Proyecto de Reducción de Bacteriemias relacionadas con Catéteres

en Servicios de Medicina Intensiva mediante una Intervención Multifactorial

Rosa Mª BalaguerHospital del Mar, Barcelona

BRC EN ESPAÑA

1.000.000 días/año en UCI con CVC(80% de la estancia en UCI)

5.000-8.000 BRC anuales

1.250-2.000 muertes de pacientes con BRC (25%)

400-600 muertes (10%) directamente relacionadas con la BRC

6000 Euros (20 días más en UCI) por BRC

Programa de intervención Universidad J.

Hopkins dirigido por el Dr. Peter Pronovost

realizado a 103 UCI de Michigan ha

demostrado la posibilidad de reducir la

bacteriemia relacionada por catéter casi a

“0”

ESTRATEGIA GLOBAL

“Michigan program”

APLICACIÓN LOCAL

“Gestión local”

World Health Organization

Ministerio Sanidad y

Consumo

COMUNIDADES

AUTÓNOMAS

HOSPITALES

SERVICIOS DE MEDICINA

INTENSIVA

UNIDADES DE CRÍTICOS

ESTRATEGIA GLOBAL

“Michigan program”

Objetivo principal:

• Reducir la media estatal de la DI de la BRC a menos de 4 episodiosde bacteriemia por 1000 días de CVC, que representa unareducción del 40% respecto a la tasa media de los últimos 5 años enlas UCI españolas.

Objetivos secundarios:

• Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del SNS.

• Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen prácticasseguras de efectividad demostrada

• Documentar todos los episodios de bacteriemia, incluidas lassecundarias de otros orígenes, así como la etiología de éstas y lascaracterísticas de los pacientes que las desarrollan.

OBJETIVOS

STOP

BRC

Bacteriemia zero

MANEJO CVC

1.Higiene adecuada de manos

2.Desinfección de la piel con clorhexidina

3.Medidas de barrera total durante la

inserción

4.Preferencia de localización subclavia

5.Retirada de CVC innecesarios

6.Manejo higiénico de los catéteres

1. Evaluar la cultura de seguridad

2. Formación en seguridad del paciente

3. Identificar errores en la práctica habitual

4. Establecer alianzas con la dirección

5. Aprender de los errores

PSI

PASO PREVIO

Preparación General del Proyecto

PASO 1

Elabore, modifique el protocolo de

inserción y mantenimiento del CVC o

implante el protocolo que le ofrecemos.

PASO 2

Eduque en las nuevas medidas

de inserción de CVC.

PASO 4

Introduzca mensualmente los datos de

BRC de su unidad en el sistema

PASO 5

De a conocer la tasa BRC

a su personal

1. STOP BRC2. Plan de Seguridad Integral en la UCI

(PSI)

PASO 1

Evalúe la cultura de seguridad (basal)

PASO 2

Eduque en la cultura de la Seguridad

PASO 4

Establezca alianzas con la dirección

PASO 3

Establezca el material

de inserción necesario

PASO 3

El personal identifica errores

PASO 5

Aprenda de los errores

PASO 6

Evalúe la cultura de seguridad

(12-18 meses)

IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO DE PREVENCIÓN DE LAS BRC

PROGRAMA DE SEGURIDAD INTEGRAL

HERRAMIENTAS

Objetivos diarios

Rondas de seguridad

Observación de procedimientos

(check list)

Seguimiento de profesionales

(check list)

Sesiones de análisis de errores

Objetivos mensuales de mejora

PROYECTO BACTERIEMIA “ZERO”

APLICACIÓN LOCAL

Estructura de organización en los hospitales• Equipo de dirección• Líderes en las UCI• Grupos de trabajo

Aplicación de las herramientas de la cultura de seguridad• Lista de objetivos diarios• Identificación de los errores• Objetivos de mejora

1

2

Trayectoria de la información• Identificación BRC• Cumplimiento base de datos• Análisis y distribución de los resultados

Elementos de motivación

Relación con otros programas de seguridad• Lavado de manos

3

4

5

PROYECTO BACTERIEMIA “ZERO”

APLICACIÓN LOCAL

PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

A LAS UCI

Reunión conjunta médicos/enfermeras

Presencia del equipo directivo del hospital

Presentación objetivos del proyecto

Compromiso seguimiento normas y

cumplimentación del checklist

Facilitar asistencia

Repetición de la presentación del proyecto (2-3)

Control de asistencia

CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO

DE DIRECCIÓN LOCAL

Representación de la Dirección del Hospital

Responsable del control de Infección

Nosocomial del Hospital /Comité de Infecciones

Responsable médico de UCI

Responsable de enfermería de UCI

FUNCIONES DEL EQUIPO

DE DIRECCIÓN LOCAL

Identificar a los líderes del proyecto en cada UCI

Facilitar los medios necesarios en cada UCI para el

cumplimiento del proyecto

Asistir a las reuniones locales de información

Realizar rondas de seguridad para evaluar la

aplicación de la cultura de seguridad

Evaluar la participación del personal sanitario local

Analizar los resultados locales

FUNCIONES DE LOS LÍDERES LOCALES

Organizar las sesiones informativas, promover la realización

del curso de formación y encuesta de seguridad en el

trabajo y facilitar el conocimiento de las normas básicas de

manejo de catéteres

Controlar el cumplimiento del “check list” en la inserción de

CVC, la aplicación de las herramientas de la cultura de

seguridad y recoger los datos necesarios para calcular las

tasas de bacteriemia (GRUPOS TRABAJO)

Colaborar con los equipos responsables del programa de

lavado de manos para aplicar la campaña en la UCI

CARACTERÍSTICAS DE LOS

GRUPOS DE TRABAJO

Objetivos bien definidos

Abiertos (participación voluntaria, sin restricciones)

Mixtos (médicos, enfermeras, auxiliares)

Reconocimiento de la organización

Valor reconocido en carrera profesional

EQUIPOS DE TRABAJO

Formación/Encuesta de seguridad

Checklist de la técnica de inserción

Registro de CVC /Cumplimiento checklist /Análisis

Objetivos diarios + propuestas de mejora

Proponer mejoras /Evaluar intervenciones

Registro de episodios de BRC

Seguimiento de los casos BRC

CHECK LIST

FECHA RECAMBIO CON GUÍA Sí No

TURNO Mañana Tarde Noche

LUGAR DE INSERCIÓN Subclavia Yugular Femoral Mediana-Basílica

NIVEL DE URGENCIA El paciente no dispone de ninguna vía

URGENTE

Fiebre

Leucocitosis

Otros

PASOS FUNDAMENTALES Sí Sí con aviso Observaciones

Antes del procedimiento

Consentimiento informado y/o información al paciente

Confirmó la realización de higiene de manos adecuada

Persona que coloca la via: gorro, mascarilla, bata,

guantes estériles, protección ocular

Persona que enseña o ayuda a pinchar: gorro,

mascarilla, bata, guantes estériles, protección ocular

Circulante no estéril: gorro, mascarilla

Desinfectó el lugar de inserción con clorhexidina

Utilizó técnica aséptica para cubrir al paciente de pies a

cabeza

Durante el procedimiento

Mantuvo el campo estéril

Necesitó un segundo operador cualificado después de 3

punciones sin éxito (excepto en caso de emergencia)

Después del procedimiento

Limpió con antiséptico (clorhexidina) los restos de

sangre en el lugar y colocó apósito estéril

LISTA DE VERIFICACIÓN EN LA INSERCIÓN DE VÍAS CENTRALES

SWAN-GANZ, MAHURCATH, Vías cortas de 1-2-3 luces

Hemodinamia inestable precisando otro acceso inmediato

Pérdida de vía accidental y es necesaria en menos de 30 min

Necesidad de más o menos luces

ELECTIVA

BOX

Enfermera que supervisa __________________________________________________

¿CÓMO SE UTILIZA LA LISTA DE

OBJETIVOS DIARIOS?

Cada mañana el equipo asistencial revisa los

objetivos para el paciente utilizando la lista

Esta hoja se coloca junto con la documentación del

paciente

Durante el día la lista puede cambiar

Los objetivos de la lista se tienen que adaptar a cada

UCI

LISTA DE OBJETIVOS DIARIOS DURANTE EL PROYECTO

“BACTERIEMIA ZERO”

NOM PACIENT: HC: BOX: DATA:

FULL OBJECTIUS DIARIS TORN TARDA TORN NIT ERRORS DINS

SI NO PER QUÈ OBSERVACIONS OBSERVACIONS LA UNITAT

1.- Revisió conjunta del tractament

2.- Es retiren catèters innecessaris

3.- S'observen errors en la manipulació dels catèters

4.- Es modifica modalitat ventilatòria

5.- S'indica Ramsay en la gràfica

6.-El pacient manté el Ramsay indicat amb la

mínima dosi de sedació

7.- Es redueixen o retiren solucions lipídiques

8.- Es manté el llit a 35º

9.-El pacient rep l'aport calòric adequat (igual o

superior a 1000 Kcal/dia)

10.- Es valora el dolor del pacient conscient/inconscient

11.- Porta baranes

12.- Precisa fixacions mecàniques

13.- Precisa l'administració de medicació ansiolítica

14.- Es realitzen canvis posturals

15.- Proves previstes avui: TAC, RNM, traqueo..

Infermera:

Metge:

TORN MATÍ

SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA

OM

PL

IR M

ET

GE

IN

FE

RM

ER

A J

UN

TS

JUSTIFICACIÓN DE LA LISTA DE

COMPROBACIÓN DE OBJETIVOS DIARIOS

La comunicación entre los trabajadores sanitarios

es esencial

Los errores de comunicación son:

Causa de errores médicos

Provocan daños al paciente

Prolongan la estancia

Incrementan la insatisfacción entre los

trabajadores

Son causa de los movimientos de plantilla

APLICACIÓN DE LAS RONDAS DE SEGURIDAD

EN LA UCI DEL HOSPITAL DEL MAR

Equipo multidisciplinar (cinco personas)

Visita a todos los pacientes ingresados en UCI

Sin previo aviso al personal sanitario

Revisión de 13 elementos de seguridad

9 relacionados con catéteres

2 con otras herramientas de seguridad

2 con otros objetivos de seguridad

Informe de los resultados

Identificación de errores y propuesta de mejora

BOX

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nº CATÈTERS (totals):

CVC

Swan-Ganz

Mahurcath

Perifèrics

C. Arterials

LOCALITZACIÓ CATÈTERS

Jugular

Subclàvia

Braquial

Femoral

Radial

Nº LLUMS

Nº LLUMS UTILITZADES

Nº CLAUS DE 3 PASSOS

*CLAUS NETES (SI/NO)

*PUNT INSERCIÓ OK?

*APÒSIT CORRECTE(SI/NO)

DIES PERMANÈNCIA CVC

CANVI D'EQUIPS (SI/NO)

BARANES (SI/NO)

*LLIT 35º (SI/NO)

OBJECTIUS DIARIS (SI/NO)

CHECK-LIST (SI/NO)

RONDA DE SEGURIDAD MENSUAL

DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA

IDENTIFICAR ERRORES

PROYECTO BACTERIEMIA “ZERO”

Revisión de los episodios de BRC

Identificar posibles errores en la manipulación

del CVC responsable de la BRC

Participación multidisciplinaria

Evitar identificar culpables

DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA

IDENTIFICAR ERRORES

PROCESO DE INVESTIGACIÓN

¿Qué ha pasado?

¿Por qué ha sucedido?

¿Qué pudiste hacer para reducir el riesgo?

¿Cómo sabes que se ha reducido el riesgo?

Pronovost 2005 JCJQI

Relacionados con el paciente

Relacionados con un procedimiento

Relacionados con el profesional a cargo del

paciente

Relacionados con el equipo

Relacionados con la capacitación o educación

Relacionados con la tecnología de la información

y/o sistemas informáticos de prescripción

Relacionados con el ambiente local

Relacionados con el ambiente institucional

FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO

AL ERROR

¿CÓMO REDUCIRÍA LA POSIBILIDAD

DE QUE EL RIESGO SE REPITA?

¿Qué medida específica tomarías para

reducir el riesgo del error?

¿Quien guiará este esfuerzo en la unidad?

¿Qué fecha de seguimiento?

¿Cómo sabes que se ha reducido el riesgo?

PROPONER OBJETIVOS DE MEJORA

Identificar un problema de calidad o de seguridad

relacionado con CVC cada trimestre

Proponer una estrategia para disminuir el problema

detectado

Disminuir la inserción de catéteres en venas

femorales

Disminuir la utilización de llaves de tres pasos

Utilizar protectores de las conexiones con sistemas

de válvula

Evitar la manipulación de CVC sin guantes estériles

DISTRIBUCIÓN DE INFORMACIÓN ENTRE

EL PERSONAL DE LA UCI

Presentación del programa a las UCIs

Reuniones de servicio cada dos meses

Plafones de información del proyecto

Presencia de los directivos del proyecto

Tasas mensuales

Objetivos de mejora

ELEMENTOS DE MOTIVACIÓN

Carteles/Pósters recordatorios de objetivos

Plafones informativos con las tasas de BRC

mensuales

Protagonismo de los grupos de trabajo

Presentación de los resultados locales en el

entorno del hospital

Presentaciones en reuniones y congresos

INCENTIVOS AL PERSONAL

Créditos de formación

Horas de trabajo para asistir a las reuniones

del proyecto

Reconocimiento de los grupos de trabajo en la

carrera profesional

Manejar la información del cumplimiento de

objetivos de mejora a nivel local

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE

LAS RONDAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS

CON LOS CATÉTERES

Número de catéteres por paciente

Porcentaje de catéteres en venas femorales

Porcentaje de catéteres periféricos/centrales

Número de luces por paciente

Porcentaje de luces sin utilizar

Número de llaves de tres pasos/catéteres

Tasa de llaves de tres pasos sucias

Tasa de apósitos incorrectos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE

LAS RONDAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS

CON OBJETIVOS DE SEGURIDAD

Tasa de objetivos diarios cumplimentada

Tasa de checklist de CVC cumplimentados

Tasa de pacientes con VM y posición de >35ºC

Tasa pacientes con barandillas laterales

levantadas

RESULTADOS

MÓDULO DE FORMACIÓN

Realización del MF

n=114

25%

75%

Realizado

No realizado

Según categoría profesional

85%77%

33%

23% 67%15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Enfermeras Auxiliares Médicos

(UCI/UCC)

No realizado

Realizado

Marzo 09 / Enero 10

RESULTADOS

CUMPLIMENTACIÓN DEL CHECKLIST

432

157

0

100

200

300

400

500

Con Checklist Sin Checklist

Cumplimentación del Checklist en C.V.C.

Marzo 09 / Enero 10

RESULTADOS

DI BRC (BRC x 1000 d CVC)

8,3

2,22

7,5

3,05

4,35

5,51

4,344,42

7,9

4,894,655,05

0

2

4

6

8

10

2004 2005 2006 2007 2008 2009

AÑO

DI

x 1

00

0 d

CV

C

CAT TN

0

3

6

9

12

15

2001 2003 2005 2007 2009

RESULTADOSIncidencia de BRC

Nº episodios por 1000 días de CVC

Nacional

H. Mar

Tasa media nacional 2,93 – 7,7 %0

Tasa media H. Mar 0,81 – 14,31 %0

BZ

RESULTADOS

TASA DE BRC UCI HOSPITAL DEL MAR

0 0

4,8

2,3

2,42,6

2,5

2,65

0000

2,32,21

2,62

0

1

2

3

4

5

E-09 F M A M J J A S O N D E-10 F M

Tasa Bacteriemias relacionadas con CVC (por 1000 días de CVC)

RESULTADOS

TASAS DE NVM EN ESPAÑA-2010

14,914,5

16,8

11,4 11,5

17,1

16,1

18

15,5

17,5

17,2

14,4

0

5

10

15

20

99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DENSIDAD DE INFECCION DE NVM

ENVIN-HELICS (1999-2010)N-VM /1000 días de VM

PROYECTO BZ

CONCLUSIONES

Se ha definido una metodología de trabajo y se han

establecido criterios de evaluación y de calidad

Se ha reforzado el concepto de seguridad en la UCI

Se ha reducido el uso de catéteres femorales

Escasa presencia de apósitos y llaves en malas

condiciones

CONCLUSIONES

Tenemos todavía un elevado nº de luces no

utilizadas

Cumplimiento medio/bajo de cumplimentación de

los objetivos diarios

Existe un importante espacio de mejora

EL RETO MÁS IMPORTANTE:

CONSEGUIR OBJETIVOS COMUNESENTRE EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR!

Bacteriemia “zero”!