CATEDRA DE PSIQUIATRIA TEMA N 18 SINDROME CONFUSIONAL Dr. Gonzalo Castelln Guevara Cochabamba noviembre 2014

CATEDRA DE PSIQUIATRIATEMA N 18 SINDROME CONFUSIONAL

Dr. Gonzalo Castelln Guevara

Cochabamba noviembre 2014UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA

EL sndrome confusional agudo, llamado tambin delirium corresponde a una alteracin en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible, por tanto se dice que es de curso fluctuante, de comienzo abrupto y de breve duracin, donde la alteracin del nivel de conciencia, funciones cognitivas, atencin, concentracin, lenguaje, memoria, percepcin, comportamiento psicomotor, alteracin del ciclo vigilia-sueo estn presentes.

DEFINICION Es un proceso agudo, que se desarrolla en horas, das o incluso hasta 6 meses. Caractersticamente presenta fluctuaciones a lo largo del da, muchas veces los pacientes estn tranquilos durante el mismo, pero al comenzar a oscurecer se agitan.Es frecuente que se presente un prdromo caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo vigilia (tambin insomnio y pesadillas).

CUADRO CLNICOEs muy importante hacer un diagnstico precoz, porque con un tratamiento adecuado la mayora de los pacientes logran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzada y una mayor duracin de la enfermedad ensombrecen el pronstico, llegando a una mortalidad de alrededor del 30 %.Subtipos clnicos de delirium:1. Hiperalerta. Hiperactivo, Agitado.2. Hipoalerta, Hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.

CUADRO CLNICOLas principales causas del delirium son enfermedades del sistema nervioso central, enfermedad sistmica y la intoxicacin o la abstinencia de agentes txicos o farmacolgicosCausas IntracranealesEpilepsia y estados postictales.Trauma cerebral (especialmente contusin).Infecciones.oMeningitis.oEncefalitis.Neoplasias. Trastornos vasculares.ETIOLOGA Causas extracranealesFrmacos (ingesta o abstinencia) y venenos - Agentes anticolinrgicos - Anticonvulsivos - Agentes antihipertensivos - Agentes anti parkinsonianos- Frmacos antipsicticos - Glucsidos cardiacos - Cimetidina- Clonidina- Disulfiram- Insulina- Opiceos- Fenciclidina- Fenitona- Ranitidina- Salicilatos- Sedantes e hipnticos - Esteroides- Alcohol y otras substancias.

ETIOLOGAVenenos:oMonxido de carbonooMetales pesados y otros txicos industriales.

Disfuncin endocrina: (hipofuncin o hiperfuncin)HipfisisPncreasCpsulas suprarrenales ParatiroidesTiroides

ETIOLOGAEnfermedades de rganos no endocrinos:HgadoEncefalopata hepticaRin y tracto urinarioEncefalopata urmica PulmnNarcosis por dixido de carbono HipoxiaSistema cardiovascular Insuficiencia cardaca Arritmia Hipotensin Enfermedades deficitariasDeficiencia de tiamina, cidonicotnico, vitamina B12 y cido flico Infecciones sistmicasDesequilibrio electroltico Estados postoperatoriosTrauma craneal o politraumatismo.

ETIOLOGAA. Enturbiamiento de la conciencia, por ejemplo claridad reducida de conocimiento del medio, con habilidad reducida para focalizar, sostener o cambiar la atencin. B. Trastornos de la cognicin, que se manifiestan por:1. Deterioro de la memoria inmediata y reciente con mantenimiento relativamente intacto de la memoria remota.2. Desorientacin en tiempo, espacio y personaC. Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices.1. Cambios rpidos e imprevistos de hipo a hiperactividad.2. Incremento del tiempo de reaccin.3. Incremento o disminucin del flujo del habla. 4. Acentuacin de las reacciones de sorpresa.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRILM NO INDUCIDO POR ALCOHOLO DROGAS (CIE 10)D. Trastornos en el ciclo sueo - vigilia, que se manifiestan por al menos uno de las siguientes sintonas.1. Insomnio, que en los casos graves puede llegar a ser una prdida completa del sueo con o sin somnolencia diurna, o inversin del ciclo sueno vigilia2. Empeoramiento vespertino de los sintonas3. Sueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en forma de alucinaciones o ilusiones.

E. Instauracin sbita y fluctuaciones diurnas del curso de los sntomas y la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses. Antecedentes o datos objetivos en la exploracin clnica, neurolgica y complementaria de una enfermedad cerebral o sistmica subyacente que pudiera razonablemente ser considerado responsable de los sndromes clnicos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRILM NO INDUCIDO POR ALCOHOLO DROGAS (CIE 10)Las esencial hacer el diagnstico etiolgico con rapidez. A veces no se identifica el factor causal, u el origen es multifactorial.HISTORIA CLNICA ANAMNESISObtencin de los datos de familiares u otros.Forma de inicioFactores desencadenantes, (Ej.: cambio de medicacin)Episodios similares en el pasadoAntecedentes bsicosConsumo de alcohol y drogas.Revisin por sistemas.

DIAGNSTICOSe debe realizar una exploracin general, neurolgica y un examen del estado mental Tomar en cuenta las constantes bsicas: temperatura, presin arterial, Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. La inspeccin es muy importante en el sndrome confusional agudo, observar facies lgida, disnea, taquipnea, cianosis, palidez, sudoracin, nos orientar a la etiologa. Considerar que el paciente geritrico es oligosintomtico, cursa infecciones sin fiebre y son pluripatolgicos. No olvidar una exploracin neurolgica bsica.Nivel de conscienciaAtencin, lenguaje, orientacin, memoria, razonamiento, comportamiento.Focalidad neurolgica mayor.Mioclonia, asterixis

EXPLORACIN FSICAPsicosis aguda (pseudodelirium).Trastornos afectivos.Trastornos disociativos.Trastornos psicticos (esquizofrenia o trastornos del afecto )Estupor asociado a enfermedades psiquitricas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Exmenes de RutinaHemograma completo, glucemia capilar inmediata, glicemia central, sodio, potasio, calcio y magnesio, urea, creatinina, transaminasas, bilirrubina, tiempo de protrombina fosfatasa VDRL y ELISA (Previo consentimiento informado), examen general de orina.Exmenes ComplementariosWesternblot para VIH (previo consentimiento informado), cultivos microbiolgicos, deteccin de sustancias de abuso en orina, txicos en sangre y orina, hormonas tiroideas.Puncin lumbar si se considera pertinente (previa realizacin de estudios de neuro imagen TAC, RMN en casa necesario.Exmenes de gabineteDe rutina se pedir EEG y EKG.Si se considera pertinente Radiografa de trax.EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETEEl tratamiento debe dividirse en tres aspectos especiales:A.PREVENCIN (Profilctico)Se debe minimizar o evitar el uso de drogas anti colinrgicas, sedantes y narcticos mantener una buena hidratacin y oxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin mdica. Es til tambin contar con un manejo de enfermera cuidadoso y continuo, y con su ambiente fsico tranquilo y con elementos de orientacin (reloj, calendario, etc.).B.TRATAMIENTO ESPECFICO (Etiolgico)El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sndrome confusional agudo, se recomendara tratar enrgicamente la enfermedad de base. Muchas veces el delirium no evoluciona en forma paralela a la patologa desencadenante, puede demorar ms en resolverse.

TRATAMIENTOC. TRATAMIENTO DE SOPORTE O SINTOMTICOLa mayora de las veces las medidas no farmacolgicas son suficientes el tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentacin e hidratacin y aporte de vitaminas.No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirium, pues se van a potenciar una y otro. Se recomiendo habitaciones separadas y tambin corregir en lo posible dficit sensoriales.Evitar de preferencia la contencin fsica, pues es probable que aumente la agresividad es preferible el uso de personal que acompaen, tranquilicen y reorienten al paciente.Si el enfermo esta severamente agitado se puede utilizar medidas farmacolgicas, como haloperidol en la menor dosis posible. La idea es usar estas drogas por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la enfermedad orgnica descompensada.TRATAMIENTOSe recomienda comenzar con dosis de 0,5 mg a 2,0 mg IV o IM, para la agitacin leve, 5 a 10 mg, la agitacin moderada, y la agitacin grave con 10 mg o ms y repetir cada media hora doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitacin (el comienzo de accin de la droga es 10-30 min post administracin IM) al da siguiente se dar va oral, la mitad del total de la dosis de impregnacin, y se mantendr hasta que pase el delirium, se debe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los neurolpticos principalmente Parkinsonismo, temblor, acatisia y sndrome neurolptico maligno. Segn el texto del hospital general Massachusetts (psiquiatra de hospital general). Se aconseja la va IV. Sealando que esta va casi no produce efectos sobre las constantes pulmonares o cardiovasculares.

TRATAMIENTOOtra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas, que tienen mayor rapidez en el comienzo de accin (5 min), pero producen ms sedacin. Son el tratamiento de eleccin en caso de privacin de sedantes y alcohol se recomienda el uso de BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5 a 2 mg VO no exceder de 8 mg en 24 hrs. Los narcticos son tiles para el tratamiento del delirium secundario al dolor. En caso de sospecha de delirium por anti colinrgicos se usa fisostigmina 1 a 2mg IV su efecto teraputico es limitado pero sirve para hacer el diagnstico para evaluar las progresin del enfermo es til hacer un examen del estado mental peridico (si el paciente est en condiciones de ser evaluado aplicar el mini examen de estado mental u otro).TRATAMIENTO

EL DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LA DEMENCIA Y DEL SINDROME CONFUSIONAL ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO CLINICO G.C.G.