Puerperio normal y patologico

PUERPERIOPUERPERIONormal y PatológicoNormal y Patológico

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

PUERPE

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Período de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estos cambios a su estado pre-grávido

Puerperio NormalPuerperio Normal

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INMEDIATOINMEDIATO

MEDIATO OMEDIATO OPROPIAMENTE DICHOPROPIAMENTE DICHO

ALEJADOALEJADO

TARDÍOTARDÍO


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INMEDIATO INMEDIATO (primeras 24 horas)(primeras 24 horas)

•Sensación alivio y bienestar

•Respiración calmada, amplia y regular

•Pulso lento, bradicardia

•TA normal, tendencia a bajar

•Ardor a nivel de vulva

•Aparición de Entuertos

•Escalofríos

•Diastasis de los rectos


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•Paresia fisiológica intestinal

•Timpanismo

•Constipación

•Febrículas

•Retención de orina x atonía del TU

•Útero de consistencia leñosa

•Rodete hemorroidano a nivel de ano

•Periné flácido

•Vulva entreabierta en forma de Δ


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RETRACTILIDADRETRACTILIDAD

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD

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INMEDIATOINMEDIATO (primeras 24 horas)(primeras 24 horas)


RETRACTILIDADRETRACTILIDAD

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD

Globo de Seguridad Globo de Seguridad de Pinardde Pinard

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

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MEDIATOMEDIATO (primeros 10 días)(primeros 10 días)

•Máxima involución genital

•Mayor derrame loquial

•Instalación de secreción láctica

•Intensa poliuria con lactosa + albúmina

•↓ Peso corporal (≈2 kilos)

•Flujo de Loquios

•Excreción de agua extracelular


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Involución uterina

Loquios

Secreción láctea

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Involución uterina

2cms2cmsXX

díadía

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Involución uterina

•Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales;

•Cambios endometriales importantes

•1 contracción/ 10’’, indoloras

•Cerviz al principio: dehiscente, flácido, congestivo

•Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor

•OCI se cierra al 12º día

•OCE se cierra más lentamente

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MEDIATO MEDIATO (primeros 10 días)(primeros 10 días)


Involución uterina

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Loquios

•Pérdidas de líquido serosanguinolento a través de vulva; actividad bacteriostática

•Oscila entre 1400 a 1500mL; primeros 4 o 5 días hasta 1000mL

•Regla general: debe durar ≈15 días

•Aspectos:

•Loquios sanguíneossanguíneos (post-parto)

•Loquios serosanguinolentosserosanguinolentos (3-4 días)

•Loquios serososserosos (>7 días x secreción glandular del tracto genital)

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Secreción láctea

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Secreción láctea

•Clínicamente aparece con fenómenos:

•Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares

•Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada

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Secreción láctea

Insulina

TSH

ACTHT3 - T4

Corticosteroides

Prolactina

Oxitocina

Estrógenos y Progesteronas

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MEDIATO MEDIATO (primeros 10 días)(primeros 10 días)


Secreción láctea

•INHIBIRINHIBIR en caso de:

•Aborto

•Feto muerto

•Prematuro o RN con enf. Debilitante

•Madre con TBC, Sífilis, hepatitis viral, DM, sicosis puerperal etc.

•Enf. Locales de mama: fisuras, abscesos, mastitis aguda

•Falta de interés de madre x lactar (incluye trabajo)

•Medicamentos excretados por leche

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Secreción láctea

•Para supresión de lactancia:

•Vendajes de las mamas + hielo local

•Bromocriptina

•Cabergolina

•Citrato de clomifeno

•Estimulación de lactancia:

•Sulpirida (bloqueo receptores Dx) 50mg VO 2 veces/ día x 7 días

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Secreción láctea

•VENTAJAS para la madre:

•Involución uterina más rápida x oxitocina

•Mayor tiempo de reposo

•Economía en el presupuesto familiar

•Menor tendencia a la tromboembolia

•Meno riesgo de cáncer mamario

•Satisfacción y plenitud en su realización como madre

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Secreción láctea

•VENTAJAS para el niño:

•Disponibilidad, limpieza y temperatura adecuadas

•Mejores relaciones con la madre

•Mejor respuesta ante estímulos

•Contenido específico de cada nutriente

•Baja tendencia a infecciones

•Deposición con olor más tolerable

•Escasa reacciones alérgicas a proteínas

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Secreción láctea

Lactosa

Grasa

Colesterol

Hierro

Zinc

Flúor

Cobre

Magnesio

Calcio

Fósforo

Ácidos grasos esenciales

Aminoácidos esenciales

Inmunoglobulinas

Factores bactericidas

Lisozima

Lactóferrina

Interferón

Complemento

Proteína captadora de B12

Inmunidad celular

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ATENCIÓN DEL PUERPERIO:

•Reposo físico y psíquico con deambulación precoz

•Líquidos orales abundantes

•Cuidados locales (lavados)

•Control de:•Pulso•Temperatura•Involución uterina•Loquios•Glándulas mamarias•Miembros inferiores


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ALEJADO ALEJADO (11 Y 45 días)(11 Y 45 días)

•Conclusión de involución de genitales

•Alcance del estado gravídico

•Si no hay lactancia: REGRESO MENSTRUACIÓN

•Útero pesa al final 60g

•Proliferación de endometrio estrogénico post-cicatrización x función ovárica

•Vagina sufre atrofia transitoria (dura más en la que lacta)


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TARDÍOTARDÍO (45 a reinicio de la regla)(45 a reinicio de la regla)

•Depende de duración de lactancia

•Endometrio hipertrófico

•Vagina bien evolucionada

•Bloqueo genital x función láctica (puede llevar a hiperinvolución uterina)

•Fin: según CIE-10 hasta los 364 días cumplidos


PUERPERIO PUERPERIO PATOLOGICOPATOLOGICO

COMPLICACIONES POST-ANESTESICASCOMPLICACIONES POST-ANESTESICAS

Obstrucción aérea.Obstrucción aérea. Laringoespasmo.Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar.Cefalea por punción lumbar. Atelectasia.Atelectasia. Disfunción renal o hepática.Disfunción renal o hepática. Secuelas Neurológicas.Secuelas Neurológicas.

PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICASCOMPLICACIONES HEMORRAGICAS

HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs)HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs) >500cc de sangre>500cc de sangre

ATONÍA UTERINA

RETENCION DE RESTOS

PLACENTARIOS

DESGARROS DE CUELLO

DISCRASIAS SANGUINEAS


MANEJO:MANEJO:


MASAJEAR FONDO UTERINO

METHERGIN 0,2 mg IM

OXITOCINA 20 UI EN 500cc DE

DEXTROSA AL 5%

SUTURAR DESGARROS DE CUELLO

UTERINO O VAGINA.

EXTRAER FRAGMENTOS DE

MEMBRANA O RESTOS PLACENTARIOS



HEMORRAGIAS TARDIAS: (2º - 25º Dia)HEMORRAGIAS TARDIAS: (2º - 25º Dia)1. RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS:

CARACTERÍSTICAS: Sangre roja, Perdida indolora y con pocos coágulos.

CUELLO: Orificio entreabierto

UTERO: Subinvolucionado, blando y doloroso

HIPERTERMIA

2. DESGARROS DEL CUELLO: Mal afrontamiento de los bordes de la herida.


COMPLICACIONES INFECCIOSASCOMPLICACIONES INFECCIOSAS

INFECCION PUERPERALINFECCION PUERPERAL

SE DENOMINA INFECCION PUERPERAL A LOS ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LA INVASION DE MICROORGANISMOS A LOS ORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIA DEL ABORTO O DEL PARTO.


ETIOLOGIA:ETIOLOGIA: Invasión del tracto vaginal por gérmenes Invasión del tracto vaginal por gérmenes

patógenos y saprófitospatógenos y saprófitos

INFECCIÓN PUERPERALINFECCIÓN PUERPERAL

Aerobios- Estreptococos hemolíticos α y β- Estafilococos (aureus, citrus y albus)- Gonococo- Colibacilos- Enterococos- Proteus y Klebsiella

Anaerobios

- Clostridium perfringens - Clostridium novyi- Clostridium septicum- Peptococos- Peptoestreptococos- Bacteroides- Mycoplasma hominis- Clamydia Trachomatis

Rotura prematura de membranas ovulares.Rotura prematura de membranas ovulares. Trabajo de parto prolongado.Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas.Hemorragias profusas. Deshidratación.Deshidratación. Parto patológicoParto patológico Descuido de reglas higiénicasDescuido de reglas higiénicas Tacto vaginal reiteradoTacto vaginal reiterado Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto.Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto.


FACTORES PREDISPONENTES


INFECCIÓN PUERPERALINFECCIÓN PUERPERALCLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

IPL

IPP

Vulvitis

Vaginitis

Cervicitis

Endometritis

Por continuidad mucosa.

Por vía linfática

Por vía hemática

Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis

Metritis Parametritis peritonitis

Tromboflebitis

Septicemia

Séptica

Embólica

70% de las pacientes con infección puerperal70% de las pacientes con infección puerperal Es la causa más común de reacciones térmicas Es la causa más común de reacciones térmicas

y dolorosas del puerperio, y la más frecuente y dolorosas del puerperio, y la más frecuente localización de la infección puerperal.localización de la infección puerperal.

Localización: Localización: Zona de inserción de la placenta Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterinao en toda la cavidad uterina

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADAINFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA

ENDOMETRITIS


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:MANIFESTACIONES CLÍNICAS:Se inician entre el 3º y 5º día después del partoSe inician entre el 3º y 5º día después del parto Escalofríos Escalofríos Temperatura (39 y 40º C)Temperatura (39 y 40º C) Dolor hipogástricoDolor hipogástrico Taquicardia.Taquicardia. Útero: subinvolucionado, blando y dolorosoÚtero: subinvolucionado, blando y doloroso Loquios: abundantes grises o achocolatados Loquios: abundantes grises o achocolatados

(purulentos y fétidos).(purulentos y fétidos).

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADAINFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA

ENDOMETRITIS


TTO PROFILÁCTICO:TTO PROFILÁCTICO:2.2. Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginalReducir al mínimo indispensable el tacto vaginal3.3. Cumplir al máximo con las reglas de higiene.Cumplir al máximo con las reglas de higiene.4.4. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una vez En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una vez

iniciado el trabajo de parto.iniciado el trabajo de parto. TTO CURATIVO:TTO CURATIVO:6.6. Combatir agente causal mediante el cultivo de las secrecionesCombatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones -Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina-Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina -Cefalosporina 1gr IV c/6 horas+Gentamicina 3mg/kg/día IV.-Cefalosporina 1gr IV c/6 horas+Gentamicina 3mg/kg/día IV.2.2. TTO Quirúrgico. TTO Quirúrgico.


TRATAMIENTO GENERAL


INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIOINFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO

Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes, la Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes, la mayor parte son causadas por bacterias coliformes.mayor parte son causadas por bacterias coliformes.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongado Admón de un gran volumen de líquidosAdmón de un gran volumen de líquidos Anestesia Regional.Anestesia Regional.

Primer dia del pospartoPrimer dia del posparto17% bacteriuria asintomática17% bacteriuria asintomática


GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓNGRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN Las grietas constituyen heridas Las grietas constituyen heridas

superficiales, mientras que las fisuras se superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis.profundizan hasta alcanzar la dermis.

El síntoma más importante es el dolor, El síntoma más importante es el dolor, generalmente intenso con irradiación al generalmente intenso con irradiación al parénquima mamario.parénquima mamario.

TTO: Apósitos empapados en soluciones TTO: Apósitos empapados en soluciones antisépticas y pomadas cicatrizantes con antisépticas y pomadas cicatrizantes con vitamina Avitamina A

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERALINFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL


Flemón subareolar:Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola.la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola. Mastitis intersticial:Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular. Galactoforitis:Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes.invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes. Mastitis parenquimatosa:Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.


Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,

desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial.

MASTITIS

MASTITISMASTITIS

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Segunda causa de infección en Segunda causa de infección en el puerperio.el puerperio.

15% de las pacientes.15% de las pacientes. Con frecuencia Primiparas Con frecuencia Primiparas Estafilococos aureus coagulasa Estafilococos aureus coagulasa

positivopositivo



MASTITISMASTITIS

DolorDolor EscalofríosEscalofríos Hipertermia(38-39ºC)Hipertermia(38-39ºC) Taquicardia.Taquicardia. La mama se observa rosada y La mama se observa rosada y

palidece a la presión.palidece a la presión. No hay edema ni infarto No hay edema ni infarto

mamario.mamario.FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIALFASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL


SIGNOS Y SINTOMAS


MASTITISMASTITIS

DolorDolor Tumefacción edematosaTumefacción edematosa Escalofríos.Escalofríos. Hipertermia(39-41ºC)Hipertermia(39-41ºC) Taquicardia.Taquicardia. Marcada red epidérmica Marcada red epidérmica

enrojecida.enrojecida. Palpación de ganglios axilares Palpación de ganglios axilares

infartados y dolorosos.infartados y dolorosos.FASE DE LINFANGITIS PROFUNDAFASE DE LINFANGITIS PROFUNDA


SIGNOS Y SINTOMAS



TRATAMIENTO

MASTITIS

Tratamiento profiláctico:Sobre las grietas y fisuras del pezón.

Tratamiento curativo:• Debe ser instituido tempranamente• Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas. • La lactancia se interrumpirá temporalmente.• Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus aureus (Dicloxacilina sódica, 250 mg C/6 horas durante 10 días.

Tratamiento quirúrgicoPUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES MEDICASCOMPLICACIONES MEDICAS

PULMONARES:PULMONARES: Las pacientes con enfermedad pulmonar previa , especialmente las Las pacientes con enfermedad pulmonar previa , especialmente las

que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de presentar atelectasia y neumoníapresentar atelectasia y neumonía

CARDIACAS:CARDIACAS:- Estenosis mitral: Edema pulmonar- Estenosis mitral: Edema pulmonar- Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles, infección respiratoria - Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles, infección respiratoria

alta, anemiaalta, anemia- - Cardiomiopatía posparto.Cardiomiopatía posparto.


COMPLICACIONES MEDICASCOMPLICACIONES MEDICAS

DERMATOLOGICASDERMATOLOGICAS Erupciones papulares y herpetiformesErupciones papulares y herpetiformes Ictericia idiopática desencadenada por el embarazo.Ictericia idiopática desencadenada por el embarazo.


Salvo los casos de aplasia mamaria, la Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que ha tenido su parto a término mujer que ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar está siempre en condiciones de lactar normalmente.normalmente.

Los casos de agalactia son rarísimos. En Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son frecuentes la hipo y la cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia.hipergalactia.

PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA


HIPOGALACTIAHIPOGALACTIA

Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia normal de un período más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria).(hipogalactia secundaria).

HIPOGALACTIA PRIMARIAHIPOGALACTIA PRIMARIA - Hipoplasia glandular- Hipoplasia glandular - Puérperas nutridas deficientemente. - Puérperas nutridas deficientemente. - Estado psíquico especial que la madre presenta en el - Estado psíquico especial que la madre presenta en el momento de la iniciación de la lactancia.momento de la iniciación de la lactancia.


HIPOGALACTIA SECUNDARIAHIPOGALACTIA SECUNDARIA

Errores técnicos de amamantamientoErrores técnicos de amamantamiento Defectos de succión del lactante,Defectos de succión del lactante, malformaciones bucales (labio leporino)malformaciones bucales (labio leporino) Debilidad en la succión Debilidad en la succión Vicios de formación del pezónVicios de formación del pezón Afecciones adquiridas de la mama (grietas, Afecciones adquiridas de la mama (grietas,

mastitis).mastitis).


HIPERGALACTIA Defecto molesto para la puérpera

Está condicionada por un perfecto sincronismo neurohormonal. La hipergalactia en el período normal de

amamantamiento se debería probablemente a un aumento inusitado de la prolactina.

La secreción mamaria se hace evidente mediante la expresión del pezón, que provoca la fácil salida de gotas de calostro o de un líquido seroso.

Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días


COMPLICACIONES ENDOCRINASCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

Síndrome de Chiari-FrommelSíndrome de Chiari-Frommel

ATROFIA UTEROOVÁRICA ATROFIA UTEROOVÁRICA AMENORREA AMENORREA

GALACTORREA.GALACTORREA.

Es una enfermedad rara que afecta Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primíparas. especialmente a las primíparas.



Antecedentes:Antecedentes:

menarquia tardía menarquia tardía irregularidad en el ciclo menstrualirregularidad en el ciclo menstrual

Examen de los órganos genitales:Examen de los órganos genitales:

Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Endometrio: Completamente atrófico.Endometrio: Completamente atrófico.

TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada cicloTTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada ciclo

•Síndrome de Chiari-Frommel


INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS

ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA

DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGADE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA

SÍNDROME DE SHEEHAN


COMPLICACIONES DOLOROSAS DEL COMPLICACIONES DOLOROSAS DEL PUERPERIOPUERPERIO

Contracciones uterinas que provocan dolor Contracciones uterinas que provocan dolor hipogástrico con paroxismos de intensidad hipogástrico con paroxismos de intensidad variablevariable

La colocación del recién nacido en el seno La colocación del recién nacido en el seno puede despertar estas contracciones.puede despertar estas contracciones.

Retención de coágulos, restos placentarios o Retención de coágulos, restos placentarios o membranas dentro del útero.membranas dentro del útero.

ENTUERTOS


EsquizofreniaEsquizofrenia Psicosis maníacodepresivasPsicosis maníacodepresivas Psiconeurosis Psiconeurosis DepresiónDepresión Trastornos afectivosTrastornos afectivos MEDIDAS DE PREVENCIONMEDIDAS DE PREVENCION Apoyo emocionalApoyo emocional Ayuda física del la familia y amigos, durante el Ayuda física del la familia y amigos, durante el

embarazo, parto y posparto.embarazo, parto y posparto.

El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es bueno, el riesgo de recurrencia es del 10 al 20%bueno, el riesgo de recurrencia es del 10 al 20%

PSIQUIATRICASPSIQUIATRICAS

PSICOSIS POSPARTO

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4

Puerperio normal y patologico

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