“Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida” 4° … quirúrgico de la obesidad Cuidados...

““Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico

de la obesidad mórbida”de la obesidad mórbida”

4° Jornadas de Actualización en Cirugía4° Jornadas de Actualización en CirugíaSanta Fe, 28 de Setiembre de 2007Santa Fe, 28 de Setiembre de 2007..

Demetrio CavadasDemetrio Cavadas

Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Tratamiento quirúrgico de la obesidad

Visión global de la cirugía bariátrica.Visión global de la cirugía bariátrica.

Evaluación del paciente.

Información adecuada.

Iniciar modificación de hábitos.

Favorecer un adecuado

estado nutricional.

Pérdida de peso inicial.

Pre-cirugía Post-cirugía

Operación

Reforzar modificación de hábitos.

Pérdida ponderal adecuada.

Evitar recuperaciones de peso.

Favorecer un adecuado estado

nutricional.

Suplementación.

A largo plazo……


Prequirúrgico.Prequirúrgico.

Erradicación H. Pylori.

Dieta preoperatoria.

Profilaxis antitrombótica.

Profilaxis ATB.


Cuidados preoperatorios.

• 95 obesos sometidos BGLYR. 48 con pérdida preoperatoria de peso (4,6 % del sobrepeso) y 47 sin pérdida.

Liu R. & al. Obesity Surgery, 2005, 15: 1396-1402.

Banding Gástrico Ajustable(1986)

Bypass GástricoBypass Gástrico(1967)(1967)

Diversión Biliopancreática(1979)


19501950Bypass Intestinal

(1954)

Balón Intragástrico(1970)

Gastroplastias(1970)

Diversión Biliopancreática(1979)

Banding Gástrico(1978)

Banding Gástrico Ajustable(1986)

Bypass Gástrico(1967)

Gastrectomía en manga


Restrictiva.Restrictiva. Banding gástrico

Pérdida del exceso de peso : 50 - 60 %

Desventajas Cuerpo extraño. Conductual (dependiente del

paciente). Malos resultados (“picoteadores,

comedores de dulces”).

Pouch gástrico15 - 20 cc


Malabsortiva.Malabsortiva. Derivación biliopancreática

Pouch gástrico 200 - 500 ml

Asa alimentaria250 cm

Asa común50 cm

Pérdida del exceso de peso : ~ 80 %Morbilidad 15-25 % Dumping Úlceras marginales Alter. Metabólicas Diarreas

Cambios anatomía / fisiologíaIrreversible.


Malabsortiva.Malabsortiva. Switch o Cruce Duodenal (Marceau-Hess)Switch o Cruce Duodenal (Marceau-Hess)

Pouch gástrico100 - 150 mlCruce duodenal

Asa alimentaria150 cm

Asa común75 cm

Pérdida del exceso de peso : ~ 80 %

Morbilidad 15-30 % Alter. Metabólicas Diarreas

Cirugía demandanteLaparoscopía ??

Cambios anatomía / fisiologíaIrreversible.


Restrictiva y malabsortiva.Restrictiva y malabsortiva. By Pass GástricoBy Pass Gástrico Pouch gástrico

de 20 cc

Asa Y de Roux100 - 150 cm

Pérdida del exceso de peso : 60 - 70 %

Morbilidad 10-15 % Alter. Metabólicas

Cambios anatomía / fisiología

Irreversible.


Restrictiva…..Restrictiva….. Gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy)

Pérdida del exceso de peso : ~ 60 %

Más efectiva que la BGA (acción sobre la grelina ??)

Pero más morbilidad potencial

Cambios anatomía / fisiología

Irreversible.


Selección de la cirugía.Selección de la cirugía.

¿Criterios?

Hábitos alimentarios.

Edad.

Perfil psicopatológico.

BMI.

Riesgo quirúrgico.

Experiencia del grupo.


Selección de la cirugía.Selección de la cirugía.

Candidato a cirugía

IMC > 48-50 IMC < 48-50

Conducta alimentaria“ordenada”Bypass gástrico Enf. Metabólicas

Severas

No

NoSi

Si

Banda o Manga gástricaConsiderar Riesgo quirúrgico

Considerar Dieta, Adhesión / Seguimiento


Banding gástrico.Banding gástrico.


Banding gástrico.Banding gástrico.

Pouch gástrico15 - 20 cc


Banding gástrico. (N = 61)Banding gástrico. (N = 61)

41 %Superobesos10 %Súper-súperobesos

48,3 kg/m2 (35,5-78,8)Mediana (rango)n = 61BMI inicial

12 %DLP

30 %DBT/ insulino resist

36 %SAHOS

48 %HTA

n = 61Comorbilidades


0102030405060708090

100

1 año 2 año 3 año 4 año 5 año

% EWL

59,3%

Banding gástrico. (N = 61)Banding gástrico. (N = 61)


39,839,635,241,6

52,7 42,2 38,4 37,938

54

0102030405060708090

100

1a 2a 3a 4a 5a

MedianaPromedio

Banding gástrico IMC (N = 61)Banding gástrico IMC (N = 61)


IMC > 48-50

Comedores de dulces

Comedores compulsivos

Edad > 50 años

Sedentarismo

Mal seguimiento/adhesión al programa

Enfermedades metabólicas

Banding gástrico. Causas de fracasos. (N = 61)Banding gástrico. Causas de fracasos. (N = 61)

< 30 % EWL 13 % Vómitos frecuentes 22 %


Banding gástrico. Complicaciones. (N = 61)Banding gástrico. Complicaciones. (N = 61)

0 %Erosión (migración)

3 %Dilatación pouch gástrico

3 %Reubicación de la banda

1.6 %TVP

0 %Mortalidad

5 %Deslizamiento

6 %Reservorio

10 %Megaesófago


Banding gástrico. Complicaciones. Banding gástrico. Complicaciones.

Megaesófago Atascamiento alimentario


Banding gástrico. Complicaciones.Banding gástrico. Complicaciones.

Slipping


Reservorio Reservorio

Banding gástrico. Complicaciones.Banding gástrico. Complicaciones.


By pass gástrico.By pass gástrico.

Pouch gástrico 20 ml

Asa en Y Roux 150 cm

1967. Mason e Ito introducen el bypass gástrico.

1977 Alden secciona el estómago con staplers.

1977 Griffen BPG en Y de Roux en vez de “en asa”.

1994, Wittgrove y Clark BPGYR por laparoscopía.


Tamaño pouch.

Longitud asa alimentaria (150 cm).

Ascenso del asa (pre / retrocólica).

Anastomosis:

- Técnica

- Calibre

By pass gástrico. Variantes técnicas.By pass gástrico. Variantes técnicas.


Restricción.

Alter. digestión/absorción.

Neuroendócrina.

By pass gástrico. Fisiología.By pass gástrico. Fisiología.


By pass gástrico. Regulación hormonal.By pass gástrico. Regulación hormonal.↓ aporte glucosa ↓ islotes pancreáticos

↓ ácidos grasos libres ↑ sensibilidad insulina

↓ grelina, ↓ insulina, ↓ leptina, ↓ GIP, ↑ GLP-1, ↑ YY3-36, ↑ ACTH

GLP-1

PYY3-36

GIP

grelina


By pass gástrico. Acceso laparoscópico.By pass gástrico. Acceso laparoscópico.


By pass gástrico en Y Roux laparoscópico.By pass gástrico en Y Roux laparoscópico.


By Pass gástrico.By Pass gástrico.

Cirugía mixta pero principalmente restrictiva.

Es una cirugía de alta complejidad.

Curva de aprendizaje prolongada.

Complicaciones potencialmente severas.

% EWL a 5 años del 70-80 %.

Muy buena resolución/mejoría de comorbilidades.

Genera déficits nutricionales “manejables”.


Podnos & al. (Nguyen) Arch Surg vol.138, 2003

By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados.


Alvarado R, et al. Obesity Surgery, 2005; 1282-86

ComorbilidadesComorbilidades

30 (100 %)30 (33.3 %)SAHOS35 (83.3 %)42 (47.7 %)Dislipidemia

38 (95 %)40 (44.4 %)Reflujo GE13 (52 %)25 (27.8 %)Depresión

17 (94.4 %)18 (18 %)Diabetes38 (92.7 %)41 (45.6 %)HTA

Curación / Mejoría nPacientes nComorbilidades



05.47.6Sd1.81.8Sd223Gould0.234.72.91.92.920.43464Laparosc.0.870.76.60.62.11.70.82771Abierto*

126.7Sd1.71.30.7300Oliak0.8SdSd1.710.32.68.8116Papasavas06.41.1Sd1.84.91.1281DeMaría

0.24.90.1Sd3.50.90.21500Higa01.65.6Sd0.62.2Sd500Wittgrove

0.364.78.71.11.14.40.7275Schauer

MuerteEsten. AnastI.H.Q.HDAO.I.Físt. anastTEPn

*Series de Oh, Fobi, Kirckpatrick y Zapas, Maclean, Balsiger, Nguyen, Livingston y See.

Podnos & al. (Nguyen) Arch Surg vol.138, 2003



Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico. Mortalidad Mortalidad << 1 %. Causas.1 %. Causas.

50 %

30 %

12 %8 %

TEPFistulaInsuf.Resp.Otros


Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico.

151-22576-1501-75

0 %0 %2.7 %Mortalidad

4 %2.7 % *13 % *Complicaciones mayores

14.7 %14.7 % *32 % *Total complicaciones

1.3 %0 %2.7 %Conversión

125 % *138 % *189 % *Tiempo operatorio (min)

Curva de aprendizaje. n° casos (3 grupos de 75)Curva de aprendizaje. n° casos (3 grupos de 75)

* pS

Oliak & al. Surg Endosc 2003, 17: 405-08


45 añosEdad (mediana)54 %Sexo masculino

n = 71Población

Serie By Pass HIBA.Serie By Pass HIBA.

21 %DLP


42 %SAHOS

54 %HTA



43 %Superobesos10.5 %Súper-súperobesos

52 kg/m2 ( 40-84.2)Mediana (rango)

n = 71BMI inicial


143 % (91,6-303)% exceso de peso (mediana)

91 kg (56-170)Mediana (rango)

n = 71Exceso de peso inicial


3.9 %Reoperación0 %HDA

1.4 %TVP

1.4 %Perforación

1.4 %Mortalidad (TEP)

2.8 %Fistula anastomótica / pouch

n = 71Resultados


3 díasMediana internación

11 %Estenosis anastomosis



Serie HIBA (n=71)

0102030405060708090

100

6 12 18

% EWL

65,7%

% de la pérdida del exceso de peso (EWL)% de la pérdida del exceso de peso (EWL)


Serie HIBA (n=71)


32,734,135,3

52 37,5 33,134,5

53,5

0102030405060708090

100

0 6 12 18

MedianaPromedio

Evolución del IMCEvolución del IMC


Gastrectomía en manga (Sleeve gastrectomy)Gastrectomía en manga (Sleeve gastrectomy)


Gastrectomía en manga. Orígenes

Johnston D, Sue-Ling HM. Surgical treatment of morbid obesity. In Cuschieri A, Giles G, Moossa AR, eds. Essential Surgical Practice. 1995.

Johnston 1987

Operación de Magenstrasse and Mill.


Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, Roderick FG, Martin IG. Obesity Surg 2003, 13(1).

N:100

Gastrectomía en manga. Orígenes Operación de Magenstrasse and Mill.


Primera fase en supersuper-obesos.

Opción ante gastroplastia vertical y BPGYR.

“Nuevo” procedimiento bariátrico.




- Morbimortalidad del BPGYR y la DBP en pacientes con IMC >60 kg/m2 Mortalidad 6,25%* (3-16,7%). Ren, Patterson, Gagner, Obesity Surg 2002,1 - Cirugía en 2 tiempos con Switch Duodenal o BPGYR 7 pacientes, % EWL 33 % a 11 meses. Gagner & al. Obes Surg 2003.


Cirugía “restrictiva”.

Cirugía técnicamente más sencilla.

Respeto de la fisiología digestiva.- Duodeno

- Esfínter pilórico

- Antro

- Bilis y enzimas pancreáticas (digestión)

Efecto sobre la respuesta grelínica. Mejor

control del apetito y % EWL que la BGA.

1° tiempo (SSO) o cirugía definitiva ?

Gastrectomía en manga.


VentajasVentajas

- Mejores resultados a corto plazo que la banda.

- Menor alteración fisiológica que el by pass.

- Técnicamente más sencilla que el by pass.

- Posibilidad de conversión a by pass.

DesventajasDesventajas

- Distensión del pouch ?

- Complicaciones similares al by pass.

- Desconocimiento de evolución a largo plazo.



Vía laparoscópica.

Calibración con sonda 12,2 mm (37 fr)

Sutura mecánica Echelon 60 mm.

- Antro: cartucho verde

- Resto: cartuchos azules

Inicio a 6 cm del píloro.

Surjet invaginante total (PDS o Vycril).

Control radiológico a las 48 hs.

Alta 56 hs (mediana).

Gastrectomía en manga. Serie HIBA.


Lee & al. ACS 90th Congress, 2005

Gastrectomía en manga. Calibración. Importancia del tamaño de la sonda (bougie).


Lee & al. ACS 90th Congress, 2005

Gastrectomía en manga. Resultados.

SGBandRGBDS


Himpens, Dapri y Cadiere. Obes Surg, 2006, vol. 16(11): 1450-6

15,5 kg/m2*25 kg/m2Reducc IMC 1 año

48 %*66 %% EWL 3 años

18 kg/m2*27,5 kg/m2Reducc IMC 3 años

42,5 %*75 %Red. apetito 1 año

2,9 %*46,7 %Red. apetito 3 años20,5 %3,1 %RGE de novo 3 años

41.4 %57.7 %% EWL 1 año

Banda ajustable40 ptes IMC 39

Manga Gástrica 40 ptes IMC 37

Variables

Gastrectomía en manga. Resultados.


Langer FB, Reza Hoda MA, & al. Obesity Surg 2005, 15.

Gastrectomía en manga. Respuesta grelínica


PrecocesPrecoces

- Fístula de la línea de sutura.

- Lesión esplénica.

- Hemorragia.

- Estenosis del tubo / pouch.

- Mala evacuación del pouch (antro).

TardíasTardías

- Re-ganancia de peso ?

- Déficit nutricional ?

Gastrectomía en manga. Complicaciones.


10 %Superobesos

42 añosEdad (mediana)41.7 (34-52)IMC (mediana/rango)

63.7 kg (29-86)Exceso peso inicial (med)

50 %Sexo masculino

n = 10Población

50 %DLP


60 %SAHOS

40 %HTA





3.9 %Reoperación y cierre lap

0 %TVP / TEP

0 %Mortalidad

1 (10 %)Fistula cierre gástrico (3° día PO)(reoperación y cierre laparosc)

n = 10Resultados


0102030405060708090

100

3 meses 6 meses

% EWL

42,6 %

61,1 %

Mediana de % EWL y rango



Evolución del IMC

32,8

29,132,742,3

29,941,7

0102030405060708090

100

0 3 meses 6 meses

MedianaPromedio



Cuidados postoperatorios.


Alimentación post cirugía bariátrica.

Dedicarse sólo a comer

Comer despacio (30 min).

Masticar bien.

No beber durante la comida


Riesgos de la cirugía bariátrica.Riesgos de la cirugía bariátrica.

Dumping

Vómitos Intoleranciadigestiva

MalabsorciónDisminucióningesta

Riesgo de deficienciasnutricionales


Conclusiones.Conclusiones.

Logra la pérdida del 50 al 80 % del exceso de peso del paciente a largo plazo, con resolución o mejoría de la mayoría de las comorbilidades.

Es una cirugía de alta complejidad con complicaciones potencialmente severas.

El by pass gástrico es la operación que guarda el mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales.

La selección y preparación preoperatoria, la operación “a medida”, y el seguimiento y soporte del paciente, son las claves del éxito a largo plazo.

La cirugía bariátrica es el mejor tratamiento para la obesidad mórbida.

La gastrectomía en manga es una alternativa interesante, intermedia entre banda y by pass, con excelentes resultados iniciales pero inciertos a largo plazo.

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