Psicoterapias individuales en la infancia

Dr. J.L. Pedreira MassaHospital Universitario Príncipe de

Asturias

Carmen Iglesias(Real Academia de la Lengua, 2002)

Sin conocer y respetar la historia ni los individuos ni las colectividades parece que puedan sobrevivir ni progresar, ni siquiera materialmente

Consideración de las psicoterapias en la infancia

• Intervención de tipo “menor”, puesto que los trastornos en la infancia no eran “graves”

• Excluía otro tipo de abordajes, durante mucho tiempo un enfrentamiento entre biologicismo y psicologicismo

• Se desarrollaba por “otro” tipo de profesionales, no por psiquiatras

• Intervención basada en “convencer”, “mentalizar”, “motivar”, “charlar”, “caer bien” “empatizar”...

Situación actual de las psicoterapias en la infancia

• En 1990 se crea Federación Europea de Psicoterapia y en España la FEAP

• Entre 1994-1998 Aparecen decretos específicos de psicoterapeutas en Alemania, Italia y Austria. En 2002 En Países Nórdicos

• 1992 En el seno de UEMS se crea de forma autónoma la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia

• Decreto Ley de Prestaciones sanitarias del SNS (BOE 10 febrero 1995): todas las edades, psicoterapia individual, familiar y grupal

Ergo......

• La psicoterapia se constituye en forma de intervención sanitaria reconocida en ordenamiento legal español

• Disposiciones europeas recomiendan que la intervención terapéutica en infancia y adolescencia posean esta orientación psicoterapéutica

Margaret Atwood(El asesino ciego, 2001)

La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

Tesis de Schneider/1 (adaptación J.L. Pedreira, 1997)

1ª tesis: Método de abordaje del sufrimiento psíquico y psicosomático con la finalidad de superarlo

2ª tesis: Intenta abordar conflictos psíquicos, ayudando a comprender su organización y ayudar a superar el dolor que producen

3ª tesis: Aborda la real y concreto, pero también lo implícito, lo no dicho; por lo que un concepto de inconsciente debe aceptarse como constitutivo del sujeto

Tesis de Schneider/2 (adaptación J.L. Pedreira, 1997)

4ª tesis: No es un método de tratamiento pasivo, por lo que debe contar con aceptación del niñ@ o adolescente, al menos un deseo de ser ayudado

5ª tesis: Relación intersubjetiva peculiar e intensa, son fundamentales respeto personal y receptividad

6ª tesis: Se realiza por medio del lenguaje en sus expresiones múltiples de la etapa infancia-adolescencia: hablado, juegos, dibujos, cuentos, escritos, pequeñas dramatizaciones

Tesis de Schneider/y 3 (adaptación J.L. Pedreira, 1997)

7ª tesis: Terapeuta y niño deben querer trabajar “en conjunto” y colaborar mutuamente: confianza mutua y capacidad de comunicación, que supere lo empático

8ª tesis: Tiende a que el paciente afronte y resuelva sus conflictos por sí mismo, desde su posición y forma de ver las cosas. El psicoterapeuta debe esforzarse por no imponer sus propias ideas o forma de ver las cosas

Yasmina Reza(Hammerklavier, 2002)

En la mente de las personas hay regiones que deben quedar a oscuras. Ni vaporosas ni ignoradas, simplemente, privadas de la luz de las palabras

Requisitos básicos• Mínimas condiciones del local: iluminación,

amplitud, comodidad y posibilidad de desplazamiento y movilidad para el niñ@, con recursos adecuados (cajón de juguetes, pinturas, espejo....)

• Evaluación clínica previa que prescriba, de forma clara, la psicoterapia como tratamiento

• Acreditación suficiente del profesional que la vaya a realizar: conocimientos teóricos y técnicos, habilidades específicas y condiciones personales de empatía y flexibilidad (González de Rivera)

Requisitos conceptuales

• Aborda trastornos clínicos, como tal prescripción clínica es propia del sistema sanitario y desarrollada por profesionales cualificados y acreditados

• Procedimiento: Verbalización de dificultades y problemas, por lo que el sujeto debe poseer un mínimo nivel razonable de insight

• El psicoterapeuta acepta los planteamientos del niñ@, sin influir ideológicamente ni con criterios de valor ajenos al sistema cultural de origen del niñ@

Requisitos técnicos• Encuadre de trabajo:

– Duración total inicial del tratamiento (recomendado 6 meses en servicios públicos)

– Duración y horario de cada sesión (razonable 30 min.)

– Periodicidad sesiones (máximo quincenal)– Asociación libre, mínimamente dirigida– Asegurar confidencialidad

• Asegurar la continuidad del terapeuta y local físico

• Establecer consentimiento informado: Niñ@ y familia, que se les ofrecen otras posibilidades terapéuticas, posibles efectos colaterales

Arata Isozaki(2002)

Prefiero tener ideas que tener estilo

Diferenciar...

• Intervenciones con posibles efectos psicoterapéuticos

• Psicoterapia

Características definitorias de intervenciones con posibles efectos

psicoterapéuticos/1• No precisan encuadre preciso de trabajo,

pudiendo ser programadas o puntuales• Pueden utilizar orientaciones

directivas(p.e. Consejos)• Pueden incluir contenidos educativos (p.e.

Psicoeducación, escuelas de padres)• Pueden realizarse en contextos diversos

(p.e. Escuela, barrio)

Características definitorias de intervenciones con posibles efectos

psicoterapéuticos/2• No presuponen sufrimiento del niñ@ ni

existencia de clínica, bastando con meras disfunciones

• Los profesionales no precisan ni formación ni acreditación psicoterapéuticas

• Pueden desarrollarse por profesionales diversos (p.e. Educadores, trabajadores sociales, educadores de familia)

• Se pueden desarrollar en diversos contextos de la vida del niñ@

Tratamientos Psicomotrices en infancia y adolescencia

• Debilidad motriz o retraso motor global (paratonías, hipotonías, deficiencias de coordinación)

• Trastornos de lateralidad y/u orientación témporo-espacial

• Dispraxias constructivas y/o deficitarias• Caracteriopatías con inestabilidad, impulsividad y

pobreza en procesos de simbolización• Organizaciones límites y prepsicosis (escaso investimiento

cognitivo y presentaciones disarmónicas con inhibición, descoordinación y agitación)

•No son técnicas curativas•Técnicas complementarias con otros tratamientos•Facilita otras intervenciones

Intervenciones indirectas• Algunas intervenciones familiares

(psicoeducación familiar o algunas intervenciones sistémicas)

• Ayudas sociales (apoyo social a familia, ayudas económicas o educativas)

• Apoyos psicopedagógicos (adaptación curricular, apoyos específicos, logopedia, técnicas de estudio)

• Interconsulta y enlace, como estilo de trabajo del sistema sanitario

• Actividades de sociabilización (conocimiento del medio, actividades extraescolares)

Anaïs Nin(2001)

Nuestra vida está, en gran parte, compuesta por sueños. Hay que unirlos a la acción

Características definitorias de intervenciones psicoterapéuticas/1

• Precisan encuadre preciso de trabajo

• No debieran utilizar orientaciones excesivamente directivas

• No incluyen contenidos educativos de forma directa

• Se realizan en contexto sanitario

Características definitorias de intervenciones psicoterapéuticas/2

• Presuponen sufrimiento del niñ@ y existencia de proceso clínico, no bastando meras disfunciones

• Los profesionales precisan formación y acreditación psicoterapéuticas

• Deben desarrollarse por profesionales clínicos (p.e. Psiquiatras, Psicólogos Clínicos)

Esquema conceptual de Psicoterapia en infancia y adolescencia

Individual

Grupal

Familiar

Institucional

Comunitaria •Modificación actitudes•Coordinación recursos

•Discriminar problemas•Técnica derivación•Compromiso devolución•Contención

Historia familiar a nivel significativo

Relación con pares

•Sufrimiento•Evolución•Maduración

Fuente: J. Bleger; modificada

Modalidades psicoterapia en infancia y adolescencia/1

• Dirigidas al propio sujeto infantil:– Counselling– Consulta terapéutica– Psicoterapia focal y breve– Psicoterapia profunda

Counselling

• Aconsejar acerca dificultad específica de cada niñ@ y familia

• Parte de la realidad concreta• Las orientaciones deben ser sintónicas con forma

de pensar y la propia historia• Permite variabilidad sobre el mismo problema• No es generalizable, precisando conocimientos

clínicos y dinámicos específicos

Consulta terapéutica

• Señalizaciones en la misma entrevista de evaluación

• Abordan dificultades vinculares, madurativas y relacionales, según las etapas de desarrollo que van apareciendo

• “Emboladas” de gran contenido simbólico, permitiendo una aprehensión progresiva

• Tienden a la autonomía del niñ@ y de la familia

Modalidades psicoterapia en infancia y adolescencia/2

• Referidas a la modalidad de abordaje:– Psicoterapias diádicas– Psicoterapia individual– Psicoterapia familiar– Psicoterapia grupal

Psicoterapias individuales en infancia y adolescencia

Indicaciones:– Restricción de la actividad

– Restricción de nuevos investimientos

– Ausencia de aparición de operaciones nueva en lo cognitivo, relacional y/o social

– Organización de situaciones rígidas o irreversibles

– Sufrimiento infantil, angustia y organizaciones depresivas

Contraindicaciones:– Cuando los trastornos

infantiles son expresión de trastornos externos (familia, escuela)

– Impedimento para transporte o falta de recursos

– La intervención desencadena crisis sucesivas en otros miembros de la familia

– Fondo orgánico defectual evidente

– Escasa capacidad de introspección para etapa evolutiva

Psicoterapias familiares en infancia y adolescencia

Indicaciones:– Los trastornos del niñ@

son manifestación clara de los existentes en la familia

– Impedimentos para terapia individual

– Cuando tratamiento de un miembro origina estrés o síntomas en otros miembros de familia

Contraindicaciones:– Proceso de ruptura

familiar en marcha

– El niñ@ presenta psicopatología ligada a su self

– La clínica del niñ@ es reactiva a estrés extrafamiliar (problemas aprendizaje escuela, bulling)

Psicoterapias grupales en infancia y adolescencia

Indicaciones:– Trastornos esfinterianos– Trastornos de conducta leves– Inmadurez y baja tolerancia a la

frustración– Dificultades de identificación

sexual– Ciertas reacciones obsesivas y/o

fóbicas– Algunas dificultades en límites y

sociabilización– Inhibición y bloqueos

relacionales– Deficiente canalización de

agresividad– Algunos síntomas

psicosomáticos

Contraindicaciones:– Psicosis infantiles

– Conductas psicopáticas

– Retrasos mentales

– Trastornos de la sexualidad manifiestos

– Fobias graves

– Personalidades muy carenciadas

Belén Gopegui(2002)

Me interesa saber si es posible escribir contra los temas de siempre

Intervenciones diseñadas en SMI-J

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Seguimiento PsicoterapiaEst. Precoz InterconsultaApoyo social PsicofarmacologíaIntegrados

Actividad clínica: Psicoterapias

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Avilés (5475) I-4 (2578) I-5 (1322) I-7 (2873)

Núm

ero

Núm

ero

AñoAño

Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPAFuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Especificidad de las psicoterapias en la clínica psicosomática de la infancia/1

• “Neurotizar” al paciente psicosomático:– Incrementar sensaciones emocionales– Identificar factores desencadenantes– Incrementar verbalización

• Buscar situaciones “transicionales” (juego, dibujo, sceno-test, diario)

• Las señalizaciones/interpretaciones NO se harán directamente

Especificidad de las psicoterapias en la clínica psicosomática de la infancia/2

• Coincidencia/similitud de contenidos psicopatológicos con los propios de la etapa del desarrollo: alexitimia con pensamiento operatorio del periodo de las operaciones concretas

• El impacto de la actitud familiar y de sus vivencias del enfermar

• La necesidad de trabajar precozmente con interconsulta y enlace

• Evitar una doble tentación: “psicologizante” vs. “medicalizadora”

El terapeuta de niñ@s

• Características personales + formación– Conocer/elaborar funcionamiento básico de su

infancia y adolescencia– Conocimientos y habilidades específicas– Supervisión

• Ambiente de trabajo específico para infancia y adolescencia

• No solo es atender el caso clínico, incluye un concepto de infancia y conocimiento de sus derechos

Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001)

Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética laica, tenemos que ir construyéndolas

La supervisión:Qué

QuiénCuándoCómo

Para que

La supervisión: Características conceptuales/1

• Someter a un profesional de mayor experiencia el contenido de una intervención terapéutica

• No es exclusiva de una perspectiva teórica• Debe incluir contenidos intersubjetivos del

proceso supervisado

La supervisión: Objetivos/2

• Controlar proceso de transferencia-contratransferencia, independientemente de la línea teórica

• Equilibrar teoría y práctica clínica

• Incrementar calidad de trabajo asistencial

• Contribuir a la formación continuada

La supervisión: Objetivos/3

• Crear núcleos de debate y formación para extender conocimientos y experiencia de otros grupos

• Revertir al equipo de trabajo nuevas perspectivas y nuevos conocimientos

• Fomentar líneas de investigación

La supervisión: Características/4

• Independiente de la perspectiva teórica• Podrán ser globales o específicas de una

perspectiva teórica• Interacción entre conocimiento y práctica:

– Conocimiento teórico y científico que excluye la intuición o inspiración

– Práctica para abordar la relación intersubjetiva: supervisado-paciente y supervisado-supervisor

La supervisión: Características/5

• Contrasta contenidos teóricos con los resultados de la práctica clínica:– Dar cuenta desde un marco de referencia teórico

comprensible– Comprender contenidos teóricos de esa práctica en

un momento determinado

• Compromiso entre supervisado y supervisor: en la tarea, tipo de supervisión, lugar de la supervisión, método a seguir, horario y honorarios

La supervisión: Método/6

• Narrar-describir de forma detallada lo acontecido en el trabajo a supervisar

• El método de narración se hace por acuerdo entre supervisado y supervisor

• El supervisor recomienda referentes teóricos acordes a la tarea a supervisar

• El supervisor debiera guardar cierta “distancia” con la tarea que se supervisa

La supervisión: Modalidades/7

• Temática a supervisar:

– Primeras entrevistas– Seguimiento de casos– Psicoterapias: individuales, familiares,

grupales– Trabajo interinstitucional: programas,

protocolos, roles institucionales y/o trabajo comunitario

La supervisión: Modalidades/8

• Referente al número de profesionales:– Individuales, es la más idónea

– Grupos homogéneos teóricos, la más posible en servicios públicos

– Grupos homogéneos de perspectiva teórica o nivel formativo

– Grupos institucionales (p.e. Un equipo)

• Financiación: Mixta entre Administración y los componentes de la actividad

La supervisión: Modalidades/9• Referente a los contenidos de la supervisión:

– MIR/PIR y profesionales que inician formación:

• Proceso evaluación, informes seguimientos• Supervisores: Personal de plantilla

– MIR-PIR avanzada formación:• Psicoterapias y trabajo interinstitucional• Supervisor específico

– Personal plantilla: Formación continuada• Psicoterapia y trabajo interinstitucional• Formación de otros profesionales• Supervisor específico

La supervisión: Mínimos desde UEMS/10

• Profesionales en inicio formación: 7-10 créditos/año

• Profesionales fase media y final de la formación: 5-7 créditos/año

• Profesionales de plantilla: 5 créditos/año (60% psicoterapias y 40% trabajo interinstitucional)

• 1 crédito = 10 horas docentes

Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)

Oído aquí vacíode quien se espera,en el momento clave,algo, una ideapara superar el trancedel peor evento