OBESIDAD MÓRBIDA

Dr. Rodrigo Fernández Zerbino

IMPORTANCIA DEL TEMA�Problema grave de salud pública a nivel mundial.�Aumento exponencial en su prevalencia los

últimos 20 años.�Alta morbi-mortalidad.�Altos costos en salud.

�Paciente de difícil manejo terapéutico.�Enfoque interdisciplinario

CLASIFICACIÓN SEGÚN IMC

Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica

OBESIDAD MÓRBIDA

CLASIFICACIÓN SEGÚN IMC

PREVALENCIA�OBESIDAD EN URUGUAY:�1ª ENFR Uruguay 2006 :

� Sobrepeso: 36,8%� Obesidad: 19,9%

�ENSO 2 ( año 2006):� Sobrepeso: 34%� Obesidad: 20% � Obesidad tipo I: 14%� Obesidad tipo II: 4,8%� Obesidad tipo III o Mórbida: 1,2%

�OBESIDAD MÓRBIDA EN OTROS PAÍSES:� EE.UU.: 4,7% (NHANES 1999-2000)� ESPAÑA: 1% (SEEDO 2000)

56% sobrepeso y obesidad

54% sobrepeso y obesidad

PREVALENCIA

SOBREPESO Y OBESIDAD *(25 A 64 AÑOS)

2006 2013

56,6%(52,8 – 60,4)

64,7%(62,2 – 67,3)

*Diferencia significativa

2°ENFR Uruguay 2015

COMORBILIDADES DE LA OBESIDADMujer de 90kg Mujer de 50kg

Compresión estructuras cervicales

Cardiomegalia

Hepatomegalia

Aumento de grasa visceral

Aumento de grasa subcutánea

Cambios estructuras óseas

� SNC:- ACV- Hipertensión Endocraneana- Demencias

� HEPATOPATÍAS:- Hígado graso- Esteatohepatitis- Cirrosis- Litiasis Vesicular

� Pancreatitis

� CÁNCER:- Mama, ovario, útero,

próstata, colon, páncreas, riñón, etc.

� Osteoartritis � Gota

COMORBILIDADES DE LA OBESIDAD� RESPIRATORIAS:- SAOS- Hipo ventilación pulmonar

� CARDIOVASCULAR:- Hipertensión arterial- Coronariopatía

� METABÓLICAS:- Hiperinsulinemia- Diabetes tipo II- Dislipemias

� Alteraciones ginecológicas:- Ciclos irregulares, SOP,

Infertilidad

� Flebitis

COMORBILIDADES DE LA OBESIDAD

�PSICO-SOCIAL:- Baja autoestima- Estigmatización social- Mayor prevalencia de depresión y ansiedad- Inestabilidad emocional- Mayor dependencia

COMORBILIDADES DE LA OBESIDAD�Por todas estas comorbilidades las personas con obesidad severa tienen un riesgo de muerte 200% mayor que la población normopeso.

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA OBESIDAD MÓRBIDA

1) Cambios de estilo de vida: dietoterapia y ejercicio físico

2) Cambios de estilo de vida + fármacos

3) Cirugía Bariátrica (Baros = peso y iátrica = tratamiento)

Cambios de estilo de vida: dietoterapia y ejercicio físico

�Métodos como dietas, ejercicio físico y terapia conductual fracasan en más del 95% de los casos al intentar conseguir una pérdida de peso mantenida.

Cambios de estilo de vida + fármacos

BMJ. 2007 Dec 8;335(7631):1194-9.

CIRUGÍA BARIÁTRICA

20142005

EQUIPO MULTI-DISCIPLINARIO�Cirujano general especializado�Médico Internista y/o Endocrinólogo�Nutricionista�Psiquiatra�Educadores�Enfermería�Fisioterapeuta�Deportólogos o Entrenadores

CIRUGÍA BARIÁTRICA

INDICACIONES� IMC ≥ 40

� IMC ≥ 35 con comorbilidades (diabetes tipo 2, HTA, dislipemia, cardiopatía, artropatía o apnea obstructiva del sueño)

�Fallos reiterados en el tratamiento médico

�Edad 18 a 60 años

�Paciente debidamente comprometido y motivado

AACE/TOS/ASMBS Guidelines Endocrine Practice Vol 14 (Supl 1 ) Julio-Agosto 2008

CONTRAINDICACIONES

�Patologías psiquiátricas severas (esquizofrenia, psicosis)

�Trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa)

�Adicciones: Drogadicción y/o Alcoholismo

�Patología endócrina que causante de obesidad

AACE/TOS/ASMBS Guidelines Endocrine Practice Vol 14 (Supl 1 ) Julio-Agosto 2008

TÉCNICAS

� RESTRICTIVAS:� BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE� GASTRECTOMÍA VERTICAL EN MANGA

� COMBINADAS (Restrictiva y Malabsortiva):� BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX� DERIVACIÓN BILIO-PANCREÁTICA

El objetivo de la Cirugía Bariátrica es limitar la ingesta y restringir las calorías logrando así una pérdida significativa de peso, mejoría en las comorbilidades de la obesidad, así como mejoría en la calidad de vida.

RESULTADOS

� Estudio SOS: Estudio prospectivo, hoy ya lleva más de 20 años de seguimiento. Involucró a más de 4.000 obesos, la mitad de ellos se sometieron a distintos métodos de cirugía bariátrica y la otra mitad a tratamiento médico convencional.

� Obejtivo principal: evaluar mortalidad� Objetivos secundarios: evaluar comorbilidades

23% menos mortalidad en el grupo operado

Pobres resultados del tto convencional

Distintas técnicas, distintos resultados

-27%

-18%

-13%

�Control de comorbilidades

� RESULTADOS

� Pérdida de exceso de peso promedio: 62%� Resolución de diabetes tipo II: 77%� Mejoría diabetes tipo II: 86%� Resolución HTA: 62%� Mejoría de HTA: 79%� Mejoría Dislipiemias: 70%� Resolución Apnea de sueño: 86%

� Mortalidad quirúrgica (primeros 30 días): <1%

ABRIL 2014

-4,3kg

-21,3kg (5 veces más)

- 26,2kg (6 veces más)

RESULTADOS

�REGANACIA DE PESO: a 5 años IMC >35- 35% con Gastrectomía vertical en manga- 4% con Bypass Gástrico

Surg Obes Relat Dis 2007;3:127

OBESIDAD MÓRBIDA

CIRUGÍA BARIÁTRICA

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

�Mortalidad < 1%�Falla anastomótica o de sutura�Sangrado�Estenosis�Infecciones: de la herida o peritonitis �Embolia pulmonar

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

�Vómitos: ingesta rápida y excesiva, ingesta de agua con las comidas.

�Hipoglucemias

�Síndrome de Dumping: vaciamiento rápido (dieta no fraccionada, azúcares simples y/o grasas)

�Estreñimiento: falta de líquidos y/o fibra

�Caída de cabello

�Litiasis vesicular

�Dificultad para realizar endoscopías del tracto GI superior

�Piel redundante con necesidad de cirugía estética correctora.

�DÉFICIT NUTRICIONALES:

�MACRONUTRIENTES:- Proteico

�MICRONUTRIENTES:- Minerales: Calcio, Hierro, Magnesio, Zinc, Selenio- Vitaminas: Liposolubles (A, D, E, K)

Complejo B (B12, Ác. fólico, Tiamina)

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Previsibles, prevenibles y tratables.

CUIDADOS NUTRICIONALESDE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

NUTRICIÓN PREOPERATORIA

�OBJETIVO: Disminuir 10% exceso peso

�Reducir grasa visceral y volumen hepático�Facilita técnica quirúrgica y reduce complicaciones

�Plan hipocalórico 1200-1600 kcal�2 semanas previas <800kcal en forma líquida

Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica 2011.

NUTRICIÓN POSTOPERATORIA�Aspectos relevantes:

�Aporte energético bajo�Volumen y consistencia�Proteínas: 1,1 - 1,5g/kg peso ideal/día (>60g/día)�Carbohidratos: 100-130g/d�Fibra: soluble�Grasas: <20g/d�Líquidos: siempre fuera de las comidas�Vitaminas y Minerales: prevenir carencias�Alcohol: debe ser evitado�4 FASES DITINTAS

Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica 2011.

NUTRICIÓN POSTOPERATORIA

�Dieta líquida (0-10 días) 400-600kcal� 48hs líquidos claros (agua, caldos, infusiones) � Líquida Hiperproteica: lácteos, sopas con clara huevo +

suplementos proteicos. Comenzar con Multivitamínicos.

�Dieta puré (día 10-30) 600-800kcal� Lácteos, carnes blancas, quesos, claras, vegetales y frutas,

semi sólida procesada + suplementos proteicos.

�Dieta blanda (día 30-45) 800-1000kcal� Carnes (blanca o roja); vegetales (cocidas, tortillas, soufflés);

frutas (cocidas, compota); legumbres (puré).

�Alimentación saludable (día 45) 1000-1200kcal

Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica 2011.

NUTRICIÓN POSTOPERATORIA

�Deficiencias de Micronutrientes:

�Minerales: Calcio, Hierro, Magnesio, Zinc, Selenio

�Vitaminas: Liposolubles (A,D,E,K)

Complejo B (B12, Ác. Fólico, Tiamina)

Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica 2011.

Recomendación:

Suplementar con multivitamínicos el 200% de las RDA de por vida.

Recomendación:

Suplementar con multivitamínicos el 200% de las RDA de por vida.

Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica 2011.

EN SUMA�La obesidad está sufriendo un aumento explosivo en

prevalencia estas últimas décadas.

�El paciente con obesidad mórbida es un paciente difícil, que necesita de un enfoque multidisciplinario.

�Los tratamientos convencionales no logran buenos resultados a largo plazo, con un recidiva cercana al 100%.

�La cirugía bariátrica es la única opción terapéutica que ha demostrado ser eficaz a largo plazo, logrando:� Reducir peso� Reducir la mortalidad� Reducir las comorbilidades� Con una mortalidad quirúrgica < 1%

Muchas gracias…

rfernandez@cibeles.com.uy

�Artículos recomendados:

�Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis (Henry Buchwald)

�Estudio SOS (Swedish Obese Subjects)

�Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica 2011