Intervenciones psicosociales, orientación psicoeducativa e intervención escolar en el tratamiento de la hiperactividad

J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra

Hospital Príncipe Asturias, Alcalá de Henares

Dulce Chacón(La voz dormida, 2002)

Contra el olvido escribimos muchos, para que la dignidad de los que han luchado y sufrido por conseguir una meta noble permanezca en nuestra memoria

... “el individuo debe iniciar, sostener y renovar las fuentes

internamente representadas de dirección y motivación que apoyan

de forma continua la conducta hacia la meta en ausencia de

fuentes externas de refuerzo o motivación para hacerlo.”

Barkley, 1998

Tasas prevalencia TDAH en EspañaAutor/año Origen muestra Método Tasa

Benjumea & Mojarro (1992)

Población general escolar

Epidemiológico en doble fase

4,7%

San Sebastián & cols. (2003)

Población escolar Epidemiológico descriptivo

3-3,5%

Pedreira (1990)

Clínica SMI-J RACP 1,5%

Gutiérrez-Bengoechea; Cueto; Pedreira (1992)

Población general 6-11 años consultada

Epidemiológico en doble fase

1,2% (+0,8)

Id. Id. No consultada Id. 3,2% (+1)

Gómez-Beneyto; Carrasco; Catalá (1995)

Población general 10 años

Epidemiológico en doble fase

8%

Pedreira; Sardinero (1996)

Atención Primaria 6-11 años

Epidemiológico en doble fase

5,1% (+0,4)

Id. Id. Co-morbilidad Id. 5,5%

Hiperactividad edad escolar (Goodman)

Escala de Goodman Padres

Escala Hiperactividad

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños

Escala de Goodman Padres

ESCALA HIPERACTIVIDAD

27,632,7

46,5

0

20

40

60

80

100

NORTE SUR CENTRO

Escala de Goodman Prof esores

Escala Hiperactividad

0

20

40

60

80

100

6 7 8 9 10 11

Niñas Niños

Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)

ODM-CAM, 2002

Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)

ODM-CAM, 2002

Escalaspadres

EscalasNiñ@s

Entrevistaclínica

EscalasPares ysociales

Escalasprofesores

Alguna escala enrango clínico? Conclusión:

No evidencia de Desviación clínica.Buscar otros items,p.e. Conductasuicida

La desviaciónse confirma entodos los informantes?

Conclusión:El problemase corresponde consíndrome simplep.e. agresividad

Hay síndromesparecidos

en todos losinformantes?

Conclusión:Los problemascomprenden múltiples Síndromes o perfiles

El comportamiento difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?

Fuentespotenciales

datos

Screeninginicial

Diagnósticodiferencial

Conclusión:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosSucesivos de contextos

Conclusión:Algunos informantespueden tener mayorsensibilidad para ladetección de cambios

SíSínono

11

2233

44

55

66

77

88

99

SíSí nono

SíSí

nono

SíSí

nonoDecisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales

Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales

Achenbach (1993) (modificada)

Achenbach (1993) (modificada)

Margarita Salas(2001)

Me gustaría mezclar la genética y el lenguaje

FactoresFactoresgenéticosgenéticos

FactoresFactorespsicosocialespsicosociales

FactoresFactoresneuroanatómicosneuroanatómicos

Factores biológicosFactores biológicosambientalesambientales

TDAHTDAH FactoresFactoresneuroquímicosneuroquímicos

Factores biológicos ambientales Factores prenatales (toxemia,

eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, ...)

Factores perinatales (feto postmaduro, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, ...)

Actúan como factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no

específica del TDAH

Jean-Pierre Changeux(2004)

La relación entre biología molecular y el comportamiento es muy difícil de establecer

Factores psicosociales

Factores de adversidad de Rutter (discordias maritales, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y medidas de acogimiento)

Medios urbanos desfavorecidos (pobreza, malnutrición, exclusión social, mal cuidado de los hijos, problemática familiar, alcohol y drogas, maltratos

Medio escolar desorganizado y desestructurado Estilo parental y educativo negativoActúan como factores predisponentes para un mayor

riesgo psicopatológico en general, y como favorecedores del desarrollo de comorbilidad

Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001)

Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética laica, tenemos que ir construyéndolas

Reactividad en infancia según etapa del desarrollo

Depende del desarrollo y precisión del lenguaje y del contexto socio-culturallª etapa prelingüística: reactividad psicomotora y corporal2ª etapa lenguaje de desarrollo incipiente: Permanece el lenguaje corporal y aparece la descarga comportamental3ª etapa el lenguaje está desarrollado: aparece el reconocimiento emocional

Criterios de exclusión generales

Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomasCuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcialDisparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría

Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. 6;

DSM-IV-TR, 2002, págs. Uso manual 7

Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. 6;

DSM-IV-TR, 2002, págs. Uso manual 7

Advertencia en el uso de evaluación categorial

Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especialEs un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posiblesLos criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII;

DSM-IV-TR, 2002, págs. Intr. XXXI

Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII;

DSM-IV-TR, 2002, págs. Intr. XXXI

Casos elegidos al azar con diagnóstico de TDAH

Nº historia

Género Edad Diagnóstico/Tratamiento

Diagnóstico clínico

811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites

1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado)

1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional

1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado)

1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado)

2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social depauperada

2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno.

2954 H 9 TDAH/MF “Buylling” (acoso moral pares)

2977 H 8 TDAH/MF AVE (padre en cárcel)/Somatizador

Comorbilidad en TDAHTrastornos de ansiedad:

Ensombrece resultado de tratamientoIncrementa los síntomas y los mantiene

Trastornos depresivos:Disforia vs. hiperactividadCausa vs. efecto

Trastornos del comportamiento:TDAH como “precursor” de los TC (?)

Continuidad vs. discontinuidad

Continuidad isotípica:TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas publicaciones en esta línea

Continuidad heterotípica:TCT. personalidad antisocialAbuso de sustancias (alcohol y drogas)

Diagnóstico diferencialRetraso Mental: Sobre todo con CI límiteLímites educativos insuficientesAbuso moral por pares (“Bullying”)Retrasos específicos del desarrolloTrastornos del comportamiento infantilTrastornos del humor (disforia)(Pre-)Psicosis infantilAfecciones neurológicas y psicomotorasTrastornos emocionales “menores”TVISíntomas psicológicos en procesos somáticos

Carmen Iglesias(Real Academia de la Lengua, 2002)

Ya no caben verdades absolutas, porque la experiencia demuestra que la defensa de éstas conduce con facilidad a la violencia y al crimen

Regular actividades en el espacio y en el tiempo

Transferir el control de las conductas del exterior al medio interno

Transferir el control de las conductas del momento al futuro hipotético

Planeando actividades terapéuticas

Objetivos en el tratamiento de los Problemas asociados al TDAH

Mejorar respuesta académicaAdaptar temario en el aprendizajeAcercar capacidad-rendimientoAbordar el desarrollo del lenguaje expresivoMejorar el control externo de la conductaAdecuar el desarrollo del lenguaje internoIncidir en la planificación de conductasOrganizar el tiempoDesarrollar la coordinación motoraAportar contenidos para la autorregulación y motivación

Haciendo semiología/1

Déficit atención

•¿Cuantitativo vs.

cualitativo?•¿Déficit de comprensión

vs. déficit de atención?•¿Déficit cognitivo

vs.déficit de atención?

INATENCIÓNPlanificar tareas que mejoren la persistencia en el esfuerzo o el sostenimiento de la atención respondiendo a tareasMejorar la actitud frente a tareas con escaso interés intrínseco o con mínimos resultados inmediatas¿Déficit atencional o déficit en la inhibición frente a estímulos extraños?

Haciendo semiología/2

Impulsividad

•¿Cuantitativo vs.

cualitativo?•¿Acción primaria

vs. reacción a estímulo?•¿Impulsividad

vs.agresividad?

IMPULSIVIDADAportar habilidades para mejorar la capacidad para inhibir conductas más o menos disruptivas en respuesta a demandas coyunturales

Desarrollar habilidades para retrasar la respuesta, diferir la gratificación o inhibir las respuestas prepotentes

Mejorar la evaluación de las consecuencias negativas asociadas a ciertas conductas, con el fin de evitar la reiteración de fracasos: riesgos innecesarios

Haciendo semiología/3

Hiperactividad

•¿Cuantitativo vs.

cualitativo?•¿Inquietud/nerviosismo

vs. hiperactividad?•¿Agitación

vs.hiperactividad?

HIPERACTIVIDAD

Desarrollar habilidades nuevas y alternativas para autorregular o inhibir ciertas conductas

Aportar secuencia y serenidad para abordar la tarea propuesta

Objetivos en tratamiento de los Problemas asociados (?) al TDAH

Mejorar respuesta académicaAdaptar temario en el aprendizajeAcercar capacidad-rendimientoAbordar el desarrollo del lenguaje expresivoMejorar el control externo de la conductaAdecuar el desarrollo del lenguaje internoIncidir en la planificación de conductasOrganizar el tiempoDesarrollar la coordinación motoraAportar contenidos para la autorregulación y motivación

Aportaciones psicoterapéuticas al abordaje psicosocial de TDAH

Identidad vs. identificaciónRealidad vs. ideal del yoFrustración vs. trasgresiónLugar de los otros vs. narcisismoDesear vs. poseerNorma/convivencia vs. agresiónPensar/elaborar vs. actuarSecuenciar/priorizar vs. inmediatez

•Familia

•Escuela

•“Psi...”

•“Neuro...”

•Otr@s...

Intervenciones psicosociales/1Asegurar la confianza en el servicio asistencial y la continuidad asistencial: Pilares para evaluar la adherencia terapéuticaDiseñar planes terapéuticos basados en una evaluación detenida y excluyendo las valoraciones moralistas y moralizantesLas etapas terapéuticas estarán claramente expresadas a las figuras parentales y a los referentes institucionales implicados

Intervenciones psicosociales/2Elegir de forma prioritaria tratamientos integrados, sin descalificar otras opcionesEstablecer un responsable de caso o profesional de referencia, tanto para la familia como para el conjunto de las instituciones implicadas en el casoFirmar el documento del consentimiento informado: útil más allá de su aplicación formal, bien utilizado es un instrumento que establece un compromiso terapéutico

Intervenciones psicosociales/3Funcionar en equipo multidisciplinar y plurinstitucional, es una dificultad añadidaIncrementar los contactos institucionales…. Si existen objetivos concretos a cumplir en esas reuniones de trabajo (p.e. protocolos, guías clínicas, evaluación)¿Cómo separar vs. integrar lo clínico y lo psicopedagógico/psicosocial?

Viviane ForresterUna extraña dictadura (2001)

Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

Conclusiones/1Clarificando el diagnóstico:

Cumplir criterios de inclusión, requiere contemplar los de exclusiónPuntuar en una escala no equivale a diagnosticarLos sistemas de clasificación señalan trastornos, estadísticos, no diagnostican

Ética diagnóstica:El diagnóstico clínico debe realizarse por profesionales con experiencia clínica en infancia y adolescenciaNo realizar investigaciones de prevalencia sin tener establecida la correspondiente y suficiente cobertura para los posibles casos que se pudieran detectarEvitar simplismos del tipo “conjunto de síntomas=existencia de trastorno”¡Atención! Cuidado con los efectos yatrogénicos, existen...¡Claro que existen!

Conclusiones/2Diseñar una intervención: precisa una buena evaluación y trabajar de forma multidisciplinarDiferenciar los lugares y las posibilidades terapéuticas de cada profesional facilita la confianza y, por lo tanto, el trabajo posteriorEl tratamiento psicofarmacológico es una herramienta útil… pero no exclusiva ni excluyente

Conclusiones/3Diferenciar lo que pertenece al sistema sanitario y al sistema educativoSistematizar las intervenciones educativas que complementen al proceso de escolarización:

Centrar la atención (p.e. adecuar tiempos, organizar tiempos de estudio)Control impulsividad (p.e. secuencias, contenerse)Recanalizar la hiperactividad (p.e. pensar, algunos programas especialmente diseñados de PC)

¿Tiene traducción a la práctica educativa en el seno del sistema escolar?

Conclusiones/4Datos de la PBE/PBP:

Escasamente consistentes, por la heterogeneidad en la caracterización de los casosLos mejores resultados se obtienen:

Tratamiento farmacológico (MFD) + apoyo familiar + trabajo psicopedagógico

Tratamiento farmacológico (MFD) + habilidades sociales Placebo Psicoterapias dinámicas

Estabilidad emocionalAfecto

Autoridad

Frustraciones

Tolerancia

Fuente: J. Folch (1995)Fuente: J. Folch (1995)

A. Muñoz Molina La quemazón (2001)

Lo que quema es que la sinrazón se vuelva la norma y que el abuso sea aceptado