaUniversidad Federal de Sao Paulo, Brasil

Dra. Luana P. N. AraújoGrupo de Estudio Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil

Universidad Federal de Alagoas,Maceió, Brasil

Dr. Michael W. Belin FACSProfesor de Oftalmología y Ciencias de la Visión

Universidad de Arizona Administración de Veteranos del Sur de ArizonaSistema de Cuidado de Salud


Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBOCirujano Oftalmólogo Consultor

Hospital de Ojos de Moorfields, Dubai

Dr. Isaac Carvalho de Oliveira RamosFellow de Segmento Anterior en el

Hospital Nossa Senhora da Saúde(Gamboa), Río de Janeiro, Brasil

Dr. Dilraj GrewalDepartamento de Oftalmología

Universidad del NoroesteChicago, Illinois (EUA)

Dr. Frederico P. GuerraGrupo de Estudio Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil

Instituto de Olhos Renato Ambrósio yGrupo de Estudio de Tomografía Corneal y

Biomecánica de Río de JaneiroRío de Janeiro, Brasil

Dr. Stephen S. KhachikianInstituto Ocular Regional de Black Hills

Rapid City, Dakota del Sur (EUA)

Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH)

Gerente de ProductoOCULUS Optikgeräte, GmbHWetzlar, Alemania

Dr. Shuning Li., PhDLab. Clave de Ciencias Visuales

y Oftalmología de Beijing Centro Ocular Beijing Tongren

Hospital Beijing TongrenUniversidad Médica Capital, Beijing, China

Dr. Allan Luz, PhDFellow de Doctorado en la

Universidad Federal de Sao PauloDepartamento de Córnea deHospital de Olhos de Sergipe

Sao Paulo, Brasil

Autores Contribuyentes


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Dr. João Marcelo Lyra, PhDProfesor de Post-Graduados en

Inteligencia Artificial y OftalmologíaUniversidad Federal de Alagoas

Miembro del Grupo de Estudio Brasileño deInteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn),

Maceió, Brasil

Aydano P. Machado, MSc, PhDGrupo de Estudio Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil


Dr. Naoyuki MaedaDepartamento de Oftalmología

Universidad de OsakaGraduado de la Escuela de Medicina

Yamadaoka, Japón

Dr. Leonardo N. PimentelDepartamento de CórneaUniversidad Federal deRio Grande do Norte

Natal, Rio Grande do Norte, Brasil

Dr. Isaac RamosGrupo de Estudio Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil

Instituto de Olhos Renato Ambrósio y Grupo deEstudio de Tomografía Corneal y Biomecánica

de Río de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

Dr. Guilherme RibeiroGrupo de Estudio Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil

Universidad Federal de Alagoas,

Maceió, Brasil

Dra. Marcella SalomãoDirector Clínico de Femtoláser – RIO

Río de Janeiro, Brasil

Dr. Satinder Pal Singh GrewalInstituto de Ojos Grewal

Chandigarh, India

Dra. Bruna V. VenturaGrupo de Estudio Brasileño de Inteligencia Artificial y Análisis Corneal (BrAIn), Brasil



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PREFACIO DE LA SEGUNDA EDICIÓN (2012)Por el Dr. Michael W. Belin


Ya han pasado tres años desde que la primera edición fue impresa. En el período

intermedio la tecnología ha mejorado y diversos mapas / presentaciones se han añadido. En lasegunda edición cada capítulo ha sido actualizado y se han añadido nuevos capítulos para reflejarel creciente uso clínico de la imagenología de Scheimpflug. Al igual que en la primera edición,esperamos que la lectura sea sencilla y para algunos deleitable.

PREFACIO DE LA PRIMERA EDICIÓN (2008)Por el Dr. Michael W. Belin Albany, Nueva York (EUA)

La última cosa que quiero hacer es escribir un libro. Hay un dicho “Aquéllos quepueden… que lo hagan… y aquéllos que no pueden ... que enseñen.” Yo siento lo mismo

acerca de escribir libros de textos. Es un trabajo ingrato que usualmente significa que tienes muchotiempo libre o nada mejor que hacer. Hubiera querido que éste fuera el caso. La constanteinsistencia de mi actual Fellow clínico y en investigación (Dr. Stephen S. Khachikian) sobre lanecesidad de un libro acerca de topografía de elevación y las promesas de que no se sería muchotrabajo eventualmente me hicieron rendirme. Bien, en restrospectiva, en parte él estaba en locorrecto.

La topografía basada en la elevación (o Tomografía) es una forma nueva y comprehensivade ver a la córnea, su estructura, forma y funcionamiento. Para muchos profesionalesacostumbrados a confiar en el análisis de la curvatura anterior puede inicialmente parecer extraño.Es el pensamiento del autor, sin embargo, que el análisis de los cortes seccionales de Scheimpflugofrecen ventajas significativas para el tratamiento, diagnóstico y la seguridad del paciente.

Tratamos de hacer un libro fácil de leer y comprender y lleno de numerosas ilustracionesa colores. Cada capítulo fue diseñado para entenderse por sí mismo, aunque para aquellos quetienen tiempo e inclinación los capítulos están dispuestos en forma de progresión ordenada.Esperamos haber logrado nuestro objetivo.

Este libro fue hecho posible en parte por las donaciones irrestrictas para la educación e investigación

de la Sociedad de la Visión del Noreste de New York, Inc., y el Banco de Ojos de los Leones en Albany

(New York). Los autores están en deuda por su apoyo constante.

Prefacio


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CAPÍTULO 1Introducción y Visión General......................................................................... 1Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian

CAPÍTULO 2

Evolución de las Imágenes Topográficas / Tomográficas................................. 15Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CAPÍTULO 3Comprendiendo la Tomografía Basada en la Elevación:Cómo se Presentan los Datos de Elevación................................................................... 25Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrósio Jr.,PhD

CAPÍTULO 4La Importancia de Comprender la Superficie de Referencia............................ 47Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CAPÍTULO 5Configuración Sugerida y Guías para Detección.............................................. 57Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CAPÍTULO 6Datos Normativos para el Oculus Pentacam...................................................... 71Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CAPÍTULO 7Evaluación Paquimétrica Comprensiva.............................................................. 81Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD; Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos; Dr. Allan Luz;

Dr. Frederico Guerra; Dra. Marcella Salomão; Dr. Michael W. Belin, FACS

CAPÍTULO 8Detección de Queratocono / Ectasia conSuperficie de Referencia Modificada (Mejorada)Proyección de Ectasia Mejorada de Belin / Ambrósio III............................................... 93Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD; Dr. Stephen S. Khachikian

Contenido


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CAPÍTULO 9Detección de Queratocono y Ectasia:

Estudio de Queratocono Asimétrico y Ectasia Post LASIK .......................................... 105Dra. Marcella Salomão; Dr. Isaac Carvalho de Oliveira Ramos; Dr. Allan Luz;Dr. Frederico Guerra; Dr. Leonardo N. Pimentel; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CAPÍTULO 10 Aplicaciones de Técnicas de Inteligencia Artificial paraMejorar el Tamizaje Tomográfico de Ectasia.................................................. 123Dr. João Marcelo Lyra, PhD; Dr. Aydano P. Machado, MSc, PhD; Dra. Bruna V. Ventura;Dr. Guilherme Ribeiro; Dra. Luana P. N. Araújo; Dr. Isaac Ramos;Dr. Frederico P. Guerra; Dr. Renato Ambrósio Jr, PhD

CAPÍTULO 11

Atlas de Topografía de Elevación.................................................................... 137Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CAPÍTULO 12Imágenes de Scheimpflug en la Práctica Clínica.............................................. 167Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD; Dr. Stephen S. Khachikian

CAPÍTULO 13Fórmula BESSt 2 para Cálculo de LIO............................................................ 185Dr. Edmondo Borasio, MedC, BQ, FEBO

CAPÍTULO 14

Evaluación de la Calidad Óptica Corneal paralos LIOs Premium con el Pentacam HR.......................................................... 197Dr. Naoyuki Maeda

CAPÍTULO 15Evaluación de Scheimpflug del Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado........ 205Dr. Shuning Li

CAPÍTULO 16Otras Proyecciones......................................................................................... 211 Joerg Iwanczuk, Dipl Ing (FH); Dr. Michael W. Belin, FACS

CAPÍTULO 17Empleo de Pentacam en la Práctica de la Catarata....................................... 229Dr. Dilraj Grewal; Dr. Satinder Pal Singh Grewal

CAPÍTULO 18Glosario............................................................................................................ 247Dr. Stephen S. Khachikian; Dr. Michael W. Belin, FACS; Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD

CONTENIDO


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¿Porqué un libro de topografía de elevación ahora y porqué una segunda edición?

Mientras que el análisis de curvatura es entendido por la mayoría de los cirujanos refractivos,hay diferencias esenciales entre el análisis de curvatura y el análisis de elevación. Parausar apropiadamente los sistemas basados en la elevación moderna es esencial entenderestas diferencias. A menudo los usuarios de los sistemas de elevación confían solamenteen los mapas de curvatura y no están haciendo un uso completo de la gran cantidad deinformación ofrecida por los sistemas de elevación. Es la esperanza de los autores que estelibro le brinde al lector una mejor comprensión de la abundancia de información disponiblecon la topografía basada en cortes ópticos seccionales. A pesar de que el libro se refiere casiexclusivamente al Oculus Pentacam (OCULUS Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania), losprincipios presentados son aplicables a cualquier sistema de topografía basado en elevación.(Los ejemplos usados a través de este libro son de diversas fuentes y representan tanto la práctica privada de los autores como los casos enviados a los autores para consulta. Debido

a las diversas fuentes de los mapas hay algunas inconsistencias en la localización de los mapas

individuales en la presentación).

La Topografía /Tomografía (Tomografía se refiere a los sistemas que pueden generaruna reconstrucción tridimensional del segmento anterior usando una serie de cortes ópticos

seccionales) se considera una parte esencial de toda evaluación de cirugía refractiva. Lossistemas originales de topografía estaban fundamentados en la tecnología reflectiva y se basanen la digitalización de una imagen de Placido y en la pendiente determinada como la unidadbásica de medida. Los datos topográficos fueron presentados como los primeros derivados

de una pendiente (curvatura) la cual inicialmente fue más intuitiva para el cirujano refractivogeneral. Estos sistemas eran relativamente baratos, sin embargo, tienen varias limitaciones.

Los sistemas basados en Placido se basan en el análisis de la imagen reflejada. Estoevita que los datos sean obtenidos de la córnea periférica y de la superficie corneal posterior. Adicionalmente, sin la información sobre la superficie corneal posterior no es posible laevaluación paquimétrica completa. Mientras que la paquimetría ultrasónica puede darnoslecturas centrales o aisladas, un mapa paquimétrico completo requiere datos precisostanto de la superficie corneal anterior y posterior (los cálculos paquimétricos se basan en la

Capítulo1

Introducción y

Visión General

Dr. Michael W. Belin, FACSDr. Stephen S. Khachikian


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TOMOGRAFÍA CORNEAL BASADA EN LA ELEVACIÓN2

diferencia espacial entre la superficies anterior y posterior). Además, la superficie cornealposterior ahora se aprecia como un indicador sensitivo de la enfermedad corneal (ectasia) y amenudo puede ser anormal a pesar de una superficie corneal anterior normal. Mientras queel poder refractivo de la córnea está determinado en gran parte por la superficie anterior, laspropiedades anatómicas o mecánicas de la córnea son al menos igualmente dependientes deun conocimiento profundo tanto de las superficies corneales anterior y posterior.1

El Sistema de Análisis del Segmento Anterior Pentacam (OCULUS Optikgeräte GmbH,Wetzlar, Alemania) y sus precursores (PAR CTS (PAR Technology, New Hartford, New York)y Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, New York)) representan un avance significativo enla imagenología corneal y del segmento anterior. El Pentacam y el Pentacam HR (de altaresolución) son dispositivos de imagen de Scheimpflug los cuales utilizan dos cámaras. Lacámara central se usa para el monitor de fijación y la medición de la pupila. La segunda, unacámara de Scheimpflug rotatoria brinda 25 ó 50 imágenes de cortes seccionales (dependientes

del operador) durante un rastreo de menos de dos segundos de duración. Cada imagentípicamente contiene 500 puntos de elevación con el Pentacam estándar y 2,760 puntos deelevación para el Pentacam HR las cuales luego son analizadas para obtener hasta un totalde 25,000 ó 138,000 puntos de datos respectivamente. Las imágenes de cortes seccionalesgenerados por la cámara rotatoria de Scheimpflug (FIGURA 1) son usadas para localizar lassuperficies corneal anterior y posterior así como la superficie del iris y la parte anterior delcristalino.2

Figura 1. Imagen corte seccional de Scheimpflug de un ojo normal. Software de detección de bordesque muestra la superficie corneal anterior (rojo), superficie corneal posterior (verde), cristalino anterior(amarillo) y superficie del iris (azul). La claridad del cristalino, profundidad de cámara anterior y estimacióndel ángulo también pueden calcularse.


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CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Y VISIÓN GENERAL 3

El OCULUS Pentacam no fue el primer sistema de análisis corneal basado en elevaciónni tampoco el primero en utilizar cortes seccionales ópticos. Por primera vez en 1991, sereportó que los sistemas basados en elevación tenían beneficios sobre los sistemas basadosen Placido.3 El PAR CTS usa un sistema de proyección en rejilla para medir la elevacióncorneal anterior. Éste tiene ventajas sobre los sistemas basados en Placido, ya que son posibleslas mediciones precisas sobre una córnea distorsionada que no puede ser completamenteanalizada por los sistemas refractivos. Adicionalmente, el PAR CTS era capaz de una totalcobertura corneal. El PAR CTS requiere la instilación de fluoresceína sobre la película lagrimalpara que la rejilla pueda ser vista y basarse en la distorsión del patrón de rejilla para determinarla elevación por una técnica similar a la triangulación llamada fotogrametría “raster”(FIGURA 2). Debido a que este es un sistema basado en proyección, no era posible lamedición de la superficie corneal posterior o estructuras más profundas en el segmentoanterior.

Los cortes seccionales ópticos fueron introducidos comercialmente por primera vez amediados de los 90´s. El Orbscan utiliza corte seccionales segmentarios paralelos (no compartenpuntos) y se basa en una imagen de Placido para ampliar las mediciones de la superficieanterior y supuestamente asistir en el registro de la imagen. El sistema de imágenes rotatorias deScheimpflug ofrece algunas ventajas. Debido a que cada imagen comparte un punto en común(centro de rotación), el registro de la imagen tiende a ser más preciso (FIGURA 3). El registro preciso de imágenes es un pre-requisito para los datos tomográficos precisos.Debido a que la distancia recorrida durante la rotación es menor en el centro, la densidad delpunto es mayor en la córnea central (típicamente el área de interés) y disminuye en la periferia. Adicionalmente, el software de detección del borde del Pentacam parece ser menos susceptible

al “haze” corneal que el Orbscan y los sistemas no sufren de la inexactitud para la localizaciónde la superficie corneal posterior común al Orbscan en la córnea postoperatoria aguda.4

Figura 2. Proyección sobre la película lagrimal teñida de fluoresceína que muestra la rejilla del PAR CTS.


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Mientras que inicialmente fue diseñado para cirugía refractiva, el Pentacam tambiénbrinda visualización de cortes seccionales de la córnea y de la cámara anterior, así como dela evaluación objetiva de la densitometría del cristalino. Éste calcula la paquimetría de lacórnea de limbo a limbo con una precisión de +/- 5 µm. Las mediciones de la verdaderaelevación permiten el cálculo de las curvaturas sagital anterior y posterior (axial) y tangencial(local o instantánea), mapas de elevación anterior y posterior, medición de la profundidad dela cámara anterior, aproximación del ángulo, volúmenes corneal y de la cámara anterior y lasuperficie anterior derivada de los polinomios de Zernike.

El objetivo del autor con este libro es que sirva como un texto elemental y de referenciapara los cirujanos corneales refractivos y del segmento anterior. Los capítulos subsecuentes

tratarán con el uso de la tomografía basada en la elevación para el tamizaje de pacientespotenciales de cirugía refractiva así como otros usos en el segmento anterior (ej. clasificaciónde cataratas).

APLICACIONES CLÍNICAS

El tamizaje refractivo quirúrgico es la aplicación clínica más común de la topografía /tomografía. El tamizaje debe ser rápido, amigable y preciso para el técnico. La gran mayoríade los pacientes pueden ser evaluados de forma rápida y segura con la pantalla compuesta de4 mapas (refractivo) o la pantalla de ectasia realzada de Belin /Ambrosio. Los mapas recomendados

en la pantalla compuesta incluyen la elevación corneal anterior y posterior usando la esfera demejor ajuste, mapa de grosor corneal (distribución paquimétrica) y curvatura sagital anterior. Eltamizaje requiere escalas, colores y ajustes consistentes para permitir que el clínico de formarápida evalúe el mapa pre-operatorio. Cada uno de estos serán discutidos en mayor detalle másadelante, pero es clave que haya consistencia en colores/escalas/mapas para un tamizaje rápidoy seguro de los pacientes. Nuestros ajustes recomendados para el tamizaje de cirugía refractivase muestran en la TABLA 1. Estos ajustes se escogen para maximizar la sensibilidad y permitirun tamizaje visual rápido basado en el reconocimiento de color y patrón. Se debe entender

Figura 3. Diagrama del Pentacam (izquierda) y Orbscan (derecha) que muestran imágenes radiales delPentacam e imágenes paralelas del Orbscan.


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que al realizar el tamizaje de cirugía refractiva el objetivo es identificar pacientes que no son“normales”. Los ajustes recomendados en la TABLA 1 fueron diseñados para este propósito.(En una práctica clínica orientada a patología las escalas deben ampliarse para abarcar los más

diversos rangos y formas que se ven en córneas anormales).Es importante entender que cuando llamamos a un mapa de “elevación” realmente

no representa los datos de elevación originales, sino que muestra los datos de elevacióncontra la misma superficie de referencia. La superficie de referencia más comúnmente usada

(y recomendada para el tamizaje refractivo) es la Esfera de Mejor Ajuste (BFS por sus siglasen inglés). Mientras que otras formas pueden usarse, todas se basan en los mismos datos deelevación originales y por tanto sus diferencias son más cualitativas que cuantitativas. La forma,escala y colores deben escogerse para simplificar el tamizaje. Diferentes escalas, formas ybarras de color pueden ser apropiadas para otros usos.

Cómo se calcula la BFS es crítico para una comprensión cuidadosa y será discutidoen mayor detalle en un capítulo aparte. El Pentacam tiene ajuste tanto AUTO (automático)como MAN (Manual). La compresión de cómo difieren es vital para la evaluación apropiadade los mapas. El ajuste MAN utiliza los datos dentro de la zona óptica específica del usuario(ej. MAN, Diámetro = 8.0 mm usa todos los datos con una zona óptica de 8.0 mm centrado

en el ápice). Usa todos los datos tanto si los datos fueron precisos o extrapolados. Los tamañosvariables de la zona óptica significativamente afectan los mapas tanto cualitativamente ocuantitativamente a medida que la BFS (superficie de referencia) cambia. Dado que el ojonormal es una asfera prolata, una gran zona óptica resulta en una BFS más plana y una zonaóptica más pequeña en una BFS más elevada. Siempre que se tenga un “scan” de buenacalidad, sin datos extrapolados dentro del área usada para computar la BFS, el ajuste MANpermite las comparaciones a través del tiempo así como los cálculos de valores normales paraun diámetro de BFS definido.

ELEVACIÓN ANTERIOR

BelinIntuitivo ±75 micras

Esfera BFS, MAN,Diámetro -8.0, Flote

Diámetro máx 9.0 mm(aplica para todos),

Valores numéricos, Puntomás delgado, Pupila

MAPA COLOR ESCALA AJUSTE OPCIONES

Valores numéricos,Punto más delgado, Pupila

Muestra punto másdelgado, Valores

numéricos, Pupila

Esfera BFS, MAN,Diámetro =8.0, Flote

±75 micras

300 - 900micras,

Absoluta

BelinIntuitivo

Ambrósio 2

BelinIntuitivo o

Ambrósio 2 AbsolutaEscala Normal Valores numéricos

ELEVACIÓNPOSTERIOR

PAQUIMETRÍA

CURVASAGITAL

TABLA 1 - Ajustes Recomendados para el Tamizaje de Cirugía Refractiva


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El ajuste AUTO utiliza todos los datos en una zona óptica que es 90% del tamaño dela mayor zona óptica obtenida sin datos extrapolados. En otras palabras, el sistema dibuja elmayor círculo posible centrado en el ápice que no incluye ningún dato extrapolado y ajustala zona óptica usada para los cálculos de la BFS a un 90% de su valor. El valor del ajuste AUTO es que éste solo usa puntos de datos “válidos”, sin embargo la limitación es que el áreausada para definir el BFS será diferente entre los pacientes y diferente entre los exámenesdel mismo paciente. Esto es una diferencia significativa que limita la utilidad clínica del ajuste AUTO. El MAN usa todos los datos, incluyendo aquellos extrapolados en una zona definida,mientras que el AUTO usa sólo datos validados pero puede tener una zona variable. Una zona óptica variable en el ajuste AUTO hace problemático establecer valores normales y losparámetros de tamizaje.

Nuestra recomendación actual es usar el ajuste MAN con la superficie de referenciadeterminada a ESFERA y el DIÁMETRO determinado a 8.0 mm. Es importante garantizar

que no hay datos extrapolados o son mínimos dentro de la zona de 8.0 mm. Los datosextrapolados aparecen ya sea como áreas blancas o puntos negros (seleccionable por elusuario, los autores recomiendan “área blanca”). Para ayudar en la inspección de los mapas,recomendamos que se limite la pantalla a mostrar solo los 9.0 mm centrales (esta es unaopción en el menú desplegable “diámetro máximo de 9.0 mm”). Aquí hay dos números que amenudo llevan a confusión. El “diámetro máximo de 9.0 mm” del menú desplegable se refieresólo al área de la córnea presentada en los mapas. A menudo hay más córnea cubierta, peroeste ajuste solamente muestra los 9.0 mm centrales, lo cual es más fácil de leer y adecuadopara el tamizaje de pacientes refractivos. El “diámetro máximo de 9.0 mm” no tiene nadaque ver con el cálculo de la BFS y solamente se relaciona con el área expuesta de la córnea.

Un mapa de 9.0 mm sin datos extrapolados puede considerarse válido. Los mapas“válidos” tendrán cálculos de BFS reproducibles. Todas las discusiones que siguen y lassugerencias para los parámetros de tamizaje se basan en el ajuste MAN, la BFS ajustada aESFERA, DIÁMETRO = 8.0 mm y Flotante y sin datos extrapolados dentro de la zona de 8.0mm.

La presentación compuesta de tamizaje descrita anteriormente tiene ventajassignificativas para la identificación de cambios ectásicos. Por ejemplo, el queratocono esun desorden progresivo, en el cual lo característico es que hay adelgazamiento estromal,protrusión cónica, cicatrización corneal, disminución de la agudeza visual corregida,anillo de Fleisher y en casos avanzados estrías de Vogt.5 La identificación de los pacientescon queratocono es esencial en el tamizaje de candidatos a cirugía refractiva. El LASIK

y la mayoría de los procedimientos refractivos están contraindicados en pacientes conqueratocono debido a la probabilidad de que la enfermedad progrese rápidamente despuésde la cirugía. La “forma frusta de queratocono” o “queratocono subclínico” temprano puedenconsiderarse contraindicaciones para el LASIK debido a la probabilidad de progresión haciauna enfermedad clínicamente significativa. El conocimiento de la superficie corneal posteriory los mapas paquimétricos completos son obviamente de gran beneficio clínico. Los programas de tamizaje de queratocono originales basados en Placido se basabansolamente en los datos de la superficie corneal anterior. Los sistemas topográficos tempranos


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no brindaban información de la superficie corneal posterior o lo hacían de manera muyinexacta, llevando a concluir que esta información no era clínicamente importante. Ahorase entiende que los cambios en la superficie corneal posterior son críticos y a menudolos primeros indicadores de enfermedad ectásica, a pesar de mapas de curvatura anteriornormales y muy probablemente preceden a otros indicadores (ej. adelgazamiento epitelial)limitados a la superficie anterior.

La FIGURA 4 es un mapa complejo de 4 vistas (4 Mapas Refractivos) de un pacientes

asintomático que se presenta para evaluación de cirugía refractiva. El mapa demuestra laimportancia tanto de la superficie corneal posterior como de la distribución del mapapaquimétrico. El paciente tiene una agudeza visual corregida con anteojos de 20/20, unatopografía basada en Placido normal y una paquimetría ultrasónica central (520 micras)considerada normal. La presentación compuesta del Pentacam revela las limitaciones deconfiar solamente en las mediciones de la curvatura anterior y grosor corneal central. Laelevación anterior (arriba a la derecha) y la curvatura sagital anterior (arriba a la izquierda)son normales, ambos mapas presentan una pequeña cantidad de astigmatismo. El mapa

Figura 4. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un paciente asintomáticoque se presenta para evaluación de cirugía refractiva. Se muestran los mapas de elevación anterior y

posterior, curvatura sagital y paquimétricos. A pesar de una superficie anterior normal (tanto la elevación y curvatura) los mapas de elevación posterior y paquimétrico muestran un cambio ectásico temprano.


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Las lecturas de queratometrías simuladas están en el rango de 39-40D. Las lecturasde paquimetría ultrasónica central fueron de 511 micras. Todos estos valores se considerandentro del rango normal (TABLA 2). Sin embargo, esto es una descripción incompleta. Ladistribución paquimétrica está claramente anormal con un marcado desplazamiento inferiorde la región más delgada (abajo a la izquierda). El área más delgada de la córnea es de482 micras, 29 micras más delgada que la lectura apical.

Tabla 2


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El mapa de elevación posterior (abajo a la derecha) muestra una isla bien circunscrita,claramente demarcada de elevación positiva (> 30 micras fuera de la esfera de mejor ajuste)representando el área de cambio ectásico. El área de ectasia posterior y la región corneal másdelgada coinciden. El paciente tiene un queratocono subclínico a pesar de una topografía dePlacido normal y paquimetría ultrasónica normal (sub-clínico significa que mantiene una buenavisión con anteojos a pesar de cambios anatómicos aparentes). El Pentacam claramente revelalas deficiencias del análisis corneal incompleto original.

La literatura está repleta de diversos artículos de ectasia post LASIK iatrogénica enpacientes con reportes de exámenes preoperatorios normales.6,7 Se desconoce cuantos deestos exámenes “llamados normales” eran realmente “normales” y cuantos tenían cambiosno diagnosticados en la superficie corneal posterior. Adicionalmente, los cálculos del lechoresidual basados en las lecturas ultrasónicas centrales pueden significativamente sobreestimarel lecho residual real. Al igual que la imprevisibilidad del grosor del colgajo, la inconsistencia

en la distribución paquimétrica puede representar una variable de confusión no reconocida.8

7A

Figura 6. Mapa refractivo complejo de 4 vistas generado por el Pentacam de un queratocono avanzado. Elverdadero ápice del cono se muestra en los mapas de elevación y paquimétrico. El mapa de curvatura sagitalexagera el desplazamiento del cono llevando al diagnóstico erróneo de Degeneración Marginal Pelúcida.


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A El análisis corneal completo por Pentacam es también ventajoso para describir la

morfología del queratocono. Tradicionalmente, la morfología del cono fue categorizada por lasdescripciones basadas solamente en el análisis de curvatura anterior. Sin embargo, la curvaturasagital es un indicador muy pobre de la localización y morfología del cono. La FIGURA 6 revelalas limitaciones del análisis de curvatura en la evaluación de la localización del cono. Los mapasde curvatura sagital, ya sean generados por los sistemas de Placido o generados por los sistemasde elevación no describen la forma y no localizan de forma precisa el cono. Se puede ver que elmapa de curvatura sagital (arriba a la izquierda) colocaría de forma incorrecta el ápice del conopor debajo de los límites de la presentación de 9.0 mm. El ápice real del cono, sin embargo,está ligeramente inferior al margen pupilar como se muestra tanto en el mapa paquimétrico ylos mapas de elevación anterior y posterior. La identificación precisa de la localización del cono y saber el grosor corneal en el sitiopropuesto de la incisión es crítico para el planeamiento de la cirugía de INTACS o trasplante de

córnea. Los mapas de elevación son inherentemente más precisos para describir la morfologíadel cono que la presentación de la curvatura sagital y debemos usarlos para clasificar elqueratocono. El reciente aumento en reportes de la Degeneración Marginal Pelúcida (DMP)es en parte debido a la localización imprecisa del cono por el análisis de curvatura y seencontraron muchos pacientes con DMP con queratocono inferior típico con análisis deelevación adecuado.9,10

Como fue descrito anteriormente, el Pentacam es capaz de analizar el segmentoanterior. Las imágenes individuales de Scheimpflug pueden usarse para crear una imagentridimensional del segmento anterior. La FIGURA 7A muestra la colocación de los segmentosde INTACS usados para tratar a un paciente con queratocono e intolerancia a los lentes de

contacto. La imagen es de calidad suficiente para ver claramente la forma hexagonal de lainserción y se puede usar para determinar la profundidad de la localización (aquí a unaprofundidad de 396 micras) (FIGURA 7B).


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Figura 7 A-B. Imagen Scheimpflug generada por Pentacam que muestra la colocación de segmentos deINTACS en la córnea. La imagen magnificada puede usarse para determinar la profundidad de colocaciónen la córnea.

Figura 7B

Figura 7A

B

A


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Figura 8. Imagen Scheimpflug magnificada, 1 semana después de Queratoplastia Endotelial al Removersela Descemet (DSEK).

La FIGURA 8 muestra el valor de la imagen Scheimpflug para la visualización de lacirugía de Queratoplastia Endotelial con Remoción de la Descemet (DSEK). Las imágenesde los cortes seccionales pueden usarse tanto para seguimiento del pacientes (ej. muestrael adelgazamiento continuo del injerto) como para ayudar en el diagnóstico de fluido en lainterfase o dislocación parcial.

CONCLUSIÓN

El desarrollo de los sistemas de imagen basados en elevación que permiten laevaluación tanto de las superficies anterior y posterior de la córnea ha marcado un cambioevolutivo en el análisis corneal computarizado. La evaluación precisa de las dos superficiescorneales y la distribución paquimétrica completa ha mejorado de forma significativa nuestroconocimiento y nos debe permitir evaluaciones refractivas preoperatorias mejores y máscompletas. Esperamos que los capítulos subsecuentes y le ayude al lector para que puedamaximizar el uso de esta tecnología.


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REFERENCIAS

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Queratometría

La queratometría se basa en el principio del radio de curvatura de una superficieconvexa que es proporcional al tamaño de la imagen reflejada. En 1619, el Padre ChristopherScheiner observó que esferas brillantes de cristal con diferentes radios producían imágenesreflejadas de diferentes tamaños. Él creó una serie de esferas con curvaturas progresivamentemayores e hizo el esfuerzo de determinar la curvatura corneal al comparar el tamaño de laimagen reflejada en un marco de ventana por la córnea de un sujeto, con aquélla producidapor las esferas calibradas.4

Descartes en 1637 publicó le Diopterique, un trabajo basado en experimentos sobreprincipios básicos de óptica.5 De forma muy importante, en este trabajo se describe la ópticade la córnea y el ojo en detalle. En 1796, Ramsden construyó un dispositivo para medir lacurvatura corneal y determinar si la córnea cambiaba de forma durante la acomodación,

una teoría propuesta por Keppler. Después Ramsden añadió un aparato de magnificacióny también introdujo un dispositivo de duplicación, en el cual el examinador comparaba lareflexión corneal con sí mismo6 eliminando las inexactitudes generadas por el movimientoocular y las estimaciones del observador. Aunque este método todavía se usa en losqueratómetros modernos, no fue universalmente usado hasta 1854 cuando el instrumento fue“reinventado” por Helmholtz. El “oftalmómetro” como lo llamó Helmholtz, medía la curvaturade la córnea. En 1881, Javal y Schiotz mejoraron el dispositivo de Helmholtz y construyeronun queratómetro diseñado para uso clínico. Con cambios menores, el mismo diseño todavíaestá en uso como el oftalmómetro de Haag-Streit.7

Helmholtz aplicó el término “oftalmómetro” lo cual ha llevado a confusión debido a

que sugiere la medición de todo el ojo en lugar de sólo la córnea. Hoy en día, el oftalmómetroes el nombre genérico para el instrumento así como el nombre comercial usado por algunosfabricantes (ej. AO Scientific Instruments y Haag Streit AG.). El término “queratómetro”(nombre comercial de Bausch and Lomb para su máquina) (FIGURA 1) describe mejor lafunción del instrumento y es el término oftalmológico que más comúnmente se encuentra enla literatura actual.

La habilidad del queratómetro para medir el radio de curvatura corneal se basa en lacapacidad de la superficie corneal anterior de comportarse como un espejo convexo y reflejarla luz.8 Esta es esencialmente la misma técnica que fue usada por Scheiner en 1619. El diseñoóptico del queratómetro permite al examinador medir el tamaño de la imagen reflejada y

por ello determinar el radio de curvatura de la superficie corneal anterior. La exactitud delqueratómetro depende de la uniformidad de la curvatura de la córnea central sobre el áreamedida. También se asume que las miras miden directamente sobre la pupila. La fórmulausada por el queratómetro asume que la córnea tiene una superficie esfero-cilíndrica con unúnico radio de curvatura en cada meridiano y un eje mayor y menor que son ortogonales.Cualquier irregularidad de la superficie corneal desde síndrome de ojo seco hasta distrofiade la membrana anterior puede causar distorsión de las miras y dificultad para determinarlos extremos. La cicatrización excesiva y/o irregularidad corneal a menudo imposibilita


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CAPÍTULO 2. EVOLUCIÓN DE LAS IMAGENES TOPOGRÁFICAS / TOMOGRÁFICAS 17

mediciones significativas.9 Los queratómetros más modernos usados en la actualidad son muysimilares a aquéllos usados hace un siglo y se aplican las mismas limitaciones. Adicionalmente,la queratometría no brinda información sobre áreas centrales o periféricas a los puntosmedidos, se basa solamente en cuatro puntos de datos localizados dentro de los 3 mmcentrales de la córnea. En la mayoría de los ojos normales, la curvatura sobre el eje visual esbastante uniforme y esta simple medición es suficientemente descriptiva. Esto explica porquela mayoría de los cirujanos todavía usan los datos de la queratometría para las fórmulas decálculo de los lentes intraoculares (LIO) estándares.

El queratómetro se estima adecuado para medir la superficie corneal para LIO´s, ajustede lentes de contacto y manejo de niveles bajos de astigmatismo en córneas normales. Sin

embargo, la queratometría simple no es útil para medir córneas que probablemente sedesvíen de la óptica esfero-cilíndrica, como comúnmente ocurre tanto en los desórdenesectásicos como después de la cirugía refractiva.10

Queratoscopía

Dada el área pequeña sobre la cual los queratómetros pueden dar medicionescorneales se necesitan modalidades de imagen adicional que brinden información cualitativa

Figura 1. Queratómetro de Bausch and Lomb. Las miras iluminadas reflejan la superficie corneal y permiten al clínico medir la curvatura corneal central. El queratómetro no permite la medida fuera de los3 mm centrales de la córnea y se requieren irregularidades corneales mínimas para mediciones precisas.


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sobre la forma de toda la córnea. Esto lleva al desarrollo de la queratoscopía. Mientras queel queratómetro solamente analiza aproximadamente el 6% de la superficie corneal, laqueratoscopía puede evaluar cerca del 70% de toda el área corneal (limitado por la óptica delojo dado que no se puede reflejar la luz de la córnea periférica hacia una cámara u observadorcentral). La técnica de queratoscopía fue descrita por primera vez en 1820 por Cuignet.11 Coneste método precoz, solamente se podían identificar las anomalías burdas de la superficiecorneal. El médico ingles Henry Goode describió el primer queratoscopio en 1847.12 Goodereflejó un objeto cuadrado de la córnea del paciente y vio el reflejo desde el lado del objetivodel queratoscopio. Sin embargo, Antonio Placido fue el primero en fotografiar las reflexionescorneales. Placido en 1880 usó una serie de anillos iluminados concéntricos blancos y negroscomo un objetivo. Este dispositivo fue único debido a que tenía un tubo de visualización enel centro usado para el alineamiento. En general, las miras reflectivas del disco de Placido

aparecerían más juntas en partes elevadas de la córnea y más alejadas en las áreas más planas.El astigmatismo corneal se mostraría como un aplanamiento elíptico de los anillos circularesreflejados. El disco de Placido fue usado en 1889 por Javal en un intento de cuantificar laforma corneal. En 1896, Allvar Gullstrand fue capaz de analizar cuantitativamente las imágenesqueratoscópicas de la córnea.13

Mientras que el disco de Placido fue introducido hace más de 100 años en un intentode determinar la forma corneal, el método de medición ha cambiado muy poco desde esetiempo. El disco de Placido sigue siendo el dispositivo más común para la medición de lacurvatura corneal. Los queratoscopios colimadores usan el disco de Plácido colocando losanillos en diferentes planos en una “forma cónica” a lo largo del interior de una columna y de

esta manera son capaces de maximizar la cantidad de superficie corneal que pueden reflejarlas miras objetivos.14 Los instrumentos más modernos de topografía corneal son de la variedadde colimadores. Estos avances han sido sustanciales con la incorporación de los algoritmoscomputarizados en el análisis.

Sin embargo, una limitante significativa de esta técnica es que para producir unaimagen obviamente distorsionada, la córnea misma debe estar distorsionada. Si la distorsiónsolamente es menor, ésta puede tener un efecto drástico en la visión del paciente peroprobablemente no sea visible por esta modalidad relativamente cruda. Generalmente seacepta que un astigmatismo de al menos 3 dioptrías (D) debe estar presente para serdetectado por la queratoscopía tradicional.9 La mayor ventaja de la queratoscopía sobre la

queratometría es que brinda información de una gran porción de la superficie corneal y brindadocumentación fotográfica permanente.

Videoqueratoscopía

Mientras que la queratoscopía brinda información cualitativa, fue la unión del análisiscomputarizado rápido y el video digital por Klyce en 1984 lo que transformó la evaluaciónburda de la córnea dentro del mundo de alta velocidad de imagenología computarizada.15


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El primer mapa codificado por colores de la curvatura corneal fue publicado en 1987 y llevóa diversos videoqueratoscopios comercialmente disponibles.14 Los videoqueratoscopioscomputarizados son capaces de digitalizar la información de miles de puntos sobre lasuperficie corneal para producir un mapa codificado por colores detallado que represente lacurvatura corneal (FIGURA 2). La videoqueratoscopía se ha vuelto esencial como herramientaclínica para la evaluación de la anatomía corneal.

El mapa de videoqueratoscopía más comúnmente presentado es el axial (sagital). Lasuposición básica de la queratometría, sin embargo, todavía está presente cuando se creanlas imágenes de videoqueratoscopía. Los algoritmos básicos del queratoscopio se basan enla geometría esférica y el queratoscopio asume la óptica paraaxial. Esto hace que los mapas

axiales sean más adecuados para determinar el astigmatismo corneal regular y evaluar lairregularidad en general. La capacidad del mapa axial para describir otras aberraciones, dar aconocer la forma verdadera o anomalías focales es limitada.16

Muchos algoritmos han sido creados para sobrepasar este sesgo esférico en un intentode reconstruir de forma más precisa la superficie de la córnea asférica normal. La necesidadde conocer la altura corneal y mapas de curvaturas precisos para la cirugía refractiva haforzado el desarrollo de algoritmos más complejos que tuvieran menos sesgos esféricos. Losmapas tangenciales o de curvatura instantánea se producen para llenar esta demanda. Los

Figura 2. Imagen de los anillos de Placido. Estos anillos concéntricos uniformes se reflejan en la superficiecorneal y se mide la reflexión. Un cambio en la relación o configuración espacial de los anillos se evalúa por un programa computarizado y ésta información se usa para determinar la curvatura de la córnea.


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mapas de curvatura tangencial de la córnea brindan información más detallada necesaria parala reconstrucción de la superficie corneal. Adicionalmente nuevos algoritmos han permitido lamedición más exacta de la elevación y forma corneal.17

Mientras que el desarrollo de estos algoritmos mejoraron el rendimiento de mapas decurvatura axiales simples, las limitaciones del disco de Placido todavía están presentes. Ladistancia de trabajo del videoqueratoscopio y el tamaño del disco de Placido son componentesque afectan el foco de los anillos, así como el alineamiento del instrumento con la córnea delpaciente. Todos los anillos deben estar enfocados para la adquisición precisa de datos y estose hace más difícil en la córnea periférica. Los datos corneales centrales no pueden obtenersey no hay información disponible desde una perspectiva circunferencial.17 Adicionalmente,cuando la córnea es irregular hay una pequeña cantidad de error introducido dentro de losdatos. La mayoría de los errores pueden ser enmudecidos por los algoritmos avanzados, peromientras más irregularidades haya más difícil es sobrepasar esta dificultad. Una vez la calidad

de la superficie disminuye al punto donde los anillos del queratoscopio emergen o se cruzan,todos los datos se pierden. Adicionalmente no se pueden obtener los datos de la córneaposterior.

Con respecto a la creación de los mapas de elevación a partir de los datos de curvatura,la imagen precisa es esencial para la reconstrucción en tres dimensiones de una superficie apartir de algoritmos dimensionales de 2 dimensiones. La reconstrucción de elevación a partirde los datos de curvatura requiere de ciertas suposiciones geométricas. Mientras que esassuposiciones son razonablemente precisas en una córnea normal pueden ser una fuentesignificativa de error en la córnea irregular. En las últimas dos décadas se han hecho grandesavances en el desarrollo de tecnologías de imagen no basadas en Placido.

Sistemas de Topografía Basados en la Elevación

El determinante básico de la óptica corneal es la forma de la córnea y del cristalino y elíndice refractivo de estas estructuras.17 Los mapas de curvatura tradicional discutidos antes,sin embargo, no miden la forma directamente. La “verdadera” topografía implica la forma yrequiere la generación de sistemas de coordenadas X, Y y Z. Los sistemas basados en Placidocrean tal sistema de coordenadas a partir de los datos de curvatura haciendo suposicionessobre la córnea.18 Una mejor manera de determinar la forma sería medirla directamente delas coordenadas X, Y y Z.

El primer sistema basado en la elevación verdadera fue creado en 1960 por Bonnetquien tomó estereofotografías de la córnea y midió la elevación basado en las diferencias enlas fotografías.19 Esta técnica fue después replicada y comercialmente disponible en 1980con el Sistema de Topografía Corneal PAR (PAR CTS) (PAR Technology, New Hartford, NY). ElSistema de Topografía Corneal PAR (ya no está comercialmente disponible) usaba un métodode fotografía “raster” para determinar la elevación corneal. El sistema PAR proyectaba unarejilla de geometría conocida sobre la superficie corneal anterior. Luego esta rejilla era vistapor una cámara desde un eje de compensación y la elevación podría ser calculada usando


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la triangulación. A diferencia de los sistemas de Placido, esta técnica no requería un epiteliocorneal intacto para reflejarse; sin embargo, requería de tinción con fluoresceína de lapelícula lagrimal.20

En 1995, fue introducido el Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, NY); el cual usabacortes seccionales ópticos para medir la elevación. Usando un haz de hendidura de barrido,se podían evaluar la curvatura y elevación de las superficies anterior y posterior de la córnea.Utilizando técnicas de medición y triangulación, el Orbscan analiza los datos de las superficiescorneal anterior y posterior.21 La pendiente y curvatura en cualquier punto puede serentonces calculada a partir de estos datos. Los análisis matemáticos y las técnicas de estéreo-triangulación directa son esencialmente similares al PAR CTS y los métodos que presentanla elevación fueron los primeros introducidos por Belin en el PAR CTS.18 La generación delos datos de elevación en el Orbscan, sin embargo, dependen de la información adicionala partir de un videoqueratoscopio estándar basado en Placido debido a la limitación en su

capacidad de medir la elevación de forma precisa. Los mapas de curvatura corneal posteriory la imagenología de la córnea periférica, sin embargo, deben hacerse sin la asistencia de lareflexión basada en Placido y es propensa a error.

El único sistema comercialmente disponible basado puramente en la elevación es elOculus Pentacam (FIGURA 3). El Pentacam usa el principio de Scheimpflug para obtenerimágenes de cortes seccionales. Esta técnica también está incorporada en el Topógrafoasistido de Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems (Port, Suiza)) y en algunos dispositivos másnuevos (ej. Tomey TMS-5 (Nagoya, Japón), CSO Sirius (Firenze, Italia)). Se cree que latécnica de Scheimpflug captura imágenes con una mejor precisión espacial que una cámaratradicional que tenga un lente coaxial y sistema óptico de película. En el Pentacam, la cámara

de Scheimpflug rota 180 grados alrededor de un solo punto de fijación mientras el pacienteenfoca una fuente de luz central. Al rotar alrededor del punto de fijación, reduce los artefactoscreados por pequeños movimientos durante la adquisición de la imagen. Adicionalmente, elPentacam contiene una segunda cámara que detecta cualquier movimiento residual del ojo,los cuales son corregidos por el software del Pentacam. La cámara de Scheimpflug completavarias rotaciones antes de llegar a una velocidad estable sin necesidad de ninguna aceleracióno desaceleración. La captura de imágenes a una velocidad fija reduce las vibraciones ylos artefactos de imagen que pueden ocurrir durante la aceleración o desaceleración. Lacomputadora usa hasta 2,760 puntos de datos para cada imagen obtenida (dependiendo delmodelo) o hasta 138,000 puntos analizables en total para generar los mapas de elevación

individuales.El término “topografía” se usa arbitrariamente en la imagenología de oftalmología. Sederiva de las palabras Griegas “colocar” (topo) y “escribir” (graphein) y de forma clásica serelaciona con el estudio de la forma y característica de la superficie de la tierra o aquellosplanetas, lunas y asteroides. Mientras se introducía en la oftalmología, fue incorrectamenteaplicado a los mapas de curvatura que no brindaban información sobre la forma de lasuperficie. En parte para evitar la confusión con los sistemas de curvatura y en parte parallevar a capacidades adicionales de las nuevas tecnologías para digitalmente reconstruir


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el segmento anterior se ha usado el término “Tomografía. La Tomografía se deriva delas palabras Griegas “cortar o seccionar” (tomos) y “escribir” (graphein). En medicina, losbarridos de Tomografía Computada (TC) son usados para referirse a las técnicas de rayosX que dan imágenes seccionales de un órgano interno sólido, produciendo una imagen entres dimensiones. La Tomografía Corneal debe aplicarse a los sistemas capaces de producirexámenes de las superficies frontal y posterior de la córnea, grosor corneal, cristalino, iris yla capacidad de combinar esta información en una reconstrucción de tres dimensiones delsegmento anterior. 22

Figura 3. Oculus Pentacam. El Pentacam es actualmente el único topógrafo de Scheimpflug que estácompletamente basado en elevación. Las imágenes de Pentacam de la córnea por fotografía de cortes seccionales ópticos usa una cámara rotatoria. Estas imágenes son analizadas para crear mapas deelevación y curvatura de la córnea y la reconstrucción tridimensional de la cámara anterior.


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Las técnicas de imagen corneal están constantemente evolucionando para brindarinformación más precisa al médico. La información brindada, sin embargo, no sirve de nadasi no transmite de una manera que sea fácilmente interpretada por el clínico.

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INTRODUCCIÓN

Si el paciente le pregunta a un oftalmólogo por la descripción de las propiedades deun lente, probablemente le dará el poder del lente visto a través de un lensómetro. Si losmismos anteojos se los da a un óptico o a un ingeniero óptico y le pregunta la descripcióndel lente, probablemente tendría una lectura de la curvatura anterior y posterior (con unlente reloj de Ginebra), una medición del grosor del centro del lente, el diámetro total, la

localización del centro óptico, una descripción de cómo la forma cambia del centro a laperiferia y el material del lente. Ambas descripciones son correctas, pero una es más detallada.La lectura del oftalmólogo de sólo el poder del lente (en el aire) es ópticamente correcta peronos dice muy poco sobre cómo el lente realmente se comporta y no nos permite hacer unacopia exacta. La descripción del óptico está carente de cualquier descripción del poder. Sinembargo, al conocer las propiedades físicas brindadas por el óptico, podría reconstruir ellente exacto y calcular el poder del lente. No obstante, hay un número infinito de lentes quepueden construirse con el mismo poder óptico brindado por el oftalmólogo. Si desea duplicar,sólo la lectura del poder es insuficiente. A menudo se olvida que las características tales comola curvatura anterior y el grosor central afectan el comportamiento del lente cuando éste secoloca en el paciente. ¿Se ha preguntado alguna vez por qué algunos pacientes vienen conla misma prescripción en dos pares de lentes (ej. acabo de recibir un segundo par de lentes),pero se quejan de que uno es mejor que el otro? La curvatura anterior del lente, el grosordel centro y el material del lente afectan la magnificación de la imagen. La localización delcentro óptico afecta el prisma inducido. Todos estos detalles deben tomarse en cuenta (peroraramente se hace).

Los ajustadores experimentados de lentes de contacto están familiarizados con ladiferencia entre el poder, forma, tamaño y grosor. Los lentes de contacto típicamente se

Capítulo 3

Comprendiendo la

Tomografía Basadaen la Elevación:

Cómo se Presentan los Datos de Elevación

Dr. Michael W. Belin, FACSDr. Stephen S. Khachikian

Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD


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describen por la curvatura posterior (ya sea en dioptrías o en radio de curvatura en mm), eldiámetro del lente y el poder del lente (ej. 44.0 D/9.6 mm/-3.50). El poder real del lente decontacto en cada ojo, sin embargo, puede variar grandemente de un ojo a otro (más aplicablea los lentes de contacto RGP que no se alinean a la superficie corneal). Nosotros sabemos queel poder efectivo del contacto cambiará dependiendo de la forma de la córnea subyacente.Un lente de contacto de -3.50 D tendrá un poder efectivo diferente en una córnea plana quelo que sería en una córnea más elevada. Adicionalmente, incluso si usted mantiene el “poder”del contacto constante, puede cambiar su poder efectivo alterando su base de curvatura. Estees el concepto bóveda del lente. Debemos saber que si alteramos una propiedad física (ej.base de curvatura) a menudo debemos hacer un ajuste compensatorio en otra (ej. poder). Larelación entre las propiedades físicas y las propiedades ópticas aquí son bien comprendidas.Cuando manejamos hacia la oficina, la mayoría de nosotros vemos nuestros velocímetros. Enlos carros antiguos, la velocidad es determinada por la rotación de las llantas. Hay un simple

mecanismo de engranaje/cable que mide la velocidad de rotación de las llantas. La mayoríade las personas no están conscientes de que si cambian el tamaño de sus llantas incluso, sicambian de llantas de verano a las de invierno podrían afectar la eficacia del velocímetro. Elvelocímetro es preciso en la medición de lo que debe medir (cuán rápido rotan las llantas),es solo que nuestras suposiciones (el tamaño de las llantas) están erradas. Los carros másnuevos vienen con sistemas de navegación GPS (Sistema de Posicionamiento Global). ElGPS usa una serie de satélites que orbitan y se triangulan para determinar donde está Ud.en la tierra en cualquier momento. El proceso de triangulación es asombrosamente precisoy los dispositivos estándares de GPS personales tienen una precisión de aproximadamente10 pies (ej. Le puede decir en que lado de la carretera está.). Los dispositivos de GPS también

nos pueden dar la velocidad en que nuestro vehículo está viajando. No hay conexiones físicascon el carro, no hay mediciones de las llantas y no hay conocimiento de cuán rápido estánrotando las llantas. Lo que se sabe, sin embargo, es donde está usted en cualquier instante.Si Ud. sabe su localización en el espacio a través del tiempo, fácilmente se puede calcular lavelocidad del vehículo (FIGURA 1).

Podemos obtener la misma información del dispositivo de GPS que del velocímetro.La diferencia es que el velocímetro hace ciertas suposiciones (ej. tamaño de las llantas,etc.). El dispositivo de GPS no hace mucho de esto ni toma en cuenta estas propiedades.Simplemente sabe dónde está y donde estuvo. Con esta información puede calcular lavelocidad, aceleración, dirección y localización. Sin importar cuán preciso es su velocímetro,

éste nunca podría darle su localización. Sin embargo, nuestros cerebros están acostumbradosa pensar en velocidad. La próxima vez que Ud. sea detenido por exceso de velocidad es pocoprobable que el oficial le diga “¿Ud. sabe donde estaba hace 30 segundos?”

¿Qué tienen que ver estos ejemplos con la topografía de elevación? Todos demuestranla disparidad entre las mediciones rutinarias y las propiedades físicas de los objetos a medir.Finalmente, nosotros le mostraremos cómo esto se relaciona con las diferencias entre lamedición de la curvatura corneal versus medir su elevación.


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CAPÍTULO 3. COMPRENDIENDO LA TOMOGRAFÍA BASADA EN LA ELEVACIÓN 27

A manera de reflexión, veamos cómo tradicionalmente medimos el grosor corneal. Elultrasonido es claramente el dispositivo más usado para medir el grosor corneal y el “estándar”(desafortunadamente) con el cual las tecnologías más nuevas son comparadas. Sin embargo,el ultrasonido es un estándar terrible. Si tuvieramos que diseñar un dispositivo para medirel grosor de un tejido biológico que varía en hidratación, consistencia, forma y composición,no escogeríamos la velocidad del sonido a través del tejido. ¿Ud. se imagina tratando de

determinar la longitud de dos haces (uno del acero y otro de madera) midiendo la velocidaddel sonido a través de los objetos? ¿Por qué entonces persistimos en usar un dispositivo quetiene tantas limitaciones? Primero, la paquimetría ultrasónica es fácil de realizar, típicamenteportátil y relativamente barata. Todas estas características son necesarias para el uso clínicorutinario. Sin embargo, debemos reconocer las limitaciones obvias de la paquimetríaultrasónica y comprender que las mediciones ultrasónicas para determinar el grosor cornealno deben servir como el estándar por el cual otras tecnologías son juzgadas.1 No podemos“subestimar” un TC o un RMN debido a que no concuerda con una máquina de rayos X.Los barridos de TC y luego RMN fueron rápidamente adoptados por la comunidad médica nosolamente porque se correspondían con los exámenes radiológicos estándares, sino también

por la vasta cantidad de nueva información que proporcionaban.El término “topografía” corneal es, en mayor parte inapropiado. La verdadera

topografía implica el conocimiento del contorno o formas exactas. La mayoría de los sistemastopográficos corneales son basados en Placido, anillos analizadores que se reflejan en lasuperficie corneal. El término “videoqueratoscopía” de forma más precisa refleja la tecnologíade estos instrumentos. Estos sistemas miden el ángulo de reflexión y calculan la curvaturacomo su primer objetivo. Tal como se ha mencionado sobre la descripción del poder de losanteojos, una descripción solo de la curvatura no nos permite reconstruir la forma corneal.

Figura 1. Muestra de dispositivo de GPS que muestra como la velocidad puede proyectarse si se sabeel cambio de localización en el tiempo.


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2 – No hay información sobre la superficie corneal posterior. Se cree que muchosdesórdenes ectásicos se presentan con cambios en la superficie posterior antes decualquier cambio en la superficie corneal anterior.

3 – Sin la medición de las superficies anterior y posterior, no podrían hacerse los mapaspaquimétricos que describen la distribución del grosor corneal.

Adicionalmente, hay limitaciones en un intento de reconstruir la superficie corneal

basado en las mediciones de la curvatura (similar a las mediciones de los anteojos en laintroducción).12 La apariencia del mapa de curvatura topográfico estándar (curvatura axialo sagital) depende de los ejes de medición. Ésta no es una propiedad única de la córnea.La misma forma puede tener diferentes “curvaturas” dependiendo cual eje sea usado parahacer la medición (similar a cambiar el poder efectivo de un lente a través de inducir unainclinación) (FIGURA 3 - Corbatín de Eje de Referencia).

Figura 3. Representación del análisis de curvatura de los ejes corneales. Un cambio en el eje dereferencia puede crear diferentes mapas de curvatura axiales de la misma forma. El mapa de la izquierda

aparece como un astigmatismo simétrico “normal”. El mapa de la derecha aparece como “anormal”con un patrón de corbatín muy asimétrico. Sin embargo, ambas imágenes pueden generarse del mismoobjeto de prueba astigmático.

La mayoría de nosotros visualiza el ojo como un ojo reducido de Gullstrand,asumiendo que el ojo es simétrico, con la línea de visión, centro de la pupila y el ápicecorneal todos cruzando por un punto común. Esto, sin embargo, no es el caso.4,5 Además,asumimos que la medición del eje del sistema de Placido también coincide. La mayoría de las


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personas no ven a través del centro de sus córneas. La línea de visión y la medición del ejedel videoqueratoscopio no son lo mismo.14,15 Los niños con pseudoestrabismo demuestraneste principio. El niño se ve como si sus ojos no estuvieran derechos (su línea de visión nopasa a través del ápice corneal) y cuando se realiza la prueba de Hirschberg la luz reflejadaparece desplazada (un sistema de medición basado en Placido es efectivamente un Hirschbergcon más puntos de datos). Pero cuando se realiza una prueba de tapar-destapar, los ojos estánderechos. Estos es debido a que una imagen reflejada (la misma que en el queratoscopiobasado en Placido) necesita ser reflejada para normalmente alinear la superficie corneal.Cuando el ápice y la línea de visión difieren, la imagen reflejada aparece anormal (en unadulto fotografiado con un videoqueratoscopio de Placido esto aparecería como un corbatínasimétrico) (FIGURA 4 – Corbatín Simétrico vs. Asimétrico), pero el ojo es físicamentenormal.

Este es el problema cuando se trata de reconstruir la forma a partir de una medición de

curvatura. Existen otros métodos de describir la curvatura (i.e. instantáneo o local) que obviaalgunas, pero no todas de las limitaciones anteriores. La curvatura sagital (axial), sin embargo,sigue siendo la más utilizada, pero la más más problemática.

TOPOGRAFÍA BASADA EN ELEVACIÓN

La imágenes de la verdadera topografía implican la forma y requieren la generación deun sistema de coordenadas X, Y y Z. El primer sistema basado en la elevación comercialmentedisponible fue el Sistema de Topografía Corneal PAR (PAR CTS) (PAR Technology, NewHartford, NY). El PAR CTS usa una técnica de estéreo-triangulación para hacer mediciones

directas de la superficie corneal. El PAR CTS usa un patrón en rejilla compuesto de líneashorizontales y verticales proyectadas sobre la superficie corneal anterior. Para visualizar la rejilla,el sistema PAR requiere una pequeña cantidad de fluoresceína colocada en la película lagrimal. A partir de la geometría conocida de la proyección de la rejilla y el trayecto óptico del sistemade imagen, los rayos pueden intersectarse en el espacio 3-D para calcular las coordenadas X, Yy Z de la superficie.16 Dado que el sistema proyectaba un patrón sobre la córnea estaba limitadoa medir solamente la superficie corneal anterior. Aunque el sistema ya no está comercialmentedisponible, fue el primero en usar los datos de elevación de una forma clínicamente útil y teníauna precisión documentada de al menos dos veces mayor que los sistemas basados en Placidoen ese momento.17

El primer sistema de elevación con la capacidad de medir tanto la superficie cornealanterior como la posterior usaba una técnica de barrido de hendidura de los cortesseccionales ópticos. La medición de ambas superficies corneales potencialmente ofreceventajas diagnósticas y permite el cálculo de un mapa paquimétrico (dado que el grosorcorneal es la diferencia entre las superficies anterior y posterior). Diversos artículos handescrito las limitaciones de este dispositivo en específico, particularmente para la localizaciónde la superficie corneal posterior y la subestimación del grosor corneal después de cirugíarefractiva.18-26


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Figura 4. Mapa compuesto que compara 2 imágenes de un mismo paciente con una córnea conastigmatismo normal (Oculus Pentacam). El ojo derecho muestra un patrón de curvatura de corbatín simétrico y un mapa de elevación anterior normal. El patrón de corbatín asimétrico izquierdo que se ve

en el mapa de curvatura se crea por una córnea astigmática normal cuando el ápice corneal y el eje dereferencia no coinciden. El mapa de elevación anterior muestra que el ápice de la córnea está ligeramentedesplazado pero el patrón de elevación es normal.

Actualmente, varios sistemas usan una forma de corte seccional óptico para triangulartanto la superficie corneal anterior como la posterior. Los tres más ampliamente usados son elOrbscan de Bausch & Lomb (Bausch & Lomb, Rochester, NY ), el cual utiliza la tecnología debarrido de hendidura y el Oculus Pentacam (OCULUS Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania)


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Figura 6. Mapas de elevación burdos creados usando datos de una córnea normal (6 a), cono leve (6 b) yun cono avanzado (6 c) (Tecnología PAR CTS). Una comparación lado a lado de los mapas de elevaciónen bruto de tres diferentes córneas muestra que la adecuada comparación cualitativa no es posible sincomparar los datos de una superficie de referencia apropiada.

córneas normales de las anormales. En otras palabras, los datos de elevación burdos de ojosnormales sorpresivamente se ven similares a los datos de elevación crudos en ojos anormales(ej. queratocono) (FIGURA 6 – Compuesto RAW).

Este no es un abordaje común. Cuando se quiere resaltar una anormalidad,típicamente se intenta remover el “ruido de fondo”. En el caso de los datos de elevación, elruido “de fondo” es cualquier forma que ayude a demostrar las anormalidades clínicamente

significativas. Esto es similar a ver topográficamente el mapa de la tierra. La superficie dereferencia más comúnmente usada es una esfera a nivel del mar. Los cartógrafos escogen elnivel del mar debido a que es intuitivo (fácil de comprender para el usuario), pero tambiénporque brinda información de una manera que es cuantitativamente útil. Los mapas puedenser re-dibujados usando el centro de la tierra como punto de referencia (en comparación conel nivel del mar). Los mapas deben ser exactos. La información debe ser válida. El lector delmapa, sin embargo, tendrá dificultades en diferenciar el Monte Everest del Mar Muerto. Ladiferencia en altura entre la cima del Monte Everest y el fondo del Mar Muerto es la misma,sin importar que se utilice el “nivel del mar” o el “centro de la tierra” como referencia. En unacomputadora la diferencia se ve igual (poco más de 5 millas), pero para el ojo del observador

la diferencia entre 8,000 millas y 8,005 millas (usando el centro de la tierra) no es discernible(FIGURAS 7A Y 7B - Gráficas).

Lo mismo ocurre cuando se describen los mapas de elevación de la superficie corneal(los términos “Mapas de Elevación” actualmente arraigados son incorrectos. Un mejor término sería “Mapa de Sustracción de Elevación” dado que no estamos viendo los datos de elevación

reales, sino sólo los datos después de sustraer algo de la forma de referencia). Como con losmapas de la tierra, la precisión de los mapas no es dependiente de la superficie de referencia.No importa que superficie sea removida. La diferencia de elevación entre los dos puntos


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correspondientes de la córnea (como con el Monte Everest y el Mar Muerto) sigue siendo lamisma. La superficie de referencia afecta el aspecto cualitativo, pero no el cuantitativo. Laclave es escoger una superficie de referencia que mejor resalte las anormalidades clínicas queestamos buscando, como con el mapa topográfico de la tierra.

Para el tamizaje de cirugía refractiva y para la mayoría de las situaciones clínicasusar una esfera de mejor ajuste nos da un mapa cualitativo más útil (i.e. más fácil de leer ycomprender). Calcular la esfera de mejor ajuste (BFS) a zona de 8.0 mm centrales parece serlo mejor, dado que esto proporciona puntos de datos adecuados y la mayoría de los usuariosdeberían ser capaces de obtener mapas sin datos extrapolados fuera de esta zona. Dado queel ojo normal es una superficie prolata asférica, la zona de 8.0 mm centrales produce unasuperficie de referencia que permite la identificación sutil tanto de desórdenes ectásicos comodel astigmatismo. Zonas más grandes típicamente producen una BFS más plana y zonas más

Figuras 7 A-B. Gráficas de barras de elevación. Las gráficas A y B muestran los datos de elevación

de los mismos cuatro puntos en la superficie de la tierra. La gráfica A usa el nivel del mar como superficie de referencia y permite al observador ver claramente las diferencias de elevación entre lascuatro localizaciones. (B) Cuando se usan diferentes superficies de referencia (el centro de la tierra) lasdiferencias de elevación no pueden detectarse por inspección visual.

A

B

Miami Cd. de México Mar Muerto Mte Everest

Miami Cd. de México Mar Muerto Mte Everest


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Figuras 8 A-B. Comparación lado a lado de los efectos de diferentes superficies de referencia deelevación (Oculus Pentacam). El mapa de elevación a la izquierda muestra los datos de elevación cornealde un paciente con queratocono avanzado comparado con una esfera de mejor ajuste (8 A). El cono yel área de elevación asociadas pueden verse claramente. La Figura 8 B muestra los mismos datos deelevación usando una elipsoide tórica como superficie de referencia. Mientras que el área del conotodavía es visible, es atenuada por una superficie de referencia sub óptima.

A B

pequeñas una BFS más elevada. Mientras que otras formas pueden tener alguna utilidadclínica, las formas que más se aproximan a un cono (ej. elipsoide tórica) podrían realmenteenmascarar un cono, dado que la elipsoide tórica de mejor ajuste es más compatible con elcontorno del cono (FIGURAS 8 A y B – Esfera vs Elipsoide Tórica).

MUESTRAS DE MAPAS DE ELEVACIÓN

Por definición, una superficie astigmática es aquella que tiene dos meridianos dediferentes curvaturas. Cuando estos dos meridianos son ortogonales (separados por 90°) sedice que la superficie es regular. El astigmatismo regular muestra un patrón clásico dondeel meridiano más plano se levanta de la BFS y el meridiano más curvo está por debajo(deprimido) de la BFS (FIGURA 9 – ASTIGMATISMO Esquemático).


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Figura 9. Esta figura describe los datos de elevación de una córnea con astigmatismo regular. La imagen superior muestra meridianos planos y curvos cuando se comparan con una esfera de mejor ajuste en lavista del perfil. El meridiano más curvo (rojo) está por debajo de la esfera de mejor ajuste y el meridianomás plano (azul) cae por arriba de la esfera de mejor ajuste. El mapa de elevación (abajo) muestra losmeridianos más planos elevados por arriba de la esfera de mejor ajuste (colores cálidos) y el meridiano

más curvo por debajo de la esfera de mejor ajuste (colores fríos).

A mayor astigmatismo, mayor la diferencia entre los puntos correspondientes enlos meridianos principales. Adicionalmente, mientras más se aleje del centro mayor será ladesviación de la BFS (FIGURAS 10A y 10B – MUESTRA de Astigmatismo ALTO y BAJO). El astigmatismo irregular es por definición donde los meridianos principales no sonortogonales. Esto es evidente en el mapa de elevación estándar. Los cambios leves todavía

pueden asociarse con una mejor visión corregida con lentes (BSCVA), pero grandes cantidadesde astigmatismo típicamente se asocian con una reducción en la BSCVA (FIGURA 11 –MUESTRA Astigmatismo Irregular Leve).

En la FIGURA 11 (abajo a la izquierda), ajustar una elipsoide tórica tiene algo deutilidad clínica. Mientras que la BFS es mejor para el tamizaje, una elipsoide tórica puedesimular lo que es corregible con anteojos (tanto esfera como cilindro) y las diferencias entre laelipsoide tórica se deben correlacionar con la reducción en la BSCVA (Esto es lo que algunosllaman un mapa irregular).


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Figura 10 A-B. Las figuras de arriba muestran cómo se ven en los mapas de elevación las diferentescantidades de astigmatismo. El mapa de elevación en la figura 10 A muestra poca desviación de la esfera demejor ajuste en la periferia, con una diferencia de elevación a lo largo de los meridianos principales queestán en incremento. La Figura 10 B también muestra la diferencia de elevación a lo largo de los meridianos principales que aumentan en la periferia, pero en un grado significativamente mayor (Oculus Pentacam).

Figura 11. Esta figura muestra un mapa seleccionable de 4 imágenes (Oculus Pentacam) que describe unastigmatismo irregular muy leve tanto en el mapa de curvatura anterior como en el mapa de elevaciónanterior (arriba a la izquierda y arriba a la derecha respectivamente). Mientras que cada eje astigmático puede identificarse, los meridianos principales no son ortogonales (separados en 90 grados). El mapa deabajo a la izquierda muestra un mejor ajuste con una elipsoide tórica sugiriendo que la BSCVA de los pacientes seria solo mínimamente reducida.

A B


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Las córneas irregularmente irregulares están tan distorsionadas que los meridianosprincipales a menudo no pueden ser identificados. Estas córneas casi siempre son patológicas,

asociadas con una reducción significativa en la BSCVA y se pueden ver en condicionescomo el queratocono, distrofias anteriores y cicatrización corneal (FIGURA 12 – MUESTRA Astigmatismo Irregular).

Una ectasia es una protrusión de la superficie corneal a menudo asociada conadelgazamiento localizado. Esto puede ocurrir en la superficie corneal anterior, superficieposterior o ambas. En el queratocono cuando u

Tomografia Corneal Basada en La Elevacion

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