Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo? · En EEUU •18% sobrepeso-obesidad •4-7%...

Punto de vista del cirujano, ¿se puede hacer algo?

¿Nos encaminamos sin remedio hacia un mundo de obesos?

Dra. Rocío Espinosa

Servicio de Cirugía Pediátrica

Hospital Universitario Sanitas La Moraleja

Obesidad infanto-juvenil: Estado actual

• Obesidad: problema de salud pública mundial

• Problema más prevalente en los países del sur de Europa

• Estudio enKid (1998-2000):

• Prev 13,9% (2-24 años)

• 14-17 años 12,5%

• Estudio ALADINO 2015:

• Prev 18,1% (6-9 años)

• Asociación con comorbilidades y factores de riesgo de enfermedades graves


En EEUU

• 18% sobrepeso-obesidad

• 4-7% niños-adolescentes obesidad

mórbida (IMC>P99): más de 2 millones individuos

• Continúan siendo obesos en la

edad adulta con alta incidencia de comorbilidades asociadas

• Programas multidisciplinares de

abordaje integral de la obesidad



Fracaso

CIRUGIA

¿Por qué se ha introducido la cirugía en el ámbito juvenil?

• Creciente aumento de la severidad de la

obesidad infantil

• Aumento frecuencia y severidad de

enfermedades asociadas

• Disminución calidad de vida y en el estado

de salud

• Aumento del gasto sanitario


CIRUGÍA: rápida mejoría significativa, si no la resolución, de la

mayoría de las enfermedades o factores de riesgo asociados

El objetivo de la cirugía NO es

alcanzar un IMC normal sino eliminar o

mejorar los factores de riesgo o

enfermedades crónicas derivadas de

la obesidad así como eliminar o

mejorar los problemas psicosociales

asociados


Selección de pacientes

• Equipo multidisciplinar

• ADOLESCENTES

• Programa establecido de dieta, actividad física y

reeducación en comportamientos saludables: MESES

• Compromiso y motivación del paciente y la familia a

seguir las recomendaciones pre y postoperatorias

• Expectativas realistas. Consentimiento informado

• Compromiso para cumplir el seguimiento y

recomendaciones a largo plazo


Indicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes

1. Fracaso documentado en el control de peso en programas intensivos organizados para el cambio de estilo de vida

2. IMC ≥ 35 Kg/m2 asociado a comorbilidades graves: Diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño moderada-severa, pseudotumor celebri y esteatohepatitis no alcohólica grave

3. IMC ≥ 40 Kg/m2 asociado a comorbilidades menos graves: HTA, dislipemia, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, esteatohepatitis no alchólica moderada, apnea obstructiva del sueño leve, estasis venosa, ERGE, deterioro calidad de vida (incontinencia urinaria de esfuerzo, artropatias limitantes, infecciones intertriginosas, estrés psicosocial…)

4. Desarrollo puberal Tanner 4-5 y 95% de la estatura adulta basada en en la edad ósea


Contraindicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes

1. Causas médicas reversibles de obesidad

2. Consumo de drogas o alcohol

3. Enfermedad mental

4. Deficiencia cognitiva

5. Deseo de embarazo en los siguientes 18 meses




1. IMC ≥ 35 Kg/m2 ó 120% del percentil 95 asociado a comorbilidad:

• apnea obstructiva del sueño (índice apnea-hiopnea>5)

• diabetes tipo 2

• hipertensión intracraneal idiopática

• esteatohepatitis no alcohólica

• HTA

• Enfermedad ortopédica (tibia vara, epifisiolisis de la cabeza femoral…)

• ERGE

2. IMC ≥ 40 Kg/m2 ó 140% del percentil 95

3. Un equipo multidisciplinar considerará si el paciente y su familia tienen la motivación y el compromiso adecuado para seguir las recomendaciones pre y postoperatorias

Adolescente = 10-19 años (OMS)

Janey S.A. et al. Surg Obes Relat Dis. 2018

Contraindicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes

1. Causas médicas reversibles de obesidad

2. Problema actual con el abuso de alcohol y drogas

3. Condición médica, psiquiátrica, psicosocial o cognitiva que impida una correcta adherencia a la dieta y régimen de tratamiento postoperatorios

4. Deseo de embarazo en los siguientes 18 meses



Otras consideraciones…

1. NO debe usarse Tunner o edad ósea para limitar el tto

quirúrgico

2. Niños <10 años que cumplan el resto de criterios

deberían considerarse como candidatos cuando los

beneficios superen a los riesgos

3. En niños con síndromes tales como Prader-willi u otros

síndromes causantes de obesidad, la cirugía debería

considerarse especialmente cuando exista comorbilidad

4. Debe eliminarse como factor limitante de la indicación

de cirugía los esfuerzos previos de pérdida de peso



Preoperatorio


• Programa integral para el tratamiento de la obesidad

• Educación paciente y familia

• Valoración basal y screening de patologías coexistentes y tratamiento adecuado de las mismas

• Polisomnografia

• Valoración RGE

• Analítica completa

• ECG y Ecocardiografia

• Ecografía abdominal / Tránsito gastroduodenal

• Profilaxis antitrombótica

• Profilaxis antibiótica preoperatoria

Técnicas quirúrgicas


• Clasificación • Restrictivas

• Malabsortivas

• Mixtas

• Abordaje Laparoscópico



GASTRECTOMIA

VERTICAL (“SLEEVE

GÁSTRICO”)

BYPASS GÁSTRICO EN

Y DE ROUX

BANDA GÁSTRICA

AJUSTABLE



GASTRECTOMIA

VERTICAL (“SLEEVE

GÁSTRICO”)

• Actualmente es la técnica mas usada

• Resección de toda la curvatura mayor del estómago con sutura mecánica

• Estómago tubulizado usando una bujía de 32-40F para mantener el calibre



GASTRECTOMIA

VERTICAL (“SLEEVE

GÁSTRICO”)

• Mecanismo: • Restrictivo

• ↓ Células productoras de Grelina (mecanismo de la saciedad)

• Ventajas: • Técnicamente fácil (no requiere anastomosis)

• Menor tasa de complicaciones que BGYR

• No altera la absorción de micronutrientes

• Reconvertible

• Desventajas: • Empeora el RGE (control periódico en PO)

• Nauseas PO

• Pérdida de IMC ligeramente menor que con BGYR



BYPASS GÁSTRICO EN

Y DE ROUX

• Reservorio gástrico pequeño (<30ml)

• Sección del intestino delgado a 30-50 cm del ángulo de Treitz

• Anastomosis yeyuno-gástrica

• Anastomosis del pie de asa a 75-150cm



BYPASS GÁSTRICO EN

Y DE ROUX

• Mecanismo:

• Restrictivo y malabsortivo

• Ventajas:

• Mejor control de ERGE

• Resultados ligeramente superiores que con SG

• Desventajas:

• Alteraciones metabólicas y nutricionales (Aporte Vitamínicos de por vida: Fe, Ca, VitB12)

• Colelitasis sintomática

• Tasa de complicaciones mayor (Fuga anastomótica, E. Tromboembólica, Obstr intestinal, Estenosis de la anastomosis…)



BANDA GÁSTRICA

AJUSTABLE

• Se coloca una banda alrededor del fundus gástrico

• Reservorio subcutáneo para modular y controlar la presión de la banda sobre el estómago



BANDA GÁSTRICA

AJUSTABLE

• Mecanismo: • Restrictivo puro

• Ventajas: • No se abre víscera

• Fácil de colocar

• Menor tasa de complicaciones

• Desventajas: • Tasa alta de reintervenciones (30-40%)

• Tendencia a recuperar peso

• Posibilidad de inclusión de dispositivo en pared gástrica

• Requiere ajustes repetidos de la banda

• No esta aprobado su uso en <18 años en EEUU

Cuidados postoperatorios y seguimiento

Cumplimiento estricto de las normas dietético-conductuales

• Comienzo con dieta líquida hiperproteica e introducción gradual de alimentos sólidos

• Comenzar a comer siempre por los alimentos proteicos y evitar grasas y carbohidratos

• Realizar de 3 a 4 comidas al día evitando comer entre horas

• Realizar ejercicio a diario (30-60 min)

• Tomar diariamente los suplementos de vitaminas y minerales

Suplemento multivitamínico con ácido fólico y hierro

Vitamina B12 y Vitamina B1(tiamina)

Calcio

• Evitar AINES. Tto con IBP si RGE


Cuidados postoperatorios y seguimiento

• Monitorizar los niveles de vitaminas y

minerales a largo plazo (ajustar las dosis de

los suplementos administrados)

• Se aconseja realizar Tránsito digestivo

• Consejo anticonceptivo (aumento de la

fertilidad en mujeres operadas)

• Crear unidades de transición para su

cuidado al llegar a la vida adulta


Resultados


Resultados


• Teen- LABS

• Estudio longitudinal prospectivo multicéntrico

• 5 centros

• Marzo 2007-febrero 2012

• < 19 años

• 242 adolescentes • BGYR 161

• GV 67

• BGA 14

Resultados


• <19 años

• 24 estudios • BGA 1010 pacientes

• GV 139 pacientes

• BGYR 779 pacientes

• Miden la pérdida de peso 6,12,24 y 36 meses PO

Resultados


• <18 años

• Estudios: >10 pacientes + >12 meses seguimiento

• 21 estudios • BGA 11 estudios

• GV 5 estudios

• BGYR 6 estudios

• Variación en el IMC, las complicaciones y evolución de comorbilidades

Resultados


Teen-Labs Meta-análisis

2018

Meta-análisis

2015

BGYR 15 Kg/m2

(28%) 15 Kg/m2 16.6 Kg/m2

GV 13Kg/m2

(26%)

13 Kg/m2

14.1 Kg/m2

BGA 10 Kg/m2

11.6Kg/m2

Pérdida media de IMC

Resultados


Pérdida de IMC a los 3 años (Teen-LABS)

• A los 3 años de la cirugía la recuperación de peso por encima de la línea basal inicial ocurre en el 4% de GV y 2% de BGYR

Inge T.H. et al. N Engl J Med. 2016

Resultados


Pérdida de IMC/%EP (Meta-análisis 2018)

Pedroso F.E. et al. Surg Obes Relat Dis. 2018

Resultados



2015

BGYR 19% (incluido

endoscopias) 17%

GV 11% 1%

BGA 42%

Tasa de reintervenciones

Resultados



2015

BGYR 9.3% 11%

GV 4.5% 2.7%

BGA 7% 10.5%

Tasa de complicaciones (<30 días)

Resultados


Complicaciones a largo plazo

• Nutricionales a los 3 años: • Ferropenia (57%)

• Déficit Vitamina B12 (8%)

• Déficit Vitamina D

• Déficit Vitamina A

• Tiamina

• Colelitiasis (colecistectomia 8.6% pacientes)

BGYR>GV

Resultados


Mejoría de comorbilidades (Teen-LABS)

• HTA 96 participantes: se normalizó en 74%

• Dislipemia 171p: se normalizó en 66%

• Disfunción renal se resolvió en 86% de los pacientes

• DT2 29p: 95% remitió

Inge T.H. N Engl J Med. 2016

Conclusiones

• El paciente adolescente con obesidad mórbida asocia comorbilidades y factores de riesgo graves que aún son reversibles. La cirugía ha demostrado ser eficaz en la mejoría o resolución de las mismos

• Las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad han demostrado ser eficaces y razonablemente seguras en el adolescente por lo que deben empezar a considerarse como una herramienta más en el tratamiento de la obesidad severa y no como último recurso

• Es importante la creación de equipos multidisciplinares que aborden la patología en su conjunto. Los pacientes requieren un seguimiento a largo plazo estricto que debe ser llevado a cavo dentro del contexto de un programa estandarizado


Gracias


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