Quemaduras 2007 unes

QUEMADURAS

Objetivos

• Recordar los aspectos más importantes sobre la anatomía y fisiología de la piel.

• Conocer las alteraciones que ocurren a nivel local y sistémico en el paciente quemado.

• Conocer el manejo en la fase de resucitación en el paciente quemado.

QUEMADURAS

Anatomía piel.• Órgano más extenso del cuerpo.• 4,200 kg = 6% peso corporal.• 1,800 ml de sangre.• Grosor 0.7 mm a 3 mm.• Perdida de agua.

500-1000/24 hs.

Lecciones Dermatología. Amado Saúl. 13 ed.

Córnea.Epidermis. Granulosa. Espinosa. Basal. MEMBRANA BASAL

Dermis. Papilar. Reticular.

Hipodermis.

QUEMADURAS

Lecciones Dermatología. Amado Saúl. 13 ed

Funciones de la piel.1. Órgano de la estética.2. Sensorial y erógena.3. Protectora. a. queratógena. b. melanógena. c. sebácea. d. sudorípara. e. termorregulación.4. Metabólica e inmunológica.

QUEMADURAS

Lecciones Dermatología. Amado Saúl. 13 ed

Historia.• 1600 a.C. Imhotep. - Miel de abeja.• 430 a.C. Hipócrates.- Lavar agua hervida o vino.- Evitar la presencia pus.- Herida siempre seca.- Aplicar apósitos de grasa

envejecida cerdo, resina de pino, y grasa extracto de hulla.

QUEMADURAS

Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas

Tratado Quemaduras. Ed. Interamericana. 1993.

Epidemiología.• América 2 millones quemaduras.

80,000 hospitalizadas.

6,5000 mueren.• México 130,000 quemaduras.• 60% población infantil. 1 – 5 años.• 80% accidentes domésticos.• 1 de cada 2 por escaldadura.

QUEMADURAS

Revista Salud Pública. No. 2. 2003.

QUEMADURAS

Epidemiología.

Quemaduras graves.• 1ros años de vida.• 20 – 29 años.

• sexo masculino 67%.

• fuego directo 37%.• escaldadura 24%

Mattox, Trauma Vol. II. 4ta ed.

Definición.

Son lesiones de los tejidos, producida por una agresión cutánea secundaria a energía térmica que produce desnaturalización de proteínas, edema, perdida de liquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular.

QUEMADURAS

Revista Salud Pública. No. 2. 2003.

Mecanismo de lesión.• Escaldadura. Derramamiento o inmersión.• Contacto. • Fuego fuego directo deflagración.• Agentes químicos. Ácidos o álcalis.• Electricidad.• Radiación.

QUEMADURAS


QUEMADURAS AGENTES FÍSICOS

• Sólidos calientes: Planchas, estufas.

• Líquidos hirvientes: Agua, aceite, café, etc.

• Frío: Exposición a muy bajas temperaturas ambientales, hielo local sin protección intermedia, sprays de frío mal utilizados

• Fuego: Directamente las llamas o sus residuos sólidos.

QUEMADURAS

AGENTES QUÍMICOS

• Gasolina y en general derivados del petróleo.

• Ácidos: Clorhídrico, sulfúrico etc.

• Álcalis: Sosa cáustica, cal o carburo.

QUEMADURAS

AGENTES ELÉCTRICOS• Descargas eléctricas a

diferentes voltajes: Cables, aparatos eléctricos, enchufes sin protección, relámpagos.

• Agentes radioactivos: Rayos solares, rayos X, rayos infrarrojos, radiaciones.

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONÓSTICO

• EDADES EXTREMAS:: < de 2 años y > de 70 años • LOCALIZACIÓN: Vías aéreas; periné y zonas anexas, manos, pies,

cara, ojos.

Termodinámica de la lesión térmica.

1. Capacidad térmica del agente.

2. Temperatura.

3. Duración del contacto

4. Calor específico y conductividad de los tejidos.

QUEMADURAS

Cuidados intensivos paciente quemado. Vol. No. 2001.

Lesiones por quemadura:• Zona coagulación.

Células muertas, apariencia carbonizada o blanca.

• Zona de estasis.

Los vasos superficiales interrumpidos. Color rojizo o blanquecino.

QUEMADURAS


Lesiones por quemadura.

• Zona externa de hiperemia.

Rojiza, blanquea con la presión. Circulación intacta.

QUEMADURAS

Mattox, Trauma, Vol. II, 4ta ed.

Fisiopatología

QUEMADURA

EFECTOS LOCALES Y SISTEMICOS

CURACION MUERTE

MEDICO

QUEMADURAS

QUEMADURAS

• La respuesta local :

• 1.-Vasodilatación rápida e importante

• 2.-Aumento del flujo sanguíneo

• 3.- Incremento de la permeabilidad en la microcirculación.

QUEMADURAS

Fisiopatología• La siguiente fase consiste en:

1.-Disminución de la perfusión.

2.-Isquemia tisular local.

3.- Ambiente hipóxico

QUEMADURAS

Fisiopatología• El ambiente hipóxico en el tejido quemado

produce:

1.-Mayor necrosis (profundización)

2.-Disminuye la velocidad de cicatrización.

3.-Infección tisular.

QUEMADURAS

Fisiopatología

• La quemadura extensa:

1.- Aparece hipoproteinemia

2.- Hipovolemia

3.- Disminuye el gasto cardiaco

4.- Aparece estado de choque

QUEMADURASFisiopatologíaAl quedar dañada la

pared de los vasos (microcirculación):

• Se produce fuga de liquido al espacio extravascular

• Fuga de albúmina a los 30 min después de la quemadura

QUEMADURAS

Fisiopatología

• Al aumentar la permeabilidad microcirculatoria:

1.- Fuga masiva de albúmina2.- Salida de las cinco inmunoglobulinas3.- Perdida de electrolitos4.- Aumento importante del flujo linfático, para

disminuir de 1 a 3 horas después

QUEMADURAS

Fisiopatología• Después del evento inicial local se inicia

una respuesta sistémica

Fisiopatología

SISTEMICOS

PACIENTE

ESTABLE INESTABLE

TRATAMIENTO

LOCALES

QUEMADURA

QUEMADURAS

Daño por calor aMicrovasc. QUEMADURAS

Reacción infl. Local.

PermeabilidadVascular.

Edema intersticialY celular.

Choque hipovolémico

Hipoxia tisular

LiberaciónSustancias

Reacción inflamatoria

trombosis

Vasoconstricción yAgregaciónplaquetaria

MUERTE TISULAR

Estásismicrovascular

Annals of Surgery, Vol. 223(1). 1996.

Clasificación quemaduras por profundidad.

1. Quemaduras primer grado. Daño menor epidermis. Eritema, secas, hipersensibi- lidad. No deja cicatriz. 1 semana.

QUEMADURAS

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed. Vol. I.

Clasificación quemaduras por profundidad.

2. Quemaduras 2do grado superficial. Afecta epidermis y dermis papilar. Vesículas con líquido. Color rosado, húmedas. Muy dolorosas, no cicatriz. 8-21 días.

QUEMADURAS


Clasificación quemaduras por profundidad.3. Quemaduras 2do grado profundo.

Abarca dermis profunda.

Húmedas, dolorosas, rojo opaco o

Grisáceos.

Cicatrices hipertróficas.

21 días.

QUEMADURAS


Clasificación quemaduras por profundidad.4. Quemaduras tercer grado.

Secas, deprimidas, insensibles.

Trayecto vasos trombosados.

Espesor total piel.

Injerto cutáneo.

QUEMADURAS


EL TAMAÑO… SÍ IMPORTA!!!!

Extensión de las quemaduras. Regla de los nueves. Adultos: * cabeza y cuello.. 9% * brazos ……………18% * tronco ……………36% * piernas …………. 36% * periné …………... 1%

QUEMADURAS

Mattox. Trauma. Vol. 2. 4ta ed.

QUEMADURAS

ÁreaCorporal

nac-1 año

1-4años

5-9años

10-14 años

15años

Adulto

CabezaCuello

Tronco ant.Tronco post.Glúteo der.Glúteo izq.

Antebrazo der.Antebrazo izq.

Brazo der.Brazo izq.

192

13132.52.54433

172

13132.52.54433

13213132.52.54433

112

13132.52.54433

92

13132.52.54433

72

13132.52.54433

TABLA DE LUND - BROWDER

Current Pediatrics 2004. Vol.14.

Areacorporal

Nac.-1año

1 -4años

5 – 9años

10-14años

15años

adulto

Mano der.Mano izq.Muslo der.Muslo izq.Pierna der.Pierna izq.

Pie der.Pie izq.

Genitales.

2.52.55.55.555

3.53.51

2.52.56.56.555

3.53.51

2.52.588

5.55.53.53.51

2.52.58.58.566

3.53.51

2.52.599

6.56.53.53.51

2.52.59.59.577

3.53.51

QUEMADURAS

TABLA DE LUND - BROWDER

Current Pediatrics. 2004. Vol. 14.

Severidad según American Burn Association.QUEMADURA MENOR. 15% SCQ o menos de 1° o 2° grado adultos. 10% SCQ o menos de 1° o 2° grado niños. 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos. ( que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).

Tratamiento.Ambulatorio.

QUEMADURAS.

Tratado de Quemaduras. Interamericana. 1993.

QUEMADURA MODERADA. 15 – 25% de SCQ de 2° grado en adultos. 10 – 20% de SCQ de 2° grado en niños. 2 – 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos. (que no afecten ojos, orejas o genitales).

Tratamiento.Admisión hospital general.

QUEMADURAS.


QUEMADURA MAYOR. 25% de SCQ de 2° grado

en adulto. 20% de SCQ de 2° grado

en niños. 10% de SCQ de 3° grado

en niños o adultos.Quemaduras que involucran

ojos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales.

QUEMADURAS


QUEMADURA MAYOR.Lesiones inhalatorias con o

sin quemaduras.Quemaduras eléctricas.Quemaduras y trauma.Quemaduras en pacientes

de alto riesgo.Pacientes psiquiátricos.

QUEMADURAS

Tratado de Quemaduras. Interamericana.

1993.

Fases de tratamiento.

1. Evaluación inicial y resucitación.

* 0-72 horas.

* Identificar lesiones.

* Administrar fluidos resucitación.

* Proveer descompresión adecuada a extremidades y tronco.

QUEMADURAS

JAMA. August. 13. Vol. 290. 2003.


2. Escisión inicial y cierre biológico.

* Día 1 – 7. * Identificar lesiones que

requieren cirugía. * Cierre temporal o

permanente de las heridas.

QUEMADURAS

JAMA. August. 13. Vol. 290. 2003.


3. Cierre definitivo. * 7mo día a semana 6. 4. Rehabilitación,

reconstrucción, reintegración.

* Día 1 hasta 2 años.

QUEMADURAS

JAMA. August. 13. Vol. 290. 2003

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DE UN PACIENTE QUEMADO A UN CENTRO ESPECIALIZADO.

• Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años.

• Quemaduras de 2° grado > 20% SCQ a cualquier edad.• Quemaduras de 3° grado > 10% SCQ a cualquier edad.• Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren cara, manos,

pie, periné, genitales, articulaciones mayores.• Quemaduras químicas, eléctricas.• Lesiones por inhalación.

QUEMADURAS

Crit. Care MED. 2002. Vol. 30. No. 11.

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DE UN PACIENTE QUEMADO A UN CENTRO ESPECIALIZADO.

• Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la lesión térmica representa mayor riesgo para el paciente.

• Pacientes con enfermedades y/o condiciones preesxistentes que afecten el pronóstico.

QUEMADURAS

Crit. Care MED. 2002. Vol. 30. No. 11.

Manejo inicial.• A.B.C.D.E.• Neutralizar el calor.• Remoción agentes

químicos.• Control del dolor.• Debridamiento.• Profilaxis antitetánica.

QUEMADURAS

Cuidados Intensivos Paciente Qumado. Vol. I. 200l.

• Antibioterapia tópica. Indicaciones absolutas. - 2° grado profundo y 3° grado. - 2° grado superficial cara, orejas, manos, pies y

periné.

Indicaciones relativas. - 2° grado < 20% SCQ. - 2° grado superficial en diabéticos, ancianos o en

riesgo de infección.

QUEMADURAS

Cuidados Intensivos Paciente Quemado. Vol. I. 2001.

• Evaluación extensión, profundidad de la quemadura.

• Colocar SNG y sonda urinaria, catéter PVC.

• BH, ES, QS, Albúmina sérica, gases arteriales, radiografía tórax.

QUEMADURAS

Cuidados Intensivos Paciente Quemado. Vol. I. 2001.

Reanimación paciente quemado. ADULTO.Quemaduras < 15% SCQ.

Líquidos orales o vía endovenosa dosis-respuesta.

Quemaduras < 50% SCQ. Fórmula de Parkland.

Quemaduras > 50% SCQ. Fórmula Brooke Modificada.

QUEMADURAS

Crit. Care Medicine. 2002. Vol. 30. No. 11.

QUEMADURAS

FORMULA PRIMERAS 24 HORAS SEGUNDAS 24 HORAS

PARKLAND 4 ml/kg/%SCQ Ringer lactato.½ primeras 8 horas.

½ siguientes 16 horas.

0.3-0.5 ml/kg/SCQ coloide.Pérdidas insensibles

glucosada 5%.

BROOKEMODIFICADA

2 ml/kg/%SCQ Ringer lactato.½ primeras 8 horas.

½ siguientes 16 horas.

0.3-0.5 ml/kg/SCQ coloide.Pérdidas insensibles

glucosada 5%.

Cuidados Intensivos Paciente Quemado. Vol. I. 2001Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. No. 11.

Perdidas insensibles. 1 ml/kg/ SCQ.

FORMULAS DE LIQUIDOS PARA REANIMAR ADULTOS.

INDICACIONES ESCAROTOMIA.

• TORAX.

Quemaduras circunferenciales que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a los movimientos respiratorios.

QUEMADURAS

EMCNA. Vol. 10, No. 2. May 1992.

• Extremidades quemadas y quemaduras circunferenciales de 3 °.

• Monitorizar: palpación pulsos periféricos o Doppler.

• Ausencia pulsos.• Incluir dedos.• Elevar las extremidades.

QUEMADURAS

EMCNA. Vol. 10, No. 2. May 1992.

Monitorización Continua.• Diuresis. Niños 1 ml/kg/h. Adultos 0.5 ml/kg/h.• PVC.• EKG.• Signos vitales.Monitorización intermitente.• Hb., ES, Albúmina.• Creatinina, Glucosa.

QUEMADURAS

Cuidados Intensivos Paciente Quemado. Vol. I. 2001Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. No. 11.

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