El recorrido de la hospitalización psiquiátrica de niñ@s y

adolescentes: Del diagnóstico al ingreso

Dr. J.L. Pedreira Massa

Dra. L. Moral IglesiasUnidad Hospitalización Psiquiatría Infancia

y Adolescencia

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Jean de la Bruyère

Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/1

• Acogimiento caritativo: Niños abandonados (inclusas)

• Internar/ocultar a los deficientes: Pabellones de H. Psiquiátricos, Centros Especiales

• Los ojos del Guadiana: Los trastornos comportamentales y los Reformatorios (tránsito de Dikens a la actualidad)

Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/2

• La buena intención no basta: Hospitales Psiquiátricos Infantiles (del todo a la nada)

• El modernismo antiinstitucional: La insensatez de creer que el “candor” infantil es incompatible con el trastorno mental

• Haz lo que puedas o sálvese quien pueda: Del todo vale todo sirve a las insuficiencias de la falta de rigor

Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/3

• LGS y Documento de la Reforma Psiquiátrica: Formulaciones bienintencionadas, pero... claramente insuficientes y nunca desarrolladas

• Ley 1/96: Consecuencias silenciadas• Ley Penal del Menor: Confusión e insuficiencia• Las prisas nunca son buenas consejeras:

• Priorizar y estudiar los resultados (hay documentos)• Los que tiran piedras contra el propio tejado o los

mensajes interesados y cruzados

José SaramagoLección en UAM (2001)

Hay que darle la vuelta a los hechos, para no quedarse sólo en la espuma que fluctúa en la superficie

Mejora Continua de Calidad en SMI-J: Proceso roto de la Reforma

Etapas para el proceso de reforma de la asistencia psiquiátricaEtapa 0: Psiquiatría asilarEtapa 1: Motivación reformaEtapa 2: Iniciativa políticaEtapa 3: Desbloqueo Psq. AsilarEtapa 4: Implantación dispositivos

en comunidadEtapa 5: Generalizar dispositivosnuevosEtapa 6: Consolidación Psq.

comunitaria

Dispositivos Etapas 3-4

Staff

Etapas 4-5

Staff

CSM 10 30

Hosp.Psiq 25 40

HDP 10 20

Urgencias 5 10

Infanto-juvenil 5 20

Toxicomanías 3 10

Fuente: M. González Chavez (1994)Fuente: M. González Chavez (1994)

Profesionales/100.000 habProfesionales/100.000 hab

Carencias de los CSMI-J/1

• Inestabilidad asistencial

• Oportunismo bienintencionado

• Total... Son “sólo” niñ@s

• ¡Qué interesante! Pero... Eso existe

• Atender: tarde, mal y nunca

• Confundir “ver” con “atender”

• Enrevesa, que algo queda...

• Formación “intermitente”

• Plantillas “acomodaticias”• El último(a) en llegar

• El de “menor” experiencia

• Puerta de entrada vs. tránsito

Carencias de los CSMI-J/2Dispositivos intermedios

¿Cómo?

¿Dónde?

¿Para qué?

¿Cuánto cuesta?

HospitalizaciónPediatría vs. Psiquiatría

Unidades “específicas”por patologías

La presión judicial

Reinserción/rehabilitación

“El cuento de la buena pipa”

“Marear la perdiz”

“Crónica por una muerte

anunciada”

“El cuento de nunca acabar”

1/96

“¿Quién da más?”

Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia

en España/4

• ¿Dónde hacerla? Pregunta para marear la perdiz y aportar soluciones reales (Pediatría? Psiquiatría?)

• ¿Cómo hacerla? La confusión es mala consejera• ¿Cuándo hacerla? La clínica debe priorizarse• ¿Quién la hace? ¡Buena pregunta!... Ahora todos

quieren saber/se preocupan de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, aparecen “especialistas” que nunca asistieron a la infancia y la adolescencia con silencios cómplices y clamorosos

De poderes ocultos y otras zarandajas/1

• Planificación: • Cálculo sobre población total

• Los niñ@s no votan

• Confundir “ver” con “atender”

• Organización:• Los Jefes/Coordinadores... NS/NC

• Programa, programa, programa... Sin programa ni programar

• Las guardias....

• El poder dividido o “Divide y vencerás” (pirriamente)

De poderes ocultos y otras zarandajas/2

• Profesionales: • La puerta falsa para “otros”

• Psicologización es ... “menos”

• Lo que se desconoce no se ve

• Puerta para “ascensores”

• Conclusiones:• Descalifica ... que algo queda

• “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor” ( D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S. XIII)

Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia

en España/5

• Precauciones a la vista: De la nada a unidades de superélite (delirio... ¿de quién? y ¿para qué?)

• Seguir demandas de población y existencia de profesionales formados y sensibilizados

• Establecer buenas guías clínicas, los protocolos orientan, no son catecismos y menos aún libros de cocina

J.L. Arsuaga(2000)

Chimpancé más protocolo, igual a hombre

Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico HNJS/1

• Edad: 0-18 años

• Referirse a un Área asistencial de Madrid (zona sur y este)

• Priorizar ingresos programados

• Propuesta por parte de los programas de Salud Mental Infanto-juvenil de los CSM del Área previamente acordada

• Establecer un protocolo de propuesta de remisión

Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico HNJS/2

• Firma de consentimiento informado por parte de responsables legales

• Notificación al juez/fiscal: 24 horas primeras de ingreso y al alta

• Tiempo de estancia: 21 días

• Al alta: informe y cita en plazo inferior a una semana en el CSM o programa asistencial

Protocolos básicos a elaborar para ingreso paidopsiquiátrico HNJS

• Urgencias• Primeros brotes psicóticos• Descompensaciones de cuadros psicóticos

conocidos• Tentativas de suicidio y otro tipo de conductas

suicidas• Trastornos afectivos y del humor• Trastornos del comportamiento severos• Cuadros psicosomáticos y TOCA• Observación y diagnóstico diferencial

Criterios de exclusión en ingreso paidopsiquiátrico HNJS

• Trastornos de agresividad severa

• Consumo de drogas

• Causas psicosociales con gran impacto de factores sociales

• Inexistencia de un protocolo de ingreso, tratamiento y seguimiento al alta previos

Estos criterios de exclusión son para la fase inicial y podrán ser revisados: capacidad de contención, dotación de recursos humanos y materiales

Estos criterios de exclusión son para la fase inicial y podrán ser revisados: capacidad de contención, dotación de recursos humanos y materiales

Impacto del primer brote psicótico

Precocidad

Intensidad

Continuidad

•Eficacia•Pronóstico•Adherencia terapéutica

Cronicidad*Menor duración crisis*Menor deterioro postcrisis*Mayor espacio inter-crisis

Agustina Bessa-Luís (2000)

La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos

Recorrido de la demandaCSM

(Programa IJ)

Urgencias

Consultas Externas

Otros(*Traslados*Jueces*Fiscales)

Unidad Hospitalización

PaidopsiquiátricaHNJS

CSM(Programa IJ)

HDP-IJ

ProgramasEspeciales o específicos

CSM-programa IJ

Hospitalización

El caso propuestopara ingresodebe contar

con evaluaciónclínica y

psicopatológicay fundamentar de

forma razonadala propuesta

Responsable clínico de caso

del CSM-IJ

Justificación yobjetivos del

ingreso

Acuerdo acercaasumir caso

al alta: tiempo ingreso y de cita

Acuerdofecha

ingreso

Consultas externas

Hospitalización

El caso propuestopara ingresodebe contar

con evaluaciónclínica y

psicopatológicay fundamentar de

forma razonadala propuesta

Responsable clínico de caso

Sesión clínica

Asumir caso al alta: tiempo ingreso, cita y

plan terapéutico

Acuerdofecha

ingreso

Sistema judicial

HospitalizaciónEl caso propuesto

para ingresolo remite el sistema

Judicial y esde obligado

cumplimiento

Posibilitar Criteriosprevios

Reuniones trabajo

Aclarar el límitede abordar lo

clínico y plantearotras necesidades

Acuerdofecha

ingreso y

seguimiento

Traslado de otro centro

Hospitalización

El caso propuestopara ingresodebe contar

con evaluaciónclínica y

psicopatológicay fundamentar de

forma razonadala propuesta

Razonar causa

de traslado

Justificación yobjetivos del

ingreso

Acuerdo acercaasumir caso

al alta: tiempo ingreso y de cita

Acuerdofecha

ingreso

La Urgencia de traslado en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia

Llamada de un servicio de urgencia de otro hospital

Valoración pediátrica

Enfermedad orgánicaque precisa ingreso Descartada necesidad

ingreso causa médica

No corresponde trasladoCuadro Psíquico

NO urgente Cuadro Psíquicourgente

Consultar protocolo

Llamar Psiquiatraguardia del Hospital

Explicar a familiapara llevarlo a CSM

Familia aceptaFamilia no acepta

* ConsultaPsiquiatraGuardia* Protocolosedación

Traslado si procedeTraslado si procede

Urgencia

Hospitalización

La urgencia no se puede predeterminar:1) Familiar2) Judicial3) Instituciones4) Hospital5) CAP6) CSMLimitar almáximoesta vía

Conductassuicidas

Brotespsicóticosiniciales

Otros cuadrosclínicos

excepcionales

Ingreso

La Urgencia en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia

Llegada de un paciente a urgencias con clínica Psiquiátrica

Valoración pediátricaEnfermedad orgánicaque precisa ingreso

Descartada necesidadingreso causa médica

Ingreso para tratamiento

Interconsulta

Cuadro PsíquicoNO urgente

Cuadro Psíquicourgente

Consultar protocolo

Llamar Psiquiatraguardia

Explicar a familiapara llevarlo a CSM

Familia aceptaFamilia no acepta

* ConsultaPsiquiatraGuardia* Protocolosedación

Árbol de decisiones para urgenciasSíndromes cerebrales orgánicosSI

* Cuadros psicoorgánicos* Intoxicaciones

NO

Síndromes psicóticosSI

* Primeras crisis* Reagudizaciones* PMD* Otros cuadros

NO

Síndromes neuróticos

SI

*Ansiedad* Depresión reac.*Fobias* Obsesiones

NO

Síndromes somatoformes

SI

*Somatización*Conversión*Hipocondrias*Simulación* S. Munchausen

Trastornos personalidad

NO

*Antisocial*Compulsiva*Narcisista*Límite*Otros

*Duelo*Tr. adaptación*Tr. reactivo

NO

SI

Viviane ForresterUna extraña dictadura (2001)

Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

Secuencia apertura hospitalización paidopsiquiátrica

HNJS

R eu n ió n con D irecc ió nP resen tac ió n

A p oyoS a lid a a l exte rio r

R eu n ió n con s is tem a ju d ic ia lP resen tac ió n

A cu erd osA c la rac ion es

R eu n ió n con C S M -IJP resen tac ió n

A cu erd osD esarro llos p os te rio res

A cu erd o d e P s iq u ia tríaP ro toco los c lín icos

U rg en c iaP rog ram as

Carlos Fuentes(Instinto de Inez, 2001)

No existe la libertad, existe la búsqueda de la libertad, y esa búsqueda es lo que nos hace libres

Normalización de procedimientos 1• Trámites al ingreso

• Información a paciente y familia de las normas de la UHA: por parte del facultativo que reciba el ingreso. Sería deseable que pudiera realizarse a la hora de prescribir el ingreso con fecha y hora.

• Firma consentimiento informado, al momento del ingreso

• Cumplimentación de documentos administrativos, tras la orden de ingreso

• Registro de pertenencias• Notificación a autoridad judicial por parte del

responsable de la hospitalización y entregarlo en Dirección en las primeras 24h. del ingreso

• Valoración, tratamiento e instrucciones hasta asunción del caso por facultativos de la UHA

Normalización de procedimientos 2

• Actuaciones durante el ingreso• HªCª completa y solicitud de exploraciones

físicas en el día hábil inmediatamente posterior al ingreso

• Programa individualizado de tratamiento: antes del tercer día hábil

• Cumplimentación diaria de evolutivo (médico-psicológico y de enfermería)

Normalización de procedimientos 3

• Trámites al alta• Notificación a autoridad judicial, previa

remisión a la Dirección del hospital del correspondiente parte de alta, firmada por el responsable de la UHA

• Informe definitivo en el momento del alta

• Cita de seguimiento concertada, de preferencia en el CSM correspondiente en un plazo máximo de una semana a contar desde el alta

A. Muñoz MolinaAzares y destinos (2000)

La historia no es resultado de leyes objetivas o fuerzas ocultas, sino de personas

Actividades personal asistencial/1

• Reunión de equipo• Diaria, de 8.30 a 9h

• Temas:• Incidencia de guardia

• Revisión de casos

• Movimiento de camas

• Asistentes: Personal facultativo, Supervisora de enfermería, Un profesional de enfermería de la Unidad

• Duración: 30 min

Actividades personal asistencial/2

• Trabajo individual con pacientes• Diario, de 10.30 a 12.30h.

• Entrevistas diarias con cada paciente

• A cargo de personal facultativo, con presencia de enfermera responsable de caso.

• Actividades de “tiempo libre”• Diarias:, Matutinas de 10.30 a 13.30, salvo días

de grupo de convivencia, entonces 10.30-12.30; Vespertinas: 16.30-20-30h.

• A cargo de personal de enfermería

Actividades personal asistencial/3

• Reunión con Servicios de Referencia: • Semanal, Miércoles de 13.30 a 14.30h

• Temas:• Programación de propuestas de ingresos y altas

• Asistentes: • Unidad de Hospitalización: Facultativos, Supervisora y

Trabajadora Social

• Otros dispositivos: Facultativo responsable de caso y Trabajador Social. Inicio, transitoriamente 2-3 primeros meses, todos los CSM-IJ del área de influencia. Luego sólo CSM con casos, notificando propuesta antes del jueves de la semana precedente a la reunión.

Actividades personal asistencial/4

• Reunión de la UHA en el Servicio de Psiquiatría• Dedicar una de las reuniones diarias del

servicio a temas relacionados con la UHA.

• Temas:• Programación de propuestas de ingresos y altas

• Revisión de casos

• Asistentes por la UHA: Facultativos y Supervisora.

Actividades personal asistencial/5

• Trabajo con familias: • Reuniones normalizadas: tres durante la

estancia • Al ingreso: el primer día hábil posterior en caso

ingreso urgente o el mismo día si es programado• En el curso del ingreso• Preparación del alta

• Horario: 13.30-14.30 h L- M- J- V (uno de ellos grupal)

• Duración: máxima 30 min/entrevista individual, 60 min la grupal

Actividades personal asistencial/6

• Fomento de habilidades sociales• A cargo de personal de enfermería

• Aseo: diario antes de 10.30h.

• Arreglo de habitación y pertenencias

• Comidas: en comedor salvo aislados

• Manejo de impulsividad y frustración (juegos y normas)

Actividades personal asistencial/7

• Trabajo con pacientes• Trabajo diario: Entrevistas clínico-evolutivas

individuales, con periodicidad diaria de 10h. 30min

• Grupo de “incidencias”: semanal-dos veces semana

• Análisis del contenido del “diario”, aquellos que lo puedan realizar

• Actividades complementarias, según las posibilidades de pacientes y actividades hospitalarias

Manuel Vicent(2001)

La angustia actual se debe a que el miedo viene más de lo que sabemos que de lo que ignoramos

Documentación clínica/1• Historia clínica: Se propone de partida la

elaborada por AEPIJ

• Escalas de evaluación: Las mínimas y más significativas, según los protocolos de los posibles procesos motivo de ingreso

• Copia/originales de los documentos administrativos mencionados en otros apartados

• Hojas de observación de enfermería e Informe social

• Hojas de evolución clínica diaria

Documentación clínica/2• Pruebas complementarias de evaluación somática:

Sangre y orina y aquellas que la interconsulta con Medicina de Adolescentes crea pertinentes

• En casos particulares: Potenciales evocados auditivos/visuales/somatostésicos

• Estudio de imagen: TAC, RNM, SPECT

• Informe Neuropediatría

• Niveles circulantes de tricíclicos, ISRS (fluoxetina, paroxetina) y de los neurolépticos que existan

José SaramagoLevantado del suelo (2000)

El sufrimiento no se acabó, pero tampoco se ha acabado la esperanza

Conclusiones/1

• La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia está recientemente iniciada

• El grado de incumplimiento legal, a diversos niveles en este caso, es patente

• Las programas de mejora continua de la calidad en salud mental, están aún por llegar y aplicarse, aún más en psiquiatría de la infancia y la adolescencia

Conclusiones/2• La hospitalización psiquiátrica en infancia y

adolescencia no debiera ser ocasión de disputas profesionales, psiquiatría versus pediatría, debe primar la atención a una población que no la tiene de forma adecuada y moderna

• Existen protocolos y guías clínicas que deben y pueden ser aplicadas en nuestro país

• Aspectos como el consentimiento informado, la notificación al juez/fiscal deben ser objeto de práctica habitual en la hospitalización psiquiátrica de la infancia y la adolescencia

Conclusiones/3• La hospitalización psiquiátrica en infancia y

adolescencia tienen un importante impacto en la evolución de muchos cuadros psicopatológicos, mejorando su pronóstico y evolución

• Son aspectos importantes: guías clínicas y protocolos de atención, que existan unos procedimientos normalizados, que las actividades de los profesionales estén reguladas por acuerdo del propio equipo y que la documentación clínica se encuentre unificada

Constitución EspañolaArt. 49, 1978

Los poderes públicos realizarán una política de prevención, tratamiento y rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este título otorga a todos los ciudadanos

Constitución EspañolaArt. 39, apart. 4, 1978

Los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos

Asamblea General ONU:Declaración Internacional de los

Derechos de la Infancia, 1989

La infancia debe ser atendida en sus necesidades físicas, psíquicas y sociales por profesionales especialmente cualificados a tal fin para esa etapa de la vida

La infancia tiene derecho a ser atendida en locales adecuados para ell@s

Conclusiones/4

• No basta con ser psiquiatra para asegurar un correcto funcionamiento y una correcta atención a la infancia y adolescencia que precisa un ingreso por causa psiquiátrica

• El desarrollo de este tipo de unidades y servicios no puede verse frenado por razones economicistas y/o excesivamente corporativas

Jorge Manrique

No mirando nuestro daño,corremos a rienda sueltasin parar;desque vemos el engaño,si queremos dar la vuelta,no ay lugar