Quemaduras

QUEMADURASALDO ESCOBAR SÁNCHEZ

DEFINICIÓN Lesión de la barrera protectora entre el organismo y el medio externo, que se producen por una excesiva exposición a una fuente de calor. El órgano directamente afectado es la piel.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/448_GPC_Nixo_gran_quemado/GER_Niño_gran_ quemado.pdf

Rompe la homeostasis

más que ninguna otra

lesión

Afecta todo los sistemas

Máxima lesión biológica

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/448_GPC_Nixo_gran_quemado/GER_Nixo_gran_quemado.pdf








HISTORIA1607 Fabricius Hildamus Basel

publicó Combustionibu

s

1833,George Bellingal .Evolu

ción clínica natural

1897 primeras infusiones de

solución salina al 9% por

Tommasoli

1900 Se introduce el concepto de

Escisión temprana más

autoinjerto

Papiro de Ebers

« Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un

niño varón, caucho y cabellos de cabra»

2. Shumman L L, History of Burn Care. In; Nursing Care of the Burn-Injured Patient, Trofino R B, 1991: FA. Davis C 0., Philadelphia, Capítulo 1: 3-11

EPIDEMIOLOGÍA• Según datos del INEGI 5.7%

ha sufrido y ha tenido que ser atendido en cualquier nivel de atención, por causa de quemaduras

• Respecto al lugar, el hogar es el más frecuente con un 67% seguido de la vía publica e industria

• El relación al sexo: 68% hombres y el 32%mujeres

http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/consulta.asp?c=11800http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n4/GMM_148_2012_4_349-357.pdf

De 1979-2009, se registraron 33,333 muertes. Baja California, Chihuahua, Baja California Sur, Sonora y Durango

http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/consulta.asp?c=11800

http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/consulta.asp?c=11800

http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n4/GMM_148_2012_4_349-357.pdf

http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n4/GMM_148_2012_4_349-357.pdf

Distribución de los casos nuevos de quemaduras en México durante el año 2011

http://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2015/rmq151m.pdf



Distribución geográfica de los casos nuevos de las quemaduras en México (enero-junio 2014).




Distribución etaria de los casos nuevos de quemaduras en México (enero 2013-junio 2014).




FACTORES SOCIO-ECONÓMICOS

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192015000100008&script=sci_arttext



ANATOMÍA DE LA PIEL 2 m² superficie .5 a 4 mm de espesor5 kg . Órgano mas grande

Tratamiento integral de las quemaduras David N. Herndon 2009 Elsevier MASSON España,pp 12-23 , 76 173-177

Fisiología

• Barrera mecánica.• Sensación de:

dolor, tacto leve y presión.

• Equilibrio del líquidos corporales.

• Regulación de la temperatura

• Respuesta inmunitaria

• Hormonal• Secretora


GLOSARIO• ESCARA: Lesión de la piel que se caracteriza por la

aparición de una costra como resultado de una quemadura, una gangrena o cualquier necrosis de origen infeccioso, químico o de otro tipo

• ESCALDADURA: Quemadura superficial y extensa, usualmente debida a líquidos calientes, como el agua.

• ALOINJERTO: Tejido que se trasplanta de una persona a otra. La asignación de prefijo alo proviene de una palabra griega que significa “otro”.

• AUTOINJERTO: tejido se traslada de un lugar a otro en su propio cuerpo, se le llama

• XENOINJERTO: Injerto de tejido procedente de un donante de una especie diferente a la del receptor

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS • Agente causal

• La profundidad de la quemadura

• La extensión de la zona quemada

• Severidad, Otros factores (edad, localización y patología previa)


SEGÚN EL AGENTE CAUSAL

• TÉRMICAS• POR RADIACIÓN• QUÍMICAS• ELÉCTRICAS• CONGELACIÓN• AGENTES BIOLÓGICOS

Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/


SEGÚN SU PROFUNDIDAD

Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159

QUEMADURAS GRAVES INDEPENDIENTE DE SCQAquellas asociadas a síndromes inhalatorios que dificultan la respiración.

las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales (zonas críticas)

Quemaduras por explosiones y asociadas a otros traumatismos

Quemaduras Eléctricas.

Quemaduras Químicas.

Quemaduras en lactantes y ancianos.Nelson. Tratado de Pediatría. Kliegman Decimocuarta edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España2013 pp 155.- 159

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS• Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de

mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico.

• Interrupción de tres funciones clave de la piel: regulación de la perdida de calor, mantenimiento de los líquidos corporales y barrera para las infecciones.




ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR• La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

Se produce fundamentalmente en las vénulas

Inducida por la histamina, el NO, otros mediadores

Rápida y de corta duración (minutos)

RETRACCIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES

LESIÓN ENDOTELIAL

Se produce en las arteriolas, capilares, vénulasRápida; puede durar mucho tiempo (horas a días)




ALTERACIONES METABÓLICAS Quemadura =

EstrésAlteraciones hormonales

Catecolaminas, glucagón, ACTH,

cortisol

+ Gasto cardiaco + Requerimiento

nutricionales

La glucosa es el principal nutriente de los tejidos

quemados y de las células encargadas de la

cicatrización.

Ulcera por estrés Pathophysiology and types of burns Shehan Hettiaratchy 2004 Jun 12; pp 1427–1429. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421790/

Glucosa plasmáticaResistencia a la insulina



ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:

• Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).

• Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl.

++HB

++HB

Serie roja

• Hemolisis intravascular (9- 40% GR)

• Aumento del hematocrito

Serie blanca

• Leucocitosis con neutrofilia como resultado de la inflamación

Plaquetas

• Trombocitopenia en los primeros días, por secuestro en la zona quemada.

**Anemia resistente a tratamiento




ALTERACIONES CARDIACAS

Taquicardia

Aumento del Gasto cardia

co

Intento por

mejorar la

perfusión

tisular de las áreas afecta

das

Alteraciones hemodinámic

as definiti

vas

Hipovolemia, hiperviscosid

ad sanguí

nea con

retardo en la microcirculac

ión, hipotensión

Perdidas de

grandes

volúmenes de

agua, electrolitos y coloid

es

Vasoconstricción por efecto

catecolamínico aumento de

la RVP

Retorno venoso

Gasto cardiacoInsuficiencia circulatoria

Hipoxia tisular.



ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

• Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.• La actividad de la protrombina está normal ó

disminuida.• ↑ Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la

producción de microtrombos.• ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación):

Trombosis



ALTERACIONES PULMONARES• Son un problema serio, 11-15% de pacientes lo presentan• Mayor causa de muerte como complicación de una

quemadura• Resultan de una combinación de: Daño directo por

inhalación + secuelas de una quemadura muy extensa + falla multisistémica

Edema de las vías respiratoriasColapso alveolar

Disminución del surfactante Hipoproteinemia

=

Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948

ALTERACIONES RENALES: IRA prerrenal con oliguria

Infección: Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80 % de la infección procede del mismo quemado : Flora rectal, nasal, fondos de saco folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30%.

-Vol.

-Vol.

*La escara es en sí el sustrato idóneo

para la proliferación bacteriana.



Lesión por quemadura

Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER 2010 8a ED Barcelona, España

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Quemaduras de primer grado son rojas, dolorosas y secas.

• Se ven con frecuencia tras la exposición al sol o lesiones leves por escaldadura y solo afectan la epidermis.

• Curan en 5 a 10 días sin dejar cicatriz y no se incluyen en el calculo del área de superficie corporal quemada


Quemaduras de segundo grado• 2° superficial: Característica la presencia de flictenas, Son

muy dolorosas. Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas, se curan a los 8-14 días, a menos que se contaminen.

• 2° Profunda Afectan las capas más profundas de la dermis, quedan pocas células vivas. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas. Pueden curarse hasta en 1 mes, existe un riesgo de cicatrización hipertrófica o queloide


Quemaduras de tercer grado y cuarto grado• Necesitan injertos si tienen un diámetro superior

a 1 cm. • No presentan vascularización ni sensibilidad y

tienen un aspecto seco y curtido. • 4°Grado Dañan estructuras subyacentes,

tendones, músculo y hasta estructuras óseas



Quemadura de la vía aérea• Aspectos para sospechar:

Supraglóticas: La mayoría de las veces son lesiones de origen térmico que requieren de intubación.Infraglóticas: Son por lo general de origen químico. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se deben dar corticoides.

El-Helbawy RH, Ghareeb FM Inhalation injury as a prognosis factor mortality in burn patients Ann Burns Fire Disasters. 2011 Jun 30 pp:82-8.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965


CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA DE PULASKY Ó REGLA DE LOS 9

Regla del 1


Severidad Según American Burn Association (ABA)

http://www.ameriburn.org/ablsgeneralinfo.php



CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO• Fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y

colaboradores

M. Garcés y R. Artigas–Quemaduras. Santiago: Soc. Cirujanos de chile. - Primera edición 1995. Pontificia universidad católica de chile escuela de medicina manual de patología quirúrgica. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html

Exámenes de laboratorio

María teresa Alonso Salas, Juan Navarro González, Manual de Urgencias En Pediatría, Hospitales Universitarios, 2009. Pp. 143-147

Catabolismo generalizado,

hiperglucemia, gluconeogénesis

persistente, proteólisis, balance

nitrogenado negativo,

características de toda lesión significativa

Exámenes de control


Criterios de hospitalización


Tx INICIAL DE LAS QUEMADURASAl igual que en los diferentes tipos de trauma se debe realizar una valoración inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden de importancia afecten o comprometan la vida del paciente. Se utiliza el ABCDE de la reanimación

http://www.ameriburn.org/ABLSProviderObjectivesSummary.pdf



MEDIDAS GENERALES 1. Sumergir la quemadura en agua fría,

retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiológico. QL

2. Lavar con solución jabonosa antiséptica (povidona yodada, clorhexidina al 0,05%).

3. Analgesia habitual: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, mórficos en bolos.

4. Antitoxina antitetánica5. Si existen Flictenas, no drenar


MANEJO DE LA NUTRICIÓN La ABA propone las siguientes opciones:1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible.2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación.3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal la relación calorías/nitrógeno debe ser 110:1 ó menor.4. La nutrición mediante sonda postpilórica se puede utilizar durante los periodos pre- intra- y postoperatorio sin riesgo significativo de bronco aspiración


SOPORTE METABÓLICOLas tasas metabólicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o más del doble de un paciente normal, lo cual explica la gran pérdida de masa muscular en los días siguientes a la quemadura.

Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965

Varones

GEB= 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) – (6.78 x

edad en años) Mujere

s

GEB= 66.5 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x edad

en años)



MANEJO DE LÍQUIDOSFórmula de Galveston

• Necesidades basales+ 5.000 ml /m2 SCQ IV

Fórmula de Parkland:

• Necesidades basales + 3 - 4 ml /kg/% SCQ, IV

**En lesiones de mas del 50% de SCQ se calcula sobre esa cifra (50%)

Ritmo de infusión: administrar 1/2 en primeras 8 horas y 1/2 en las 16 horas restantes

Nelson. Tratado de Pediatría. Decimocuarta edición. Editorial Elsevier.

Exposición al aireTras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta.

En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48 o 72 horas y se produce, en ausencia de infección, la reepitelización por debajo de ella.Indicación:Quemaduras de segundo grado en cara y en cuelloQuemaduras circunferenciales de miembros y del tronco


Tratamiento oclusivo• Cubrir la zona quemada con algún

agente antimicrobiano tópico y gasas vaselinadas, gasas o compresas estériles, seguido de un vendaje compresivo.

• Cambio cada 3-4 días.

• Quemaduras leves en pacientes ambulatorios.

• Protección de zonas quemadas cuando se procede a un traslado.

• Protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.


Agentes antimicrobianos tópicos• Solución de nitrato de plata al 0.5% Impide el

crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara.

• sulfadiacina argentica (1%).

• Acetato de mafenida al 11,1% (que es doloroso, produce acidosis metabólica y penetra en la escara).


ESCAROTOMIA - ESCARECTOMIA –FASCIOTOMIA

Cuando la quemadura es de espesor completo(Grado 3 ), se produce una escara gruesa y dura, a partir de 72 hrs. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente.Hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemadoSi la escarotomía no es suficiente para restablecer el flujo sanguíneo de la extremidad es necesaria la incisión de la fascia




DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO INICIAL

• En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (Espontanea o quirúrgicamente) regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo.

• La escisión no debe de ser mas del 20% de la superficie corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores.


Tratamiento de quemaduras mediante plasma rico en plaquetas

COMPLICACIONESLas mayores amenazas para la vida en los pacientes quemados son el shock, la sepsis y la insuficiencia respiratoria

Contractura importante tras una quemadura profunda


Piodermitis

Ansiedad percibida por los pacientes hospitalizados por quemaduras, en una Unidad de Quemados

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-78922014000200005&script=sci_arttext&tlng=em



REHABILITACIÓN• Ejercicios activos asistidos �

Mantener la amplitud articular �Alineación corporal correcta

• Tras el trasplante de un injerto: se inician movimientos progresivos en el sentido de la colocación del injerto

• Masaje y estiramiento de cicatrices (movimientos lentos en todo el arco aplicando un estiramiento prolongado sobre la piel hasta que blanquee)

Kelly BM, Pangilinan P H Rehabilitation Methods for Burn Injured Individual Phys Med Rehabil Clin N Am 18 (2007) 925 – 948http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22262965



Bibliografía 1. Robbins & Cotran Patología Estructural y Funcional ELSEVIER

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7.-Han A, Maibach HI. Management of acute sunburn. Am J Clin Dermatol. 2004:39-47American Burn Association, National Burn Repository® 2012.Version 8.0.All Rights Reserved Worldwide http://www.ameriburn.org/2012NBRAnnualReport.pdf

8.- World Health Organisation (WHO), Facts about injuries: Burns, on 19 February 2010., accessed from http://www.ameriburn.org/WHO-ISBIBurnFactsheet.pdf

9.-http://www.ameriburn.org/Chapter14.pdf

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12http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/040_GPC_GranQuemado/IMSS_040_08_EyR.pdf 13.- Quemaduras químicas por agresión: características e incidencia JL, GÓMEZ-ORTEGA V, GUTIERREZ P Cirugía Plástica Iberolatinoamericana 2015; pg 73-82 https://medes.com/publication/97298

14.Infecciones en pacientes quemados -http://www.fcchi.org.ar/wp-content/uploads/2015/03/Jesica-Infecciones-en-Quemados-final.pdf

15.- Quemaduras cáusticas de las vías aerodigestivas superiores R. Di Ruggiero, G. Saint-Georges, S. Duflo , Volume 44, Issue 1, February 2015, Pages 1–13http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1632347515699842

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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1632347515699842

Quemaduras

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