Del autismo a los trastornos generalizados del desarrollo J.L. Pedreira Massa Universidad de Alcalá...

Del autismo a los trastornos generalizados

del desarrolloJ.L. Pedreira Massa

Universidad de Alcalá de Henares

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

¡Nunca máis!¡Nunca máis! ¡No a la guerra!¡No a la guerra!

Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1

Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofrenia

Grupo 1 Manifestación precoz desde el primer año de vida y curso crónico

No tienen relación con esquizofrenia

Autismo (Kanner, 1943)

Psicosis pseudodefectual (Bender, 1947, 1959)

Tipo no-iniciado (Despert, 1938)

Catatonía infantil precoz (Leonhard, 1986)

Posible manifestación anterior a los tres años

Posible relación con esquizofrenia

Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)



Grupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con cursoagudo y conductas regresivas

Relación cuestionable conesquizofrenia

Demencia infantil (Heller, 1908)

Demencia precocísima (DeSanctis,1908)

Esquizofrenia pseudoneurótica(Bender, 1947, 1959)

Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)

Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,1952)

Síndrome de Asperger (Asperger,1944, 1968)

Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es conanterioridad a los 6 años de vida

Posible relación con esquizofrenia




Grupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo

Relación con esquizofrenia de la adolescencia y también con la de la edad adulta (Anthony, 1958, 1962; Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)

Psiosis infantil de inicio tardío (Kolvin, 1971)

Esquizofrenia pseudopsicopática (Bender, 1959)

Esquizofrenia prepuberal (Stutte, 1969; Eggers, 1973)

Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofrenia

Grupo 4 Esquizofrenia en la adolescencia

Manifestaciones clínicas durante pubertad y adolescencia

Clara relación con esquizofrenia


Diagnóstico de autismo infantil

• Inicio anterior a 30 meses de edad

• Trastorno interacción social, más allá de afectación de CI

• Trastorno del desarrollo del lenguaje

• Resistencia al cambio, preocupaciones extrañas y juego peculiar

Fuente: M. Rutter, 1978Fuente: M. Rutter, 1978

Diagnóstico de autismo infantil/2

• Deterioro interacción social

• Deterioro cualitativo de la comunicación verbal y no verbal

• Repertorio restringido de actividades e intereses

Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)

Fuente:DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (2002)

Diagnóstico de autismo infantil/3

• Alteraciones cualitativas de interacción social:– Ausencia respuesta adecuada emociones de los otros– Conducta inadecuada al contexto social

• Alteraciones cualitativas de comunicación:– Lenguaje no cumple su función– Ausencia de juego simbólico– Falta de creatividad y fantasía en procesos de pensamiento

• Patrón de comportamiento:– Conducta con actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas– Rigidez y rutina con resistencia al cambio a la hora de realizarlas

• Anomalías del desarrollo anteriores a los 3 años, pero diagnóstico a cualquier edad

Fuente:CIE-10 (1992)Fuente:CIE-10 (1992)

Características de los signos de alarma en la evolución hacia

psicosis infantil• Ninguno de ellos es patognomónico por sí

mismo• Pueden encontrarse en el desarrollo normal• Factores de riesgo:

– Asociación de varios de ellos– Persistencia en el tiempo de su presentación– Irreductibilidad a tratamientos

convencionales

Signos mayores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil

• Trastornos psicomotores y del tono• Caracteres peculiares de la mirada• Reacciones alteradas ante el espejo• Ausencia o alteraciones cualitativa y/o temporal

de los objetos transicionales• Presencia de estereotipias• Alteraciones estructurales del lenguaje• Fobias masivas• Ausencia y alteraciones del juego simbólico

Signos menores de alarma en la evolución hacia psicosis infantil

• Trastornos de la alimentación• Trastornos del sueño• Ausencia del primer organizador del yo al tercer

mes• Ausencia del segundo organizador del yo entre el

6º-12º mes• Trastornos graves de la agresividad y conducta• Trastornos del aprendizaje de forma disarmónica• Aparente hipermadurez• Trastornos psicosomáticos graves

Casuística estudiada de autismo y psicosis infantil

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Autismo Psicosis

Autismo

Psicosis

N total = 221

Niños: 147 (66.5%)

Niñas: 74 (33.5%)

Tasa Prevalencia: 14.8%

Tasa frecuentación: 78.5%

N total = 221

Niños: 147 (66.5%)

Niñas: 74 (33.5%)

Tasa Prevalencia: 14.8%

Tasa frecuentación: 78.5%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%

Fenomenología estadísticamente significativa presente en psicosis y autismo en relación con resto demanda psiquiátricaFenomenología p Probabilidad

Rabietas < 0.1 0.07(*)Inquietud < 0.05 0.03(*)Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*)Cóleras < 0.01 0.003(*)Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*)Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*)Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*)Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*)Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*)Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*)Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*)Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*)Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06

(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado

Nivel intelectual en el autismo y psicosis infantiles

Autismo Psicosis Resto demanda psiquiátrica

Normal 0 2 157

Límite 0 1 34

Retraso mental discreto 0 0 6

Retraso mental moderado 0 1 2

Retraso mental grave 3 0 0

Retraso mental profundo 1 0 0

Afectado por el déficit 2 4 6

Grados de libertad: 12

Significativo para p< 0.001

Grados de libertad: 12

Significativo para p< 0.001

Dificultades práxicas en autismo y psicosis infantil

Dificultades práxicas p Probabilidad

Dificultades escolares < 0.01 0.08(*)

Déficit de atención < 0.05 0.02(*)

Disarmonía verbal-manipulativa <0.001 0.0007(*)

Dificultades espacio-temporales < 0.001 0.00002(*)

(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado

Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en infancia

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Predominio mecanismos autísticos: AutismoPredominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbióticaPredominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica

Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantilPredominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitariaPredominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria

Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicas

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

LDH1LDH1 LDH2LDH2

Desinvestimiento intelectual

Desinvestimiento intelectual

Desinvestimiento relacional

Desinvestimiento relacional

Investimiento intelectualInvestimiento intelectual

Investimiento relacional

Investimiento relacional

LDV2LDV2

LDV1: Investimiento actividad menta

LDV2: Investimiento relación humana

LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)

LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)

LDV1: Investimiento actividad menta

LDV2: Investimiento relación humana

LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)

LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)

LDV1LDV1

Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas

psicosis edad adulta

Autismo Simbiosis

Déficit

Disociación

Formas hebefreno-catatónicas

Formas hebefreno-catatónicas

Formas narcisistas (border line):

- Mayor permeabilidad afectiva y de relación

Formas narcisistas (border line):

- Mayor permeabilidad afectiva y de relación

Polo deficitarioPolo deficitario

Polo catatónicoPolo catatónico

Polo paranoidePolo paranoide

Polo neuróticoPolo neurótico

Formas esquizoides:

- Mayor hiperintelectualización

-Menos permeabilidad afectiva y relacional

Formas esquizoides:

- Mayor hiperintelectualización

-Menos permeabilidad afectiva y relacional

Formas hebefrénicasFormas hebefrénicas

Diagnóstico diferencial de autismo infantil/1

• Cuadros genéticos:– Causa metabólica (fenilcetonuria, glucogenosis)– Síndrome X frágil

• Cuadros congénitos:– Víricas (rubeola congénita, citomegalovirus)– Afecciones infecciosas (toxoplasmosis)

• Causas neurológicas:– Neurofibromatosis– Afecciones neurodegenativas (Síndrome de Landau-Kleffner)

• Retraso mental • Déficit sensoriales:

– Sordera perceptiva

Diagnóstico diferencial de autismo infantil/2

• Trastornos del desarrollo del lenguaje:– Audiomudez o disfasias del desarrollo– Mutismo electivo precoz y severo

• Trastornos psiquiátricos:– Síndrome de Asperger– Síndrome de Rett– Trastorno desintegrativo (Heller, dementia

infantilis,enfermedad de Leonhard)– Esquizofrenia infantil– TOC– Síndrome de Gilles de la Tourette

• Deprivación psicosocial grave

Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1

•Niñ@ <5 años

•Deterioro interacción social

•Deterioro cualitativo comunicación

•Actividades e intereses restringidos

•Niñ@ <5 años




¿Periodo desarrollo normal?


NONO

¿Antecedentes familiares?¿Antecedentes familiares?

SISI

NONO

Déficit auditivoDéficit auditivo

SISI

PEA alterado:

Sordera perceptiva

PEA alterado:

Sordera perceptiva

NONO

Pérdida progresiva funciones mentales

Pérdida progresiva funciones mentales

EEG alterado:

Síndrome Landau-Kleffner

EEG alterado:

Síndrome Landau-Kleffner

Trastornos desintegrativos

Trastornos desintegrativos

NONOPsicopatologíaPsicopatología

•Mutismo electivo

•Esquizofrenia infantil

•Mutismo electivo

•Esquizofrenia infantil

SISI

*Manchas café con leche

*Neurofibromas

*Manchas café con leche

*Neurofibromas

NeurofibromatosisNeurofibromatosisSISI

NONO

•TOC grave

•Síndrome Gilles de la Tourette

•TOC grave

•Síndrome Gilles de la Tourette

Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2

•Niñ@ <5 años




•Niñ@ <5 años






¿Alteración metabólica?

¿Alteración metabólica?

NONO

NONO

Síndrome X frágilSíndrome X frágil

SISI

Alteración

lenguaje

Alteración

lenguaje

NONO

Afecciones gestacionales

Afecciones gestacionales

CI armónicamente disminuido

CI armónicamente disminuido

Retraso mentalRetraso mental

NONO

Deprivación psicosocial grave

Deprivación psicosocial grave

•Síndrome Asperger

•Síndrome Asperger

SISI

Alteración cromosómica, cultivo sin folatos

Alteración cromosómica, cultivo sin folatos

Metabolopatía congénita

Metabolopatía congénita

SISI

NONO

•Rubeola congénita

•Citomegalovirus

•Toxoplasmosis

•Rubeola congénita

•Citomegalovirus

•Toxoplasmosis

SISI

NONO

SISI

NONO

SPECT alterado

SPECT alterado

SISI

NONO

Audiomudez/

Disfasia desarrollo

Audiomudez/

Disfasia desarrollo

AutismoAutismo

Puntos básicos

• Cuadro clínico presenta con anterioridad a los 3 años

• A partir de los 5 años se debiera diagnosticar el perfil evolutivo del autismo

• El lenguaje alterado es fundamental• El aislamiento social y la frialdad afectiva son

fundamentales• Si existe un proceso de base, ése es el diagnóstico• Espectro autista: término confuso e impreciso que

no aborda el problema

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