Psiquiatria Tema Nâº 16 - 17

8/10/2019 Psiquiatria Tema N 16 - 17

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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA


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PIRAMIDE POBLACIONAL

SE INVIERTE


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Estimacin del crecimiento de la

poblacin anciana


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Sndrome adquirido debido a una enfermedad del

cerebro, con un deterioro intelectual persistente y o

progresivo comprometiendo la funcin de mltiplesesferas de la actividad mental como la memoria,lenguaje, cognicin y personalidad sin comprometerla conciencia.

DEFINICION


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Mltiples causas a partir de una enfermedad fsica

subyacente o trastorno psiquitrico Demencial de

tipio Alzheimer y vascular presentan 75-90% detodas las demencias.

Enf. de Alzheimer (45%), vascular (15%)aproximadamente.

Tasa de prevalencia:- 15% de las personas >65 aos- A partir de los 65 aos X 2 cada 5 aos

ETIOLOGIA


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Demencias en la enfermedad del Alzheimer de inicio precoz Demencias en la enfermedad del Alzheimer de inicio tardo

Demencias en la enfermedad del Alzheimer atpica o mixta Demencias en la enfermedad del Alzheimer Demencia vascular Demencia vascular de inicio agudo Demencia vascular multi-infarto

Demencia vascular subcortical Demencia vascular mixta cortical y subcortical Otras demencias vasculares vasculares Demencia vascular sin especificacin

CLASIFICACION


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Deterioro y gradualmente progresivo y en ocasiones abrupto de

las capacidades mentales (memoria, pensamiento). Dificultad en la capacidad para registrar, procesar y recuperar

informacin nueva. Interferencia en la percepcin, introspeccin, lenguaje y

atencin. Sntomas afectivos (depresin, irritabilidad, ansiedad, labilidad

emocional).

Los sntomas interfieren con la actividad cotidiana.Adems de: Conducta excntrica, desorganizada con auto abandono y

aislamiento

MANIFESTACIONES

CLINICAS


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Demencias en la enfermedad del Alzheimera) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito ms arribab) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio

del cuadro es difcil de precisar, aunque los que conviven con el enfermosuelen referir un comienzo brusco.c) Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementariasque surgieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otraenfermedad cerebral o sistmica capaces de dar lugar a una demencia(por ejemplo hipotiroidismo, hipercalcemia deficiencia de vitamina B12,

deficiencia de niacina neurosifilis, hidrocefalia normotensiva o hematomasub dural).d) Ausenciade inicio apopltico sbito o de signos neurolgicos focales,tales con hemiparesia ,dficit sensoriales defectos de campo visual ofalta de coordinacin de los movimientos, signos estos que no han tenidoque estar presentes en las etapas iniciales de enfermedad (aunque puedansuponerse a ellas en periodos ms avanzados) .

CRITERIOS DIAGNOSTICOS


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Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz Las mismas que para la demencia en la enfermedad de

Alzheimer pero teniendo encuentra el comienzo mstemprano que la forma senil, es decir antes de los 65 aos.El curso progresivo suele ser rpido.

Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo

Las mismas que para la demencia en la enfermedad deAlzheimer teniendo en cuenta adems la presencia oausencia de los rasgos que la diferencian de la forma decomienzo precoz.



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Demencia vascular Presencia de demencia. Deterioro cognoscitivo, que suele ser desigual, de tal

manera que puede haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual ysignos neurolgicos focales, mientras que la conciencia de la enfermedad y lacapacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. Un comienzo brusco,

un deterioro escalonado y la presencia de signos y sntomas neurolgicos focalesaumenta la probabilidad de del diagnstico de demencia vascular, cuyaconfirmacin vendr solo, en algunos casos de la tomografa axial computarizadao en ltimo extremo de la neuropatologa.

Otras caractersticas son: hipertensin arterial, soplos carotideos, labilidademocional con distintas depresiones pasajeras, risas llantos intempestivas,episodios transitorios de obnubilaciones de conciencia o de delirium, a menudo

provocados por nuevos infartos. Suele aceptarse que la personalidad se mantienerelativamente bien conservada, pero en algunos casos hay cambios evidentes de lamisma, apareciendo apata o desinhibicin o acentuacin de4 los rasgos previos,tales como el egocentrismo, actitudes paranoides o irritabilidad.

La demencia vascular puede coexistir con la de Alzheimer. En este caso utilizar elcdigo F00.2. Como en los casos en los que sin accidente vascular surge sobre uncuadro clnico y unos antecedentes que surgieren la presencia de una enfermedadde Alzheimer.



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Demencia vascular de inicio agudo Se desarrolla por lo general de un modo rpido tras una serie de ictus

debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias. En casosraros, la causa puede ser un nico infarto de gran tamao.

Demencia multi-infarto Tiene un inicio ms gradual que la forma ms aguda, normalmente

precedido de varios episodios isqumicos menores que producen unnmero creciente de infartos del parenquima cerebral, incluyedemencia predominante cortical.

Demencias vascular subcortical Generalmente la corteza cerebral esta indemne, lo cual contrastacin el

cuadro clnico, que puede parecerse mucho a una demencia de laenfermedad de Alzheimer (cuadro presenta una desmielizacion difusade la sustancia blanca puede utilizarse el termino de encefalopata debinswanger). Pueden existir antecedentes de hipertensin arterial yfocos de destruccin isqumica en las zonas profundas de la sustancia

blanca de los hemisferios cerebrales.



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MMEE Test Hamilton Otras pruebas de acuerdo a protocolos de psicologa

INSTRUMENTOS A UTILIZAR ENEL DIAGNOSTICO


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II. EXAMEN MENTAL (MMSE) Minimentalstateexamination-Folstein 1975

A.- Orientacin (Puntuacin Mxima = 10)

En que ao estamos? Ao( )En qu estacin estamos? Estacin.( )

Cul es la fecha de hoy? Fecha.( )

Qu da de la semana es hoy? Da.( )

En qu mes estamos? Mes( )

Me puede decir en que pas estamos? Pas( )

En qu pueblo, ciudad, municipio estamos? Pueblo( )

En qu seccin, barrio, urbanizacin estamos? Seccin..( )

En qu piso (del edificio) estamos? Piso.( )

Cul es la direccin de este lugar? Nombre..( )

B.- Concentracin (Puntuacin Mxima = 3)

Le voy a nombrar tres cosas. Despus que yo les diga quiero que usted los repita. Trate de recordarlos porque dentro de unos minutos le voy a pedir que

los nombre otra vez: Pia, Mesa, Peso

Pia.. ( )

Mesa. ( )

Peso. ( )

C.- Atencin y clculo (Puntuacin mxima = 5)

Comenzando con 100, rstele 7, luego siga restando 7, del resultado que obtenga hasta que diga que pare

93. ( )

86. ( )

79. ( )

72. ( )

65. ( )

Ahora voy a deletrear una palabra y quiero que usted me la deletree al revs. La palabra es MUNDO.

O. ( )

D. ( )

N. ( )

U. ( )

M. ( )

Instrumento (Test de Folstein)


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D.- Memoria (Puntuacin Mxima = 3)

Ahora, cules fueron las tres cosas que le ped que recordara?

Pia.. ( )Mesa. ( )

Peso. ( )

E.- Lenguaje y concentracin (Puntuacin Mxima = 9)

Cmo se llama esto? Reloj

Cmo se llama esto? Lpiz

Reloj.. ( )

Lpiz. ( )

Quisiera que repitiera esta expresin despus que yo la diga

Tres tristes tigres comen trigo Repeticin.. ( )Lea las palabras en esta pgina y luego haga lo que dice.

CIERRE LOS OJOS

Cierre los ojos.. ( )

Le voy a dar un papel. Cuando se lo d, tome el papel en la mano derecha, doble el papel una vez por la mitad con las dos manos y luego

ponga el papel en su falda.

Tome el papel en la mano.. ( )

Doble en la mitad .. ( )

Ponga papel en falda... ( )

Escriba cualquier oracin completa en este papel. La oracin debe tener sujeto y verbo. Tambin debe tener sentido.Los errores de ortografa o gramtica no cuentan.

-

Escribe oracin . ( )

Aqu esta un dibujo. Haga el favor de copiar el dibujo en el mismo papel que utiliz antes (Polgono complejo de BenderGestalt)

Copia Polgono.. ( )

Determinacin de la puntuacin

NORMAL: > 27

Demencia Leve: 2321

Demencia Moderada: 2011Demencia Severa: < 10

Instrumento (Test de Folstein)


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Considerar las cuatro Dde la geriatraDepresin (moderado grave) que cursan con

PseudodemenciaDeliriumDrogasDemencia

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL


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Todos los corresponsales al diagnstico de posibles

enfermedades fsicas subyacentes.De rutina Recuento sanguneo complet, glucosa, electrolitos, perfil

lipdico, perfil heptico y renal, anlisis de orina, VDRL,ELISA (previo consentimiento informado).Complementarios Hormonas, vitamina B12 y ac.folico, factor reumatoide. ANA

puncin lumbar, niveles de medicamentos, deteccin metales

pesadosDe gabinete (de rutina) EEG, EKG y en caso necesario TACValoracin psicolgica

EXAMENES DE LABORATORIO YGABINETE


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Objetivos: Intentar restaurar la funcin cognoscitivo y retrasar el

periodo cognoscitivo con la farmacoterapia

Controlar la conducta anormal asociada a la enfermedada travs de estrategias comportamentales.Aliviar sntomas estresantes, psicticos, agitacin y

depresin

Apoyo a la familia, involucrarlos en el tratamiento Tratar enfermedades primarias.Complicaciones Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones

conductuales como la agitacin y la psicosis.

TRATAMIENTO


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Frmacos potenciadores de la funcin

colinrgica.

Inhibidores de la AChE Frmacos potenciadores de la funcinglutamatrgica

Memantina Frmacos/sustancias naturales que reducen

la sntesis de radicales libres. Frmacos nootropos y favorecedores

circulacin

Tratamiento farmacolgico


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Enfermedades relacionadas con dficit del sistema

colinrgico

Enfermedad de Alzheimer (incluidos stmas. psicticos) Demencia por cuerpos de Lewy Parlisis supranuclear progresiva con demencia Enfermedad de Parkinson con demencia Delirium

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos) Demencia relacionada con el alcohol

Especialmente tiles en las primeras fases de lademencia

Frmacos potenciadores de la

funcin colinrgica


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Antagonista no competitivo de los receptores NMDA

(N-metil-D-Aspartato)

Fases avanzadas de la demenciaUso concomitante con IAChE Eficaz en demencia vascularDosis: 20 mg/da

Memantina


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AntitrombticosAspirina (325 mg/da)

Reduccin de la presin arterial reduccin de peso evitar el exceso de alcohol reducir la ingesta de sal ejercicio fsico regular frmacos tiazdicos

Tratamiento demencia

vascular


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Los antipsicticos atpicos (APA) pueden

considerarse como los frmacos de eleccin en

pacientes con demencia y sntomas psicticos.

Tratamiento de los sntomas

psicolgicos y conductuales

Risperidona (0.5-3 mg/da) nico con indicacin

Olanzapina (2.5-5 mg/da) No autorizado

Quetiapina (25-100 mg/da) Especialmente en Lewy

Consenso Espaol sobre Demencias, 2005


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Si se asocian los sntomas psiquitricos

descompensados y peligrosos como al

comportamiento auto y heteroagresivos.

CRITERIOS DE

HOSPITALIZACION


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Delirium

Demencias

Historia

Comienzo

Duracin

Evolucin

Nivel de conciencia

Orientacin

Afecto

Pensamiento

Memoria

Percepcin

Funcin psicomotora

Sueo

Atencin y percepcin

Reversibilidad

Enfermedad aguda

Rpido

De das a semanas

Fluctuante

Fluctuante

Alterada el menos peridicamente

Ansioso, irritante

A menudo desorganizado

Alteracin considerable de la memoria reciente

Alucinaciones frecuentes

(sobre todo visuales)

Retraso agitacin o ambos

Alteracin del ciclo nictemeral Menor

Muy alterados

A mentido reversible

Enfermedad crnica

Insidioso (habitualmente)

De meses a aos

Crnica y progresiva

Normal

Intacta al principio

Lbil generalmente no Ansioso

Reducido en cantidad

Alteracin de la memoria

Reciente y remota

Alucinaciones menos frecuentes

Alteracin del ciclo nictemeral

Menos alteradas

Mayormente irreversible.

Diagnstico diferencial entre Delirium yDemencia


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Caractersticas

Demencia

Pseudodemencia

Edad

Inicio

Evolucin

Antecedentes

Percepcin

Signos orgnicos

Cognicin

Examen metal

Comportamiento

Cooperacin

TAC y EEG

Habitualmente avanzadas

Vago

Lenta empeora por la noche

Enfermedad mdica

Ninguna percepcin ni preocupacin

A menudo presentes

alteracin llamativa

Dficit sistemtico y puntuales

aproxima, fabula y persevera

subraya los logros triviales

estado de nimo superficial o estable

Aprobacin para el grado de alteracin

cognoscitiva

Coopera pero esta frustrado

Anormal.

Inespecfica

De das o semanas

Rpida incluso por el da

Trastorno del estado de animo

Percepcin y sufrimiento

Ausentes

Cambio de personalidad

Dficits variable distintas modalidades

Aptico nose

Subraya los fracasos

Deprimido

Incongruente con el grado de alteracin

cognoscitiva

No coopera el esfuerzo mnimo

normal

Diagnstico diferencial Demencia frentea Depresin (pseudodemencia)


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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA


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EL sndrome confusional agudo, llamado tambin

delirium corresponde a una alteracin en el estado

mental que se caracteriza por ser aguda y reversible, portanto se dice que es de curso fluctuante, de comienzoabrupto y de breve duracin, donde la alteracin delnivel de conciencia, funciones cognitivas, atencin,concentracin, lenguaje, memoria, percepcin,

comportamiento psicomotor, alteracin del ciclo vigilia-sueo estn presentes.

DEFINICION


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Es un proceso agudo, que se desarrolla en horas, das o

incluso hasta 6 meses. Caractersticamente presenta

fluctuaciones a lo largo del da, muchas veces los pacientesestn tranquilos durante el mismo, pero al comenzar aoscurecer se agitan.

Es frecuente que se presente un prdromo caracterizado

por intranquilidad, hipersensibilidad a los estmulosvisuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo vigilia(tambin insomnio y pesadillas).

CUADRO CLNICO


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Es muy importante hacer un diagnstico precoz, porque

con un tratamiento adecuado la mayora de los pacienteslogran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzaday una mayor duracin de la enfermedad ensombrecen elpronstico, llegando a una mortalidad de alrededor del 30%.

Subtipos clnicos de delirium:1. Hiperalerta. Hiperactivo, Agitado.2. Hipoalerta, Hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir condemencia3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.

CUADRO CLNICO


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Las principales causas del delirium son enfermedades del

sistema nervioso central, enfermedad sistmica y laintoxicacin o la abstinencia de agentes txicos o

farmacolgicosCausas Intracraneales Epilepsia y estados postictales. Trauma cerebral (especialmente contusin). Infecciones.

o Meningitis.o Encefalitis. Neoplasias. Trastornos vasculares.

ETIOLOGA


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Causas extracraneales Frmacos (ingesta o abstinencia) y venenos- Agentes anticolinrgicos- Anticonvulsivos- Agentes antihipertensivos

- Agentes anti parkinsonianos- Frmacos antipsicticos- Glucsidos cardiacos- Cimetidina- Clonidina- Disulfiram- Insulina

- Opiceos- Fenciclidina- Fenitona- Ranitidina- Salicilatos- Sedantes e hipnticos- Esteroides

- Alcohol y otras substancias.

ETIOLOGA


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Venenos:o Monxido de carbono

o Metales pesados y otros txicos industriales.

Disfuncin endocrina: (hipofuncin o hiperfuncin) Hipfisis Pncreas Cpsulas suprarrenales Paratiroides Tiroides

ETIOLOGA


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Enfermedades de rganos no endocrinos: Hgado Encefalopata heptica Rin y tracto urinario Encefalopata urmica Pulmn

Narcosis por dixido de carbono Hipoxia Sistema cardiovascular Insuficiencia cardaca Arritmia Hipotensin Enfermedades deficitarias Deficiencia de tiamina, cidonicotnico, vitamina B12 y cido flico Infecciones sistmicas Desequilibrio electroltico Estados postoperatorios

Trauma craneal o politraumatismo.

ETIOLOGA


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A. Enturbiamiento de la conciencia, por ejemplo claridadreducida de conocimiento del medio, con habilidad reducidapara focalizar, sostener o cambiar la atencin.

B. Trastornos de la cognicin, que se manifiestan por:1. Deterioro de la memoria inmediata y reciente conmantenimiento relativamente intacto de la memoria remota.2. Desorientacin en tiempo, espacio y persona

C. Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices.1. Cambios rpidos e imprevistos de hipo a hiperactividad.2. Incremento del tiempo de reaccin.3. Incremento o disminucin del flujo del habla.4. Acentuacin de las reacciones de sorpresa.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRILM NOINDUCIDO POR ALCOHOLO DROGAS (CIE 10)


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D. Trastornos en el ciclo sueo - vigilia, que se manifiestan por almenos uno de las siguientes sintonas.1. Insomnio, que en los casos graves puede llegar a ser una prdida

completa del sueo con o sin somnolencia diurna, o inversin del ciclosueno vigilia2. Empeoramiento vespertino de los sintonas3. Sueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durantela vigilia en forma de alucinaciones o ilusiones.

E. Instauracin sbita y fluctuaciones diurnas del curso de los sntomasy la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses. Antecedentes o datos objetivos en la exploracin clnica,

neurolgica y complementaria de una enfermedad cerebral osistmica subyacente que pudiera razonablemente ser consideradoresponsable de los sndromes clnicos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRILMNO INDUCIDO POR ALCOHOLO DROGAS (CIE 10)


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Las esencial hacer el diagnstico etiolgico con rapidez. A vecesno se identifica el factor causal, u el origen es multifactorial.HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS Obtencin de los datos de familiares u otros. Forma de inicio Factores desencadenantes, (Ej.: cambio de medicacin)

Episodios similares en el pasado Antecedentes bsicos Consumo de alcohol y drogas. Revisin por sistemas.

DIAGNSTICO


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Se debe realizar una exploracin general, neurolgica y unexamen del estado mental Tomar en cuenta las constantes bsicas: temperatura, presinarterial, Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.La inspeccin es muy importante en el sndrome confusionalagudo, observar facies lgida, disnea, taquipnea, cianosis,palidez, sudoracin, nos orientar a la etiologa.Considerar que el paciente geritrico es oligosintomtico, cursainfecciones sin fiebre y son pluripatolgicos.

No olvidar una exploracin neurolgica bsica. Nivel de consciencia Atencin, lenguaje, orientacin, memoria, razonamiento,

comportamiento. Focalidad neurolgica mayor.

Mioclonia, asterixis

EXPLORACIN FSICA


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Psicosis aguda (pseudodelirium). Trastornos afectivos.

Trastornos disociativos. Trastornos psicticos (esquizofrenia o trastornosdel afecto ) Estupor asociado a enfermedades psiquitricas.

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL


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Exmenes de Rutina Hemograma completo, glucemia capilar inmediata, glicemia

central, sodio, potasio, calcio y magnesio, urea, creatinina,transaminasas, bilirrubina, tiempo de protrombina fosfatasa

VDRL y ELISA (Previo consentimiento informado), examengeneral de orina.Exmenes Complementarios Westernblot para VIH (previo consentimiento informado),

cultivos microbiolgicos, deteccin de sustancias de abuso en

orina, txicos en sangre y orina, hormonas tiroideas. Puncin lumbar si se considera pertinente (previa realizacinde estudios de neuro imagen TAC, RMN en casa necesario.

Exmenes de gabinete De rutina se pedir EEG y EKG.

Si se considera pertinente Radiografa de trax.

EXAMENES DE LABORATORIO Y DEGABINETE


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El tratamiento debe dividirse en tres aspectos especiales:A. PREVENCIN (Profilctico) Se debe minimizar o evitar el uso de drogas anti colinrgicas,

sedantes y narcticos mantener una buena hidratacin yoxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin mdica.Es til tambin contar con un manejo de enfermera cuidadoso ycontinuo, y con su ambiente fsico tranquilo y con elementos deorientacin (reloj, calendario, etc.).

B. TRATAMIENTO ESPECFICO (Etiolgico) El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sndrome

confusional agudo, se recomendara tratar enrgicamente laenfermedad de base. Muchas veces el delirium no evoluciona enforma paralela a la patologa desencadenante, puede demorar ms

en resolverse.

TRATAMIENTO


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C. TRATAMIENTO DE SOPORTE O SINTOMTICO La mayora de las veces las medidas no farmacolgicas son suficientes

el tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentacin

e hidratacin y aporte de vitaminas. No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirium,pues se van a potenciar una y otro. Se recomiendo habitacionesseparadas y tambin corregir en lo posible dficit sensoriales.

Evitar de preferencia la contencin fsica, pues es probable queaumente la agresividad es preferible el uso de personal queacompaen, tranquilicen y reorienten al paciente.

Si el enfermo esta severamente agitado se puede utilizar medidasfarmacolgicas, como haloperidol en la menor dosis posible.

La idea es usar estas drogas por el menor tiempo posible, ysuspenderla una vez tratada la enfermedad orgnica descompensada.

TRATAMIENTO


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Se recomienda comenzar con dosis de 0,5 mg a 2,0 mg IV o IM,

para la agitacin leve, 5 a 10 mg, la agitacin moderada, y laagitacin grave con 10 mg o ms y repetir cada media hora

doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitacin (elcomienzo de accin de la droga es 10-30 min post administracinIM) al da siguiente se dar va oral, la mitad del total de la dosisde impregnacin, y se mantendr hasta que pase el delirium, sedebe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los

neurolpticos principalmente Parkinsonismo, temblor, acatisia ysndrome neurolptico maligno. Segn el texto del hospitalgeneral Massachusetts (psiquiatra de hospital general). Seaconseja la va IV. Sealando que esta va casi no produceefectos sobre las constantes pulmonares o cardiovasculares.

TRATAMIENTO


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Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas,

que tienen mayor rapidez en el comienzo de accin (5 min),pero producen ms sedacin. Son el tratamiento de eleccin en

caso de privacin de sedantes y alcohol se recomienda el uso deBZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5 a2 mg VO no exceder de 8 mg en 24 hrs. Los narcticos son tilespara el tratamiento del delirium secundario al dolor.

En caso de sospecha de delirium por anti colinrgicos se usafisostigmina 1 a 2mg IV su efecto teraputico es limitado perosirve para hacer el diagnstico para evaluar las progresin delenfermo es til hacer un examen del estado mental peridico (siel paciente est en condiciones de ser evaluado aplicar el miniexamen de estado mental u otro).

TRATAMIENTO


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EL DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LA

DEMENCIA Y DEL SINDROME

CONFUSIONAL ES RESPONSABILIDADDEL MEDICO CLINICO

G.C.G.

Psiquiatria Tema Nâº 16 - 17

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